Открытый артериальный проток у новорожденных детей и его лечение

Симптомы и внешние признаки

открытый артериальный проток оап у детей: что это за патологияСамочувствие

Открытый артериальный проток у детей врачи относят к «белым» порокам. Это означает, что в момент рождения кожа ребенка бледная и не имеет синюшного оттенка. При таких пороках венозная кровь с малым количеством кислорода не попадает в левую половину сердца и аорту, а значит органы ребенка не испытывают недостатка в кислороде. Поэтому в большинстве случаев у доношенных детей самочувствие нормальное.

Размер артериального протока, при котором появляются симптомы болезни у новорожденных:

  1.       Доношенные дети – размер протока почти равен диаметру аорты, более 9 мм;
  2.       Недоношенные дети – размер протока более 1,5 мм.  

Если проток имеет меньшую ширину, то болезнь проявляется только шумом в сердце.

Самочувствие ребенка

  • частый пульс больше 150 ударов в минуту;
  • одышка, учащенное дыхание;
  • ребенок быстро устает и не может нормально сосать грудь;
  • нарушения дыхания, ребенок нуждается в искусственной вентиляции легких;
  • спит мало, часто просыпается и плачет;
  • задержка в физическом развитии;
  • плохая прибавка в весе;
  • ранние пневмонии, которые плохо поддаются лечению;
  • дети постарше отказываются от активных игр.

Объективные симптомы

У недоношенных и детей со средними и крупными дефектами проявляются такие симптомы ОАП:

Симптомы открытого артериального протока

два клапана в сердце вместо трех у новорожденного | MNEWBORN.RU ...

Клиническое течение открытого артериального протока варьирует от бессимптомного до крайне тяжелого. Открытый артериальный проток малого диаметра, не приводящий к нарушению гемодинамики, может длительное время оставаться нераспознанным. И, напротив, наличие широкого артериального протока обусловливает бурное развитие симптоматики уже в первые дни и месяцы жизни ребенка.

Первыми признаками порока могут служить постоянная бледность кожных покровов, преходящий цианоз при сосании, крике, натуживании; дефицит массы тела, отставание в моторном развитии. Дети с открытым артериальным протоком склонны к частым заболеваниям бронхитами, пневмониями. При физической активности развивается одышка, утомляемость, тахикардия, неритмичность сердцебиения.

Прогрессирование порока и ухудшение самочувствия может происходить в пубертатный период, после родов, в связи со значительными физическими пере­грузками. При этом цианоз становится постоянным, что свидетельствует о развитии веноартериального сброса и нарастании сердечной недостаточности.

Осложнениями открытого артериального протока могут служить бактериальный эндокардит, аневризма протока и ее разрыв. Средняя продолжительность жизни при естественном течении протока составляет 25 лет. Спонтанная облитерация и закрытие открытого артериального протока происходит крайне редко.

Диагностика

два клапана в сердце вместо трех у новорожденного | MNEWBORN.RU ...При осмотре пациента с открытым артериальным протоком нередко выявляется деформация грудной клетки (сердечный горб), усиленная пульсация в проекции верхушки сердца. Основным аускультативным признаком открытого артериального протока служит грубый систоло-диастолический шум с «машинным» компонентом во II межреберье слева.

Обязательный минимум исследований при открытом артериальном протоке включает рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, фонокардиографию, УЗИ сердца. Рентгенологически выявляется кардиомегалия за счет увеличения размеров левого желудочка, выбухание дуги легочной артерии, усиление легочного рисунка, пульсация корней легких.

ЭКГ-признаки открытого артериального протока включают указания на гипертрофию и перегрузку левого желудочка; при легочной гипертензии – на гипертрофию и перегрузку правого желудочка. С помощью ЭхоКГ определяются косвенные признаки порока, производится непосредственная визуализация открытого артериального протока, измеряются его размеры.

К проведению аортографии, зондирования правых отделов сердца, МСКТ и МРТ сердца прибегают при высокой легочной гипертензии и сочетании открытого артериального порока с другими аномалиями сердца. Дифференциальную диагностику открытого артериального протока следует проводить с дефектом аортолегочной перегородки, общим артериальным стволом, аневризмой синуса Вальсальвы, аортальной недостаточностью и артериовенозным свищом.

  1. Электрокардиограмма – в большинстве случаев без изменений. Признаки перегрузки правой половины сердца появляются после того, как сосуды легких сжимаются в ответ на переполнение кровью. Сердцу становится трудно перекачивать по ним кровь и его камеры растягиваются.
  2. Рентген грудной клетки показывает изменения связанные с переполнением легочных сосудов кровью и нагрузкой на правое предсердие и желудочек:
    • увеличение правой половины сердца;
    • выбухание легочной артерии;
    • расширение крупных сосудов легких.  
  3. Ангиография разновидность рентгенологического исследования, при которой в сосуды вводят контрастное вещество, чтобы изучить направление тока крови:
    • «закрашенная» кровь из левой половины сердца через проток попадает в легочную артерию;
    • наполнение легочного ствола кровью с контрастным веществом.
  4. Фонокардиография – графическая запись звуков сердца.
    • выявляет специфический шум, который принято называть «машинным».
  5. Эхокардиография или УЗИ сердца позволяет:
    • увидеть наличие открытого артериального протока;
    • установить диаметр отверстия;
    • вычислить количество и направление крови, проходящей через него (при использовании допплерографии).
  6. Катеризация сердца (зондирование или короногорамма) выявляет:
    • повышение давления в правом желудочке;
    • насыщение крови кислородом в правых отделах сердца и в легочной артерии;
    • иногда можно ввести катетер из легочной артерии в аорту.
  7. Компьютерная томография при ОАП определяет:
    • открытый проток;
    • его размеры и особенности расположения.

Подробнее о методах диагностикиЭлектрокардиограмма

Диагностикой ОАП занимаются врачи различных медицинских специальностей:

  1. Акушеры-гинекологи следят за сердечными сокращениями и развитием сердечно-сосудистой системы плода,
  2. Неонатологи осматривают новорожденного и прослушивают сердечные шумы,
  3. Педиатры обследуют детей постарше: проводят аускультацию сердца и при обнаружении патологических шумов направляют ребенка к кардиологу,
  4. Кардиологи ставят окончательный диагноз и назначают лечение.

Общие диагностические мероприятия включают визуальный осмотр пациента, пальпацию и перкуссию грудной клетки, аускультацию, инструментальные методы исследования: электрокардиографию, рентгенография, УЗИ сердца и крупных сосудов, фонокардиографию.

Лечение

Открытый артериальный проток: гемодинамика, признаки, шумы при ...У доношенных открытый артериальный проток закрывается намного реже, чем у недоношенных. Начинают медикаментозное лечение, а в дальнейшем при необходимости — хирургическое.

Даже в отсутствие сердечной недостаточности есть два довода в пользу закрытия протока. У грудных детей большой сброс крови приводит к выраженной легочной гипертензии и поражению сосудов легких, что требует закрытия протока до 6—8 мес.

У более старших детей с небольшим сбросом открытый артериальный проток повышает риск инфекционного эндокардита. При диаметре артериального протока менее 5 мм проводят его эмболизацию проволочной спиралью.

При большем диаметре требуется хирургическая коррекция с торакотомией; эта операция достаточно безопасна. Недавно закрытие артериального протока стали делать торакоскопически.

Спонтанное закрытие патологического артериального протока может произойти у детей до 3 месяцев. В более поздний период самовыздоровление практически невозможно.

Лечение проводится в зависимости от возраста больного, тяжести симптомов, диаметра патологического протока, имеющихся осложнений и сопутствующих врожденных пороков развития. Основные методы лечения: медикаментозное, катеризация, перевязывание протока.

Консервативное лечение назначают в случае невыраженных симптомов, при отсутствии осложнений и других врожденных пороков. Лечение открытого артериального протока различными препаратами проводится в возрасте до года под постоянным врачебным контролем. Для лечения могут применяться препараты: противовоспалительные нестероидные (ибупрофен, индометацин), антибиотики, мочегонные.

Катеризация проводится взрослым и детям в возрасте старше одного года. Этот метод считается эффективным и безопасным в плане осложнений. Все действия врач проводит с помощью длинного катетера, который вводится в крупную артерию.

Часто открытый артериальный проток лечат хирургическим путем — перевязывают. При обнаружении порока во время выслушивания посторонних шумов в сердце у новорожденного, проток закрывают с помощью операции по достижении ребенком возраста 1 года, чтобы избежать возможных инфекционных заболеваний. В случае необходимости (при большом диаметре протока и сердечной недостаточности), операцию могут провести и новорожденному, но оптимально делать их в возрасте до трех лет.

У недоношенных детей применяется консервативное ведение открытого артериального протока. Оно предполагает введение ингибиторов синтеза простагландина (индометацина) с целью стимуляции самостоятельной облитерации протока. При отсутствии эффекта от 3-кратного повторения медикаментозного курса у детей старше 3-х недель показано хирургическое закрытие протока.

В детской кардиохирургии при открытом артериальном протоке используются открытые и эндоваскулярные операции. Открытые вмешательства могут включать перевязку открытого артериального протока, его клипирование сосудистыми клипсами, пересечение протока с ушиванием легочного и аортального концов. Альтернативными методами закрытия открытого артериального протока являются его клипирование в процессе торакоскопии и катетерная эндоваскулярная окклюзия (эмболизация) специальными спиралями.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение открытого артериального протока направлено на то, чтобы блокировать выработку простагландинов, которые мешают закрыться этому сосуду. Помочь в этом могут мочегонные средства и нестероидные противовоспалительные препараты. В первые дни после рождения шанс на успешное лечение значительно выше.

Ингибиторы циклоксигеназы: Индометацин, Нурофен.

Эти противовоспалительные нестероидные препараты блокируют действие веществ, мешающих естественному закрытию протока. В результате происходит спазм гладкомышечной стенки артериального протока, и он закрывается.

Разработана схема введения индометацина внутривенно:

  1. первые двое суток: начальная доза 200 мкг/кг, потом 2 дозы по 100 мкг/кг каждые 12 часов.
  2. 2-7 сутки: начальная доза 200 мкг/кг, потом 2 дозы по 200 мкг/кг с интервалом в сутки.
  3. 7-9 сутки: начальная доза 200 мкг/кг, потом 2 дозы по 250 мкг/кг с интервалом в сутки.

Диуретики, мочегонные препараты: Лазикс, Фуросемид, Гипотиазид

Эти препараты ускоряют образование и выведение мочи, тем самым помогают уменьшить объем крови, которая циркулирует в организме. Это снимает отеки и облегчает работу сердцу. Дозируют препараты исходя из соотношения 1-4 мг/кг в сутки.

Сердечные гликозиды: Изоланид, Целанид

Улучшают работу сердца, помогая ему сокращаться интенсивнее и мощнее. Эти средства снижают нагрузку на сердечную мышцу и дают ей возможность отдохнуть, удлиняя периоды расслабления (диастолы). На первом этапе для насыщения организма принимают по 0,02—0,04 мг/кг в сутки. С четвертого дня дозу уменьшают в 5-6 раз.

Обычно проводят два курса медикаментозного лечения. Если они не дали результата и проток не закрылся, то в этом случае назначают операцию.

Хирургическое лечение ОАП

Операция – самый надежный метод лечения открытого артериального протока у детей и взрослых.

Показания к проведению операции

  1.       Медикаментозное лечение не помогло закрыть проток.
  2.       Заброс крови из аорты в легочную артерию.
  3.       Появились признаки застоя крови и повышения давления в сосудах легких.
  4.       Длительные бронхиты и пневмонии, которые плохо поддаются лечению.
  5.       Нарушения работы сердца – сердечная недостаточность.

Оптимальный возраст для проведения операции 2-5 лет.

Противопоказания для проведения операции

  1. Заброс крови из легочной артерии в аорту, что говорит о тяжелых изменениях в легких, которые не удастся исправить с помощью операции.
  2. Тяжелые заболевания печени и почек.

Достоинства операции:

  1. Полностью устраняется причина нарушения кровообращения,
  2. Сразу после операции становится легче дышать и постепенно восстанавливается работа легких.
  3. Очень маленький процент смертности и осложнений после операции 0,3-3%.

Недостаток операции

Примерно в 0,1% случаев через несколько лет аортальный проток может открыться опять. Повторная операция связана с определенным риском из-за образования спаек.

Виды операций

  1. Эндоваскулярное закрытие артериального протока – малотравматичная операция, не требующая вскрытия грудной клетки. Врач через крупный сосуд ставит в артериальный проток специальное устройство – окклюдер, которое перекрывает ход крови.
  2. Открытая операция. Врач делает относительно небольшой разрез на грудной клетке и перекрывает дефект. В результате операции прекращается ток крови, а в самом протоке постепенно откладывается соединительная ткань и он зарастает.
    • ушитие артериального протока;
    • перевязывание протока толстой шелковой нитью;
    • пережатие протока специальной клипсой.

Лечение открытого артериального протока

Самое эффективное лечение открытого артериального протока – операция, во время которой врач перекрывает ток крови из аорты в легочную артерию.

В каком возрасте лучше делать операцию?

Оптимальный возраст для устранения дефекта среднего размера (4-9 мм) 3-5 лет.

При широком протоке (больше 9 мм) или при протоке больше 1,5 мм у недоношенного ребенка операцию делают через несколько дней после рождения.

В том случае, когда открытый артериальный проток проявился после полового созревания, то операцию могут провести в любом возрасте.

Открытая операция по закрытию ОАП

Кардиохирург делает разрез между ребер и закрывает проток.

Показания к проведению операции

  1.       Размер протока у доношенных детей больше 9 мм, у недоношенных больше 1,5 мм.
  2.       Заброс крови из аорты в легочную артерию.
  3.       Зависимость новорожденного от аппарата искусственной вентиляции легких, когда ребенок не может дышать самостоятельно.
  4.       Ранние затяжные пневмонии, плохо поддающиеся лечению.
  5.       Проток остается открытым после двух курсов лечения нестероидными противовоспалительными препаратами (Индометацин).
  6.       Признаки нарушения работы легких и сердца из-за заброса дополнительного объема крови в легочные сосуды.

Противопоказания

  1.       Выраженная сердечная недостаточность – сердце не справляется с перекачиванием крови по организму, внутренние органы страдают от недостатка питательных веществ и кислорода. Симптомы: перебои в работе сердца, посинение кожи и слизистых оболочек, отек легких, нарушение работы почек, увеличение печени, отеки конечностей, скопление жидкости в животе.
  2.       Высокая легочная гипертензия – склерозирование мелких легочных сосудов и альвеол, пузырьков в которых происходит обогащение крови кислородом. Давление в сосудах легких поднимается выше 70 мм рт. ст и это приводит к тому, что кровь забрасывается уже из легочной артерии в аорту.
  3.       Тяжелые сопутствующие заболевания, которые могут стать причиной смерти во время и после операции.

Достоинства операции

  • врачи имеют большой опыт в проведении подобных операций, что гарантирует хороший результат;
  • хирург может устранить дефект любого диаметра;
  • операция может проводиться при любой ширине сосудов, что особенно важно, когда ребенок родился раньше срока.

Недостатки операции

Чем раньше будет обнаружено заболевание, тем легче от него избавиться. При появлении первых признаков патологии, необходимо обратиться к врачу. Ранняя диагностика и своевременная терапия позволят повысить шансы больного на полное выздоровление.

Если ребенок теряет вес, отказывается от активных игр, синеет при крике, становится сонливым, испытывает одышку, кашель и цианоз, часто подвергается ОРВИ и бронхитам, следует как можно скорее показать его специалисту.

Консервативное лечение

Медикаментозная терапия показана больным со слабовыраженными клиническими признаками и отсутствием осложнений. Лекарственное лечение ОАП проводят недоношенным и детям до года. Если после проведения 3 курсов консервативной терапии проток не закрывается, а симптомы сердечной недостаточности нарастают, переходят к оперативному вмешательству.

Не забываем о профилактике

Открытый артериальный проток: гемодинамика, признаки, шумы при ...Открытый артериальный проток даже небольших размеров сопряжен с повышенным риском преждевременной смерти, поскольку ведет к снижению компенсаторных резервов миокарда и легочных сосудов, присоединением серьезных осложнений. Больные, перенесшие хирургическое закрытие протока, имеют лучшие по­казатели гемодинамики и большую продолжительность жизни. Послеоперационная летальность низка.

Профилактические мероприятия заключаются в исключении основных факторов риска — стресса, приема алкоголя и лекарственных препаратов, контактов с инфекционными больными.

После хирургической коррекции патологии с ребенком необходимо заниматься дозированными физическими упражнениями и массажем в домашних условиях.

Отказ от курения и скрининг на генетические аномалии помогут снизить риск развития ВПС.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector