Физиологические и патологические причины брадикардии

Виды брадикардий

Физиологические и патологические причины брадикардии По локализации выявленных нарушений различают брадикардию синусовую, связанную с нарушениями автоматизма в синусовом узле, и брадикардию при блокадах сердца (синоатриальной или атриовентрикулярной), при которых нарушается проведение импульсов между синусовым узлом и предсердиями или предсердиями и желудочками.

Частота сердечных сокращений может уменьшаться при физиологических условиях (у спортсменов, во сне, в покое) – это функциональная или физиологическая брадикардия; патологическая брадикардия сопровождает течение различных заболеваний.

Патологическая брадикардия может протекать в острой форме (при инфаркте миокарда, миокардитах, интоксикациях и т. д.

) и исчезать после излечения вызвавшего ее заболевания, или хронической форме (при возрастных склеротических заболеваниях сердца).

По причинам развития синусовой брадикардии выделяют следующие формы. экстракардиальную (нейрогенную), органическую (при поражениях сердца), лекарственную, токсическую и синусовую брадикардию спортсменов.

Иногда по этиологии брадикардию подразделяют на токсическую, центральную, дегенеративную и идиопатическую. .

Локализация практически выявленных нарушений определяет такие основные разновидности брадикардии, как синусовая брадикардия, симптомы которой связаны с нарушениями в автоматизме синусового узла, а также брадикардия при блокадах сердца.

Брадикардия при блокадах может быть атриовентрикулярной либо синоартериальной, при этом характеризует ее нарушение в проведении между предсердиями и синусовым узлом импульсов, что также может определять нарушение и в варианте синусового узла и желудочками/предсердиями.

Физиологические условия могут влиять на частоту сердечных сокращений, что, в свою очередь, характеризует функциональную брадикардию или брадикардию физиологическую. Течение тех или иных заболеваний сопровождает уже патологическая брадикардия.

Последний вид брадикардии протекает в острой либо в хронической форме. Острая характерна при миокардитах, инфаркте миокарда или интоксикациях, актуальна она и для другого типа состояний.

Исчезновение ее отмечается при устранении перечисленных состояний. Что касается хронической формы, то она проявляется при склеротических возрастных сердечных заболеваниях.

В соответствии с причинами, синусовая брадикардия может быть в одной из следующих форм. брадикардия экстракардиальная (или нейрогенная), брадикардия органическая (с сопутствующими поражениями сердца), синусовая брадикардия спортсменов, брадикардия токсическая или брадикардия лекарственная.

В некоторых случаях брадикардия в соответствии с этиологией может быть подразделена на идиопатическую брадикардию, брадикардию дегенеративную, брадикардию центральную и брадикардию токсическую.

Синусовая – замедление сердцебиения, когда паузы между сокращением сердца одинаковые:

  • физиологическая;
  • патологическая.

Несинусовая – замедленное сердцебиение с неравными паузами между сокращениями.

  • синоаурикулярная блокада;
  • узловой или желудочковый ритм;
  • мерцание предсердий с низкой частотой сокращений желудочков сердца;

Степени брадикардии:

  • легкая – 50-60 ударов в минуту;
  • умеренная – 40- 50;
  • выраженная – менее 40.

Легкая степень имеет больше положительных прогнозов, так как указывает на незначительные и начинающиеся изменения при патологии. Лечение брадикардии при умеренной и выраженной степенях можно начинать медикаментозно.

Брадикардия подразделяется на физиологическую и патологическую. Физиологическая брадикардия наблюдается у большинства спортсменов.

Например, у известного велогонщика, пять раз становившегося победителем Тур де Франс, Мигеля Индурайна частота пульса в покое составляла 28–30 ударов в минуту (при норме 60–100).

Примерно у 25% мужчин молодого возраста частота пульса не превышает 50-60 ударов в минуту..

Причины брадикардии

Брадикардия сердца – что это такое, симптомы и лечение брадикардииВсего две основных причины сердечной брадикардии – физиологическая и патологическая. К первой относят:

— брадикардию, регистрирующуюся у тренированных людей, спортсменов. Обычная, бытовая нагрузка не является для них чем-то запредельным, организм начинает подавать сигналы о потребности в большей частоте только при экстремальных нагрузках, тогда и повышается частота сокращений сердца;.

— сюда же можно отнести синусовую брадиаритмию детей и подростков;

— врожденную полную AV-блокаду;

— идеопатическую брадикардию.

Пульс при брадикардии, в этих случаях, обязательно возрастет при физической нагрузке, а при синусовой брадиаритмии станет при этом еще и правильным.

Физиологическая брадикардия встречается при:

  1. Хорошей физической подготовке.
  2. Умеренном понижении температуры тела.
  3. Неизвестных причинах – спонтанно, но при отсутствии патологий.
  4. Пожилом возрасте.
  5. Стимуляции рефлекторнных зон.

Хорошая физическая подготовка приводит к тому, что сердце увеличивается в объеме, чтобы быть способным выбрасывать большой объем крови во время занятий спортом, уменьшается частота до 45-50 ударов в минуту.

В покое оно сокращается медленно, при этом человек не высказывает жалоб, это отличает физиологическую форму (вариант нормы) от патологической.

При физической нагрузке сердцебиение учащается, что указывает на реакцию организма на спорт. Лечение брадикардии в этом случае не требуется.

Патологические варианты:

  1. Заболевания сердечно-сосудистой системы.
  2. Отравления.
  3. Инфекционные заболевания.
  4. Повышение функции парасимпатической нервной системы.
  5. Эффект от приема лекарственных средств.
  6. Понижение функции щитовидной железы.

При попытке снизить артериальное давление медикаментозно больные могут превысить допустимую дозу, что приведет к проявлениям побочных эффектов виде симптомов замедления сердцебиения.

  1. Бета-блокаторы: Атенолол, Пропаналол, Бетанолол.
  2. Сердечные гликозиды: Дигоксин, Строфантин.
  3. Морфин.
  4. Блокаторы кальциевых каналов: Амлодипин, Нифедипин, Риодипин.

Парасимпатическая нервная система преобладает над симпатической при:

  1. Неврозах.
  2. Язвах желудка.
  3. Повышении внутричерепного давления.
  4. Симптомах депрессивных состояний.
  5. Перенесенной черепно-мозговой травме.
  6. У пациентов, перенесших операции в шейной области, на голове, в средостении.

Отравления химическими веществами и лекарственными препаратами могут привести к повреждению нервов, идущих к сердцу, или повреждению нервов внутри сердечной мышцы.

Без импульсов сердце начинает медленнее сокращаться. Для данной патологии характерны и другие симптомы.

Лечение брадикардии построено на введении антидота и промывании желудка больному..

Взрослые должны следить за детьми, чтобы они не могли есть таблетки, и у них не было отравлений.

Инфекционные болезни часто сопровождаются повышенным сердцебиением, но при некоторых заболеваниях может быть относительное замедление ритма. Например, брадикардия встречается у больных с:

  • брюшным тифом;
  • септическими состояниями;
  • вирусным гепатитом.

Повышенная температура тела человека в норме приводит к учащению сердцебиений, если этого не происходит, то ставят диагноз относительная брадикардия.

Синоаурикулярная блокада

При повреждении синусового узла он вырабатывает импульсы реже обычного, ярким признаком данной патологии будет появление стойкой брадикардии.

Данная блокада может иметь три степени в зависимости от поражения узла, каждая последующая степень проявляется сильнее предыдущей и имеет более тяжелые последствия.

Узловой, или желудочковый ритм

При полной блокаде синоаурикулярного узла роль водителя ритма берт на себя атриовентрикулярный узел или волокна Пуркинье в желудочках. Данная патология является наиболее опасной и может привести к смерти пациента.

Фибрилляция предсердий, брадисистолическая форма

Мерцание – тяжелая патология, когда мышечные волокна в предсердии сокращаются несогласованно, при этом желудочки сокращаются менее 60 раз в минуту, а их насосная функция снижается.

Причинами, приводящими к развитию органической формы брадикардии, являются:

  • кардиосклероз;
  • миокардит;
  • миокардиодистрофия;
  • инфаркт миокарда.

На фоне этих заболеваний сердечной мышцы происходят фиброзные и дегенеративные изменения в синусовом узле или проводящих путях, что и приводит к урежению сердечного ритма.

Органическая форма брадикардии формируется на фоне синдрома слабости синусового узла, проявляющегося снижением генерации в нем электрических импульсов.

Это сопровождается редкими, но ритмичными сокращениями сердца, т. е.

синусовой брадикардией или чередованием брадикардии и тахикардии. При значительном поражении синусового узла он может утратить свою функцию автоматизма и перестать вырабатывать электрические импульсы.

Поражение проводящих путей миокарда приводит к блокаде сердца, в результате которой часть электрических импульсов из синусового узла не достигает желудочков. Этот механизм становится причиной брадикардии.

Лекарственная форма брадикардии может быть обусловлена приемом следующих лекарственных препаратов:

  • Морфина гидрохлорид;
  • блокаторы кальциевых каналов (Нифедипин, Верапамил);
  • симпатолитические средства (Резерпин);
  • β-адреноблокаторы (Анаприлин, Энам);
  • Хинидин;
  • сердечные гликозиды.

Причинами экстракардиальной формы брадикардии могут стать:

  • язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • внутричерепная гипертензия (опухоли или отек головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, черепно-мозговые травмы, менингит);
  • рефлекс Ашнера – урежение сердечного ритма провоцируется надавливанием пальцами на глазные яблоки;
  • тугой ворот одежды, туго затянутый узел галстука (давление на каротидный синус);
  • невроз, сопровождающийся вегетативной дисфункцией;
  • нейроциркуляторная дистония.

Еще одной, довольно частой причиной брадикардии является недостаточная функция щитовидной железы (гипотиреоз).

К развитию токсической формы брадикардии приводят выраженные интоксикации, которые могут быть обусловлены следующими патологическими состояниями:

  • отравления фосфорорганическими соединениями;
  • брюшной тиф;
  • уремия;
  • гепатит;
  • сепсис.

К токсической форме также относят брадикардию, связанную с гиперкалиемией или гиперкальцемией (повышенной концентрации в крови калия и кальция соответственно).

Причина брадикардии спортсменов кроется в особенностях регуляции сердечного ритма нервной системой у людей, которые профессионально и на протяжении долгого времени занимаются спортом.

Брадикардия является разновидностью аритмии, при которой частота сокращений сердца замедляется и становится менее 60 сокращений за минуту.

Это не самостоятельное заболевание, а некий симптом, указывающий на нарушения функции сердечно-сосудистой системы..

Она может встречаться у абсолютно здоровых людей, например у спортсменов или здоровых людей, пребывающих в состоянии сна — это физиологическая брадикардия, обусловленная хорошей тренировкой сердечной мышцы.

Патологическая же сопровождается заболеваниями сердца, которые в конечном итоге приводят к развитию сердечной недостаточности. О причинах, симптомах брадикардии и вариантов ее лечения эта статья.

АВ-блокада может иметь три степени выраженности:

  • Выраженная — ЧСС менее 40 уд/минуту
  • Умеренная — 40 до 50 уд/минуту
  • Легкая — 50 до 60 уд/минуту

К редким случаям наблюдения можно отнести:

  • Брадикардию при понижении температуры тела (гипотермии) — это касается 35 градусов и ниже. Сердце переходит в экономный режим для максимального сохранения энергии. Состояние следует отличать от местного обморожения. С ростом температуры восстанавливается обычный ритм.
  • Если причин так и не находят, но и заболеваний сердца тоже нет, то брадикардию называют идиопатической.

Важно, что ни один из видов физиологической брадикардии не требует лечения.

Симптомы брадикардии

Брадикардия сердца – что это такое, симптомы и лечение брадикардии

Основными проявлениями, признаками, симптомами брадикардии являются:

Для чего нужно сердцу сокращаться с определенной частотой. Цель одна – доставлять к органам питательные вещества и кислород.

Это возможно только с кровью, которую перекачивает сердце. Если питания поступает недостаточно, органы перестают выполнять свои задачи или переходят в охранительный, экономный режим работы.

В первую очередь нехватка питания сказывается на клетках головного мозга..

При умеренной выраженности брадикардии, состояние это протекает без нарушений в кровообращении, не сопровождаясь также и развитием характерных клинических симптомов.

Брадикардия с частотой сердечных сокращений в пределах 40 уд./мин.

, равно как и органические поражения сердца, проявляется в комплексе со слабостью и головокружением, полуобморочным или обморочным состоянием.

Помимо этого отмечается затрудненность дыхания и усталость, колебания артериального давления и боль в груди. Нарушается память и концентрация внимания, появляются расстройства зрения (кратковременного типа), мышление может быть спутанным.

Диагностика

Синусовая брадикардия – что это за болезнь? Причины, симптомы ...Признаки брадикардии терапевт выявляет при обследовании и сборе жалоб пациента — редкий пульс, сердечные тоны обычной звучности, возможно дыхательная аритмия. Затем рекомендуется консультация кардиолога. Методы диагностики:

  • ЭКГ — позволяет зафиксировать урежение частоты сердцебиения, наличие атриовентриуклярной  или синоатриальной блокады. Не всегда с помощью единовременного ЭКГ можно выявить брадикардию, при ее подозрении проводят суточное мониторирование ЭКГ.
  • УЗИ сердца показано при органической форме брадикардии. Ультразвуковая ЭхоКГ может определить увеличение размеров сердца, снижение фракции выброса меньше 45%, дегенеративные и склеротические изменения миокарда.
  • Нагрузочная велоэргометрия — оценивает прирост частоты пульса при заданной физической нагрузке.
  • ЧПЭФИ — если методы ЭКГ и холтеровского мониторирования не выявляют преходящих блокад, проводится чреспищеводное электрофизиологическое исследование, которое позволяет исследовать проводящие пути сердца, выявить функциональный или органический характер брадикардии.

Характерные для брадикардии признаки выявляются при сборе жалоб пациента и объективном обследовании. При осмотре определяется редкий пульс, который при синусовой брадикардии имеет правильный ритм, выслушиваются сердечные тоны обычной звучности, нередко обнаруживается дыхательная аритмия.

Пациентам с выявленной брадикардией рекомендована консультация кардиолога. .

Электрокардиографическое исследование при брадикардии позволяет зафиксировать редкую ЧСС, наличие синоатриальной или атриовентриуклярной блокады.

Если в момент регистрации ЭКГ эпизоды брадикардии не выявляются, прибегают к проведению суточного мониторирования ЭКГ. .

При органической форме брадикардии проводят УЗИ сердца. Методом ультразвуковой ЭхоКГ определяется снижение фракции выброса менее 45%, увеличение размеров сердца, склеротические и дегенератвные изменения миокарда.

С помощью проведения нагрузочной велоэргометрии оценивается прирост ЧСС в связи с заданной физической нагрузкой. .

При невозможности выявления преходящих блокад методами ЭКГ и холтеровского мониторирования, проводится чреспищеводное электрофизиологическое исследование проводящих путей сердца.

С помощью проведения ЧПЭФИ можно определить органический или функциональный характер брадикардии. .

Обследование достаточно простое – графическая запись работы сердца, как минимум в течение одной минуты (ЭКГ, II отведение 1-2 минуты на скорости протяжки ленты 12,5 – 25 мм в минуту), лучше в течении 1-2 суток (Холтеровское мониторирование, лучше с записью дыхания, чтобы исключить или подтвердить приступы ночного апноэ во сне, сопровождающиеся эпизодами выраженной брадикардии).

При малейших подозрениях на изменения обычного самочувствия очень важно пройти необходимые обследования. Запись в обычном режиме жизни, при физических нагрузках (Проведение Тредмил – теста или велоэргометрической пробы), при проведении проб с лекарственными препаратами (например, запись ЭКГ после введения атропина).

Дальше можно углубить обследование и дополнить его ультразвуковыми методами диагностики и биохимическими анализами крови. Это поможет установить причину органической патологии сердечной мышцы.

Проведение ЧПЭФИ позволяет в случае органической причины развития брадикардии выявить локализацию поражения в сердце и отграничить ее от рефлекторной и физиологической форм.

Чтобы диагностировать болезнь, можно засечь время и подсчитать пульс на лучевой или другой пальпируемой артерии. При пульсе меньше 60 ударов в минуту можно говорить о развивающейся брадикардии. Этим способом можно воспользоваться в домашних условиях.

В больнице врач тоже проверит пульс, а также выявит отклонения при проведении инструментальных исследований. аускультация, ЭКГ, эхокардиография.

Для диагностики блокад проводят суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру, на котором следят за всеми сокращения сердечной мышцы и выявляют начальные стадии заболевания.

Признаки брадикардии выявляются в ходе осмотра пациента и сбора анамнеза. При синусовой брадикардии пуль ритмичный, редкий, сердечные тоны имеют нормальную звучность, нередко определяется дыхательная аритмия.

При выявлении брадикардии пациента направляют на консультацию к кардиологу. Назначается инструментальное обследование, в которое входят:

  • электрокардиография (ЭКГ) – обнаруживают признаки атриовентрикулярной или синоатриальной блокады сердца, урежение частоты сердечных сокращений. При необходимости назначается суточное мониторирование ЭКГ (холтеровское мониторирование);
  • ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ) – метод позволяет оценить размеры сердца, наличие очагов дегенеративных и склеротических изменений в сердечной мышце;
  • нагрузочная велоэргометрия – позволяет оценить изменение частоты сердечных сокращений под влиянием дозированной физической нагрузки;
  • чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ) – дает возможность оценить особенности прохождения электрического импульса по проводящей системе сердца.

Лечение брадикардии

Что такое синусовая аритмия брадикардия | Синусовая аритмия ...

  • Функциональная брадикардия, а также брадикардия, имеющая среднюю степень выраженности, не сопровождающиеся при этом клинической симптоматикой, не нуждаются в консервативном лечении.
  • Брадикардия органического, токсического или экстракардиального генеза нуждается, прежде всего, в лечении основного заболевания.
  • Лекарственная брадикардия требует отмены препаратов, которые вызвали брадикардию (или коррекции их приема).

Для лечения выраженной брадикардия, сопровождающаяся нарушениями гемодинамики (головокружение, слабость, снижение давления), показано:

  • атропин (внутривенное введение препарата — 0,5 мг 0,1% раствора)
  • изадрин (внутривенно по 2 — 20 мкг/мин. в 5% р-ре глюкозы)
  • препараты корня женьшеня, красавки, элеутерококка, кофеин — в индивидуально подобранных дозах
  • капли Зеленина — применяется при умеренной брадикардии, ВСД и хронической сердечной недостаточности. Состав этого растительного спазмолитика — настойка ландыша, валерианы, белладонны.

Атропин — количество атропина при необходимости может увеличиваться до 3 мг. Пациентам, которые перенесли инфаркт миокарда, атропин нужно применять с осторожностью, так как данное лечение может вызвать усугубление ишемии миокарда и увеличение зоны его поражения.

Изадрин — эффективное воздействие на сократимость сердца оказывают бета-адреностимуляторы (изопреналин). Данный препарат необходимо вводить внутривенно.

Если брадикардия связана с использованием антагонистов кальция или бета-адреноблокаторов внутривенно вводится глюкагон. Если имеет место интоксикация бета-адреноблокаторами, также вводят глюкагон (расчет дозы осуществляется врачом индивидуально).

При асистолии (отсутствии сердечных сокращении) необходима экстренная помощь – вызов реанимационной бригады, которая проводит кардиостимуляцию.

Временная эндокардиальная стимуляция проводится путем введения через просвет катетера эндокардиального электрода в правые отделы сердца (при этом проводится катетеризация верхней полой вены через подключичную или яремную вены).

Если провести временную эндокардиальную стимуляцию не представляется возможным, рекомендуется проведение чрескожной кардиостимуляции.

А если и ее провести невозможно (или в случае ее неэффективности), показано внутривенное введение адреналина (расчет дозы препарата осуществляет врач).

Приступы Морганьи-Адамса-Стокса купируются реанимационными бригадами скорой помощи, при этом комплекс препаратов назначаются такой же, как и при остановке кровообращения. При необходимости проводится непрямой массаж сердца.

Наличие полной АВ-блокады рекомендована кардиостимуляция. При этом больному показано оперативное лечение брадикардии, основной целью которого является установка электрокардиостимулятора – прибора, который является искусственным водителем ритма сердца.

Он поддерживает или навязывает сердцу больного человека физиологический ритм сердечных сокращений. Кардиостимулятор является микропроцессором, который способен генерировать электрические импульсы для нормальной стимуляции работы сердечной мышцы.

Функциональная и умеренная брадикардия, не сопровождающаяся клиническими проявлениями, не требуют терапии. При органической, экстракардиальной, токсической формах брадикардии проводится лечение основного заболевания.

При лекарственной брадикардии требуется коррекция дозировки или отмена препаратов, замедляющих сердечный ритм. .

При проявлениях гемодинамических нарушений (слабости, головокружениях) проводится назначение препаратов красавки, корня женьшеня, экстракта элеутерококка, изопреналина, эфедрина, кофеина и других в индивидуально подобранных дозах.

Показаниями к активному лечению брадикардии служат развитие стенокардии, артериальной гипотонии, обмороков, сердечной недостаточности, желудочковой аритмии.

Лечение рассматриваемого заболевания производится в строго индивидуальном порядке, на основании конкретно присутствующей патологии, а также особенностей перенесения пациентом  данного заболевания.

При незначительном урежении ритма сердца и умеренности проявлений брадикардии терапия не нужна (умеренная и функциональная брадикардия), в остальных случаях (органическая, токсическая, экстракардиальная формы) необходимо перейти к лечению основного состояния (заболевания), провоцирующего брадикардию.

Лекарственная же брадикардия требует коррекции предписанной ранее дозировки медпрепаратов или вовсе их отмены..

 Лечение брадикардии

Особенности лечения брадикардии

Проявления, сопутствующие гемодинамическим нарушениям (головокружение, слабость), требуют назначения препаратов типа эфедрин, корень женьшеня, красавка, кофеин и пр.

Для активного лечения брадикардии основополагающими проявлениями являются стенокардия, желудочковая аритмия, обмороки, артериальная гипотония, сердечная недостаточность.

В случае появления отмеченного выше приступа Морганьи-Адамса-Стокса необходима в обязательном порядке консультация врача, в частности на предмет имплантации пациенту электрокардиостимулятора, который выступает в качестве искусственного водителя для ритма по выработке электрических импульсов с требуемой физиологической частотой.

При постоянном и адекватном сердечном ритме в заданном его виде при наличии предустановленного кардиостимулятора происходит восстановление гемодинамики до нормальных показателей.

Для диагностирования брадикардии требуется консультация таких специалистов, как терапевт и кардиолог.

Физиологическая брадикардия не требует лечения при условии отсутствия клинических признаков нарушения гемодинамики.

При токсической, экстракардиальной и органической формах брадикардии проводится терапия основного заболевания.

Развитие лекарственной брадикардии требует пересмотра проводимой медикаментозной терапии, отмены препарата, влияющего на частоту сердечного ритма или коррекции его дозировки.

При незначительно выраженных гемодинамических нарушениях на фоне умеренной брадикардии пациенту назначают препараты кофеина, эфедрина, красавки, экстракт элеутерококка, настойку корня женьшеня.

Дозировка в каждом конкретном случае определяется лечащим врачом..

Активное лечение брадикардии проводится в случае желудочковой аритмии, сердечной недостаточности, обмороков, артериальной гипотонии и стенокардии.

Последствия и осложнения

Синусовая брадикардия: виды, симптомы, причины, лечение

При замедлении сердечного ритма происходит ухудшение кровообращения, что, в первую очередь, негативно влияет на ткани головного мозга, приводя к их гипоксии и ишемии.

При выраженной брадикардии у больного могут развиться приступы Адамса – Стокса – Морганьи, клинически проявляющиеся потерей сознания и судорожным синдромом.

Они могут продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут. Длительный приступ способен привести к остановке дыхания и сердечной деятельности, стать причиной летального исхода.

Сочетании гетеротропных тахиаритмий и брадикардии значительно повышает вероятность развития тромбоэмболических осложнений.

Прогноз и профилактика брадикардии

Синусовая брадикардия: виды, симптомы, причины, лечениеПрофилактика развития брадикардии включает в себя следующие мероприятия:

  • активное и своевременное лечение органических заболеваний сердца;
  • устранение экстракардиальных факторов, способных привести к развитию брадикардии;
  • правильный подбор лекарственных препаратов, способных оказывать влияние на сердечный ритм, прием их строго по назначению врача в тщательно соблюдаемой дозировке;
  • устранение факторов, оказывающих токсическое воздействие на сердечную мышцу.

Видео с YouTube по теме статьи:

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector