Бедренно подколенное шунтирование техника операции

Что представляет собой операция

Аортобифеморальное шунтирование – это протезирование больных сосудов в брюшной полости и паху. Аортобифеморальное шунтирование употребляется чтобы провести кровоток По другому пути, избегая так окклюзий (нарушений проходимости) сосудов.

На протяжении аорто-бедренного шунтирования вы станете находиться под действием общей анестезии.

Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) – это сосудистые заболевания, сопровождающиеся сужением (стенозом) или закупоркой (окклюзией) артерий ног, в результате чего к их тканям поступает меньше крови, чем положено для обеспечения их функциональной активности.

Доминирующей причиной такой блокировки является отложение в стенке артерий, точнее в их внутренней оболочке (интиме), продуктов нарушенного обмена веществ, что приводит к формированию внутри артерии бляшек, суживающих просвет.

Эти бляшки называются атеросклеротическими и последовательное увеличение их в размерах сначала замедляет, а потом серьезно ограничивает поступление крови к ногам. Бедренные, подколенные артерии и артерии голени являются основными сосудистыми магистралями, по которым осуществляется кровоснабжение нижних конечностей и, к сожалению, они являются наиболее типичным местом формирования атеросклеротических бляшек.

Бедренно подколенное шунтирование техника операции

Рис.1 Ангиография аорты и артерий нижних конечностей при атеросклерозе

Наличие атеросклероза в артериях ног является одним из объективных показателей прогрессирования атеросклероза в организме и вовлечения в системный атеросклеротический процесс артерий, кровоснабжающих сердце и головной мозг.

Атеросклероз артерий ног может вызвать закупорку, препятствовать кровообращению и потенциально привести к ряду серьезных проблем, таких как 1) боли в ногах, нередко не поддающиеся обезболиванию, 2) появление трофических длительно незаживающих язв или ран, 3) изменений в тканях ног, при которых невозможно сохранить конечность и требуется ампутация стопы или ноги.

То есть, атеросклероз сосудов нижних конечностей является заболеванием с потенциально опасным исходом в виде осложнения со стороны конечности (незаживающие раны, язвы, гангрена, потеря конечности) или развития событий, связанных с прогрессированием системного атеросклероза и развитием инсульта и/или инфаркта миокарда.

«Излюбленной» локализацией атеросклероза в сосудах нижних конечностей является поверхностная бедренная артерия, сужение и закупорка которой приводит к нарушению поступления крови в подколенную артерию и артерии голени.

Именно такой механизм наиболее характерен для возникновения низкой перемежающейся хромоты. Исходя из названия несложно догадаться, что во время операции бедренно-подколенного шунтирования создается обходной шунт между общей бедренной и подколенной артериями, выше и ниже уровня артериальной закупорки.

В качестве шунтируюшего материала для бедренно-подколенного шунтирования используются синтетические протезы или аутовена. Синтетические протезы представляют собой трубки из политетрафторэтилена (ПТФЕ) или полиэтилентерефталата (ПЭТФ) различных диаметров от 4 до 8 мм, то есть из полиэтиленоподобного материала, вызывающего минимальную иммунологическую реакцию организма.

Рис.3 Бедренно-подколенное шунтирование (протезом и аутовеной)

В зависимости от распространенности атеросклеротического процесса и протяженности закупорки хирургами разработаны различные модификации операции бедренно-подколенного шунтирования. Если сужение/окклюзия ограничивается только поверхностной бедренной артерией и есть свободный от атеросклероза участок подколенной артерии выше коленного сгиба, то выполняется бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава.

Если сужение/окклюзия распространяется на подколенную артерию или начальные отделы тибиальных артерий и имеется свободный участок тибиоперонеального ствола или задней большеберцовой артерии, то выполняется бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава.

Шунтированием сосудов называется хирургическое вмешательство с целью восстановления нормального кровоснабжения в той или иной части тела. Для нижних конечностей это проделывается сосудистыми протезами – шунтами, или созданием связей (анастомозов) с находящимися рядом сосудами. На выбор вида операции влияет цель, которую необходимо достичь в результате вмешательства.

К примеру, при бедренно-аортном шунтировании выбирают установку внутрисосудистого протеза, так как на данном участке сосуд в основном подвергается атеросклеротическому поражению. Образующееся сужение со временем вызывает гангрену одной или обеих конечностей.

Современные эндоскопические технологии позволяют проводить операцию, вводя шунт через артерию, используя местную анестезию, которая менее вредна для пожилых и слабых людей, чем общая.

«Излюбленной» локализацией атеросклероза в сосудах нижних конечностей является поверхностная бедренная артерия, сужение и закупорка которой приводит к нарушению поступления крови в подколенную артерию и артерии голени.

Именно такой механизм наиболее характерен для возникновения низкой перемежающейся хромоты. Исходя из названия несложно догадаться, что во время операции бедренно-подколенного шунтирования создается обходной шунт между общей бедренной и подколенной артериями, выше и ниже уровня артериальной закупорки.

В качестве шунтируюшего материала для бедренно-подколенного шунтирования используются синтетические протезы или аутовена. Синтетические протезы представляют собой трубки из политетрафторэтилена (ПТФЕ) или полиэтилентерефталата (ПЭТФ) различных диаметров от 4 до 8 мм, то есть из полиэтиленоподобного материала, вызывающего минимальную иммунологическую реакцию организма.

Бедренно подколенное шунтирование техника операции

Шунтирование нижних конечностей выполняется в следующих случаях:

  1. Аневризме периферических артерий.
  2. Противопоказаниях к стентированию или ангиопластике.
  3. Облитерирующем атеросклерозе.
  4. Эндартериите.
  5. При постоянной боли в ноге, угрозе гангрены и безуспешности медикаментозного лечения.

Для проведения шунтирования нижних конечностей пациент не должен быть лежачим. Обездвиженному человеку вследствие тяжелой патологии, вызвавшей гангрену, ногу ампутируют.

Для выявления полной картины заболевания пациент проходит несколько исследований. Сперва специалист его опрашивает о местонахождении болей и других симптомах, осуществляет осмотр и проводит исследование пульса.

  1. МРТ – оценивает нарушения процесса кровотока и изменения в сосудах.
  2. КТ – определяет выраженность изменений, вызванных атеросклерозом.
  3. Дуплексное УЗИ – оценивает изменения кровотока и нарушения в сосудах в реальном времени.

По результатам исследований врач определяет подходящий метод решения проблемы. Лечение может быть проведено при помощи медикаментозных средств, эндоваскулярной ангиопластики, стентирования или шунтирования.

Перед операцией могут назначаться следующие процедуры:

  1. Взятие крови на анализ.
  2. Проведение электрокардиограммы.
  3. Проведение УЗИ.

Бедренно подколенное шунтирование техника операции

Незадолго перед операцией:

  1. За неделю до проведения оперативного вмешательства прекращают прием отдельных лекарственных препаратов.
  2. Принимают противовоспалительные и разжижающие кровь средства.
  3. Для предотвращения инфекции врач назначает прием антибиотиков.
  4. Перед днем операции вечером можно легко поужинать. После полуночи нельзя пить и принимать пищу.

Бедренно-аортное – проводят при помощи разрезов в области паха или на животе. К сосуду выше пораженного участка присоединяют высокопрочный полимерный протез, после чего его крепят к бедренной артерии.

  • Односторонняя – когда шунт подсоединяют к одной из артерий;
  • Бифуркационная – когда через шунт подключают две бедренные артерии.

Бедренно-подколенное – выполняют через разрез в районе паха и сзади колена. Применяется при перекрытии бедренной артерии. Во время операции соединяют участок, находящийся выше поражения, и подколенную артерию.

Берцово-бедренное. В данном случае протезом выступает собственная вена, взятая из конечности, или же берут большую подкожную вену, не удаляя ее, а подсоединяя к артерии, предварительно отсоединив от вены.

Многоэтажные (прыгающие) шунты. Используют при полном отсутствии артерий с нормальной проходимостью на длинных участках, когда остаются здоровыми только маленькие отрезки сосудов. Создается большое количество коротких анастомозов, выполняющих роль соединительных мостов со здоровыми участками сосудов.

Микрохирургическое на сосудах стопы. Выполняется для восстановления кровоснабжения стопы и пальцев. Делают с помощью специальной оптики, многократно увеличивающей изображение. При формировании анастомоза применяют аутовены.

Бедренно подколенное шунтирование техника операции

Шунтирование на нижних конечностях выполняется при обязательной анестезии, которая бывает общей или местной, что обусловлено различными факторами, включая медицинские показатели.

Этапы операции на сосудах нижних конечностей выполняются по следующей схеме:

  1. Кожу вскрывают выше участка расположения суженного сосуда.
  2. Оценивают степень кровотока и диагностирую участок нарушенной циркуляции.
  3. Определяют пораженный участок, где будет проводиться шунтирование.
  4. Производят надрез сосуда и аорты ниже пораженного места и фиксируют шунт.
  5. Проводят шунт между мышцами и связками до точки, которая находится выше места, мешающего нормальному кровотоку.
  6. Шунт вшивают и осуществляют действия, аналогичные фиксации обхода снизу.
  7. Имплантированный элемент проверяют на целостность. При необходимости во время вмешательства проводят артериограмму или дуплексное УЗИ.
  8. Проведение дополнительных исследований, касающихся проходимости сосудов.

После алкоголя болят ноги: причины

  • Чтобы восстановить надлежащее кровоснабжение нижней части ноги;
  • Чтобы облегчить боль в ногах, вызванную заблокированной артерией;
  • Чтобы избежать ампутации ноги .
  • Спиртные напитки негативно влияют на весь организм. Они не только обладают разрушительной силой, но и способны спровоцировать возникновение различных заболеваний. Так, плохое самочувствие способно возникнуть даже после небольшой пьянки. Здесь речь идет не только о крепких, но и о слабоалкогольных напитках.

    После алкоголя болят ноги

    Боли в ногах могут возникнуть и в результате употребления небольшого количества обычного вина. Но, почему же болят ноги после алкоголя? Это вопрос интересует многих, так как является весьма распространенным явлением.

    Чтобы иметь хороший приток крови к нижней части тела, должен быть хороший кровоток через аорту, подвздошные и бедренные артериb. Этому может препятствовать атеросклероз — заболевание, при котором жировой налет (бляшки) образуется на стенках кровеносных сосудов.

    Бляшки блокируют нормальный поток крови в пораженных сосудах. Когда поток крови уменьшается, ткани, которые блокируются, не получают достаточно кислорода. Это может привести к следующим последствиям:

    • Боль, которая увеличивается приходьбе пешком или выполнении упражнений (называется перемежающейся хромотой);
    • Холодные ноги или ступни;
    • Чешуйчатая, сухая, красная, зудящая или коричневая кожа на ногах и ступнях;
    • Незаживающие и/или инфицированные язвы на ногах или ступнях;
    • Гангрена;
    • Необходимость ампутации ног;
    • Повреждение нервов.

    Операция может восстановить приток крови к ногам.

    Как происходит выбор оптимального варианта реконструкции и вида бедренно-подколенного шунтирования?

    Как уже было частично озвучено ранее, достаточно хорошей альтернативой открытым вмешательствам в современной сосудистой является эндоваскулярное (внутрисосудистое) лечение. Внедрение эндоваскулярной техники в лечение поражений артерий, расположенных ниже паховой складки, существенно изменило существовавшие ранее подходы к выбору тактики лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей.

    Экспертным сообществом (в виде TASC – трансатлантический межобщественный консенсус) на основе накопленного опыта и анализа результатов использования хирургического и эндоваскулярного методов лечения была разработана анатомическая классификация, в которой для определенного типа поражения бедренных, подколенных и тибиальных артерий был подобран оптимальный вариант операции — хирургический (открытый или через стандартные доступы) или эндоваскулярный.

    В этой классификации выделено 4 анатомических варианта поражения – А, В, С и D, где при анатомии А и В предпочтительно выполнение эндоваскулярного подхода, а при типах поражения С и D – показан какой-то из вариантов открытой операции – бедренно-подколенное шунтирование или бедренно-тибиальное шунтирование.

    Актуальным остается вопрос выбора пластического шунтирующего материала для операции бедренно-подколенного шунтирования. Как у синтетических протезов, так и у аутовены есть свои преимущества и недостатки при использовании в качестве шунта.

    В настоящее время фирмами-производителями выпускается огромное количество различных сосудистых протезов. Неоспоримыми преимуществами протезов является широкий диапазон диаметров (от 4 до 8мм в диаметре) и длины, вариабельность модификаций (с опорным армированием, толщиной стенки, покрытием внутренней поверхности), доступность, отсутствие реакции организма, удобство в работе хирурга и ряд других.

    Среди недостатков можно выделить относительную плотность (грубость) и чужеродность ткани в отличии от вены, возможность деформации и перегиба (шунт размещается в зоне бедренного и коленного сгиба, то есть в достаточно мобильной зоне), высокую вероятность интимальной гиперплазии.

    Преимуществом аутовены является ее тканевая идентичность в качестве шунтирующего материала, низкая вероятность деформации и перегиба, хорошая адаптация в окружающих тканях, отсутствия реакции форменных элементов крови на стенку в отличии от протеза и вероятности интимальной гиперплазии.

    Но при достаточно убедительных преимуществах аутовена имеет целый ряд недостатков и ограничений использования: отсутствие вариабельности размеров, нередко имеет рассыпной тип строения (то есть отсутствует ствол большой подкожной вены достаточного диаметра), имеет много притоков, требующих кропотливой работы при подготовке шунта, имеет клапанный аппарат (нередко служащий причиной ранних тромбозов при неадекватной обработке вены), трудоемкость выделения из окружающих тканей и высокую вероятность повреждения, нередко возникает варикозная трансформация большой подкожной вены, невозможность использования для реконструктивной сосудистой операции при наличии ИБС и перспективе выполнения аортокоронарного шунтирования, где она также может быть использована в качестве шунта.

    Рис.5 Варианты шунтирующих операций при периферическом атеросклерозе сосудов ног

    Как показывает практика синтетические протезы хорошо зарекомендовали себя при выполнении бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава, и результаты их использования сопоставимы или несколько уступают шунтированию аутовеной.

    В случае, когда показано выполнение бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава, предпочтительно использование аутовены или тонкостенных конусных синтетических протезов. Выбор наложения дистального (нижнего) анастамоза при шунтировании сосудов зависит от распространенности поражения.

    Если сужение/закупорка располагается выше подколенной артерии, выполняется бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава, если же поражена подколенная артерия и тибиоперонеальные ствол или задняя большеберцовая артерия проходимы шунтирование осуществляется ниже коленного сустава.

    Экспертным сообществом (в виде TASC – трансатлантический межобщественный консенсус) на основе накопленного опыта и анализа результатов использования хирургического и эндоваскулярного методов лечения была разработана анатомическая классификация, в которой для определенного типа поражения бедренных, подколенных и тибиальных артерий был подобран оптимальный вариант операции — хирургический (открытый или через стандартные доступы) или эндоваскулярный.

    Бедренно подколенное шунтирование техника операции

    В этой классификации выделено 4 анатомических варианта поражения – А, В, С и D, где при анатомии А и В предпочтительно выполнение эндоваскулярного подхода, а при типах поражения С и D – показан какой-то из вариантов открытой операции – бедренно-подколенное шунтирование или бедренно-тибиальное шунтирование.

    Актуальным остается вопрос выбора пластического шунтирующего материала для операции бедренно-подколенного шунтирования. Как у синтетических протезов, так и у аутовены есть свои преимущества и недостатки при использовании в качестве шунта.

    В настоящее время фирмами-производителями выпускается огромное количество различных сосудистых протезов. Неоспоримыми преимуществами протезов является широкий диапазон диаметров (от 4 до 8мм в диаметре) и длины, вариабельность модификаций (с опорным армированием, толщиной стенки, покрытием внутренней поверхности), доступность, отсутствие реакции организма, удобство в работе хирурга и ряд других.

    Среди недостатков можно выделить относительную плотность (грубость) и чужеродность ткани в отличии от вены, возможность деформации и перегиба (шунт размещается в зоне бедренного и коленного сгиба, то есть в достаточно мобильной зоне), высокую вероятность интимальной гиперплазии.

    Преимуществом аутовены является ее тканевая идентичность в качестве шунтирующего материала, низкая вероятность деформации и перегиба, хорошая адаптация в окружающих тканях, отсутствия реакции форменных элементов крови на стенку в отличии от протеза и вероятности интимальной гиперплазии.

    Но при достаточно убедительных преимуществах аутовена имеет целый ряд недостатков и ограничений использования: отсутствие вариабельности размеров, нередко имеет рассыпной тип строения (то есть отсутствует ствол большой подкожной вены достаточного диаметра), имеет много притоков, требующих кропотливой работы при подготовке шунта, имеет клапанный аппарат (нередко служащий причиной ранних тромбозов при неадекватной обработке вены), трудоемкость выделения из окружающих тканей и высокую вероятность повреждения, нередко возникает варикозная трансформация большой подкожной вены, невозможность использования для реконструктивной сосудистой операции при наличии ИБС и перспективе выполнения аортокоронарного шунтирования, где она также может быть использована в качестве шунта.

    Операции по аорто-бедренному шунтированию, бедренно—подколенному шунтированию, бедренно-тибиальному шунтированию и другим видам шунтирования создают новые пути для доставки крови к тканям в обход больных артерий.

    Шунтирование артерий не лечит заболевание артерий. Этот вид лечения (операций) применяется, когда медикаментозная терапия и миниинвазивные процедуры (баллонная ангиопластика артерий, стентирование артерий) — не купируют имеющиеся симптомы заболевания.

    Суть и смысл аортокоронарного шунтирования – создание новых, обходных сосудистых путей для восстановления кровоснабжения миокарда (сердечной мышцы).

    осложнения после бедренно подколенного шунтирования

    Такая потребность возникает при хронических формах ишемической болезни сердца, при которых внутри просвета коронарных артерий откладываются атеросклеротические бляшки. Это вызывает либо их сужение, либо полную закупорку, что нарушает кровоснабжение миокарда и вызывает ишемию (кислородное голодание).

    Если вовремя не восстановить кровообращение, это грозит резким снижением работоспособности больных из-за боли в сердце при любых нагрузках, а также высоким риском инфаркта (омертвения участка сердца) и смерти больного.

    С помощью аортокоронарного шунтирования можно полностью решить проблему нарушенного кровообращения в миокарде при ишемической болезни, вызванную сужением сердечных артерий.

    В ходе вмешательства создаются новые сосудистые сообщения – шунты, замещающие несостоятельные собственные артерии. В качестве таких шунтов используются либо фрагменты (около 5–10 см) из артерий предплечья, либо поверхностных вен бедра, если они не поражены варикозом.

    Один конец такого протеза-шунта из собственных тканей вшивают в аорту, а другой в коронарную артерию ниже места ее сужения. Таким образом кровь беспрепятственно сможет поступать к миокарду. Количество накладываемых шунтов во время одной операции – от одного до трех – что зависит от того, сколько артерий сердца поражены атеросклерозом.

    Виды аортокоронарного шунтирования сердца

    При каких симптомах нужно подумать о необходимости обследования и выполнения операции бедренно-подколенного шунтирования?

    Бедренно подколенное шунтирование техника операции

    Атеросклероз артерий нижних конечностей может протекать асимптомно и при существенных изменениях в сосудах, когда нарушаются механизмы компенсации, сопровождаться появлением характерных симптомов ишемии.

    Наиболее распространенным симптомом атеросклероза сосудов ног является перемежающаяся хромота. Одним из возможных проявлений такой хромоты является скованность мышц, возникающая из-за дискомфорта или болей в ягодицах, бедрах или голени при ходьбе.

    Как правило, боль или дискомфорт появляется во время ходьбы или физических упражнений и прекращается при отдыхе. Принципиально при недостаточности кровообращения в ногах может возникать 2 варианта такой хромоты: высокая и низкая.

    Высокая перемежающаяся хромота – это состояние, вызванное закупоркой/сужением брюшной аорты или артерий, расположенных выше паховой складки. Обычно это боли, возникающие в ягодицах, бедрах, то есть в тех мышцах, за кровоснабжение которых отвечает аорта и подвздошные артерии.

    При низкой перемежающейся хромоте блокировка возникает на уровне артерий, расположенных ниже паховой складки. Боли при низкой хромоте возникают в мышцах голени и стопы, кровоснабжаемых из бедренных, подколенной и тибиальных артерий.

    Бедренно подколенное шунтирование техника операции

    Симптомы при перемежающейся хромоте напоминают симптомы загрудинных болей или стенокардию, возникающих при сердечном приступе на высоте функциональной нагрузки. По сути, перемежающуюся хромоту можно условно назвать «стенокардией ног» и ее появление указывает на нарушение кровообращения в тканях ног.

    Среди других симптомов хронической ишемии нижних конечностей можно выделить:

    • Похолодание кожных покровов ног, что отчетливо чувствуется при прикосновении
    • Боли в ногах, возникающие в горизонтальном положении и требующие опускания
    • Отсутствие пульса в характерных точках пульсации
    • Побледнение при возвышенном положении ног или их поднятии
    • Покраснение кожных покровов при длительном нахождении в опущенном (свисающем) положении
    • Блестящий или лаковый вид кожи
    • Потеря волос на ногах или алопеция
    • Грибковое поражение ногтей
    • Незаживающие раны или язвы
    • Кожные некрозы или гангрена конечности
    • Потеря мышечной массы или подкожной жировой клетчатки

    Наиболее серьезным симптомом атеросклероза артерий нижних конечностей является состояние, называемое критической ишемией нижних конечностей (КИНК), когда нога оказывается в состоянии ишемии даже в покое.

    Очень часто КИНК сочетается с повреждением (некротизацией) тканей (мышцы или кожи) на фоне критического снижения кровообращения, что не позволяет поддерживать нормальный метаболизм ткани и разрушение клеток не восполняется образованием новых, сопровождаясь появлением язв или гангрены.

    Рис.2 Гангрена пальца стопы и незаживающая язва

    Избавить от таких симптомов позволяет только операция по восстановлению кровотока в нижних конечностях. В настоящее время не существует никаких лекарств, «кремлевских» таблеток, настоек и т.д., которые бы позволили «растворить» имеющиеся в артериях органические изменения в виде атеросклеротических бляшек.

    В современной хирургии для восстановления кровоснабжения нижних конечностей разработано 2 группы операций: открытые хирургические и эндоваскулярные (внутрисосудистые). Возможности и технику эндоваскулярных операций мы разберем в отдельной статье – «Стентирование артерий нижних конечностей».

    Бедренно подколенное шунтирование техника операции

    Стентирование артерий нижних конечностей (видео-анимация)

    В случае с отёками ног непосредственно после операции (длится до двух недель) срочных манипуляций и сильного беспокойства не должно возникать. Происходящее считается нормальным восстановительным процессом после серьёзного хирургического вмешательства.

  • отёк ног;
  • быстрая утомляемость ног;
  • сильное жжение;
  • изменение цвета кожи на ногах.
  • Признаки сигнализируют о необходимости срочного обращения к врачу для прохождения обследования.

    Диагностика

    Для определения показаний к операции и уточнения выбора оптимального варианта сосудистой реконструкции необходимо провести комплексную клинико-инструментальную диагностику. Самым важным пунктом такой диагностики является точная анатомическая оценка состояния артерий нижних конечностей на всех уровнях от аорты и подвздошных сосудов до артерий стопы.

    Только получение точной информации о степени и распространенности стенозирующих поражений позволит не только свести вероятность осложнений к минимуму, но увеличить шансы на более длительный благоприятный период без повторных обращений к сосудистому хирургу и повторных операций.

    Для выявления и определения тактики лечения атеросклероза артерий нижних конечностей перед бедренно-подколенным шунтированием используются такие методы обследования как:

    • Физикальный осмотр
    • Сбор жалоб и анамнеза заболевания
    • УЗИ сосудов
    • Компьютерная томография с контрастированием
    • Магнитно-резонансная томография
    • Ангиография

    Каждый из методов имеет свое предназначение, особенности использования, преимущества и недостатки. Физикальный осмотр и измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) позволяют провести первичную диагностику или так называемый скрининг возможного стенозирующего поражения и определить группу пациентов, нуждающихся в дообследовании и лечении, определить стадию заболевания.

    Бедренно подколенное шунтирование техника операции

    С помощью ультразвуковой диагностики можно определить характеристики нарушенного кровообращения, определить характер (сужение или полная закупорка), уровень и распространенность поражения сосудов. Для принятия решения о хирургическом лечении и выполнении какого-то из вариантов реконструктивной операции проводят рентгенконтрастную диагностику с использованием КТ с контрастированием или ангиографии (при наличии противопоказаний к введению контрасту – МРТ с контрастным усилением).

    Физический осмотр

    Образующаяся в просвете аорты или артерий атеросклеротическая бляшка нарушает поток крови и может быть выявлена по объективным и косвенным признакам. Самым простым способом выявления нарушения кровотока по сосуду является определение его пульсации.

    Пальпируя рукой артерию, по уменьшению или исчезновению пульсации можно предположить наличие препятствия в артерии выше пальпируемой точки. Зная анатомию прохождения сосуда, врач также с помощью стетоскопа может определить систолический шум, возникающий при прохождении потоком крови препятствия в артерии.

    К косвенным признакам возможного нарушения кровообращения в нижних конечностях можно отнести симптомы, сопровождающие атеросклеротическое поражение аорты и артерий нижних конечностей, какие как перемежающаяся хромота, обеднение волосяного покрова, импотенция, похолодание кожных покровов, наличие сухости, трещин, трофических нарушений кожных покровов, присоединение грибковых поражений ногтей, наличие язв и ряд других, некоторые из которых описаны выше и в статье «Атеросклероз артерий нижних конечностей».

    Измерение индекса артериального давления

    Бедренно подколенное шунтирование техника операции

    Простым в исполнении методом определения нарушения кровообращения в конечности является измерение перепада артериального давления, измеряемого на плече, бедре и голени или так называемого индекса давления (ИД=АД на ноге/АД на плече).

    Изменение соотношения АД, измеренного на разных уровнях, говорит о возможном нарушении проходимости артерий. Обычно это соотношение должно быть выше 1,0, то есть при здоровых проходимых артериях нижних конечностей, артериальное давление, измеряемое на ноге, почти всегда должно быть выше, чем на плече.

    При уменьшении этого соотношения ниже 0,9 можно с уверенностью говорит о наличии препятствия кровотоку. Этот метод исследования интересен тем, что может быть проведен в качестве метода первичной диагностики при появлении вышеуказанных симптомов самим пациентом в домашних условиях.

    При периферическом атеросклерозе артерий нижних конечностей, расположенных ниже паховой складки измерение индекса артериального давления проводят на 4 уровнях: 1) верхняя треть бедра, 2) нижняя треть бедра, 3) верхняя треть голени и 4) на уровне лодыжки (индекс лодыжечного давления).

    В зависимости от перепада показателя индекса давления (ИД) определяют место наиболее значимого поражения/закупорки. Кроме диагностического предназначения ИД также используется в послеоперационном периоде для определения эффективности лечения, а также ИД имеет прогностическую функцию, прогнозируя эффективность и успех операции.

    УЗИ сосудов нижних конечностей

    Ультразвуковое исследование является самым простым и достаточно информативным методом инструментального подтверждения поражения сосудов. С его помощью производится оценка характера, места, протяженности места закупорки или сужения, определяются скоростные характеристики потока крови и т.д.

    Рис.4 УЗИ артерий нижних конечностей

    КТ-ангиография и стандартная ангиография

    Золотым стандартом диагностики атеросклероза аорты и артерий является ангиографическое исследование. В современных условиях при оценке состояния брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей приоритет отдается компьютерной томографии с контрастированием или КТ-ангиографии.

    Однако, из-за системного характера атеросклероза, когда возможно вовлечение в процесс сразу нескольких артериальных бассейнов, проще и информативнее выполнить стандартную ангиографию и коронарографию (при наличии проявлений ИБС), когда во время одного исследования можно оценить состояние всех интересующих областей.

    Компьютерная томография в этом плане более трудоемка и затратна. МР-ангиография является методом выбора при обследовании пациентов, имеющих почечную дисфункцию и реакции на рентгенконтрастный препарат в анамнезе.

    Конечно же, как и при любой другой госпитализации на хирургическое лечение в сердечно-сосудистый стационар пациентам необходимо пройти ряд общеклинических исследований. Ниже представлен список этих исследований:

    • Электрокардиография (ЭКГ)
    • Эхокардиография (ЭхоКГ)
    • Рентген грудной клетки
    • Спирометрия
    • Гастроскопия
    • УЗИ брюшной полости (при наличии в анамнезе заболеваний органов пищеварения)
    • Анализы на группу крови, резус-фактор, Kell-антитела
    • Анализы на ВИЧ, гепатиты, RW
    • Общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), биохимия крови, коагулограмма, степень агрегации тромбоцитов (если пациент принимает аспириноподобные дезагреганты).

    Физический осмотр

    Физический осмотр

    Если послеоперационные отёки не сходят длительное время, приносят большой дискомфорт больному, показано пройти диагностику ног и выявить причину состояния.

  • Дуплексное сканирование – метод исследования поможет выявить тромбоз в венах: скопление сгустков крови внутри вен после операции. Метод подразумевает ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей.
  • Второй причина, вызывающая отёк ног после шунтирования – вторичная лимфодема. Заболевание приводит к застою лимфы. Известно, что лимфатические сосуды пронизывают тело, накапливая «плохую» жидкость с обилием белка. Для выявления патологии показано пройти лимфографию и УЗИ тканей ног.
  • Потребуется пройти полное обследование почек, убеждаясь, что не возникло послеоперационное осложнение. Придётся сдать анализы мочи, пройти УЗИ почек.
  • Текст научной работы на тему «Бедренно-подколенное шунтирование свободным аутовенозным трансплантатом ниже щели коленного сустава в лечении критической ишемии нижних конечностей»

    doi: 10.18484/2305-0047.2015.6.637 Б.С. СУКОВАТЫХ S Л.Н. БЕЛИКОВ 2, М.Б. СУКОВАТЫХ S Д.В. СИДОРОВ S Е.Б. ИНОХОДОВА 2

    БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ СВОБОДНЫМ АУТОВЕНОЗНЫМ ТРАНСПЛАНТАТОМ НИЖЕ ЩЕЛИ КОЛЕННОГО СУСТАВА В ЛЕЧЕНИИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

    ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» ‘, ОБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Курска» 2,

    Цель. Оптимизировать результаты лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей на почве окклюзионно-стенотических поражений бедренно-подколенно-берцового сегмента путем применения методики бедренно-подколенного шунтирования.

    Материал и методы. Проведен анализ комплексного обследования и лечения 60 пациентов с критической ишемией нижних конечностей на почве атеросклеротического поражения бедренно-подколенно-берцового сегмента.

    Мужчин было 55, женщин — 5, возраст пациентов варьировал от 52 до 78 лет. Пациенты по технологии бедренно-подколенного шунтирования были разделены на 2 статистически однородные группы по 30 человек в каждой.

    Пациентам первой (контрольной) группы проводилось типичное традиционное аутовенозное шунтирование реверсированной большой подкожной веной. Во второй (опытной) группе операция проводилась по оригинальной технологии — свободным аутовенозным трансплантатом с разрушенными клапанами без реверсии вены.

    Результаты. Применение оригинальной технологии лечения позволило в ближайшем послеоперационном периоде увеличить объемный кровоток в конечности в 1,5 раза, магистральный кровоток — в 1,6 раза, уровень микроциркуляции — в 1,3 раза, объемный кровоток по шунту — в 4,75 раза, снизить количество ранних послеоперационных осложнений на 23,4%: ранних тромбозов шунта — на 6,7%, инфицирования ран — на 13,2%, лимфореи — на 3,3%.

    В отдаленном послеоперационном периоде удалось уменьшить количество поздних тромбозов шунта на 40%, улучшить отдаленную проходимость шунтов в 2,6 раза, повысить физический компонент здоровья на 10,6%, а психический — на 4,3%.

    Заключение. Применение свободного аутовенозного трансплантата с разрушенными клапанами патогенетически обосновано и позволяет оптимизировать результаты лечения пациентов.

    Ключевые слова: атеросклероз, аутовена, шунтирования ниже щели коленного сустава, объемный кровоток, отдаленная проходимость шунтов, тромбоз шунта, послеоперационный период

    Objectives. To optimize treatment results of patients with critical ischemia of lower extremities caused by occlusive and stenotic lesions of the femoral-popliteal arterial segment by means of the femoral popliteal bypass surgery.

    Methods. The analysis of complex examination and treatment of patients (n=60) with critical ischemia of lower extremities with atherosclerotic lession was done. The ischemia was caused by atherosclerotic occlusion of a femoral-popliteo-tibial segment.

    There were 55 males and 5 females; age of the patients ranged between 52-78 years. All patients were divided into two groups depending on the technique of femoral-popliteal bypass grafting. Each group consisted of 30 patients.

    The patients (the 1st group, control) were treated by common bypass graft using reverse greater saphenous vein. The patients of the 2nd group was underwent to the operation made according to the original technology using free venous graft with destruction of the venous valves without vein reversion.

    Results. An advantage of the technique is that it permits to increase the volume blood flow in 1,5 fold, magisterial blood flow in 1,6 fold, microcirculation in 1,3 fold, volume blood flow via graft in 4,75 fold in the early incisional period, to decreases the incidence of early postoperative complications by 23,4%: graft thrombosis — by 6,7%, wound contamination — by 13,2%, lymphorrhea — by 3,3%.

    In the late incisional period it managed to reduce the quantity of late graft thrombosis by 40%, to improve long-term vein graft patency in 2,6 fold and quality of life by 10,6% (physical component ) and by 4,3% (mental one).

    In 2 years after operation the graft has been functioning in 36,7% of patients (the 1st group) and 83,3% of patients (the 2nd group). It allowed saving an extremity in 60% (the 1st group) and in 90% (the 2nd group) of patients.

    Conclusion. The technique of femoro-popliteal bypass grafting using free venous graft with destroyed valves is considered to be pathogenetically justified and permits optimizing treatment results.

    Keywords: atherosclerosis, autovein, below-knee femoro-popliteal bypasses grafting, volume blood flow, long-term vein graft patency, graft thrombosis, incisional period

    Novosti Khirurgii. 2015 Nov-Dec; Vol 23 (6): 637-643

    Femoropopliteal Bypass by Free Autovenous Graft Below the Knee-Joint

    Slot in the Treatment of Critical Limb Ischemia

    B.S. Sukovatykh, L.N. Belikov, M.B. Sukovatykh, D.V. Sidorov, E.B. Inochodova

    Критическая ишемия нижних конечностей по материалам Трансатлантического международного согласительного документа (ТА8С) встречается у 500-1000 человек на 1 млн. жителей в год. Однако, принимая во внимание неуклонное старение населения, глобальное увеличение распространенности метаболического синдрома, сахарного диабета, курения и ожирения, можно прогнозировать значительное увеличение числа больных [1].

    Одной из наиболее частых причин развития критической ишемии являются окклюзионно-стенотические поражения бедренно-подколенного-берцового сегмента артериального русла нижних конечностей. Результаты бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава не зависят от вида пластического материала (аутовена, синтетический или биологический протез).

    Через 4-5 лет функционирет от 36% до 78% шунтов, избежать ампутации конечности удается в 7091% случаев [2, 3]. Значительно хуже результаты шунтирующих операций ниже щели коленного сустава. Через 5 лет функционируют от 12% до 55% шунтов, сохранить конечность удается не боле чем у 33-55% пациентов.

    Они напрямую зависят от вида пластического материала. Так, если синтетические и биологические протезы функционируют от одного до двух лет, то при применении аутовены двухлетняя проходимость шунтов повышается до 43-80% [4, 5].

    Одним из основных способов аутовенозного шунтирования является применение в качестве шунта реверсированной большой подкожной вены. К сожалению, данная методика имеет ряд существенных недостатков. При наложении проксимального анастомоза между бедренной артерией диаметром 8 мм с дистальным концом большой подкожной вены диаметром 4 мм развивается гемодинамически значимый стеноз.

    На выходе из стеноза возникает зона разделения потока крови с его замедлением, что приводит к развитию низкого напряжения силы сдвига между слоями крови и стенкой сосуда. Низкое напряжение силы сдвига стимулирует секреторную активность миоцитов и провоцирует адгезию тромбоцитов, что может вызывать в дальнейшем сужение просвета аутовенозного трансплантата и приводить к его тромбозу [6].

    тировании не обеспечивает удовлетворительный уровень пропускной способности шунта в 500 мл/мин, достаточного для адекватной перфузии зоны ишемизированных тканей [7].

    Цель исследования: оптимизировать результаты лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей на почве окклюзионно-стенотических поражений бе-дренно-подколенно-берцового сегмента путем применения методики бедренно-подколенного шунтирования.

    Материал и методы

    Проведен анализ комплексного обследования и лечения 60 пациентов с критической ишемией нижних конечностей на почве ате-росклеротического поражения бедренно-под-коленно-берцового сегмента. Мужчин было 55, женщин — 5, возраст пациентов варьировал от 52 до 78 лет.

    Пациенты по технологии бедрен-но-подколенного шунтирования были разделены на 2 статистически однородные группы: первую (контрольную) и вторую (опытную) по 30 человек в каждой. Контрольная группа была репрезентативна опытной по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, степени поражения бедренно-подколенно-берцового сегмента, состоянию дистального сосудистого русла (р

    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Adblock
    detector