Диагностика острого инфаркта миокарда на догоспитальном этапе

Острый коронарный синдром

Инфаркт миокарда — неотложное клиническое состояние, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы в результате нарушения ее кровоснабжения.

¦ нестабильную стенокардию;

¦ инфаркг миокарда с подъемом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием в последующем зубца Q, который рассматривают отдельно.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

¦ тромботический процесс на фоне стенозирующего склероза коронарных артерий и повреждения атеросклеротической бляшки (в 90% случаев);

¦ кровоизлияние в бляшку, отслойка интимы;

¦ длительный спазм коронарных сосудов;

¦ резкое повышение потребности в кислороде.

Патогенез

¦ Окклюзия коронарного сосуда.

¦ Недостаточное обеспечение миокарда кислородом.

¦ Некроз сердечной мышцы. Через 4—6 ч начала ишемии миокарда зона некроза сердечной мышцы соответствует зоне кровоснабжения пораженного сосуда.

¦ около 50% умирают в течение первых 15 мин;

¦ около 30% — в течение 15-60 мин;

¦ около 20% — в течение 1—24 ч.

¦ абдоминальный,

¦ атипичный болевой,

¦ астматический,

¦ аритмический,

¦ цереброваскулярный,

¦ малосимптомный (бессимптомный).

¦ инфаркт левого желудочка (передний, перегородочный, задний и др.);

¦ инфаркт правого желудочка (не является самостоятельным диагнозом, сопутствует нижнему инфаркту миокарда).

¦ Q-образующий (трансмуральный или крупноочаговый) инфаркт мио карда с подъемом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем.

¦ He-Q-образующий (нетрансмуральный, или мелкоочаговый) инфаркт миокарда, не сопровождающийся формированием зубца Q, а проявляющийся отрицательными зубцами Т.

По наличию осложнений: неосложненныи, осложненный.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Типичные жалобы

¦ Интенсивная боль за грудиной и в области сердца давящего или сжимающего характера (интенсивность выражена более, чем при обычном приступе стенокардии).

¦ Приступ необычно длительный, сохраняющий более 15 мин.

¦ Возможна иррадиация в левую или правую руку, шею, нижнюю челюсть, под левую лопатку, в эпигастральную область.

¦ Больной возбужден, беспокоен, отмечает страх смерти.

¦ Сублингвальный прием нитратов неэффективен или устраняет боль не полностью, либо боль возобновляется в течение короткого времени.

¦ бледность кожных покровов,

¦ гипергидроз (иногда «холодный пот» на лбу),

¦ резкая общая слабость,

¦ чувство нехватки воздуха.

Отсутствие типичной клинической картины не может служить доказательством отсутствия инфаркта миокарда.

ОСЛОЖНЕНИЯ

¦ Нарушения сердечного ритма и проводимости.

¦ Острая сердечная недостаточность.

¦ Кардиогенныи шок.

¦ Механические осложнения: разрывы (межжелудочковой перегородки, свободной стенки левого желудочка), отрыв хорд митрального клапана, отрыв или дисфункция сосочковых мышц).

¦ Перикардит (эпистенокардитический и при синдроме Дресслера).

¦ Затянувшийся или рецидивирующий болевой приступ, постинфарктная стенокардия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

¦ острое расслоение аорты,

¦ ТЭЛА

¦ разрыв пищевода,

¦ острый миокардит,

¦ кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

До приезда бригады СМП.

¦ Уложите больного со слегка возвышенным головным концом.

¦ Абсолютный постельный режим. Таблица 3-4.

Клинические варианты инфаркта миокарда

¦ Обеспечьте тепло и покой.

¦ Дайте больному нитроглицерин под язык (1—2 таблетки или спрей 1—2 дозы), при необходимости повторить прием через 5 мин.

¦ Если болевой приступ продолжается более 15 мин, дайте больному разжевать 160—325 мг ацетилсалициловой кислоты.

¦ Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП.

¦ Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

¦ Когда начался приступ боли в груди? Сколько времени длится?

¦ Каков характер боли? Где она локализуется и имеется ли иррадиация?

¦ Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином?

¦ Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания? (при ишемии миокарда нет)

¦ Каковы условия возникновения боли (физическая нагрузка, волнение, охлаждение и др.)?

¦ Напоминает ли настоящий приступ ощущения, возникавшие при физической нагрузке по локализации или характеру болей?

¦ Участились, усилились ли боли за последнее время? Не изменилась ли толерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЫНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

¦ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

¦ Визуальная оценка: кожные покровы бледные, повышенной влажности, уточняют наличие набухания шейных вен — прогностически неблагоприятный симптом.

¦ Исследование пульса (правильный, неправильный), подсчет ЧСС (тахикардия, брадикардия).

¦ Подсчет ЧДД: нарастающая одышка — прогностически неблагоприятный симптом.

¦ Измерение АД на обеих руках: гипотония — прогностически неблагоприятный симптом.

¦ Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости (кардиомегалия).

¦ Пальпация (не изменяет интенсивность боли): оценка верхушечного толчка, его локализации.

¦ наличие III тона сердца или наличие IV тона сердца;

¦ появление нового шума в сердце или усиление ранее имевшегося.

¦ Аускультация легких: влажные хрипы — прогностически неблагоприятный симптом.

Крупноочаговый или трансмуральный некроз

: появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS.

Косвенным признаком инфаркта миокарда, не позволяющим определить фазу и глубину процесса, служит остро возникшая блокада ножек пучка Гиса (чаще левой).

¦ При остром коронарном синдроме проводят исследование уровня био маркеров инфаркта миокарда (тропонина, МВ-креатинфосфокиназы, миоглобина). В условиях СМП возможно использование наборов для экспресс-диагностики повышения уровня тропонина в крови.

Тропонин — сократительный белок кардиомиоцитов, в норме в крови не определяется. Положительный результат исследования уровня тро понина экспресс-методом подтверждает инфаркт миокарда, но следует помнить, что уровень тропонина может повышаться и при других состояниях (например, ТЭЛА).

Отрицательный результат не исключает данный диагноз, потому что тропонин регистрируется в крови только через несколько часов от начала ишемии. Следовательно, исследование тропонина следует повторить через 6—8 часов в стационаре, и если его уровень снова нормальный, то имеет место нестабильная стенокардия.

В сомнительных случаях не теряйте время на подтверждение диагноза и проводите терапию острого коронарного синдрома.

Лечение

¦ Положение больного: лежа на спине со слегка приподнятой головой.

¦ Нитроглицерин под язык в таблетках (0,5-1 мг), аэрозоле или спрее (0,4-0,8 мг или 1—2 дозы) для разгрузки сердца и купирования болевого синдрома. При необходимости и нормальном уровне АД — повторение каждые 5—10 мин.

¦ Ацетилсалициловая кислота (если больной не принимал ее самостоятельно до приезда СМП) разжевать 160-325 мг. Препарат быстро и полностью всасывается, через 30 мин достигает максимального действия, ингибирует агрегацию тромбоцитов и обладает анальгетическим эффектом, снижает летальность при инфаркте миокарда.

Противопоказания: гиперчувствительность, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в стадии обострения, желудочно-кишечное кровотечение, расслоение аорты, геморрагические диатезы, «аспириновая» астма, портальная гипертензия, беременность (I и III триместры).

¦ Кислородотерапия — ингаляцию увлаженного кислорода проводят с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3—5 л/мин.

¦ Для купирования болевого синдрома показано применение наркотических анальгетиков.

Морфин 1 мл 1% раствора развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Общая доза 180 мм рт.ст.

Диастолическое АД

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector