Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

Согласно статистическим данным, частота острого инфаркта миокарда среди мужского населения в возрасте старше 40 лет колеблется в разных регионах мира от 2 до 6 на 1000 населения. Инфаркт миокарда — ведущая причина смерти в Северной Америке и Европе.

В США от ИБС каждый год умирают больше 500 000 человек. За год в США происходит более 1 миллиона инфарктов. Примерно 200 000 — 300 000 больных умирают от инфаркта миокарда на догоспитальном этапе. В США каждые 29 секунд у кого-то случается инфаркт миокарда, каждую минуту один больной от него умирает.

Общая смертность от инфаркта миокарда, включая догоспитальную, составляет 45%. Однако за последние 30 лет благодаря появлению блоков интенсивной терапии, тромболизиса и баллонной коронарной ангиопластики заболеваемость и смертность снизились.

Тромболизис позволил снизить смертность при инфаркте миокарда, но многим он не показан. Большинство больных не могут быть быстро доставлены в клинику, где проводится экстренная коронарная ангиопластика.

Патогенез инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда происходит из-за разрыва или надрыва атеросклеротической бляшки в коронарной артерии. При разрыве фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки субэндотелиальная соединительная ткань соприкасается с форменными элементами крови, что ведет к активации тромбоцитов, образованию тромбина и тромбозу.

Это динамический процесс, в котором друг друга сменяют окклюзия, субтотальный стеноз и восстановление кровотока. Тромботическая окклюзия коронарной артерии при неразвитых коллатеральных артериях обычно приводит к инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST.

Патогенез инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и без такового в общем схожи, поэтому само по себе отсутствие подъема сегмента ST еще не означает, что объем поражения миокарда невелик. Однако выделение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST очень важно для определения тактики лечения, поскольку в этом случае обычно показана экстренная реперфузия (тромболизис или коронарная ангиопластика).

ОКСпST ЭКГ – как правило, следствие окклюзирующего тромбоза КА. Тромб
возникает чаще всего на месте разрыва так называемой ранимой
(нестабильной) атеросклеротической бляшки (А)Б с большим липидным ядром,
богатой воспалительными элементами и истонченной покрышкой, однако
возможно образование окклюзирующего тромба и на дефекте эндотелия
(эрозии) КА над АБ. В большинстве случаев окклюзия развивается в месте
гемодинамически незначимого стеноза КА.

В КА больных с ОКС обычно находят несколько ранимых АБ, в т.ч.
имеющих надрывы. Из-за высокого риска возникновения повторных окклюзий
КА при лечении этих больных локальные воздействия в области АБ,
обусловившей развитие клинической картины ОКС, должны комбинироваться с
общими лечебными мероприятиями, направленными на снижение вероятности
тромбоза.

Тромб может быть источником эмболий в дистальное сосудистое русло
сердца. Эмболизация микрососудов миокарда сама по себе может приводить к
образованию мелких очагов некроза. Кроме того, мелкие эмболы
препятствуют восстановлению кровоснабжения миокарда (реперфузии) после
устранения окклюзии крупной КА.

Следствием ИМ является процесс ремоделирования сердца. Образование
очага некроза в миокарде сопровождается изменение размера, формы и
толщины стенки ЛЖ, а сохранившийся миокард испытывает повышенную
нагрузку и подвергается гипертрофии.

В последнее время предложено различать и другие типы ИМ, отличающиеся механизмами развития (Приложения Г1, Г2 и Г3).

Острый коронарный синдром развивается на фоне ряда взаимосвязанных процессов:

  • разрыв бляшки;
  • формирование тромба (активация тромбоцитов и их агрегация);
  • нарушение функций эндотелия;
  • спазмирование и перестройка сосудов.

Причины инфаркта миокарда без подъема сегмента ST могут заключаться в разрыве бляшки. После повреждения на бляшке оседают тромбоциты, они агрегируются, происходит активация системы свертывания, в результате чего формируется тромб. К разрыву бляшки может привести воспалительный процесс.

При помощи ангиографии было установлено, что у 85% людей с нестабильной стенокардией, которые использовали исключительно медикаментозный метод лечения, – около 25% поврежденных бляшек. Также была установлена связь между количеством таких бляшек и частотой развития осложнений.

Образование тромба происходит вследствие контакта тромбоцитов с субэндотелием. Ускорение образование тромбина способствует дальнейшему роста тромба.

Спазм сосудов может быть первичным или вторичным. Первичный может сам по себе спровоцировать острый коронарный синдром. Спазмирование сосудов нередко происходит в зоне нестабильной бляшки, считается, что это является предрасполагающим фактором к образованию тромбов.

Дисфункция эндотелия и спазмирование сосудов могут наблюдаться также в случаях отсутствия изменений в сосудах.

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST характеризуется, как правило, наличием единственного поражения. Однако встречаются случаи, когда фиксируются множественные поражения, что говорит о системности патологии.

Список сокращений

АБ – атеросклеротическая бляшка

АВ – атриовентрикулярная

АВС – активированное время свертывания крови

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АСК – ацетилсалициловая кислота

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

Блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов – блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов

в/в – внутривенно

ВГН – верхняя граница нормы

ВСС – внезапная сердечная смерть

ЖТ – желудочковая тахикардия

Ингибиторы АПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС – ишемическая (коронарная)болезнь сердца

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИМ – инфаркт миокарда

ИМпST – инфаркт миокарда со стойким подъемом сегмента ST ЭКГ

ИМТ – индекс массы тела

КА – коронарные артерии

КАГ – коронарная ангиография

КТ – компьютерная томография

КФК – креатинфосфокиназа

КШ – коронарное шунтирование

ЛА – легочная артерия

ЛВП – липопротеины высокой плотности

ЛГ – легочная гипертония

ЛЖ – левый желудочек

ЛКА – левая коронарная артерия

ЛНП – липопротеины низкой плотности

ЛНПГ – левая ножка пучка Гиса

МВ КФК – МВ фракция креатинфосфокиназы

МЖП – межжелудочковая перегородка

МНО – международное нормализованное отношение

МРТ – магнитно-резонансная томография

МС – метаболический синдром

МТ – масса тела

неQ-ИМ – ИМ без зубца Qна ЭКГ

НМГ – низкомолекулярный гепарин

НФГ – нефракционированный гепарин

ОИМ – острый ИМ

ОКС – острый коронарный синдром

ОКСбпST – ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ

ОКСпST – ОКС с подъемом сегмента ST ЭКГ

п/к – подкожно

ПЖ – правый желудочек

ПНПГ – правая ножка пучка Гиса

ПЭТ – позитронная эмиссионная томография

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РФ – Российская Федерация

САД – систолическое АД

СД – сахарный диабет

СМП – скорая медицинская помощь

СН – сердечная недостаточность

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ст. – степень

ТГ – триглицериды

ТЛТ – тромболитическая (фибринолитическая) терапия

ТП – трепетание предсердий

ТФН – толерантность к физической нагрузке

ТЭ – тромбоэмболия

ТЭЛА – ТЭ легочной артерии

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФВ – фракция выброса ЛЖ

ФЖ – фибрилляция желудочков

ФК – функциональный класс

ФН – физическая нагрузка

ФП – фибрилляция предсердий

ФР – факторы риска

ХС – холестерин

ХС ЛНП – холестерин ЛНП

ХСН – хроническая СН

ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства: лечебные вмешательства на
коронарных артериях, осуществляемые с помощью вводимого чрескожно
катетера (обычно выполняется транслюминальная баллонная ангиоплатикачаще
с имплантацией стентов – стентирование).

ЭИТ – электроимпульсная терапия

ЭКГ – электрокардиография (-мма, -ческий, -ая, -ое)

ЭКС – электрокардиостимулятор

ЭС – электрическая стимуляция сердца

ЭхоКГ – эхокардиография

BiPAP–bi-level positive pressuresupport (двухуровневая поддержка с положительным давлением)

HbA1c– гликозилированный гемоглобин

MDRD– Модификация диеты при заболеваниях почек

Q-ИМ – ИМ с зубцом Q на ЭКГ

  1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS et al. ESC Committee for
    Practice Guidelines (CPG). Third universal definition of myocardial
    infarction. Eur Heart J 2012; 33: 2551—2567.
  2. Руда М.Я., Аверков О.В., Голицын С.П., Грацианский Н.А., Комаров
    А.Л., Панченко Е.П., Певзнер Д.В., Явелов И.С. Диагностика и лечение
    больных острым инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST
    электрокардиограммы. Клинические рекомендации. Разработаны по поручению
    Минздрава России, утверждены Обществом специалистов по неотложной
    кардиологии и профильной комиссией по кардиологии. Кардиологический
    вестник 2014, том IX, №4: 3-60.
  3. Steg PG, James SK, Atar D et al. ESC Guidelines for the
    management of acute myocardial infarction in patients presenting with
    ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment
    elevation acute myocardial infarction of the European Society of
    Cardiology (ESC). Eur Heart J 2012; 33: 2569—2619.
  4. O»Gara P.T., Kushner F.G., Ascheim D.D., et al. 2013 ACCF/AHA
    Guideline for the Management of ST-elevation Myocardial Infarction. A
    Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart
    Association Task Force on Practice Guidelines. JACC 2013; 61: 485—510.
  5. Roffi M., Patrono C., Collet J.P., et al. 2015 ESC Guidelines
    for the management of acute coronary syndromes in patients presenting
    without persistent ST-segment elevation: Task Force for the management
    of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent
    ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur
    Heart J 2016; 37: 267—315.
  6. Levine G.N., Bates E.R., Blankenship J.C., et al. 2015 ACC/AHA/SCAI
    Focused Update on Primary Percutaneous Coronary Intervention for
    Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: An Update of the 2011
    ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention and the
    2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial
    Infarction: A Report of the American College of Cardiology/American
    Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the
    Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation
    2016; 133: 1135-1147.

Определение 

Голометаллический стент – стент, представляющий собой стальной каркас из биологически инертного материала.

Инфаркт миокарда без стойких подъемов сегмента ST
– инфаркт миокарда, при котором в ранние сроки заболевания отсутствуют
стойкие (длительностью более 20 минут) подъемы сегмента ST на ЭКГ.

Инфаркт миокарда с зубцом Q – инфаркт миокарда с появлением патологических зубцов Q как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ.

Инфаркт миокарда без зубца Q – инфаркт миокарда, когда патологические зубцы Q на ЭКГ не сформировались.

Операция коронарного шунтирования – наложение
обходного анастомоза, позволяющего улучшить кровоток дистальнее
гемодинамически значимого стеноза в коронарной артерии. В зависимости от
методики включает аортокоронарное, маммаро-коронарное и другие виды
шунтирования.

Острый коронарный синдром – любая группа клинических
признаков или симптомов, позволяющих заподозрить острый инфаркт
миокарда или нестабильную стенокардию.

Острый коронарный синдром со стойкими подъемами сегмента ST
– недавно возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда в
сочетании с наличием стойких (длительностью более 20 минут) подъемов
сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ. Включает инфаркт
миокарда со стойкими подъемами сегмента ST и нестабильную стенокардию.

Острый инфаркт миокарда – признаки некроза кардиомиоцитов в клинических условиях, предполагающих наличие острой ишемии миокарда.

Острый некроз кардиомиоцитов – повышение и/или
снижение содержания в крови биомаркеров некроза миокарда
(предпочтительно сердечного тропонина), которое как минимум однократно
превышает 99-й перцентиль значений у здоровых лиц.

Первичное чрескожное коронарное вмешательство –
способ реперфузионного лечения острого коронарного синдрома со стойкими
подъемами сегмента ST на ЭКГ, когда первым мероприятием по
восстановлению проходимости коронарной артерии является чрескожное
коронарное вмешательство.

“Подготовленное” чрескожное коронарное вмешательство
– способ реперфузионного лечения острого коронарного синдрома со
стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ, при котором перед первичным
чрескожным коронарным вмешательством вводится полная или половинная доза
фибринолитика, иногда в сочетании с блокатором гликопротеинов
IIb/IIIa.  В настоящее время не рекомендуется.

“Спасительное” (“спасающее”) чрескожное коронарное вмешательство – срочное чрескожное коронарное вмешательство после неуспешной тромболитической терапии.

Стент, выделяющий лекарство — стент, с поверхности
которого выделается антипролиферативное вещество, препятствующее
образованию неоинтимы и за счет этого способствующее снижению
выраженности процессов рестенозирования.

Тромболитическая терапия – способ реперфузионного
лечения острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST
на ЭКГ, когда осуществляется медикаментозное восстановление проходимости
окклюзированной коронарной с помощью парентерального введения
фибринолитического препарата, обычно в сочетании с антиагрегантами и
антикоагулянтом.

Фармако-инвазивный подход – способ реперфузионного
лечения острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST
на ЭКГ, когда проводится тромболитическая терапия и в ближайшие сутки
всем больным выполняется диагностическая коронарная ангиография с
намерением осуществить стентирование инфаркт-связанного стеноза.

Чрескожное коронарное вмешательство – восстановление
кровотока в стенозированном участке коронарной артерии с использованием
чрескожного введения необходимых для этого устройств. Включает
чрескожную баллонную ангиопластику, коронарное стентирование и другие,
менее распространенные методики.

Острый коронарный синдром (ОКС) — термин, обозначающий период
обострения ишемической болезни сердца (ИБС), когда любая группа
клинических признаков или симптомов позволяет подозревать острый инфаркт
миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию.

Включает в себя понятия
«острый ИМ», «ИМ с подъемом сегмента ST ЭКГ (ИМпST)», «ИМ без подъема
сегмента ST ЭКГ (ИМбпST)», ИМ, диагностированный по изменениям
ферментов, по другим биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и
нестабильную стенокардию.

Термин “ОКС” был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что
вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности
ТЛТ, должен решаться быстро, нередко до окончательного диагноза ИМ.

Установлено, что, во многом, характер и срочность вмешательства для
восстановления коронарной перфузии определяется положением сегмента ST
относительно изоэлектрической линии на ЭКГ – при смещении сегмента ST
вверх (подъеме ST) – методом выбора восстановления коронарного кровотока
является коронарная ангиопластика, но при невозможности ее проведения в
соответствующие сроки эффективна и, соответственно, показана, ТЛТ.
Восстановление коронарного кровотока при ОКСпST должно проводиться
безотлагательно.

Подъем сегмента ST – как правило, следствие трансмуральной ишемии
миокарда и возникает при наличии полной окклюзии одной из магистральных
коронарных артерий КА. В этих случаях обычно развивается ИМ, который
обозначается как ИМпST.

Приложение В. Информация для пациентов

Организация системы оказания помощи

  • Рекомендуется оказание догоспитальной помощи бригадой Скорой
    медицинской помощи со специально обученным персоналом, оснащенная
    электрокардиографом (и при необходимости телеметрией), способная начать
    необходимое лечение, включая тромболитическеую терапию [2-4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

Инфаркт
миокарда – гибель участка сердечной мышцы из-за недостаточной доставки к
ней кислорода. В большинстве случаев это происходит из-за внезапно
возникшей закупорки крупной коронарной артерии тромбом, который обычно
возникает на поверхности разорвавшейся атеросклеротической бляшки.

В
ранние сроки инфаркта миокарда высока вероятность возникновения
серьезных и угрожающих жизни осложнений. Кроме того, при быстром и
качественном восстановлении просвета коронарной артерии удается спасти
существенную часть сердечной мышцы и за счет этого уменьшить опасность
неблагоприятного течения заболевания в будущем.

Поэтому важнейшее
значение имеет быстрое выявление признаков развивающегося инфаркта
миокарда и своевременное обращение за медицинской помощью. На практике
это означает, что при появлении определенных симптомов необходимо срочно
вызвать бригаду Скорой медицинской помощи.

Для инфаркта
миокарда характерного возникновение боли или дискомфорта за грудиной,
которые не проходят в покое и после приема нитроглицерина. Эти ощущения
могут распространяться на шею, нижнюю челюсть, левую руку, под левую
лопатку, в верхние отделы живота.

Разобраться в ситуации и решить, что
делать дальше, может специально обученный медицинский работник. Он
зарегистрирует электрокардиограмму и, если результат укажет на
прекращение кровотока по крупной коронарной артерии, выберет способ его
восстановления.

Это может быть, как немедленное введение лекарственного
средства, разрушающего тромбы, так и срочная транспортировка в лечебное
учреждение, где проходимость коронарной артерии будет восстановлена
механическим способом и в сосуд установят специально разработанный
каркас (стент).

Инфаркт миокарда – как правило проявление прогрессирования
атеросклероза, которые развивается во всех артериях человека. Поэтому
после выписки повышенная угроза повторного возникновения осложнений,
связанных с нарушением целостности атеросклеротических бляшек,
приводящим к тромбозу, будет сохраняться долго.

Поэтому очень важно не
прекращать лечение, начатое в стационаре, и сосредоточить усилия на
устранении факторов, способствующих прогрессированию атеросклероза
(бросить курить, обеспечить регулярную физическую активность, соблюдение
диеты, разработанной для таких случаев, избавиться от избыточной массы
тела, поддерживать низкие значения холестерина в крови с помощью
статинов, обеспечить стойкую нормализацию АД при наличии артериальной
гипертонии, поддерживать нормальный уровень сахара в крови при наличии
сахарного диабета).

Кроме того, при обширном поражении сердечной мышцы
и/или осложнениях инфаркта миокарда требуется дополнительное лечение.
Известно, что преждевременное прекращение приема необходимых препаратов
существенно увеличивает риск возникновения повторного инфаркта миокарда и
смерти от ишемической болезни сердца. Соответственно, этого делать
нельзя, не посоветовавшись с врачом.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

  • Рекомендуется определение уровня биохимических маркеров повреждения
    кардиомиоцитов в крови, предпочтительно сердечного тропонина Т
    или I [2-4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).

  • Рекомендуется регистрация ЭКГ как минимум в 12 отведениях в покое у всех больных с подозрением на ОКС [2-4].

В
основе рекомендаций лежат не только достижения отечественной медицины,
но и результаты крупных международных кооперативных клинических
исследований, метаанализов, регистров, которые являются основой и для
других национальных и международных рекомендаций.

Там, где это возможно,
авторы пытались сделать отечественные рекомендации как можно более
близкими к международным. Вместе с тем авторы старались учесть некоторые
отличия и особенности практики оказания помощи больным с ОКС в нашей
стране. Это касается и использования некоторых препаратов, и оценки
эффективности методов лечения.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врач кардиолог;
  2. Врач анестезиолог-реаниматолог;
  3. Врач скорой медицинской помощи;
  4. Врач терапевт;
  5. Врач общей практики.

Таблица П1. Уровни убедительности рекомендаций

Уровень 

Определение

Предлагаемая формулировка

I

Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура полезна, эффективна, имеет преимущества

Рекомендуется/ показан

II

Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры

IIa

Большинство данных/мнений говорит о пользе/эффективности

Целесообразно применять

IIb

Данные/мнения о пользе/эффективности противоречивы

Можно применять

III

Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или
процедура не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях
могут приносить вред

Не рекомендуется

Таблица П2. Уровни достоверности доказательств

А

Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов

В

Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований

С

Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Рекомендации обновляются рабочей группой при появлении существенных
изменений в подходах к ведению больных ИМпST, но не реже 1 раза в 3
года.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия и мелкоочаговый инфаркт миокарда).

Характеризуется ангинозными приступами и отсутствием на ЭКГ подъема сегмента ST. К ОКС без подъема сегмента ST относят нестабильную стенокардию и мелкоочаговый ИМ.

Типичным клиническим проявлением является чувство сдавления или тяжести за грудиной (≪грудная жаба≫) с иррадиацией в левую руку, шею или челюсть, которое может быть кратковременным или постоянным.

* Длительная (более 20 минут) боль ангинозного характера в покое;

* Впервые возникшая стенокардия II или III функционального класса;

* Недавнее ухудшение течения ранее стабильной стенокардии, по крайней мере до III функционального класса — прогрессирующая стенокардия;

* Постинфарктная стенокардия.

Эпидемиология

Коды МКБ 10 не позволяют с уверенность выделять больных с ОКСпST и
ИМпST. В частности, при трансмуральном ИМ не всегда (хотя и часто) в
ранние сроки заболевания отмечаются стойкий подъем сегмента ST ЭКГ.

Механизм возникновения и размеры повторного ИМ в МКБ 10 не учитываются. В
разных странах частота ИМпST варьируется и по данным регистров с
наиболее полным популяционным охватом в странах Европы и США составляют в
настоящее время около 70 на 100000 населения в год.

Хотя на фоне
широкого внедрения современных подходов к ведению больных (прежде всего
своевременного реперфузионного лечения) смертность при ИМпST снижается,
по данным национальных регистров в Европе госпитальная летальность
варьируется от 6 до 14%, смертность за 6 месяцев может превышать 12% и
за 5 лет достигать 20%.

Инфаркт миокарда является частым проявлением ишемической болезни сердца. Всемирная организация здравоохранения провела в 2004 году оценки и оказалось, что 12,2% смертельных случаев во всем мире были связаны с ишемической болезнью сердца;

36) ишемическая болезнь сердца была ведущей причиной смерти в странах с высоким или средним уровнем дохода, и второй по численности причиной смерти после инфекции нижних дыхательных путей в странах с низкими доходами.

По всему миру, более 3-х миллионов человек в год имеют ИМ с повышенным ST и 4 миллиона человек – ИМ без повышенного ST. ИМ с повышенным ST происходит примерно в два раза чаще у мужчин, по сравнению с женщинами.

Показатели смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) замедлились или снизились в большинстве стран с высоким уровнем дохода, хотя на сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему приходится один из трех среди всех случаев смерти в США (в 2008 году).

Например, показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний уменьшились почти на треть в период с 2001 по 2011 год в Соединенных Штатах.
ИБС, напротив, становится все более распространенной причиной смерти в развивающихся странах.

Например, в Индии, ИБС стала ведущей причиной смерти к 2004 году, составив 1,46 миллиона случаев смерти (14% от общего числа смертей) и в течение 1985-2015 годов ожидается двукратное увеличение смертности в результате ИБС.

В мировом масштабе, годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности (ГЖСПН), потерянные из-за ишемической болезни сердца, согласно прогнозам, составят 5,5% от общего числа ГЖСПН в 2030 году, что делает это заболевание второй среди наиболее важных причиной инвалидности (после однополярного депрессивного расстройства), а также ведущей причиной смерти к настоящему времени.

1.4. Кодирование по МКБ-10

Острый инфаркт миокарда (I21)

I21.0 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки

I21.1 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда нижней стенки

I21.2 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций

I21.3 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации

I21.4 – Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда

I21.9 – Острый инфаркт миокарда неуточненный

Повторный инфаркт миокарда (I22)

I22.0 – Повторный инфаркт миокарда передней стенки

I22.1 – Повторный инфаркт миокарда нижней стенки

I22.8 – Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации

I22.9 – Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации

Другие формы острой ишемической болезни сердца (I24)

I24.0 – Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда

I24.8 – Другие формы острой ишемической болезни сердца

Приложение Г3. Клиническая классификация типов ИМ.

ОКСпSTдиагностируют у больных с ангинозным приступом или другими
неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке и стойким
(сохраняющимся не менее 20 мин) подъемом сегмента ST или
«новой» (впервые возникшей) блокадой ЛНПГ на ЭКГ.

Как правило, в тех
случаях, когда у больных заболевание начинается как ОКСпST, позже
наблюдаются признаки некроза миокарда. Появление признаков некроза
означает, что у больного развился ИМ. Термин “ИМ” отражает гибель
(некроз) клеток сердечной мышцы (кардиомиоцитов) в результате ишемии
(приложения Г1, Г2) [1].

Термин “ОКС” используется, когда диагностическая информация еще
недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов
некроза в миокарде. Соответственно, ОКС – это рабочий диагноз в первые
часы и сутки заболевания, тогда как понятия “ИМ” и “нестабильная
стенокардия” (ОКС, не закончившийся появлением признаков некроза
миокарда) сохраняются для использования при формулировании
окончательного диагноза.

Если признаки некроза миокарда обнаруживаются у больного с ОКС, у
которого на начальных ЭКГ отмечены стойкие подъемы сегмента ST, это
состояние обозначают как ИМпST. В дальнейшем зависимости от ЭКГ картины,
пиковой активности ферментов, или/и данных методов, регистрирующих
движения стенки сердца, ИМ может оказаться крупноочаговым,
мелкоочаговым, с зубцами Q, без зубцов Q и т.д.

При ИМ с глубокими
зубцами Q, особенно при формировании зубцов QS, некроз обычно носит
трансмуральный характер, захватывая на определенном участке всю толщу
стенки ЛЖ. При ИМ без образования патологического зубца Q чаще находят
поражение субэндокардиальных слоев стенки сердца.

Обычно некроз при Q-ИМ
имеет больший размер, чем при неQ-ИМ. В связи с этим неQ-ИМ иногда
трактуют как «мелкоочаговый», а Q-ИМ как «крупноочаговый». Однако при
патоморфологическом исследовании размер некроза при неQ-ИМ может
оказаться сравнимым по размерам с Q-ИМ.

ОКСпST ЭКГ чаще заканчивается появлением зубцов Q, чем ОКСбпST, особенно при естественном течении заболевания.

Таким образом, ОКС по своим ЭКГ характеристикам и морфологическим
исходам весьма разнообразен. Изменения ЭКГ на начальном этапе не
предопределяют окончательный диагноз. Однако они позволяют ответить на
принципиально важный вопрос: показано ли в данном случае неотложное
начало реперфузионной терапии?

Периодика ИМ. На
основании клинических, морфологических и других признаков
согласительный документ, принятый рядом международных кардиологических
сообществ в 2007г., предлагает разделить течение ИМ на несколько
периодов:

  1. развивающийся ИМ – от 0 до 6 часов;
  2. ОИМ – от 6 часов до 7 суток;
  3. заживающий (рубцующийся) ИМ – от 7 до 28 суток;
  4. заживший ИМ – начиная с 29 суток.

Относительность такого деления очевидна, однако оно может оказаться полезным для статистических и исследовательских целей.

Под повторным понимают ИМ, развившийся после 28 суток от предыдущего.
Если же этот срок меньше, то речь идет о рецидивирующем ИМ.

Тип 1. ИМ, развившийся без видимых причин
(спонтанно), в результате первичного нарушения коронарного кровотока,
обусловленного образованием эрозии, разрыва, трещины или диссекции АБ с
появлением тромба в просвете коронарной артерии.

Тип 2. ИМ, развившийся в результате ишемии,
связанной с повышением потребности миокарда в кислороде и/или уменьшения
его доставки к миокарду, например, при спазме или эмболии КА, анемии,
нарушениях ритма сердца, анемии, дыхательной недостаточности, АГ или
гипотензии.

Тип 3. Сердечная смерть на фоне симптомов,
позволяющих заподозрить ишемию миокарда, у больных с предположительно
остро возникшим подъемом сегмента ST или остро возникшей блокадой ЛНПГ, в
случаях, когда летальный исход наступил до появления возможности забора
образцов крови или раньше, чем отмечается повышение уровня
биохимических маркеров некроза в крови.

Тип 4а. ИМ, связанный с процедурой ЧКВ.

Тип4б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента, документированным при КАГ или патологоанатомическом исследовании.

Тип 5. ИМ, связанный с операцией КШ.

2.1. Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется в диагностике опираться на характерные клинические
    проявления, прежде всего – особенности болевого синдрома  (типично
    чувство сжатия или давления за грудиной; по характеру боль сходна с
    таковой при приступе стенокардии, но отличается по силе и
    продолжительности; характер болевых ощущений разнообразен – сжимающий,
    давящий, жгучий, иногда описываются как дискомфорт; в большинстве
    случаев она полностью не купируется приемом нитроглицерина, а иногда и
    повторными инъекциями наркотических анальгетиков; интенсивность болевого
    синдрома может быть различной – от незначительной до невыносимой; боль
    может носить волнообразный характер и продолжается от 20 мин до
    нескольких часов; может наблюдаться иррадиация боли в левую руку, левое
    плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрий и т.д.) [2-4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Факторы риска

При инфаркте миокарда необходимо оценить риск смерти: от этого зависит не только тактика лечения, но и то, как вести разговор с больным и его близкими. Смертность в первые 30 суток инфаркта на 90% определяется пятью факторами. В порядке убывания значимости это

  • возраст
  • систолическое АД
  • класс сердечной недостаточности по Киллипу (табл.3)
  • ЧСС
  • локализация инфаркта миокарда (табл.2)

Таблица 2. Смертность при инфаркте

Локализация инфаркта

Локализация окклюзии

Изменения ЭКГ

30-дневная смертность,%

Годичная смертность,%

Обширный передний

ПНА проксимальнее первой септальной ветви

­ST в V1–6, I, aVL блокада ножки пучка Гиса или ее ветви

19,6

25,6

Большой передний

ПНА проксимальнее крупной диагональной, но дистальнее первой септальной ветви

­ST в V1–6, I, aVL

9,2

12,4

Передневерхушечный или переднебоковой

ПНА дистальнее крупной диагональной ветви или сама диагональная ветвь

­ST в V1–4 или в I, aVL, V5–6

6,8

10,2

Большой нижний (с поражением ПЖ, нижнебоковой и задний)

Проксимальный сегмент ПКА или огибающая артерия

­ST во II, III, aVF один из следующих признаков: 1)­ST в V1, V3R, V4R, 2)­ST в V5–6, 3) R

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector