Инфаркт шансы, обширный инфаркт шансы выжить

Причины, факторы риска, этиология и патогенез

903 смерти на 100 000. Именно они становятся причиной смерти 80% жителей России взрослее пятидесяти лет, причем 40% всех случаев приходится на людей в возрасте от 25 до 64 лет. Почти половина пациентов умирает вследствие ишемической болезни сердца – 48,1% .

Еще 40% – в результате инсульта, спровоцированного атеросклерозом сосудов головного мозга. Зачастую инфаркт миокарда и инсульт развиваются неожиданно для человека, в ситуациях, когда нет возможности незамедлительно оказать врачебную помощь.

больничная смертность от этого заболевания колеблется от 10 до 15%. Еще 10% человек, перенесших данную сердечную катастрофу, умирают в течение первого года. Половина пациентов погибают до госпитализации, не дождавшись помощи.

Инфаркт шансы, обширный инфаркт шансы выжить

Ишемический инсульт – это повреждение ткани мозга, которое образуется, потому что затруднено или прекращено поступление крови к его участку. Ткани пораженного участка размягчаются – формируется инфаркт мозга.

Во многих эпидемиологических исследованиях сообщается о факторах, которые непосредственно отвечают за появление у человека сердечно-сосудистых заболеваний. В группу риска попадают курильщики, приверженцы нездорового питания (человек ест мало овощей и фруктов, но злоупотребляет насыщенными жирами и поваренной солью), люди, недостаточно активные физически, и те, кто избыточно потребляет алкоголь.

Вышеперечисленные причины относятся к неправильным поведенческим факторам, ведущим к формированию биологических катализаторов. Сюда входят артериальная гипертония, высокий уровень холестерина, ожирение и сахарный диабет.

Низкий уровень образования и дохода, стрессы, а также тревожно-депрессивные состояния усугубляют ситуацию. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, свыше ¾ смертей от сердечно-сосудистой патологии можно избежать, скорректировав образ жизни.

Для этого требуется:

  • прекратить курить;
  • уделять достаточное внимание собственной физической активности;
  • употреблять здоровую, преимущественно растительную пищу, ограничив потребление насыщенных жирных кислот
  • следить за весом (не допускать ожирения)
  • контролировать цифры своего артериального давления (в идеале менее 140/90 мм.рт.ст.)
  • контролировать уровень холестерина в крови (5,2 ммоль/л и менее)
  • контролировать уровень сахара в крови (натощак 6,1 ммоль/л и менее)
  • исключить стресс и уметь грамотно освобождаться от психоэмоционального напряжения.

Причины инфаркта миокарда

Инфаркт возникает вследствие препятствия кровоснабжению в коронарной артерии. Основная причина возникновения инфаркта миокарда — атеросклероз сосудов, вызвавший тромбоэмболию (95% случаев). На сосудах образуются бляшки, которые сужают их просвет, нарушая кровоток.

В других случаях, при отсутствии атеросклероза, происходит длительный спазм неизмененной коронарной артерии. В редких случаях возникает на фоне других патологий (эндокардит, артериит и т.д.).

Измерение АД

Риск возникновения инфаркта значительно увеличивается при наличии таких факторов:

  • Возраст после 45-50 лет.
  • Гипертоническая болезнь, при которой миокард больше нуждается в кислороде.
  • Перенесенный раньше инфаркт.
  • Ожирение – атеросклероз развивается более интенсивно при нарушении обмена жиров. Человек рискует заболеть диабетом, гипертонией.
  • Гиподинамия. Вследствие малой подвижности нарушается обмен веществ, что является одним из факторов накопления лишнего веса.
  • Курение. При воздействии никотина коронарные артерии сужаются, приводя к недостатку кислорода в сердечной мышце.
  • Сахарный диабет. При повышении уровня глюкозы в крови страдают сосудистые стенки и качество гемоглобина. Его транспортная функция ухудшается.

Для снижения риска негативных последствий ИМ нужно изменить образ жизни и принимать назначенные медикаментозные препараты.

Изменение питания после перенесенного сердечного приступа помогает снизить вероятность повторного ИМ. Полезные советы:

  • Употребляйте каждый день как минимум 5 порций различных овощей и фруктов. Они содержат много витаминов и питательных веществ.
  • Уменьшите содержание насыщенных жиров в своем рационе. Примеры богатых ими продуктов – мясо, колбасы, сливочное масло, твердый сыр, печенье. Употребление пищи, богатой ненасыщенными жирами, помогает снизить холестерин крови. К ней относятся рыба (сельдь, скумбрия, сардина, лосось), авокадо, орехи и семечки, оливковое масло.
  • Ограничьте употребление соли. Это поможет уменьшить опасность повторного ИМ, а также снизить вероятность развития других заболеваний сердца.
  • ешьте больше фруктов и овощей, цельнозерновых продуктов, орехов и семечек;
  • употребляйте больше рыбы;
  • употребляйте меньше мяса;
  • выбирайте растительные масла (например, оливковое масло), сливочное масло и сыр.

Курение

Если пациент курит, отказ от этой вредной привычки – один из наиболее эффективных методов уменьшения риска повторного ИМ. Если бросить курить, опасность повторного ИМ уменьшается примерно наполовину (по сравнению с риском при продолжении курения).

Алкоголь

Некоторые научные исследования подтвердили, что употребление спиртных напитков в небольших количествах может быть полезным для сердца. Однако превышать рекомендованные дозы алкоголя нельзя, так как они могут оказаться вредными.

Мужчины должны употреблять не больше 14 стандартных доз алкоголя в неделю, не более 4 стандартных доз в один день, а также им нужно иметь не менее 2 дней в неделю, свободных от употребления спиртного.

Инфаркт шансы, обширный инфаркт шансы выжить

Женщины должны употреблять не больше 14 стандартных доз алкоголя в неделю, не более 3 стандартных доз в один день, а также им нужно иметь не менее 2 дней в неделю, свободных от употребления спиртного.

Регулярное превышение этих рекомендованных доз повышает артериальное давление и уровень холестерина в крови, увеличивая риск повторного ИМ. Эпизодическое употребление большого количества спиртных напитков может вызвать резкое повышение артериального давления, что может быть очень опасным.

Научные данные указывают на то, что люди, перенесшие ИМ и продолжающие эпизодически напиваться, в 2 раза чаще умирают от повторного ИМ или инсульта, по сравнению с людьми, которые не злоупотребляли спиртным после инфаркта.

Пациентам с избыточным весом или ожирением нормализация массы тела и ее поддержание помогает уменьшить риск повторного ИМ. Этого можно добиться с помощью сочетания физической активности и рационального питания.

  1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ).
  2. Антиагреганты.
  3. Бета-блокаторы.
  4. Статины.
Группа препаратов Примеры препаратов Характеристика Осложнения
иАПФ Рамиприл, периндоприл, лизиноприл Блокируют действие гормона ангиотензина, благодаря чему снижают артериальное давление. Прием этих препаратов начинают сразу после развития сердечного приступа. Головокружение, общая слабость и усталость, головная боль, постоянный сухой кашель.
Антиагреганты Аспирин, клопидогрель, тикагрелор Уменьшают агрегацию тромбоцитов, благодаря чему снижают возможность образования тромбов. Лечение начинается сразу после развития инфаркта. Диарея, повышенная кровоточивость, одышка, боль в животе, изжога.
Бета-блокаторы Бисопролол, небиволол, карведилол Препараты, защищающие сердце после ИМ от дальнейшего повреждения. Они помогают расслабить сердечную мышцу, замедляют частоту пульса и снижают артериальное давление, благодаря чему уменьшается нагрузка на сердце. Усталость, ощущение холода в кистях и стопах, замедленное сердцебиение, диарея, тошнота, нарушения сна, кошмары, эректильная дисфункция.
Статины Аторвастатин, розувастатин Снижают холестерин крови, благодаря чему предотвращают дальнейшее повреждение коронарных артерий и уменьшают вероятность повторного ИМ. Запоры, диарея, головная боль, боль в животе, боль в мышцах.

Опасность и осложнения

Так же инфаркт миокарда может осложниться следующими состояниями:

  • кардиогенный шок,
  • отек легких,
  • разрыв стенки сердца,
  • тромбоэмболия,
  • нарушения ритма и проводимости: фибрилляция или трепетание желудочков, полная AV блокада (атриовентрикулярная блокада, то есть нарушение проведения электрических импульсов из предсердий в желудочки),
  • острая аневризма левого желудочка,
  • внезапная остановка сердца.

От чего зависят шансы на выживание после инфаркта

Все эти осложнения ухудшают течение инфаркта, шансы выжить у таких больных значительно ниже. Трансмуральный инфаркт является самым тяжелым, процент выживших больных при этом виде сосудистой катастрофы меньше, чем в случае с микро- и мелкоочаговыми инфарктами.

Неоценимый вклад в благоприятный исход при инфаркте вносит грамотное оказание неотложной медицинской помощи.

К осложнениям относят следующие состояния:

  • Рецидив инфаркта миокарда – появление повторного приступа в течение 28 дней после первого.
  • Постинфарктная стенокардия – возобновление эпизодов стенокардии в ранний (острый) период после инфаркта.
  • Отек легких
  • Кардиогенный шок
  • Нарушение сердечного ритма
    • Фибрилляция желудочков
    • Желудочковая экстрасистолия
    • Желудочковая тахикардия
    • Синусовая брадикардия
    • Синусовая тахикардия
    • Фибрилляция предсердий и трепетание предсердий
    • Пароксизмальная суправентикулярная тахикардия
    • Нарушение проводимости: развитие АВ-блокад
  • Асистолия (остановка сердца)
  • Разрыв межжелудочковой перегородки и отрыв папиллярных мышц
  • Эпи стенокардический перикардит (воспаление внешней оболочки сердечной мышцы)
  • Синдром Дресслера (тяжелое аутоиммунное осложнение, проявляющееся плевритом и перикардитом)
  • Внутриполостной тромбоз левого желудочка
  • Аневризма левого желудочка

Вышеперечисленные состояния обычно развиваются при крупноочаговых инфарктах миокарда, поэтому лучшей их профилактикой является своевременно оказанная помощь.

В первые три часа от начала приступа пациенту необходимо провести либо ЧБКА, а при невозможности оказать хирургическую помощь или наличии противопоказаний к ней – тромболитическую терапию. Кроме того, для профилактики нарушений ритма, в том числе фибрилляции предсердий, наряду с восстановлением коронарного кровотока, назначают препараты группы бета-адреноблокаторов и осуществляют контроль концентрации электролитов в крови, раннее выявление и лечение сердечной недостаточности.

Мышцы миокарда, испытывая кислородное голодание, начинают отмирать (некроз). Это вызывает острый процесс – инфаркт. Он имеет необратимые последствия. Пораженное место рубцуется. Сердце уже не может функционировать в полном объеме, как раньше.

Заболевание опасно своей непредсказуемостью. На его осложнения влияют несколько факторов:

  • площадь поражения миокарда;
  • размещение очага повреждения;
  • период восстановления кровообращения в миокарде.

Разделяют ранние и поздние осложнения инфаркта миокарда.

Инфаркт шансы, обширный инфаркт шансы выжить

Поздние:

  • постинфарктный синдром или кардиосклероз;
  • нейротрофические расстройства;
  • тромбоэндокардит.

Осложнения отражаются на работе всего организма. Обширный инфаркт сердца влечет за собой образование большого рубца и развитие аневризм аорты сердца. Такое состояние опасно для жизни.

Симптомы острого приступа

Чтобы суметь своевременно оказать экстренную помощь при ИМ, необходимо знать особенности его симптоматики.

При инфаркте миокарда наблюдаются:

  • Усиленные загрудинные боли, для которых характерны изменения ощущений. Сначала это могут быть давящие боли, которые сменяются режущими и жгучими. Болевые приступы отдаются в другие части тела (рука, шея, плечо). Боль продолжается не меньше 20 минут. Прием нитроглицерина не дает анестезирующего эффекта.
  • При поражении задней стенки миокарда появляются боли в брюшной полости.
  • Тахикардия – биение сердца может то учащаться, то пульс может отсутствовать вовсе. При потере пульса больной теряет сознание.
  • Одышка – при нехватке кислорода человек задыхается.

При атипичных формах ИМ могут возникать другие симптомы:

  • тошнота;
  • рвота;
  • кашель;
  • отечность.

Важно! Не всегда инфаркт имеет четко выраженные симптомы. О его приступе косвенно могут указывать нарушение сна, чувство страха и депрессия, быстрая утомляемость.

Инфаркт миокарда у взрослых

Развитие инфаркта у взрослых людей напрямую связано с возрастными изменениями, а именно с прогрессированием атеросклероза. Первые сорок лет жизни этот процесс можно сравнить с еле заметным спуском по очень пологой наклонной местности.

После 40-50 лет течение заболевания приобретает неуклонно прогрессирующий характер. У людей моложе 40 лет оно возникает преимущественно при сахарном диабете первого типа, при наследственных нарушениях холестеринового обмена, а также при отягощенной наследственности по кардиологическим заболеваниям. Кроме того, наблюдается прямая зависимость от пола.

Опасность его появления для женщин наступает примерно на 10 лет позже, чем для мужчин, так как и атеросклероз в женском организме развивается позже. Это обусловлено особенностями влияния женских половых гормонов на липидный обмен.

Эстрогены являются мощным фактором защиты организма, в который природа вложила детородную функцию. Эта закономерность имеет прямое отношение к атеросклерозу. В репродуктивном возрасте риск сердечно-сосудистых осложнений у женщин в три раза меньше, чем у мужчин.

Согласно Фремингемскому исследованию, с наступлением менопаузы в 50 лет уровень холестерина достигает сравнимых значений у мужчин и у женщин, однако у дам в дальнейшем наблюдается рост этого показателя, в то время как у мужчин он остается неизменным.

Женский инфаркт миокарда до 50 лет – редкость, затем заболеваемость начинает расти. Сегодня предполагается также наличие взаимосвязи между инфарктом миокарда и продолжительным приемом противозачаточных средств.

Диагностика инфаркта миокарда

Кроме распознавания ИМ по клиническим проявлениям, существуют другие методы диагностики заболевания. Чтобы подтвердить диагноз, проводят ЭКГ и лабораторные исследования. Атипичные формы можно обнаружить только такими методами.

Электрокардиограмма показывает наличие рубца Q, который свидетельствует о некрозе мышечной ткани. Снижается величина зубца R, и поднимаются сегменты ST от изолинии.

Изменения в крови:

  • лейкоцитоз;
  • увеличение СОЭ;
  • появление С-реактивного белка;
  • повышение уровня фибриногена, сиаловых кислот.

инфаркт

ИМ нужно дифференцировать с заболеваниями, для которых характерны загрудинные боли (острый перикардит, стенокардия, плеврит, межреберная невралгия и т.д.).

Инфаркт миокарда у детей

Статистические данные о частоте возникновения отсутствуют.

Обычно говорят о следующих причинах:

  • системные воспалительные заболевания сосудов (болезнь Такаясу, болезнь Кавасаки, системная красная волчанка, узелковый периартериит)
  • аномалии развития коронарных артерий
  • повреждения сердечной мыщцы
  • феохромоцитома (гормонально активная опухоль надпочечников, вырабатывающая повышенное количество катехоламинов (адреналина и норадреналина))
  • врожденные пороки сердца (наиболее часто отмечается при стенозе устья аорты)
  • гипертрофическая кардиомиопатия
  • опухоль сердца
  • инфекционный эндокардит

Атеросклероз – наименее значимая причина, однако существует небольшая выборка пациентов с семейной гиперлипидемией – наследственно обусловленным повышением холестерина липопротеидов низкой плотности, приводящим к раннему атеросклерозу и в редких случаях могущим вызвать закупорку артерий у детей атеросклеротической бляшкой.

Уменьшение риска развития повторного инфаркта

Второй приступ инфаркта миокарда опаснее первого. Чаще рецидив наблюдается у лиц преклонного возраста мужского пола, которые страдают артериальной гипертензией, сопровождающей человека в течение первого года после инфаркта миокарда, и зубец Q при этом отсутствовал.

Такая болезнь может протекать с присутствием множественных нарушений астматической формы, расстройствами ритма органа, сердечной недостаточностью. Клиника повторного приступа выглядит менее ярко относительно интенсивности боли, что обусловлено снижением чувствительности зон сердца, ранее подверженным некрозу.

Симптомы повторного инфаркта:

  • затруднение дыхания;
  • болевые ощущения, отдающие в шею, руку или плечо слева;
  • снижение артериального показателя;
  • сильное удушье;
  • цианоз (посинение кожи);
  • нарушение сознания или обморок.

Такие симптомы являются следствием серьезной отечности тканей легких, которые возникают в результате терминальных состояний больного.

Точно предсказать, будет ли повторный инфаркт миокарда и сколько люди живут после него, не сможет никто. Некоторые больные соблюдают все рекомендации лечащего врача, оберегают себя от негативных воздействий стресса и принимают все назначенные лекарства, но приступ настигает их снова.

Медики подразделяют повторный инфаркт и рецидивирующий его тип. Отличие заключается в том, что повторный приступ болезни возникает по прошествии более 2-ух месяцев после первого, а рецидивирующий появляется раньше, менее чем через 2 месяца после предыдущего.

Инфаркт сердца. Острый инфаркт миокарда.

Причины повторного развития этого недуга обычно заключаются в том же атеросклерозе. Бляшки могут разрастаться в коронарных сосудах, вызывая их сужение.

Для того чтобы проживать длинную жизнь после сердечного приступа, людям надо уменьшить липопротеиды низкой плотности (плохой холестерин) и оберегать себя от эмоциональных и физических нагрузок, наладить правильный рацион и отказаться от вредных привычек.

Алкоголь

В зависимости от того, переносил пациент ранее данное заболевание или нет, инфаркт классифицируется как «первичный» (первый), «повторный» (второй по счету) и «рецидивирующий». О первичном говорят, если ранее пациент не переносил инфаркт.

Повторный – это инфаркт, который развивается позднее 29 суток после перенесенного первого инфаркта и в течение всей жизни. Если же инфаркт развивается ранее 29ых суток после первичного, говорят о рецидиве инфаркта.

В первую очередь необходимо дать больному нитроглицерин. Человека нужно положить на ровную поверхность, запрокинув голову вверх. Если нитроглицерин не действует, можно ввести инъекцию анальгина или промедола.

Чтобы проходимость дыхательных путей была максимальной, изо рта нужно извлечь съемные протезы, если они есть. При рвоте больного перевернуть на бок. Если человек потерял сознание и не может самостоятельно дышать, сделать искусственную вентиляцию легких.

Периоды развития инфаркта миокарда (фазы)

Алкоголь

Развивающийся инфаркт. Фаза длится от 0 до 360 минут. Это период самых ярких симптомов. В это время происходит прогрессирующий некроз в районе поражения, который к концу шестого часа обычно заканчивается.

Острый инфаркт миокарда. Период длится от 6ти часов до 7ми суток. Все основные осложнения, такие как сердечная недостаточность, нарушения ритма, рецидив наиболее вероятны в это время.

Заживающий (рубцующийся) инфаркт. Период длится от 7ми до 28ми суток. Пораженный участок миокарда рубцуется. Состояние пациента стабилизируется, и он может быть выписан из стационара.

  • Хроническая фаза инфаркта миокарда

Четвертый период – заживший инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз. Начинается с 29ых суток. Рубец к этому времени обычно полностью формируется. Если к этому времени сохраняются признаки сердечной недостаточности, сбои ритма, то они, как правило, носят устойчивый характер.

Восстановительный этап после инфаркта миокарда может длиться по-разному. На этот процесс влияет множество факторов.

От чего зависит длительность и характер реабилитации:

  1. сопутствующие болезни;
  2. тяжесть приступа;
  3. наличие осложнений;
  4. род деятельности больного;
  5. возрастные данные.

В период восстановления человеку нужно пересмотреть свой образ жизни, привычки и предпочтения.

Реабилитация включает в себя:

  • правильное питание;
  • отсутствие стрессовых ситуаций и волнений;
  • физическая активность, которую нужно развивать постепенно;
  • посещения психолога;
  • употребление всех, назначенных врачом, препаратов;
  • снижение веса, при его избытке;
  • отказ от вредных привычек;
  • регулярные обследования и консультации лечащего доктора.

Питание пациентов, перенесших инфаркт миокарда, подразделяется на 3 этапа. Общее описание рациона можно увидеть в меню диеты № 10.

  1. Первый шаг – это стол человека, находящегося в остром периоде заболевания. Питание включает в себя блюда без добавления соли, в отварном виде или приготовленных в пароварке. Лучше есть пищу протертой, небольшими объемами, но часто, 5-6 раз за день. Жидкость тоже ограничена, ее достаточно 0,8 литра в день.
  2. На второй или третьей неделе постинфарктного периода меню пациента немного меняется. Готовить пищу нужно тем же способом, но есть уже можно ее не протертой, а несильно измельченной. Рацион дробный, а вода допускается в объеме около 1 литра.
  3. Этап рубцевания может позволить слегка снизить запреты. Методика приготовления блюд остается той же, но есть их допустимо уже куском, а соль врач нередко разрешает, но в количестве 4 грамм за день, и лишь некоторым больным. Прием еды нужно осуществлять часто, до 5-4 раз за день.

Есть специальное меню, предпочтительное для таких пациентов. Эти продукты и блюда содержат большое количество полезных элементов, особенно необходимых людям, перенесшим инфаркт миокарда. При выписке из больницы нужно попросить своего доктора составить подобную памятку, с помощью которой пациентам будет легче ориентироваться при разработке личного рациона.

Рекомендуемое меню:

  • рыба нежирных сортов;
  • постное мясо, лучше курица или телятина;
  • супы из протертых овощей и круп;
  • напитки кисломолочные, с невысоким процентом жирности;
  • белковый омлет;
  • хлеб, сухари;
  • масло сливочное допустимо минимально, а к 3-ему этапу можно до 10 гр;
  • овощи в отварном виде, рагу;
  • фрукты запеченные;
  • напитки в виде морсов, компотов, чаев некрепко заваренных, шиповник;
  • натуральный мед.

Ограничений питания много, нужно исключить из рациона большое количество продуктов, способных отрицательно сказаться на здоровье и деятельности сердца человека.

Что запрещено:

    Колбасные изделия вредны при инфаркте
  1. жирное мясо в любом виде;
  2. желток яйца;
  3. хлеб свежий;
  4. консервированные продукты;
  5. редис или репа;
  6. колбаса всех сортов;
  7. субпродукты;
  8. капуста в свежем виде;
  9. сдобные и сладкие печеные продукты;
  10. все бобовые культуры;
  11. чеснок и острые приправы;
  12. виноград или его сок;
  13. спиртные напитки;
  14. маргарин;
  15. все виды солений;
  16. шоколад.

Когда организм восстановится, ограничения в питании могут снять, но делать это нужно постепенно и только под контролем доктора.

Эмоциональные перегрузки часто провоцируют серьезные нарушения здоровья, особенно при заболеваниях сердца. После инфаркта миокарда нервничать больному нельзя категорически, так как любое волнение может вызвать расстройство ритма главного органа, привести к спазму сосудов, что провоцирует повторный приступ.

Физическая активность необходима таким людям, но все действия согласовываются с доктором. Уже через несколько дней после приступа больным разрешают вставать с постели, немного ходить по палате. Прогулки на свежем воздухе позволяют чуть позже, а расстояние, которое допустимо пройти такому человеку, увеличивается поэтапно.

С помощью физических нагрузок удается восстановить нормальное кровообращение и работу сердца. Важно во время спортивных разминок не доводить ситуацию до появления боли или других неприятных ощущений, это может спровоцировать повторный приступ.

Реабилитационные мероприятия не должны уходить на задний план, если самочувствие улучшилось. Продолжительность этого периода регулируется только медиками, и прекращать эти действия самостоятельно нельзя.

Народное лечение

Помочь восстановиться после такого заболевания могут растения и другие лекарства домашнего приготовления. Но перед применением любого из подобных средств нужно согласовать свои действия с лечащим доктором.

Способы народной терапии:

  • Пророщенная пшеница. Взять несколько стаканов пшеницы и намочить их в марле водой. Подождать, пока появятся ростки (потребуется несколько дней). Отламывать эти ростки и съедать по 1 чайной ложке утром на голодный желудок.
  • Боярышник. Одну столовую ложку сухих плодов боярышника залить стаканом кипятка, настоять полчаса, сцедить и выпить. За день нужно принять 2 стакана такого напитка.
  • Мед и рябина. Взять 2 кг меда и 1 кг свежих плодов рябины. Ягоды перемолоть и смешать с медом. Есть по 1 столовой ложке в течение дня.

Прогноз при инфаркте миокарда невозможно предсказать, но каждый человек в состоянии помочь себе. Соблюдая все рекомендации врача и дополнительно употребляя средства народной терапии, люди улучшают свое самочувствие и деятельность сердца, чем снижают риск летального исхода и повторного приступа.

Заболевания главного органа способны привести к смерти, поэтому считаются одними из самых опасных. Медицина сегодня не может предотвратить развитие такого недуга, но имеет возможность тщательно обследовать пациента и найти любую болезнь.

Необходимо регулярно посещать отделения поликлиник, проходить диагностику и консультации врача, чтобы обнаружить патологию сердца на начальном этапе ее развития, что будет способствовать предотвращению инфаркта миокарда.

Даже обычная электрокардиограмма главного органа может выявить малейшие отклонения в его работе. Результаты ЭКГ могут стать поводом для дальнейшего обследования человека, если в них обнаружены нарушения.

Тактика лечения

Если появились характерные болезненные ощущения, важно:

  • прервать нагрузку
  • сесть и принять нитроглицерин (поместить таблетку под язык)

Если имеет место приступ стенокардии, то через 10-15 минут болевые ощущения стихнут. Нет необходимости госпитализировать больного. Тем не менее, если пациенту трудно переносить боль, а результата от приема таблетки нет через 15 минут, важно немедленно вызвать бригаду скорой помощи: есть риск развития инфаркта миокарда.

  • Больного усадить / уложить, приподняв изголовье постели
  • Дать разжевать и проглотить 0,25 мг аспирина (ацетилсалициловой кислоты) и 0,25 мг нитроглицерина (если препарат в капсулах, нужно раскусить одну и положить под язык; если в форме ингалятора – задержать дыхание и распылить в полости рта одну дозу)
  • Открыть окно, чтобы в комнату поступал свежий воздух

Если прошло пять минут, а ситуация не меняется к лучшему, важно вызвать «скорую помощь» и снова принять препарат.

Если через 10 минут после повторного приема нитроглицерина пациенту не становится лучше, нужно принять лекарство еще один раз. Больше трех доз препарата принимать не имеет смысла: вероятно падение артериального давления. Кроме того, прием нитроглицерина часто провоцирует интенсивную головную боль.

Если больной ощущает внезапную слабость, нужно уложить его, приподняв его ноги на возвышение (подушечка, скатанная в рулон одежда).

Прием аспирина (ацетилсалициловой кислоты) противопоказан, если есть аллергия на него, а также в случае обострения болезней ЖКТ и внутренних кровотечениях в ближайшем анамнезе.

При подозрении на развитие инфаркта запрещено:

  • подниматься на ноги
  • куда-либо идти
  • курить
  • есть

Нивеличук Тарас

до тех пор, пока не будет получено согласие доктора.

при своевременно оказанной врачебной помощи, развитие инфаркта можно остановить. Современная медицина располагает методами, позволяющими вовремя выявить тромбы в сосудах сердца и разрушить их, вернув коронарной артерии проходимость.

Сюда входят два основных препарата: нитроглицерин (либо различные формы нитропрепаратов короткого действия: нитроминт спрей, изокет спрей), а также препарат ацетилсалициловой кислоты: кардиомагнил, ацекардол, аспирин кардио, тромбо АСС.

Если человек страдает повышенным артериальным давлением, в его аптечке должны находиться препараты для срочного купирования гипертонического криза: капотен (каптоприл) и нифедипин (кордафен, коринфар), и мочегонный препарат фуросемид.

Эти медикаменты не используются в ходе катастрофы. Их цель – предотвращение эксцессов, могущих к ней привести. Например, гипертонический криз (резкое повышение артериального давления) может спровоцировать нестабильную стенокардию – вплоть до развития инфаркта.

Лечение начинают уже на этапе скорой помощи. Затем важно госпитализировать человека в специализированное кардиологическое отделение, желательно в блок интенсивной терапии.

Как лечить инфаркт миокарда, какие препараты и лекарства включают в терапию при этом осложнении ИБС? Оказание медицинской помощи должно быть поэтапным.

  • Догоспитальный этап – оказание экстренной помощи и транспортировка в больницу.
  • Госпитальный – поддержание организма медикаментозными средствами в условиях стационара. Он включает восстановление сердечного ритма, предотвращение и устранение тромбов и т.д.
  • Реабилитационные мероприятия.
  • Диспансерное наблюдение и амбулаторное лечение.

При остром приступе обязательно больного помещают в стационар. Для того чтобы возобновить кровоснабжение к очагу поражения при инфаркте миокарда, назначается тромболитическая терапия.

Благодаря тромболитикам бляшки в артериях миокарда растворяются, кровоток восстанавливается. Их прием желательно начать в первые 6 часов после ИМ. Это минимизирует риск неблагоприятного исхода заболевания.

Для этих целей назначают:

  • Гепарин;
  • Аспирин;
  • Плавикс;
  • Прасугрел;
  • Фраксипарин;
  • Алтеплаза;
  • Стрептокиназа.

Для обезболивания назначаются:

  • Промедол;
  • Морфин;
  • Фентанил с дроперидолом.

Для нормализации сердечного ритма внутривенно вводят 4,4% раствор магнезии. Улучшить кровоснабжение сердечной мышцы помогают антагонисты кальция, нитраты, β-адреноблокаторы. При выраженном чувстве страха и сильном возбуждении назначают транквилизаторы. Больше о сестринском процессе в этот период рассказано тут.

При неэффективности или недопустимости приема медикаментозных средств проводят срочное аорто-коронарное шунтирование. В некоторых случаях это единственный метод спасти жизнь пациента и восстановить кровоснабжение миокарда.

Частью комплексного лечения является строгое соблюдение постельного режима первые 2 недели после приступа. Физические нагрузки должны быть минимальными. Нужно начинать ходить с большой осторожностью. В стационаре больной должен находиться около 3 недель. Такой режим должны соблюдать и те, кто перенес ИМ на ногах.

Виды инфаркта миокарда по площади поражения.

В соответствии с международной классификацией от 2007 года, используется разделение по площади пораженной зоны сердца:

  • микроскопический инфаркт миокарда
  • малый (меньше 10% площади миокарда левого желудочка)
  • инфаркт миокарда средних размеров (10-30% площади)
  • большой (более 30% площади), его также можно назвать «обширным». По-другому он может звучать как «распространенный» инфаркт миокарда. Чаще вызывает осложнения в виде сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма и формирования аневризм сердца. Развивается чаще при закупорке крупного ствола одной из коронарных артерий.

Прогноз

Относительно прогнозов, то они напрямую зависят от объема поражения сердечной мышцы, а также от своевременности и качества экстренной помощи. Даже, если серьезных осложнений после острого инфаркта нет, нельзя гарантировать абсолютного выздоровления. Если площадь поражения миокарда большая, он не сможет полностью восстановиться.

В будущем человек будет страдать от проблем сердечно-сосудистой системы. Это требует постоянного наблюдения у кардиолога. Согласно статистике, на протяжении года после приступа рецидив случается в 20-40% случаев.

Прогноз при ИМ зависит от многих факторов, включая его размер, степень нарушения функций левого желудочка, вид проведенного лечения и другие факторы.

Риск смерти в течение 30 дней от мелкоочагового ИМ составляет примерно 2%.

Смертность при обширном ИМ в течение 30 дней от момента возникновения болезни также зависит от метода лечения:

  • При проведении лишь медикаментозной терапии – примерно 13%.
  • При своевременно проведенном тромболизисе (это терапия, направленная на растворение тромбов) – 6–7%.
  • При проведении ангиопластики и стентирования коронарных артерий в течение первых 2 часов от момента госпитализации – 3–5%.
Увеличить шансы выжить при обширном инфаркте миокарда помогут следующие факторы Снизить вероятность выживания могут следующие факторы
Раннее и успешное возобновление кровотока по пораженной коронарной артерии с помощью тромболизиса или ангиопластики и стентирования Пожилой возраст
Сохраненная сократительная способность левого желудочка Сахарный диабет
Лечение с помощью бета-блокаторов, аспирина и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента Наличие сосудистых заболеваний в анамнезе
Запоздалое или безуспешное восстановление кровотока по коронарной артерии
Нарушенная сократительная функция левого желудочка
Застойная сердечная недостаточность или отек легких
Депрессия
Изменения на ЭКГ в отведении aVR

Долгосрочный прогноз при обширном инфаркте миокарда лучше, чем при мелкоочаговом. Например, в одном из исследований было обнаружено, что в течение 1 года после выписки из больницы умирает около 9% пациентов с обширным ИМ и около 11,6% – с мелкоочаговым. Такая разница объясняется менее интенсивным подходом к лечению больных с мелкоочаговым ИМ.

Сколько живут после обширного инфаркта

Инфаркт миокарда развивается из-за внезапного прекращения кровоснабжения участка сердечной мышцы. Происходит это чаще всего из-за того, что просвет коронарного сосуда перекрывает тромб и кровь больше не может по нему поступать к сердечной мышце.

тромбированная коронарная артерия

Восстанавливающие процедуры начинают с первых дней после ИМ. Их цель – предупредить развитие осложнений, восстановить эмоциональное состояние человека, мобилизовать компенсаторные механизмы организма.

Реабилитация должна быть комплексной (кардиологическая и физическая). Кардиологическая реабилитация направлена на минимизацию осложнений. Она помогает больному восстановиться и уменьшить риск повтора ИМ.

Восстановление продолжается длительное время. Человек может оставаться нетрудоспособным до 3 лет, а иногда и не возвращается к трудовой деятельности. Узнайте, когда после инфаркта дают группу инвалидности и на основании чего.

Всю оставшуюся жизнь человек должен принимать комплекс лекарственных препаратов:

  • Аспирин (в случае индивидуальной непереносимости – тиклопидин);
  • Бета-блокаторы;
  • Гиполипидемические средства;
  • Ингибиторы ангиотензин.

Под контролем специалиста постепенно следует начинать нагружать организм физическими нагрузками. Со временем интенсивность и продолжительность занятий должна возрастать. Благодаря физическим упражнениям, уровень кислорода в крови возрастает, тренируется сердечная мышца.

Восстановление после ИМ невозможно без соблюдения правильного питания. В рационе больного не должно быть жареных, жирных, острых блюд. Нужно ограничить применение соли. Исключить алкогольные напитки, кофе, крепкий чай.

  1. Нарушения ритма и проводимости, включая опасные желудочковую тахикардию и атриовентрикулярную блокаду.
  2. Кардиогенный шок – падение артериального давления вследствие нарушения сократительной функции сердца, вызванной повреждением большого участка миокарда.
  3. Острая левожелудочковая недостаточность, которая проявляется отеком легких.
  4. Разрыв сердца – в месте инфаркта сердечная мышца становится слабой, из-за чего может возникнуть ее разрыв. Это осложнение часто приводит к смерти пациента.
  5. Синдром Дреслера – осложнение, имеющее аутоиммунный характер, которое проявляется перикардитом, плевритом и полиартритом.
  • хронической сердечной недостаточности, которая развивается вследствие нарушений сократительной функции сердца;
  • нарушений ритма и проводимости;
  • аневризмы – выбухание стенки сердца в месте перенесенного инфаркта;
  • образования тромбов в сердце, которые могут стать причиной тромбоэмболии в большом или малом круге кровообращения.
истинная аневризма и ложная аневризма
Нажмите на фото для увеличения

Восстановление от ИМ может занять пару месяцев. Не следует пытаться ускорить реабилитацию, поскольку это может привести к опасным последствиям.

Процесс восстановления проходит несколько стадий, начинаясь в больнице, где за пациентом проводят тщательное наблюдение медицинские работники. После выписки реабилитация продолжается дома.

  1. Постепенное возобновление физических возможностей (кардиореабилитация).
  2. Уменьшение риска развития повторного ИМ.

После возвращения пациента домой ему рекомендуют отдых, позволяя только легкую физическую нагрузку, такую как ходьба вверх и вниз по лестнице или короткие прогулки. Каждый день в течение нескольких недель следует постепенно увеличивать физическую активность.

Скорость повышения нагрузок зависит от функциональных способностей сердца и общего состояния здоровья больного. Составить план по увеличению физической активности помогает кардиолог.

Программа кардиореабилитации должна содержать различные упражнения, однако большинство из них должны быть аэробными. Эти упражнения предназначены для укрепления сердца, улучшения кровообращения и снижения артериального давления. Их примеры включают быструю ходьбу, езду на велосипеде, плавание.

Многие люди после ИМ могут вернуться на свое рабочее место. Время этого возвращения зависит от состояния здоровья и сердца, а также от вида работы. Если она связана с нетяжелыми обязанностями, человек может вернуться к ней всего лишь через 2 недели.

Если работа связана с тяжелыми физическими нагрузками или сердце повреждено очень сильно, пациенту может понадобиться на восстановление пара месяцев. Многим больным присваивается 3 или 2 группа инвалидности.

Пациент может вернуться к занятиям сексом после того, как почувствует себя готовым к этому. Обычно это случается через 4–6 недель после перенесенного сердечного приступа. Занятия сексом не увеличивают риск развития повторного ИМ.

После перенесенного ИМ примерно треть мужчин страдает от эректильной дисфункции. Чаще всего она развивается вследствие тревоги и стресса, которые связаны с возникновением ИМ. Реже эректильная дисфункция вызывается побочным действием бета-блокаторов.

Большинство пациентов могут вернуться к вождению через 1 неделю после ИМ. В тяжелых случаях может понадобиться более длительный период (около 4 недель). Если пациент управляет пассажирскими или грузовыми автомобилями, ему нельзя водить в течение 6 недель.

Клинический опыт показывает, что после перенесенного инфаркта «медицинская судьба» пациентов складывается по-разному. У некоторых амбулаторный период после выписки из стационара протекает благоприятно безо всяких последствий;

о перенесенном инфаркте миокарда может говорить только выписка из истории болезни и ЭКГ, записанная в острой стадии заболевания. У других после выписки из стационара появляются симптомы стенокардии и сердечной недостаточности.

Ряд пациентов приобретают нарушения ритма сердца, чаще всего – фибрилляцию предсердий. Часть пациентов нередко поступают с повторным, а иногда с несколькими повторными в течение года инфарктами миокарда.

В связи неоднородностью клинических и инструментальных проявлений постинфарктного состояния можно выделить шесть вариантов:

  • Постинфарктное состояние без клинических проявлений с сохраненной сократительной функцией миокарда.

Пациенты чувствуют себя удовлетворительно. Этот вариант отмечается чаще всего у тех, кому вовремя было проведено стентирование коронарных артерий (чаще – одной артерии).

  • Постинфарктное состояние с бессимптомной дисфункцией миокарда.

При этом самочувствие пациентов также удовлетворительное; за медицинской помощью не обращаются до тех пор, пока не возникнут клинические проявления хронической сердечной недостаточности. Дисфункцию миокарда можно выявить при дополнительном обследовании – например, при эхокардиографии.

  • Постинфарктное состояние с клиническими проявлениями сердечной недостаточности.

Такие пациенты требуют тщательного наблюдения, так как им необходимы целый арсенал медикаментозных и немедикаментозных методов и тщательный контроль ряда параметров: веса, диуреза (количества выделяемой за сутки мочи), числа сердечных сокращений и артериального давления.

  • Постинфарктное состояние с нарушениями ритма и проводимости.

У таких пациентов могут наблюдаться синусовая тахикардия, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, пароксизмы желудочковой тахикардии, а также развитие различных блокад. Такие состояния требуют назначения дополнительных антиаритмических препаратов, либо, при развитии атриовентрикулярных блокад, – постановки искусственного водителя ритма.

  • Постинфарктное состояние с наличием аневризмы левого желудочка.

Аневризма сердца – это патологическое выпячивание сердца в месте истончения, состоящее из соединительной ткани (кардиосклероз). Клинически может не проявляться и сопровождаться симптомами хронической сердечной недостаточности; выявляется одним из методов: эхокардиография, сцинтиграфия миокарда, МРТ сердца.

  • Постинфарктное состояние с повторным инфарктом миокарда.

Требует выяснения причин возникновения повторных инфарктов, которые могут быть связаны:

  • с неадекватным лечением после выписки больного из стационара (например, пациент не принимает антиагреганты после установки стента);
  • с сохранением или прогрессированием таких факторов как выраженная артериальная гипертензия, курение, декомпенсированный сахарный диабет;
  • с агрессивным лечением атеросклероза (в таких случаях необходимо назначения дополнительных препаратов, влияющих на обмен холестерина).

Люди, пережившие острый инфаркт миокарда, получают самую настоящую психологическую травму и зачастую нуждаются в поддержке родственников и специалистов. Зачастую у них формируются депрессивные состояния и тревожные расстройства, а также ипохондрические проявления, то есть зацикленность на малейших изменениях в своем самочувствии, ложная самодиагностика.

некоторые факторы риска развития инфаркта

Цели этапа психологической реабилитации следующие:

  • появление у больных взвешенного, адекватного отношения к своему здоровью
  • избавление от психоэмоционального стресса, обусловленного пережитым опытом
  • обучение методам самоконтроля и самоуспокоения
  • аутотренинг
  • формирование положительных социальных установок
  • повышение доверия к рекомендациям врача и желания им следовать

Прежде всего, необходимо нормализовать режим дня. Непрерывный ночной сон должен длиться не менее 7-8 часов. Любые рабочие нагрузки должны чередоваться с отдыхом и расслаблением. Нельзя допускать переутомлений, игнорировать выходные и праздничные дни, пренебрегать ежегодным отпуском.

Физическая активность должна включать в себя по показаниям неспешные пешие прогулки, спокойное плавание и т.д. В случае необходимости, пациенту может быть предложена консультация психолога или психотерапевта.

При клинически выраженных тревожно-депрессивных расстройствах может появиться необходимость в медикаментозной коррекции. Наибольшая доказательная база по применению антидепрессантов такими пациентами накоплена для сертралина и циталопрама. Но любые медикаменты выписываются только по строгим показаниям и только врачом.

Профилактика

Пациент должен обсудить со своим врачом особенности клинически выявленного у него состояния, тактику дальнейшего ведения его заболевания, получить информацию о необходимых ему инструментальных и лабораторных исследованиях и их периодичности.

Врач и пациент должны совместно выработать и проговорить схему действий больного на экстренный случай: прием необходимых препаратов, способы обращения за помощью; контактные данные ближайшего медицинского стационара.

Современная медицина классифицирует табачную зависимость не просто как вредную привычку, но как особое «психическое и поведенческое расстройство, вызванное употреблением табака». Это самая настоящая болезнь, требующая серьезного отношения и профессионального участия.

Единицам удается справиться с ней самостоятельно, о чем красноречиво говорит статистика: спустя год не курят всего 1% из всех, кто самостоятельно отказался от привычки. Табачная зависимость включает в себя не только биохимические изменения в организме, но и социальную и психологическую зависимости.

Сформировавшуюся у курильщика модель поведения непросто изменить. Сформировать у пациента стойкую мотивацию часто под силу только специалисту. Такого понятия как «безопасная доза табака» не бывает, поэтому единственный путь к выздоровлению – это абсолютное воздержание.

рекомендованная диета для уменьшения риска повторного инфаркта

В противном случае вероятность повторного обращения к привычке под влиянием тех или иных причин колоссальна. В качестве средств немедикаментозной поддержки используют психологическое консультирование, гипнотерапию, акупунктуру.

Особое внимание уделяется рациону питания и двигательной активности. Существуют и медикаментозные средства, помогающие пациенту бросить курить, – так называемая никотинсодержащая терапия. Но следует сделать акцент, что острый период инфаркта миокарда и нестабильная стенокардия, а также мозговой инсульт являются относительными противопоказаниями для применения этих средств.

Больного следует информировать о допустимости физических нагрузок. По согласованию с врачом рекомендуются пешие прогулки в среднем (посильном, то есть не вызывающем неприятных ощущений) темпе на протяжении получаса в день.

  • Нормализация холестеринового обмена

Это важно для предупреждения осложнений. Наряду с коррекцией рациона широко используются гиполипидемические препараты – статины: розувастатин, симвастатин, аторвастатин.

  • Коррекция артериального давления

Повышенное артериальное давление необходимо тщательно контролировать. При лечении его показатель должен быть менее 140/90 мм рт.ст

  • Лечение сахарного диабета

Современная медицина принимает во внимание не только уровень сахара в крови пациента, но и целевой уровень гликированного гемоглобина (HbA1c).

  • Особенный этап профилактики кардиологических заболеваний – ежегодная вакцинация против гриппа.

Она настоятельно рекомендуется всем, кто перенес инфаркт, а особенно – пациентам старшей возрастной группы, если для нее нет противопоказаний.

Здоровое питание

рекомендованные дозы употребления алкоголя

Основная цель – профилактика ожирения и уменьшение концентрации общего холестерина крови. Основные принципы питания таковы:

  • употреблять до 2000 ккалорий в сутки
  • содержание общего холестерина не более 300 мг в сутки
  • на жиры приходится не более 30% энергетической ценности продуктов

Строгой диетой можно добиться снижения общего уровня холестерина плазмы на 10-15%.

Пациент должен употреблять такое количество суточных калорий, которое позволит ему чувствовать себя комфортно, не испытывать голода и перепадов настроения. Цель – сформировать такой рацион, следовать которому нужно будет всю жизнь.

Категорически не подходит вариант с резким ограничением питания на непродолжительное время: например, низкокалорийная диета на месяц – два. Пищевое поведение в этом случае не изменяется, новые здоровые привычки не успевают закрепиться, а скудный рацион провоцирует человека на срывы, результатом которых является бесконтрольное употребление запрещенных продуктов и быстрый набор веса.

Наиболее физиологичной принято считать потерю веса на 2-4 килограмма в месяц. Рекомендуются следующие продукты:

  • молочные продукты: 200 мл молока / кефира 0,5-1% жирности, 30 грамм творога / сыра (20-30% жирности)
  • фрукты: 5 порций (400 грамм) в день (1 порция – это 1 банан/ апельсин / киви/ большой кусок дыни / ананаса / 2 сливы / 1 столовая ложка сухофруктов / 1 стакан сока)
  • 2-3 чайные ложки подсолнечного масла, 1 чайная ложка оливкового масла в день; сокращение потребления сливочного масла
  • 100 грамм рыбы, нежирной птицы, очень постного мяса в день
  • овощи: 400 грамм свежих или 800 грамм вареных овощей
  • зерновые: 1 кусочек хлеба из грубой муки / 200 грамм каши в первой половине дня, 100 грамм пасты, риса
  • напитки: соки без содержания сахара, несладкий зеленый чай, кофе, вода, минеральная вода без газа
  • бобовые (чечевица, фасоль, горох, бобы): 100 грамм дважды в неделю
  • пектины из фруктов: 15 грамм в день
  • алкоголь: максимальная суточная доза для мужского организма – 30 грамм чистого этанола, для женского – 20 грамм; в некоторых случаях употребление алкоголя исключается

Необходимо резко ограничить употребление хлебобулочных изделий, быстрых углеводов (сладости, газировка, кондитерские изделия), сократить количество соли до 3-5 грамм в сутки, исключить копчености и мясные деликатесы.

Растительные продукты обладают разносторонним положительным действием на организм человека. Употребление 25-30 грамм растворимой клетчатки в сутки снижает значения холестерина на 10-15% и уменьшает смертность от кардиологических заболеваний на 25%, а также минимизирует риски развития сахарного диабета.

Профилактические меры могут быть первичными и вторичными. Цель первичной профилактики – предотвратить ИМ, вторичной – не допустить повторного приступа болезни.

В профилактике нуждаются не только люди с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, но и здоровые. Особенно в зоне риска находятся люди с лишним весом, страдающие сахарным диабетом, курильщики, а также те, кому за 50.

Как предупредить инфаркт миокарда:

  • Контролировать массу тела.
  • Регулярно делать физические нагрузки для улучшения обмена веществ.
  • Отказаться от пагубных привычек.
  • Контролировать уровень холестерина в крови.
  • Регулярно мерять артериальное давление. Если наблюдается стойкая гипертензия, необходимо проводить коррекцию с помощью лекарственных средств.
  • Контролировать уровень сахара с целью своевременно выявления диабета.
  • Придерживаться здорового питания. Ограничить употребление продуктов, содержащих холестерин. Есть больше овощей, фруктов, клетчатки.
  • При склонности к сердечно-сосудистым заболеваниям принимать препараты с аспирином (Кардиомагнил, Аспикор и т.д.). Дозировку должен подбирать врач.

Инфаркт миокарда – серьезная патология, которая требует срочной медицинской помощи. При несвоевременном лечении могут возникнуть неприятные последствия, вплоть до летального исхода.

Лучшая защита от болезни – это профилактика. Поэтому, нужно вести здоровый образ жизни, правильно питаться, заниматься спортом, и регулярно контролировать состояние своего здоровья.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector