Коронарная ангиопластика цена ⋆ Лечение Сердца

Что такое баллонная ангиопластика

Баллонная ангиопластика коронарной артерии, или перкутанная транслюминальная коронарная ангиопластика (ПТКА), появилась еще в конце 70-х годов XX века. Ангиопластика представляет собой малоинвазивный метод хирургического вмешательства, который применяется для восстановления просвета артерии.

В данном случае, при коронарной ангиопластике проводится расширение одной из коронарных артерий, которая питает кровью сердечную мышцу. Термины «перкутанная» и «транслюминальная» означают, что вмешательство практически не требует какого разреза, за исключением мелкого разреза-прокола для катетера. Термин «баллонная» означает то, что на конце применяющегося катетера имеется надувной баллончик.

Суть коронарной ангиопластики сводится к тому, что в пораженную атеросклерозом артерию вводится тонкий длинный катетер. Он вводится обычно через бедренную артерию, в области паховой складки. В некоторых случаях этот катетер может вводиться через артерию на руке.

На конце катетера имеется баллончик. Когда кончик катетера подводится к суженному участку артерии, он надувается и, следовательно, расширяется просвет пораженной коронарной артерии. После раздувания баллончика катетер выводится из артерии.

В случае успеха перкутанная коронарная ангиопластика устраняет симптомы ишемической болезни сердца, улучшает прогноз у пациентов со стенокардией, а также минимизировать или остановить инфаркт миокарда без необходимости проведения такой операции, как аортокоронарное шунтирование.

Кроме того, в дополнение к баллонной ангиопластике существует такой метод, как стентирование. Стент — это проволочный цилиндр из нержавеющей стали или другого сплава, который устанавливается в просвете расширенной при аниопластике коронарной артерии.

Этот цилиндр служит каркасом для нее и не дает ей сужаться снова. Стентирование является важнейшим дополнением к ангиопластике, и сейчас эти две процедуры практически всегда проводят вместе. В настоящее время применение коронарной ангиопластики со стентированием позволяет снизить необходимость в срочном аортокоронарном шунтировании до 1%, особенно при применении современных стентов с лекарственным покрытием, а также позволяет снизить риск рестеноза (то есть, образования повторного сужения просвета артерии) ниже 10%.

В настоящее время чистая ангиопластика применяется только при калибре сосудов менее 2 мм, некоторых типах поражения, которое вовлекает ветви коронарной артерии и рубцовую ткань в месте старого стента, а также когда пациент не может принимать противосвертывающие препараты , например, клопидогрел (плавикс), который нужно долго принимать после процедуры.

В начале появления перкутанной коронарной ангиопластики пробовали применять различные способы удаления атероматозных бляшек. Среди них применение эксимерного лазера для фотоабляции, ротационная атерэктомия (применение высокоскоростного алмазного «сверла») для механического разрушения бляшки и направленная атерэктомия для срезания и удаления бляшки.

Считалось, что такие методы позволяют снизить риск рестеноза, но в клинических исследованиях было показано, что их эффективность невелика, и сейчас они применяются только в избранных случаях как дополнение к стандартной перкутанной коронарной ангиопластике.

Причины для вызова неотложки

  • При появлении чувства сжатия, сдавленности или болей в груди, длящихся дольше пяти минут или в случае периодического возвращения этих ощущений.
  • При ощущении дискомфорта или боли в руках, шее, спине или челюсти, продолжающейся более пяти минут или при их периодическом повторении. Аналогично нужно поступить при затруднённом дыхании, головокружении, потоотделении или тошноте.
  • Появление одышки.
  • Когда конечность (нога или рука) холодеет и становится синей.

При появлении любого из этих признаков нельзя садиться за руль.

В случае высокой температуры, чувстве онемения, постоянной или нарастающей боли в конечностях, появления припухлости, гематом или открытия кровотечения в месте пункции следует связаться с лечащим врачом.

Если у пациента возникли вопросы по поводу проведённой операции и её последствий, а также есть неясные моменты относительно проведения какого-нибудь попутного вмешательства или дополнительного исследования, то ему следует обратиться с ними в ту клинику, где проводилась ангиопластика.

Другие редкие виды осложнений после коронарной ангиопластики

  • Тяжелое кровотечение из места введения катетера, может потребоваться введение специальных препаратов или переливание крови.
  • Риск инсульта, если процедура ангиопластики и стентирования проводится в области сонной артерии.
  • Инфаркт миокарда или внезапная остановка сердца.
  • Риск инфекции в области введения катетера.
  • Риск аллергической реакции на рентгеноконтрастный препарат.
  • Риск повреждения кровеносных сосудов катетером.
  • Риск почечной недостаточности при введении контрастного вещества.

Послеоперационные мероприятия

После выписки избегайте напряженной деятельности и тяжелой
физической работы несколько дней. Место пункции, скорее всего, останется
напряженным на некоторое время. Оно может быть слегка припухлым иметь небольшие
кровоподтеки.

Обратитесь к врачу, если:— Вы заметили кровотечение, новые кровоподтеки или сильную припухлость в
области пункции и установки катетера;— Вы чувствуете нарастающую боль или дискомфорт в области пункции и установки
катетера;

— В области пункции и установки катетера появилось покраснение и возникла
лихорадка;— Изменилась температура или цвет ноги / руки, через которую была проведена
процедура;— Вы чувствуете боль в груди или одышку.

После процедуры на место пункции кровеносного сосуда накладывается давящая повязка, предотвращающая кровотечение, и пациент переводится в палату для необходимого отдыха. На длительность пребывания в стационаре влияют нюансы оперативного вмешательства, а также течение послеоперационной реабилитации. Обычно она не превышает трёх суток.

Отдалённые прогнозы у ангиопластики хорошие, а успех самой процедуры практически 100-процентный. Лишь изредка встречаются сложные варианты поражения коронарных сосудов, при которых провести ангиопластику сложно.

Для улучшения состояния здоровья после ангиопластики самому больному придется придерживаться определенных послеоперационных правил:

  • Употреблять здоровую низкокалорийную пищу с минимальным содержанием холестерина и жиров.
  • Отказаться от курения.
  • Выполнять рекомендованные врачом физические упражнения (только через 2 недели после операции).
  • Регулярно посещать лечащего врача и соблюдать все его рекомендации и назначения.

Аспирин

Положительное влияние аспирина при чрескожных вмешательствах доказано в монреальском исследовании заболеваний сердца В данном исследовании сравнивали лечение аспирином и дипиридамолом с плацебо при профилактике связанных с процедурой ИМ с патологическим зубцом О.

Исследования, проведенные позднее, показали, что данный эффект был связан только с применением аспирина. Пациентам, готовящимся к 4KB, рекомендовано не менее чем за 24 ч до процедуры назначить аспирин в малых дозах (обычно 75 мг один раз в день).

Тиенопиридииы

Клопидогрел и тиклопидин — производные тиенопиридина, подавляющие функцию тромбоцитов, независимо от аспирина воздействуя на АДФ-рецепторы тромбоцитов (АДФ — аденозиндифосфат). Первые исследования показали, что комплексная терапия аспирином и тикпопидином эффективнее монотерапии аспирином.

Однако использование тикпопидина было ограничено из-за риска тяжелой нейтропении. В связи с этим наиболее предпочтительным препаратом стал клопидогрел — новое производное тиенопиридина с менее выраженными побочными эффектами.

Исследование PCI-CURE показало, что профилактическое применение совместно с аспирином клопидогрела (нагрузочная доза 300 мг с последующим приемом по 75 мг ежедневно) в среднем в течение 10 дней до чрескожного вмешательства, на коронарных артериях снижает на 30%, по сравнению с применением одного только аспирина, частоту общей сердечно-сосудистой смертности, ИМ и экстренных вмешательств по поводу реваскуляризации пораженного сосуда.

Во многих центрах принята методика назначения высокой нагрузочной дозы клопидогрела (600 мг за 2-4 ч до чрескожного вмешательства), если до этого не проводилась профилактическая терапия данным препаратом.

Гепарин

Хотя общепризнано, что пациенты, подвергающиеся 4KB, должны получать гепарин перед выполнением процедуры, по-прежнему остаются разногласия относительно оптимальной дозировки. Несмотря на то что отмечают обратную зависимость между уровнем гипокоагуляции (определяемой по активированному времени свертывания) и встречаемостью острых ишемических осложнений, удлинение активированного времени свертывания связано с более высоким риском кровотечения.

В настоящее время рекомендуют поддерживать этот показатель у пациентов, подвергающихся чрескожным вмешательствам на коронарных артериях, на уровне выше 300 с. Показана эффективность НМГ (эноксапарина) при выполнении 4KB, но в повседневной практике он пока не вытеснил НФГ.

Заключительный этап агрегации тромбоцитов регулируется тромбоцитарными гликопротеиновыми рецепторами llb/llla. Обследование пациентов с сахарным диабетом и без него, подвергшихся чрескожной транслюминальной ангиопластике, показало, что применение ингибиторов гликопротеина llb/llla в комбинации с установкой стента характеризуется меньшими частотой осложнений и летальностью, чем установка стента и прием плацебо.

Бивалирудин

Это прямой ингибитор тромбина, снижающий его активность за счет специфичного обратимого взаимодействия с циркулирующим (неактивным) и входящим в состав тромба (активным) тромбином. Клиническое исследование применения бивалирудина,;

при 4KB показапо одинаковую с комбинацией абциксимаба и гепарина эффективность при меньшем риске клинически значимой кровопотери. Рекомендации Национального института совершенствования клинической медицины по применению ингибиторов гликопротеиновых рецепторов llb/llla.

Процедура проведения ТБКА

В последние годы увеличивается число случаев внезапной смерти у пациентов с
поражением коронарных артерий. Поражение артерий, кровоснабжающих сердце ведёт
к их стенозу и обструкции; в результате нарушается кровоснабжение сердечной
мышцы.

Эти жировые отложения и ведут к уменьшению поступления кислорода к сердцу. Когда
кровоснабжение миокарда опускается ниже определённого уровня требуется
проводить медикаментозное лечение. На фото представлено поражение коронарной
артерии.

Чрезкожная – обозначает, что введение катетера в сосуд
осуществляется через прокол кожи.

Транслюминарная – означает, что все манипуляции
проводятся через коронарные артерии.

Коронарная – означает, что воздействию подвергается
коранарная артерия, то есть артерия, кровоснабжающая сердце.

Ангиопластика – означает, что производится
восстановление просвета сосуда (при помощи баллона).

Термин «баллонная» означает, что восстановление просвета
поражённой артерии (показана на рисунке) происходит путём проведения катетера с
баллоном и последующем его раздуванием.

Для установки стента используется специальный катетер.
Вопрос о проведении баллонной ангиопластики и стентирования решается после
получения результатов коронарографии – изображения коронарных артерий. Для этого
в просвет коронарной артерии при помощи катетера вводится контраст.

Процедура баллонной ангиопластики может быть выполнена как одномоментно при
коронарографии, так и через некоторое время (но не более чем через 6 месяцев,
так как за это время могут произойти изменеия ангиографической картины).

Преимуществом одномоментной ангиопластики является меньшая травматичность
(артерия пунктируется один раз). Преимуществом отсроченной ангиопластики
является возможность более точно подобрать стент (тип, длина, диаметр). Выбор
процедуры в каждом конкретном определяется врачом, проводящим коронарографию.

Ниже пошагово предоставлена информация о технике проведения Транслюминарной
Баллонной Коронарной Ангиопластики (ТБКА). 

Подготовка

После проведения предварительного обследования (анализы,
ЭКГ, ЭХО КГ, изотопная диагностика), Вам необходимо принять душ, сбрить волосы
в области паха (при доступе через бедренную артерию). Следует отказаться от
завтрака, или завтрак должен быть лёгким.

Процедура

Продолжительность процедуры различная в каждом конкретном
случае, в среднем 1-2 часа.

Вся процедура проводится под рентгеновским контролем. Катетер с баллоном на
конце вводится через место пункции и продвигается по направлению к сердцу.

Когда катетер достигнет места стеноза, Вы можете
почувствовать дискомфорт за грудиной, это является нормальным явлением. Во
время раздувания баллона может появиться боль. Врач может попросить задержать
дыхание на несколько секунд.

После проведения процедуры пациент переводиться в блок
интенсивной терапии для динамического наблюдения за ЭКГ, показателями крови и
местом пункции. В артерии в течение нескольких часов находится маленький гибкий
катетер (интродьюсер), который затем удаляется врачом.

Есть и пить можно сразу после процедуры. Рекомендуется
выпить 1-1.5 литра минеральной воды для лучшего выведения контраста.

Первые несколько дней после проведения ТБКА нужно несколько
ограничить физическую активность (нагрузку на нижние конечности). 

Так выглядит стент

Возможные осложнения и риск.

Если Вы следуете рекомендациям врачей, риск от процедуры
минимален. В случае осложнений немедленно будет оказана помощь в полном объёме
(вплоть до экстренной операции коронарного шунтирования.).

Возможные осложнения:

  • Кровотечение в месте пункции.
  • Нарушение ритма сердца.
  • Аллергическая реакция на контраст.
  • Тромбоз коронарной артерии в месте баллонирования.
  • Развитие инфаркта миокарда.

После процедуры

Врач может изменить терапию (например отменить нитраты,
бета-блокаторы, назначить средства, влияющие на свёртываемость крови).
Впоследствии мы рекомендуем периодически проходить обследование – лабораторные
исследования, ЭКГ, нагрузочный тест, изотопная диагностика и др.

В некоторых случаях возможно возникновение рестеноза коронарной артерии.
Поэтому, сли Вы почувствуете загрудинную боль, сообщите своему лечащему врачу.

Помните, что процедура ТБКА является наиболее безопасным методом лечения
ишемической болезни сердца и находит всё более широкое применение.

Показания для проведения ангиопластики

Абсолютное – тяжелые психические нарушения. Относительные –
инфекционное заболевание, почечная недостаточность (в этом случае проводят
специальную подготовку), аллергия на йод, анемия, коагулопатии, обострение
хронических заболеваний и т.д. В этом случае врач взвешивает риск и пользу КАГ и
принимает решение.

Атеросклеротические бляшки, образующиеся при отложении на внутренних стенках артерий жиров и холестерина, могут, как сужать просветы артерий (стеноз), так и полностью перекрывать их (окклюзия).

Чрескожная ангиопластика показана больным при наличии ишемической болезни сердца, заключающейся в стенозе или окклюзии коронарных артерий, а также для удаления атеросклеротического блока, который препятствует кровоснабжению сердца.

Коронарная баллонная ангиопластика может применяться в момент сердечного приступа для уменьшения поражения миокарда.

Осложнения КАГ

Встречаются редко, примерно в 0,1% (1 случай из 1000). К ним
относят аллергию, кровотечение, прокол/разрыв артерии, закрытие артерии,
гематому в месте пункции, почечную недостаточность. Раньше могли возникать
инсульты, которые сейчас практически не встречаются (используются качественные
расходные материалы).

Несмотря на перечень возможных осложнений, следует отметить, что
он указывается скорее по этическим причинам, так как осложнения при КАГ в
настоящее время встречаются крайне редко.

Чаще КАГ выполняют стационарно (при госпитализации), так как
возможно одномоментное проведение транслюминальной баллонной ангиопластики, а
также для проведения перед КАГ вышеуказанных обследований. Однако в ряде
случаев возможно и амбулаторное выполнение КАГ. Решить данный вопрос должен
врач.

Перкутанная коронарная ангиопластика со стентированием и/или атерэктомией эффективная при ишемической болезни сердца у 90 — 95% пациентов. В очень малом количестве случаев коронарная ангиопластика не может быть проведена ввиду технических сложностей.

К ним обычно относятся невозможность проведения проводника или баллонного катетера через суженный сегмент артерии. Наиболее сложным осложнением перкутанной коронарной ангиопластики является внезапное закрытие расширенной коронарной артерии в первые часы после процедуры.

Внезапное закрытие коронарной артерии возникает у 5% пациентов после простой баллонной ангиопластики и является наиболее серьезным осложнением коронарной ангиопластики. Внезапное закрытие артерии является следствием разрыва внутренней стенки артерии, образования тромба в месте раскрытия баллончика и спазма или эластической тяги артерии в месте раскрытия баллончика.

Для профилактики процесса тромбообразования во время или после коронарной ангиопластики дается аспирин (ацетилсалициловая кислота). Он предотвращает слипание тромбоцитов со стенкой артерии. Кроме того, применяется гепарин или его аналоги (низкомолекулярные гепарины), также для профилактики образования тромба;

  • женщин
  • пациентов с нестабильной стенокардией
  • пациентов с инфарктом миокарда

Частота внезапного закрытия после перкутанной коронарной ангиопластики значительно снизилась при использовании коронарных стентов, которые предупреждают спазм коронарного сосуда. Применение внутривенных препаратов предупреждает образование тромба в месте ангиопластики.

При невозможности сохранить просвет коронарной артерии несмотря на все эти меры, проводится экстренная аортокоронарное шунтирование. До применения стентов и антитромботических препаратов проведение экстренного АКШ после неэффективности ангиопластики требовалось у 5% пациентов.

В настоящее время с применением стентов необходимость этого вмешательства снизилась до 1%. Общий риск летального исхода при перкутанной коронарной ангиопластики составляет менее 1%; риск инфаркта миокарда составляет 1%-2%.

Приспособления для профилактики эмболий

Дистальная эмболия твердыми частицами (например, обломки бляшки, тромбы и фибрин), которые закупоривают микроциркуляторные сосуды при наполнении баллона и размещении стента, все чаще стала считаться причиной недостаточно оптимальных результатов 4KB.

В настоящее время считают, что венозные шунты и тромботические поражения особенно подвержены осложнениям, связанные с дистальной эмболией, как, например, феномен невосстановления кровотока, который отмечают более чем в 30% случаев чрескожных вмешательств на венозных шунтах, содержащих тромбы.

Приспособления можно в целом разделить на два типа: закрывающие просвет сосуда дистальнее и позволяющие произвести аспирацию обломков, а также задерживающие обломки ниже по течению.

Баллонно-окклюзирующие приспособления:

  • PercuSurge GuardWire. Это приспособление состоит из трех частей: временно-окклюзирующего катетера GuardWire, который располагают дистальнее по ходу сосуда для обеспечения окклюзии; адаптера MicroSeal, который позволяет контролировать баллон, надувая и спуская его катетера для аспирации, который позволяет собрать обломки путем аспирации шприцев объемом 20 мл.
  • Один из основных недостатков такой системы — необходимое временной окклюзии пораженного сосуда, в связи с чем дистальная часть миокарда может оказаться в состоянии ишемии.

Фильтрующие приспособления:

  • AngioGuard. Это устройство состоит из проволочного проводника для ангиопластики с расширяющимся фильтром на дистальном конце. Фильтр может быть раскрыт после прохождения места поражения. Антеградный кровоток в сосуде сохраняется, а смещающиеся отломки теоретически должны задерживаться фильтром. Затем фильтр закрывается и удаляется через специальный катетер.
  • FilterWireEX. Устройство состоит из прикрепленного к проволочному проводнику для ангиопластики фильтра в форме «рыбьего рта», раскрывающегося дистально. В теории «рот» фильтра раскрывается, целиком занимая просвет сосуда. Фильтр размещают при удалении установочного катетера и удаляют с помощью выводного катетера.
  • Прохождение сквозь фильтр может стать причиной дистальной эмболии.
  • Неполное соответствие при расположении фильтра или неполная окклюзия просвета сосуда.
  • Отсутствие защиты боковых ветвей.
  • Дистальная ишемия при применении баллонно-оккпюзионных приспособлений.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector