ЭКГ при остром инфаркте миокарда

Динамика изменений сегмента ST и зубца Т при ОИМ

ЭКГ картина при инфаркте миокарда имеет свое характерное развитие. Во-первых, подъем сегмента ST, как правило, приводит к формированию зубцов Q. Во-вторых, формирование отрицательных зубцов Т происходит на фоне характерного дугообразного подъема сегмента ST.

Подъем сегмента ST, связанный с инфарктом миокарда в области передней стенки, может сохраняться продолжительное время, если развивается дискинезия или аневризма левого желудочка (ЛЖ). Отрицательные зубцы Т также могут сохраняться в течение длительного периода и иногда оставаться постоянным признаком перенесенного инфаркта миокарда.

Нужно отметить, что отсутствие формирования или «восстановление» предварительно инвертированных зубцов T в острую стадию инфаркта миокарда жестко предполагает развитие постинфарктного перикардита [11].

Патогенез

К причинам инфаркта специалисты относят такое опасное проявление, как острая ишемия миокарда, что возникает из-за разрыва или расщепления атеросклеротической бляшки с последующим образованием тромба в коронарной артерии.

В этот период человек может чувствовать жгучую боль в области груди, которая сигнализирует о выбросе катехоламинов. Подобный выброс влечет развитие тахикардии, а миокард теперь нуждается в поступлении кислорода в больших объемах.

Сформировавшаяся ишемия сердца воздействует на дилатацию левого желудочка и влечет ухудшение коронарного кровообращения. Представленные нарушения после перенесенного инфаркта миокарда не могут быстро и в полном объеме обеспечить нормальное кровообращение в зоне ишемии, а это и провоцирует некроз тканей сердечной мышцы.

Реципрокная депрессия сегмента ST

Депрессия сегмента ST в отведениях, противоположных пораженной области, иначе называемая реципрокной, является высоко чувствительным индикатором ОИМ. Патогенез реципрокных изменений остается неизвестным.

Реципрокные изменения обладают высокой чувствительностью и положительной прогностической ценностью до 90% и наблюдаются примерно в 70% нижних и до 30% инфарктов с поражение передней стенки ЛЖ, хотя, конечно, их отсутствие не исключает диагноз ОИМ [4, 5].

Как правило, депрессия сегмента ST носит горизонтальный или косонисходящий характер. Наличие реципрокных изменений особенно важно, когда имеются сомнения относительно клинического значения регистрируемого подъема сегмента ST.

Особо отметим, что реципрокные изменения могут быть единственным признаком ОИМ на фоне еще неочевидного подъема сегмента ST. Подобные ситуации нередко встречаются в случаях инфарктов миокарда с поражением нижней стенки.

Классификация

Острый инфаркт миокарда еще совсем недавно подразделялся на две разновидности – крупноочаговый и мелкоочаговый. Представленные разновидности характеризуются площадью поражения, что, как оказалось на практике, тяжело выявить посредством какого-либо обследования.

Но на деле выяснилось, что представленный тип рубца может возникнуть только через 2-3 дня после перенесенного инфаркта, а это мешает в определении необходимой медикаментозной терапии. Разумеется, в точности мог определить характер поражения патологоанатом, но это уже только в «крайних» случаях, когда медицина оказывалась уже бессильной.

После долгих исследований специалисты пришли к выводу, что обращать внимание при изучении результатов обследования следует на подъем сегмента ST, что указывает на трансмуральную ишемию сердечной мышцы – полное ее поражение, то есть по всей толщине. Отсутствие подъема сегмента ST указывает на частичное поражение сердечной стенки мышцы.

Посредством принятых особенностей обследования специалисты стали подразделять поражения сердечной мышцы на инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и его отсутствием, что влечет существенные отличия в назначенном лечении.

Локализация области инфаркта

Подъем сегмента ST, в отличие от его депрессии или инверсии зубца Т, в случае ОИМ достаточно хорошо коррелирует с анатомической областью некроза [2].

Анатомическая взаимосвязь с отведениями [4]

Нижняя стенка – отведения II, III, aVF.

Передняя стенка – отведения V1-V4.

Боковая стенка – отведения I, aVL, V5, V6.

Нестандартные отведения

Правый желудочек – отведения правых отведениях V1R-V6R.

Задняя стенка – отведения V7-V9.

Изменения, зарегистрированные при ОИМ, позволяют ограничить область поражения и, таким образом, определить инфаркт связанную артерию, а в ряде случаев участок ее поражения. Стеноз коронарной артерии в проксимальных отделах, как правило, продуцирует наиболее выраженные нарушения на ЭКГ.

В то же время специфичность ЭКГ изменений при ОИМ ограничена большими индивидуальными различиями в коронарной анатомии, а также присутствием существующей ИБС, особенно у пациентов с предыдущими инфарктами, наличием коллатерального кровообращения или операцией аортокоронарного шунтирования.

Диагностика

Диагностика острого инфаркта миокарда может быть затруднительной, если характерные симптомы для представленного поражения отсутствуют, а больной жалуется на боль в челюсти или руке. В этом случае он, как правило, обращается за помощью к стоматологу или хирургу, что может отрицательно сказаться на дельнейшем выявлении поражении.

Так, диагностика больного с перенесенным инфарктом заключается в его обследовании самим специалистом.

При осмотре пациент может жаловаться на такие симптомы, как:

  1. Длительная боль в грудной клетке, которая по времени может составлять от 20 до 30 минут. Боль локализуется в грудной области или за грудиной и может иррадировать в руку, челюсть, шею и другие участки тела. Болевой синдром может меняться давящим или жгучим проявлением.
  2. У больного отчетливо проявляются приступы страха и паники, его кидает в пот. При введении нитроглицерина симптомы не утихают, а если и проходят, то весьма на непродолжительное время.
  3. При осложнении инфаркта миокарда в виде левожелудочковой недостаточности у больного отмечается удушье, что также сопровождается характерной отдышкой.
  4. Если у больного ранее отмечалась хроническая цереброваскулярная недостаточность, после перенесенного инфаркта могут начаться различные проблемы с мозговым кровообращением, а это чревато кислородным голоданием и как следствие головокружениями, потерей сознания.

После выяснения всех обстоятельств больному назначается комплексное обследование, что зачастую происходит в условиях стационара.

ЭКГ
  • самый распространенный и простой метод выявления поражения стенки сердечной мышцы;
  • однако, здесь есть свои недостатки, поскольку иногда сложно выявить деформацию желудочкового комплекса, невозможно диагностировать переднезадние, циркулярные видоизменения и поражения в «немых» для ЭКГ диагностики зонах.
Проведение биохимического анализа, где выделяется исследование кардиоспецифических тропонинов Подобный метод исследования не жалуется специалистами, поскольку, если при норме наличие представленных веществ отмечаться не должно, то при различных изменениях их уровень в крови увеличивается. При чем здесь выделяют не только инфаркт миокарда.
Эхокардиограмма
  • обследование проводится с целью оценить сокращения сердечной мышцы;
  • здесь же обследование может указать на наличие осложнений в виде аневризмы левого желудочка или дисфункции сосочковой мышцы;
  • при помощи эхокардиограммы можно выявить наличие участков некроза (но только больших участков), что подтверждает наличие инфаркта миокарда.

Представленная диагностика поможет составить полную картину произошедших изменений, однако, наличие мелких повреждений или сопутствующих последствий иногда проявляется лишь через несколько дней.

В связи с приведенным фактом больной находится в стационаре до полного выявления диагноза и весь период восстановления, проходя должное лечение.

Инфаркт миокарда задней стенки

Передне-перегородочный инфаркт с подъемом сегмента ST в отведениях V1-V3 является высокоточным индикатором поражения левой передней нисходящей коронарной артерии (ЛПНК). Подъем сегмента ST в этих трех отведениях и в отведении aVL в совокупности с депрессией сегмента ST более одного мм в отведении aVF указывает на окклюзию проксимального сегмента ЛПНКА.

В ряде случаев ЛПНКА оборачивается вокруг верхушки ЛЖ и кровоснабжает верхушечные отделы нижней стенки в дистальной части задней межжелудочковой борозды. Редко ЛПНКА простирается вдоль всей длины задней борозды, замещая заднюю нисходящую артерию.

В случае подъема сегмента ST в отведении V1, V2 и V3 с подъемом ST в нижних отведениях можно предположить окклюзию ЛПНКА дистального отхождения первой диагональной ветви, в области, которая орошает нижнеапикальные отделы ЛЖ [7].

Задняя нисходящая коронарная артерии (ЗНКА), кровоснабжающая задне-базальные отделы, может быть ветвью ПКА (в 85-90% случаев) либо ветвью ОА (12), что определяет правый или левый тип коронарного кровообращения.

Диагноз ОИМ с поражением задне-базальных отделов часто затруднен при использовании ЭКГ в 12 стандартных отведениях, тогда как раннее выявление коронарного тромбоза очень важно с точки зрения назначения тромболитической терапии.

Изменения на ЭКГ при ОИМ задне-базальных отделов косвенным образом проявляются в передних прекардиальных отведениях. Отведения V1-V3 регистрируют потенциалы не только передней, но и противоположной (задней) стенки, и изменения кровоснабжения в этой области находят отражения в этих отведениях.

Как правило, наблюдается увеличение зубцов R, которые становятся более широкими и доминирующими, а также депрессия сегмента ST и высоко амплитудные зубцы T, указывающие на заднюю стенку [3]. Использование отведений V7-V9, регистрирующих потенциалы задне-базальных отделов, покажет подъем сегмента ST у пациентов с ОИМ.

Эти дополнительные отведения обеспечивают ценную информацию и помогают в идентификации пациентов, которые могут извлечь пользу от срочной инвазивной терапии. В любом случае регистрация депрессии сегмента ST в отведениях V1-V2 должна служить поводом к исключению ОИМ задне-базальных отделов ЛЖ.

В рубцовую стадию на перенесенный инфаркт миокарда задне-базальных отделов будут указывать отношения R/S

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector