Положена группа с инфарктом аневризма

Что такое аневризма?

Аневризмой называют выпяченную стенку артерии (иногда вены) на фоне ее истончения или растяжения. При этом просвет сосуда может быть расширен более чем в 2 раза. Из-за давления крови на источенные сосудистые стенки может быть спровоцирован их разрыв, что чревато смертью.

В большинстве случаев аневризма наблюдается в левом желудочке, реже – в межжелудочковой перегородке и правом желудочке. Пораженный участок миокарда меняется, потому его сократительная способность резко снижается либо исчезает полностью.

Диаметр аневризмы может достигать 20 см. Маленькие образования имеют размер 1 см. При отсутствии сократительной способности диагностируют акинезию. Наблюдается дискинезия, когда стенка образования выбухает в систолу и западает в диастолу.

Код по МКБ-10 и механизм образования

Код по МКБ-10: I25.3.

Четко ограниченная рубцовая ткань левого желудочка, не участвующая в сокращении мышечных волокон, называется аневризмой. Патология характеризуется спадением или парадоксальным движением пораженного участка во время систолы и диастолы.

Причины аневризмы после инфаркта

Аневризма у большинства пациентов возникает на фоне обширного трасмурального инфаркта. В большинстве случаев (99%) образование локализуется в верхушке левого желудочка либо на передне-боковой его стенке.

Из-за массового инфаркта структура мышечной стенки сердца разрушается. На нее действует внутрисердечное давление, растягивая ее и истончая. Спровоцировать аневризму могут различные факторы, при которых нагрузка на сердце увеличивается, а внутрижелудочковое давление повышается. Это может быть вызвано:

  • ранними подъемами;
  • артериальной гипертензией;
  • тахикардией;
  • прогрессированием сердечной недостаточности;
  • повторным инфарктом.

При инфаркте сердечная мышца не получает достаточного объема кислорода, потому мышечные клетки (кардиомиоциты) гибнут. Восстановить их практически невозможно. На пораженных участках ткань в дальнейшем рубцуется.

Происхождение хронической аневризмы обычно кроется в постинфарктном кардиосклерозе. Эта патология является формой ишемической болезни сердца. В этом случае сердечная мышца частично замещается соединительной тканью. Клиника постинфарктного кардиосклероза напоминает сердечную недостаточность.

Основной причиной образования аневризм сердца является локальное ослабление стенки органа. Оно может иметь структурное или функциональное происхождение. При функциональном происхождении речь идет об участке миокарда, который не сокращается вместе с остальной мышцей либо сокращается в другом ритме (

). Структурные нарушения предполагают поражение одного или нескольких слоев сердечной стенки. При этом часть нормальных клеток погибает либо заменяется другими тканями, которых в норме в стенке сердца быть не должно.

В обоих случаях имеет место локальное ослабление стенки. В сердце же, как уже говорилось выше, очень высокое внутреннее давление. Из-за этого в ослабленном месте образуется выпуклость, которая и становится аневризмой сердца.

Давление в желудочках значительно выше, чем в предсердиях. Поэтому чаще всего аневризмы обнаруживают именно там (

). Сам процесс образования патологического выпячивания занимает некоторое время. Обычно гибель клеток в тканях сердечной стенки происходит постепенно. Давление же сильно возрастает, например, при физической нагрузке, когда сердце вынуждено перекачивать большой объем крови.

Положена группа с инфарктом аневризма

Вышеописанное несоответствие между прочностью сердечной стенки и внутренним давлением в желудочках может встречаться при различных патологиях. Как правило, это заболевания, повреждающие непосредственно ткани сердца либо (

) проводящую систему органа. В связи с этим аневризмы почти всегда классифицируются не как самостоятельные заболевания, а как осложнения других патологических процессов.

  • перенесенный инфаркт миокарда;
  • инфекционные заболевания;
  • врожденные аневризмы сердца;
  • операции на сердце;
  • травмы;
  • токсические миокардиты;
  • системные воспалительные заболевания;
  • идиопатический кардиосклероз;
  • ионизирующие излучения.

Инфаркт миокарда считается наиболее распространенной и частой причиной аневризм сердца. По некоторым данным эта причина встречается более чем в 90% случаев. Инфаркт представляет собой острую нехватку кислорода, которую испытывает сердечная мышца.

) ткань. По своей структуре и свойствам она сильно отличается от нормальной сердечной стенки. Несмотря на механическую прочность, соединительная ткань не обладает ни эластичностью, ни сократительной активностью, которые присущи миокарду.

Аневризмы возникают в связи с тем, что даже после инфаркта в сердце все равно сохраняется высокое внутреннее давление. Соединительная ткань же начинает образовываться лишь через несколько дней, а окончательно набирает прочность через несколько недель (

) после инфаркта. За этот период, когда рубец еще свежий, происходит выбухание поврежденного участка с образованием аневризмы.

  • располагаются в стенке левого желудочка (в области наибольшего давления);
  • могут достигать больших размеров (более 5 – 7 см в диаметре);
  • образуются в первые недели после перенесенного инфаркта;
  • характерны как осложнение после трансмуральных инфарктов (когда зона некроза охватывает все слои сердечной стенки);
  • часто склонны к быстрому росту и разрыву.

Инфекционные заболевания не могут напрямую повлиять на образование аневризмы, но часто с них начинается патологический процесс. Происходит это следующим образом. Вирусная или бактериальная

попадает (

) в сердце. Здесь она поражает сердечную мышцу, вызывая ее воспаление (

). Как правило, этот процесс сопровождается гибелью части кардиомиоцитов. После стихания воспалительного процесса, когда инфекция уже излечена, на месте погибших клеток начинает образовываться соединительная ткань.

В определенных условиях и в зависимости от воздействия различных факторов это дает толчок к диффузному кардиосклерозу. Чем интенсивнее протекал воспалительный процесс, тем выше вероятность такого осложнения.

  • вирус Коксаки;
  • вирус гриппа;
  • стрептококковая инфекция;
  • грибковые инфекции (кандидоз);
  • вирус Эпштейна-Барр.

Также подобное осложнение может встречаться при

. Сама дифтерийная палочка не может попасть в сердце, однако сильный

, который она выделяет, вполне может стать причиной миокардита. На фоне последующего кардиосклероза, через месяцы (

) после перенесенного заболевания у больных может развиться аневризма сердца. Как минимум, у них появляется предрасположенность к этой патологии, так как прочность сердечной стенки уже снижена.

Врожденные аневризмы сердца могут появляться в первые дни или недели после рождения ребенка. Это объясняется пороками развития сердца во

. Порой еще до рождения клетки в определенном участке сердца перестают правильно делиться. Тогда образуются истончения или своеобразные вкрапления в миокард других тканей. Во внутриутробном периоде в сердце нет такого высокого давления крови, потому что легкие еще не раскрылись, и плод дышит с помощью матери.

Все это может нарушить нормальный процесс деления клеток плода и вызвать ослабление сердечной стенки. Аневризмы, которые образовываются в этих случаях, могут иметь самую разную локализацию. Иногда они практически исчезают по мере роста ребенка, так как сердце растет и дефект уменьшается пропорционально росту. Однако у таких детей всегда остается риск повторного образования аневризмы во взрослом возрасте.

В ряде случаев аневризмы развиваются как послеоперационные осложнения после хирургических вмешательств на сердце. Чаще всего это встречается у пожилых людей и детей, прооперированных по поводу врожденных

. Как и любая другая операция, операция на сердце заканчивается наложением специальных швов на ткани. Однако в процессе работы сердца ткани могут плохо срастись. В итоге образуются более крупные и грубые рубцы, которые, по сути, мало отличаются от очагового кардиосклероза.

Положена группа с инфарктом аневризма

В некоторых случаях операция на сердце не является непосредственной причиной появления аневризмы, но способствует ее появлению. Дело в том, что в послеоперационном периоде может расти давление в желудочках, резко повышаться число сердечных сокращений.

Травмы

Травматическое поражение сердца может вызвать образование аневризмы через несколько механизмов. Во-первых, прямое повреждение сердечной стенки (

) вызывает образование рубца. По сути, это вариант очагового кардиосклероза, который часто ведет к появлению аневризмы. Во-вторых, тупая травма ведет к частичному выходу жидкости из просвета сосудов в ткани.

Тогда может возникнуть миокардит с последующим кардиосклерозом. Третьим вариантом является появление ложной аневризмы сердца. Она возникает, если в стенке имеется небольшой открытый дефект, через который кровь в небольших количествах попадает в полость перикарда. Там данный участок может изолироваться образованием

. Это приведет к формированию небольшой полости, заполненной кровью.

Как правило, аневризмы сердца образуются в первые дни или недели после травмы. Они имеют тенденцию к быстрому росту и разрыву. В связи с этим такие аневризмы рекомендуется лечить хирургически в срочном порядке.

Токсический миокардит – это воспаление сердечной мышцы, вызванное попаданием в кровь пациента определенных химических соединений. Они вызывают повреждение клеток эндокарда и миокарда, а в тяжелых случаях могут привести и к возникновению очагов некроза либо к диффузному разрастанию соединительной ткани (

). В обоих случаях сердечная стенка ослабевает и возникает риск появления аневризмы. В медицинской практике аневризмы после токсического миокардита встречаются крайне редко.

  • алкоголь;
  • повышенная концентрация тироксина (тиреотоксикоз);
  • повышенное содержание мочевой кислоты в крови – уремия (встречается при заболеваниях почек);
  • отравление некоторыми химическими соединениями.

Практически с такой же частотой встречаются аллергические миокардиты. В этих случаях речь идет не о прямом воздействии токсина на клетки сердечной мышцы, а на чрезмерно сильную реакцию иммунной системы.

Клиническая картина

положена группа с инфарктом аневризма

Симптомы неспецифичны. Классическая триада представлена:

  1. Одышкой;
  2. Болевым синдромом;
  3. Ощущением перебоев и частого сердцебиения.

Одышка носит смешанный характер и проявляется затруднением как вдоха, так и выдоха. Болевой синдром развивается по типу стенокардии – в пределах 10-15 минут после физической нагрузки. Ощущение перебоев обусловлено развивающейся аритмией и может носить приступообразный или постоянный характер.

Другие проявления:

  • Обмороки;
  • Отеки;
  • Снижение толерантности к физической нагрузке;
  • Бессонница;
  • Внезапная сердечная смерть.

Классификация

Различают несколько видов аневризм в зависимости от рассматриваемых критериев.

Выделяют острую, подострую и хроническую форму патологии.

Острую аневризму диагностируют, если она начала развиваться в течение первых двух недель после инфаркта. В таком случае это некротизированный участок миокарда. Если образование небольшого размера, то возможно самостоятельное его рубцевание, но сократительная функция на таких участках нарушается из-за отсутствия эластичности тканей. Если образование имеет достаточно крупные размеры, то такое состояние опасно.

Аневризма у пациента

Хронической аневризмой патология считается на 8 неделе. Такой форме характерно более медленное развитие и снижение риска разрыва стенок. На поврежденном участке наблюдается застой крови, потому возможно образование тромба.

Если аневризма развилась в период с 3 по 8 неделю, то ее считают подострой. Стенки представляют собой утолщенный эндокард и скопление фибробластов с гистиоцитами.

По форме образования

Аневризма может быть:

  • мешковидной: ее стенка округлая и выпуклая, а основание широкое;
  • диффузной, которую называют также плоской, так как ее наружное выпячивание имеет пологий контур;
  • грибовидной, имеющей узкую шейку на фоне значительного выпячивания;
  • аневризмой в аневризме, когда имеется несколько выпячиваний, которые заключены друг в друга.

В большинстве случаев диагностируют одну их первых двух форм патологии. Аневризма в аневризме встречается наиболее редко, но является самой опасной разновидностью, так как стенки образований сильно истончены. Это означает высокий риск разрыва.

Другие классификации

Различают также аневризму фиброзную, мышечную и фиброзно-мышечную. Обычно у пациента диагностируют образования одного вида, но иногда встречаются и комбинированные варианты.

Аневризма бывает истинной, ложной и функциональной. В первом случае образование состоит из трех слоев. Формирование ложной разновидности провоцирует разрыв стенки миокарда. В таком случае образование ограничивают перикардиальные сращения.

Аневризмы сердца обычно классифицируют по различным параметрам, подразделяя их на несколько групп. Это сильно облегчает диагностику и лечение, так как врачи уже знают предварительный прогноз для пациента. Обычно окончательную классификацию аневризм делают с помощью ЭхоКГ (

  • по времени появления;
  • по месту расположения;
  • по размерам;
  • по форме;
  • по структуре стенки;
  • по механизму образования.

Данный критерий является, пожалуй, наиболее важным, так как он помогает понять, какие процессы происходят в тканях в данный момент времени. Эта классификация применяется обычно только по отношению к постинфарктным аневризмам. Точкой отсчета считают момент некроза мышцы (

  • Острые. Острыми называются аневризмы, появляющиеся в первые 2 недели после инфаркта. Небольшое выбухание стенки на протяжении первой недели может исчезнуть само по мере образования соединительной ткани. Она будет уплотняться и может не допустить образование аневризмы. Если же у пациента обнаруживают мешковидное выбухание в месте инфаркта в промежутке между 1 и 2 неделями, то речь идет именно об острой аневризме. Такие образования плохо поддаются различным прогнозам. В стенке аневризмы только начинают образовываться плотные коллагеновые волокна. Она очень чувствительна к повышению внутреннего давления, может быстро увеличиваться либо разорваться. Со временем острые аневризмы переходят в подострые. При этом их изначальная форма может меняться.
  • Подострые. Подострыми называются аневризмы на 3 – 8 неделе постинфарктного периода. В этот промежуток времени соединительная ткань набирает прочность. Риск разрыва или быстрого роста аневризмы снижается. На поверхности эндокарда в полости аневризмы могут формироваться тромбы.
  • Хронические. Хроническими называются аневризмы после 8 недель с момента инфаркта миокарда. В их стенках уже сформировалась плотная соединительная ткань. Под действием внутреннего давления сердца она тоже может постепенно растягиваться, приводя к увеличению полости аневризмы. Однако рост образования будет значительно более медленным. Иногда толщина стенки хронической аневризмы не превышает 2 – 3 мм (по сравнению с 10 – 15 мм у нормального миокарда левого желудочка). Однако разрывы встречаются относительно редко. Зато такие осложнения как тромбы или нарушения ритма беспокоят пациента чаще.

В подавляющем большинстве случаев аневризмы сердца локализуются на стенке левого желудочка. Это объясняется наибольшей частотой инфарктов в этой области (

). Кроме того, в левом желудочке наиболее высокое внутреннее давление. Оно и вызывает выбухание стенки после инфаркта. Аневризмы правого желудочка встречаются гораздо реже, а предсердий – практически не встречаются.

  • передняя стенка сердца;
  • верхушка сердца;
  • задняя стенка сердца (редко);
  • межжелудочковая перегородка.

В последнем случае речь идет об инфаркте, при котором часть очага некроза перешла на перегородку, разделяющую желудочки. В ней также содержится небольшое количество мышечных клеток, но их сокращение не так важно для работы сердца в целом.

). Такие случаи встречаются очень редко, но могут вызвать серьезные нарушения. Смещение перегородки уменьшает объем правого желудочка, одновременно увеличивая объем левого. Это ведет к выраженной сердечной недостаточности и ставит под угрозу жизнь пациента.

УЗИ

Размеры сердечных аневризм могут варьировать в широких пределах. Единой классификации аневризм по данному признаку не существует. Однако можно выделить аневризмы небольших размеров, при которых участок сердечной стенки не сокращается с остальным миокардом. Такая аневризма мало отличается от постинфарктного рубца. Она лучше видна в период систолы (

). Аневризмы средних размеров не выходят за пределы перикарда, диаметр может составлять несколько сантиметров. Гигантские аневризмы сильно меняют форму сердца. Их полость сравнима по объему с полостью самого левого желудочка.

Под формой аневризмы понимают контуры и очертания образования на ЭхоКГ или во время операции, когда аневризму можно увидеть невооруженным глазом. Форма аневризмы часто говорит о скорости ее роста и дает возможность сделать правильный прогноз для пациента.

  • Диффузные. Такие аневризмы имеют сравнительно небольшой объем. Они образуются после обширных инфарктов, обычно на передней стенке левого желудочка. Их основание (собственно, место некроза) достаточно большое, а дно выпячивания находится примерно на одном уровне с остальным миокардом. Такие аневризмы редко разрываются и не так способствуют образованию тромбов. Однако из-за того, что большая площадь миокарда не участвует в сердечных сокращениях, развивается левосторонняя сердечная недостаточность. Также не исключен рост дальнейшего роста аневризмы с постепенным изменением формы. Характерны выраженные нарушения ритма сердца.
  • Мешковидные. У мешковидных аневризм также широкое основание, но они сильнее выпячиваются, и их полость больше, чем у диффузных. Здесь чаще застаивается кровь, и формируются тромбы. Кроме того, стенка мешковидных аневризм растянута сильнее, и вероятность разрыва в таких случаях повышается.
  • Грибовидные. Грибовидные аневризмы могут сформироваться из небольших некротизированных или зарубцевавшихся участков. При этом «шейка» (устье) аневризмы остается достаточно узкой, а сама полость под давлением крови расширяется. По форме она напоминает перевернутый кувшин. Стенки такой аневризмы растягиваются и истончаются еще сильнее, чем у мешковидного образования. Высока вероятность разрыва и образования тромбов.
  • «Аневризма в аневризме». Данный тип является наиболее опасным. При нем формируется диффузное или мешковидное углубление, а уже на его стенке появляется дополнительное выпячивание. Это говорит о серьезном повреждении слоев сердца в этом месте. Вероятность разрыва при таких аневризмах наиболее высока.

В медицинской практике преобладают диффузные и мешковидные образования, в то время как грибовидные и «аневризма в аневризме» встречаются сравнительно редко.

Данная классификация не имеет широкого практического применения. Она основывается на том, какая ткань преобладает в стенке аневризмы. Во многом эта классификация совпадает с классификацией по времени образования.

Многое зависит также от причины образования аневризмы. Например, в стенках постинфарктных аневризм преобладает соединительная ткань, образовавшаяся на месте некроза. При инфекционном поражении миокарда или воспалении другого происхождения часть мышечных волокон сохраняется. Это в значительной мере влияет на прогноз для конкретного пациента.

  • Мышечные. В стенке аневризмы преобладает мышечная ткань. Ее слабость может быть вызвана генетическим дефектом мышечных волокон, нарушением иннервации или кровоснабжения этой зоны. Из-за того, что кардиомиоциты в месте аневризмы не сокращаются одновременно с остальными клетками, они подвергаются более сильному воздействию внутреннего давления. Нарушения сократимости попросту не позволяют этому давлению противостоять. В результате формируется полость, в стенках которой почти нет соединительной ткани. Такие аневризмы зачастую не проявляются какими-либо симптомами.
  • Фиброзные. Содержат большое количество соединительной ткани. Формируются через несколько недель после инфаркта миокарда, когда значительный участок мышцы погиб. Такие участки уже не способны сокращаться под действием возбуждающего импульса. Они постепенно растягиваются и истончаются.
  • Фиброзно-мышечные. Содержат как мышечную, так и соединительную ткань. Могут формироваться после пристеночного инфаркта, когда зона некроза не охватывает всю толщу сердечной стенки.

Бывает ли аневризма сердца у детей?

Препараты при аневризме

Аневризма сердца является патологией, которая чаще всего встречается у людей после 40 – 50 лет. Это объясняется тем, что большинство аневризм являются следствием перенесенного инфаркта миокарда. После смерти участка сердечной мышцы формируется рубец, на месте которого и появляется потом аневризма. Инфаркт, в свою очередь, чаще всего вызван проблемами с коронарным кровообращением (

). У детей подобные проблемы практически не встречаются. Для них не характерен, например, атеросклероз, сужающий коронарные артерии. Несмотря на то, что по статистике в последние годы инфаркт «молодеет» и все чаще встречается не после 40, а после 30 лет, в детском возрасте это исключительно редкое заболевание.

Однако аневризмы сердца у детей все же встречаются, хоть и очень редко. В этих случаях они являются не постинфарктными, а вызваны другими причинами. Как правило, это различные заболевания детского возраста, сопровождающиеся осложнениями на сердце.

  • Врожденные пороки сердца. Данная причина может привести к аневризмам у новорожденных. Под врожденными пороками понимают аномалии развития сердца во внутриутробном периоде, до момента рождения. Аневризмы могут быть вызваны какими-либо генетическими дефектами, когда клетки просто неправильно делятся, либо воздействием каких-либо внешних факторов. Обычно это токсины (в том числе алкоголь, наркотики или курение) в период беременности, некоторые заболевания (герпес, корь, краснуха, грипп), травмы. Иногда на фоне врожденных пороков сердца аневризма образуется в первые недели или месяцы жизни ребенка. Например, порок клапанов может вызвать резкие скачки давления в сердечных камерах, что способствует образованию аневризм. Недоразвитие проводящей системы может «выключить» из работы определенный участком миокарда, и он не будет вовремя сокращаться. Такие аневризмы называют еще функциональными, поскольку нет прямого повреждения тканей сердца.
  • Инфекционные заболевания. Существует достаточно много детских заболеваний, которые могут дать осложнения на сердце. Это приведет к развитию воспалительного процесса (эндокардита или миокардита), который ослабит сердечную мышцу. Инфекции могут быть вирусного (вирус Коксаки В) или бактериального происхождения (поражение дифтерийным токсином). Однако при этих заболеваниях серьезный воспалительный процесс, который заканчивается появлением аневризмы, встречается в медицинской практике достаточно редко.
  • Токсическое поражение миокарда. Сюда относят воздействие на сердечную мышцу определенных токсичных веществ, с которыми вступает в контакт ребенок. Часть этих веществ сами по себе вызывают воспалительный процесс в миокарде, часть – через иммунный ответ (тогда это точнее отнести к аллергическим миокардитам). Однако такие процессы тоже крайне редко приводят к появлению аневризмы, так как поражение миокарда не так масштабно.

Во всех вышеперечисленных случаях не идет речь о смерти такого большого количества кардиомиоцитов (

), как это бывает при инфаркте миокарда. Чаще всего в аневризмах сердца у детей достаточно много мышечной ткани (

). Это объясняет достаточно благоприятный прогноз. Стенка аневризмы не потеряла полностью свою эластичность и прочность. Поэтому разрывы таких аневризм и другие осложнения встречаются крайне редко. Чаще всего аневризмы сердца у детей протекают без каких-либо выраженных симптомов или проявлений.

Однако если у ребенка обнаруживается аневризма сердца, нельзя недооценивать риск для здоровья. Проводится полноценное обследование у врача-кардиолога. Затем в течение некоторого времени ребенок регулярно наблюдается. Проводится эхокардиография (

), чтобы определить, есть ли динамика роста у данного образования. Таким детям запрещают заниматься спортом из-за высокого риска осложнений. Впоследствии обычно выбирают удобный момент, когда организм лучше всего готов, и проводится операция по удалению аневризмы.

Симптомы

Аневризмы различаются по форме, размеру, локализации, времени образования и ряду других признаков, потому симптомы патологии могут различаться. К общим признакам нарушения относят:

  • одышку;
  • бледную кожу;
  • слабость;
  • сниженную чувствительность кожи (вызвана нехваткой кислорода);
  • тяжелые нарушения сердечного ритма (брадикардию, тахикардию, кратковременную остановку сердца);
  • боль в груди;
  • учащения сердцебиения даже при минимальной физической нагрузке.

Если аневризма имеет крупные размеры, то она может сдавливать легкое. В таком случае у больного начинается кашель.

Аневризма может не пропускать через себя электрические импульсы, потому сердечный ритм периодически нарушается. Такой симптом может быть также вызван перегрузкой органа объемом крови.

При разрыве острой аневризмы симптоматика быстро нарастает. У пациента в таком случае наблюдают:

  • бледность кожи, переходящую в цианоз;
  • холодный пот;
  • спутанное сознание;
  • переполнение шейных вен кровью;
  • шумное поверхностное дыхание;
  • пониженную температуру конечностей.

При острой аневризме разрыв может произойти в течение 2-9 дней после инфаркта. Исход летален, смерть бывает мгновенной.

При патологии хронического характера ее проявления связаны с физической нагрузкой и стрессом. В таких случаях появляются признаки сердечной недостаточности.

Симптомы и жалобы, которые предъявляет больной при аневризме сердца, могут быть очень разнообразными. Во многом это зависит от размеров образования, его локализации и механизма его развития (

). У многих пациентов в постинфарктном периоде может не наблюдаться каких-либо симптомов. Сами больные часто связывают незначительные субъективные жалобы с нормальным процессом выздоровления. Однако следует помнить, что в среднем аневризма сердца образуется у 5 – 15% больных в раннем постинфарктном периоде.

Боли в груди

Боли в груди не являются обязательным симптомом аневризмы сердца. Они могут возникать при проблемах с кровообращением в коронарных сосудах любого происхождения. Сама аневризма чаще всего содержит соединительную ткань, которая лишена нервных окончаний.

  • Зарастание сосудов. В растянутой стенке аневризмы тоже содержится некоторое количество небольших сосудов. Это ветви коронарных артерий, которые поставляют кровь к отдельным областям миокарда. По мере формирования рубца эти сосуды зарастают, и поставка кислорода к определенным мышечным клеткам ухудшается. В принципе, это может создать угрозу повторного инфаркта. Но так как нехватка кислорода развивается постепенно, успевают образоваться новые сосуды (коллатеральные), которые будут снабжать кровью пострадавший миокард.
  • Нарушения ритма. Об этом симптоме далее будет рассказано более подробно. Из-за перебоев в работе сердца кровь хуже перекачивается, и к тканям поступает меньше кислорода. Живые кардиомиоциты очень чувствительны к его нехватке, и в таких случаях возникают болевые ощущения.
  • Перегрузка миокарда. В полости аневризмы при сокращении сердца остается небольшой объем крови, который не выбрасывается в аорту. При поступлении новой порции крови из предсердия возникает перегрузка левого желудочка жидкостью. Его стенки растягиваются, а клетки хуже сокращаются. Это также может стать причиной периодических болей в области сердца.
  • Сдавливание тканей и органов. Боли такого характера наблюдаются крайне редко, при гигантских аневризмах. Они могут быть самого разного характера и объясняются большими размерами самой аневризмы.

В целом боли при аневризме сердца локализуются обычно за грудиной или немного левее. Они появляются в виде приступов, которые могут быть спровоцированы физической нагрузкой, алкоголем, курением и другими внешними факторами.

Слабость

Слабость возникает из-за застойной сердечной недостаточности. Как уже говорилось выше, при сокращении левого желудочка с аневризмой в его полости остается часть крови. Она называется конечно-систолическим объемом.

В норме она составляет 50 – 60 мл или 40 – 50% от всего объема крови в желудочке. Проблема заключается в том, что у пациентов с аневризмой этот показатель увеличивается. Из всего объема крови в фазе сокращения выбрасывается лишь 30 – 40%, а большая часть остается внутри.

Кроме того, сердце не может увеличить объем перекачиваемой крови в случае необходимости. Например, при физической нагрузке здоровые кардиомиоциты начинают сокращаться быстрее и сильнее. Но это лишь приводит к увеличению давления и нагнетанию крови в полость аорты.

Таким образом, слабость возникает оттого, что скелетные мышцы и нервная система не получают нужного объема кислорода. Они не могут работать на полную мощность, пока сердце не перекачивает необходимый объем крови.

Данный симптом наблюдается не у всех пациентов. На повышенную утомляемость и постоянную слабость жалуются только пациенты с развившейся застойной сердечной недостаточностью. Как правило, она появляется при аневризмах большого размера.

Нарушения ритма

Нарушения ритма являются одним из самых частых симптомов у пациентов с аневризмой сердца. Как правило, они появляются периодически и быстро проходят. В случае более выраженных или длительных приступов такие нарушения расценивают уже не как симптом, а как тяжелое осложнение – пароксизмальную

  • перебои с короткими остановками сердца;
  • тахикардия (учащение сердцебиения более 100 ударов в минуту);
  • брадикардия (замедление сердцебиения менее 60 ударов в минуту).

Приступ может быть спровоцирован физической нагрузкой или

. Он объясняется структурными изменениями в проводящей системе сердца. Ее волокна в месте некроза также замещаются соединительной тканью, которая хуже проводит волну возбуждения по миокарду. Другой причиной нарушений ритма является перегрузка сердца кровью (

Одышка

Одышка также является распространенным симптомом. Она представляет собой нарушение ритма дыхания, которое у пациентов с аневризмой сердца может возникать периодически. Анатомически и физиологически сердце и легкие являются единой системой.

Работа этих органов очень тесно связана. При застое крови в полости левого желудочка, эта камера не может принимать полный объем крови из предсердия. В предсердие же кровь поступает именно из легких.

Бледность кожи

Бледность кожи является распространенным симптомом, который типичен для пациентов с заболеваниями сердца. Кожные покровы бледнеют из-за того, что к ним не поступает необходимый объем крови. При аневризме сердца застойная сердечная недостаточность не дает перекачивать кровь в нормальном количестве.

Поступающий же объем организм перераспределяет сообразно своим собственным нуждам. В первую очередь, кровь необходима мозгу и другим внутренним органам. Сосуды же кожи не являются жизненно важными. В условиях нехватки кислорода они сокращаются и «экономят» энергию.

В первую очередь, бледнеет кожа лица, конечностей. Параллельно пациенты могут жаловаться на быстро замерзающие пальцы рук и ног, периодическое онемение или снижение чувствительности кожи.

Кашель

Кашель является достаточно редким симптомом у пациентов с аневризмой сердца. При небольших образованиях он, как правило, отсутствует. Если же речь идет о крупной аневризме, происходит сдавливание части легкого.

Поскольку плевра, которой покрыто легкое, очень чувствительная, происходит ее механическое раздражение, и у больного начинается приступ кашля. Он может быть спровоцирован глубоким вдохом, при котором легкое растягивается и аневризма сдавливает его еще больше. В этих случаях кашель сухой, возникает редко и не сопровождается повышением

или другими симптомами, характерными для инфекционного заболевания. Такой кашель не сопровождается хрипами в легких или отделением

Также возможно появление кашля как симптом застоя крови в малом круге кровообращения (

). Механизм появления такого кашля такой же, как и при одышке. Он может быть влажным и при прослушивании (

) сопровождаться хрипами.

Здоровый человек в состоянии покоя не чувствует, как бьется его собственное сердце. Ощущение усиленного сердцебиения может быть вызвано нарушениями ритма либо усиленными сокращениями. При аневризме сердца объем левого желудочка увеличивается, и его передняя стенка более плотно прилегает к ребрам изнутри.

Существует также ряд объективных симптомов и проявлений аневризмы, которые обнаруживаются врачом при осмотре. Они имеют большое значение, так как присутствуют у большинства пациентов, в отличие от вышеперечисленных жалоб более общего характера.

Чаще больные жалуются на боль задней области грудины, которая проявляется при стрессовых ситуациях, курении, приеме спиртных напитков, физической активности. В периоды покоя боль исчезает. Возникновению боли способствуют следующие причины:

  • Ответвления коронарных артерий зарастают соединительной тканью, это вызывает нарушение питания, что и провоцирует болевой синдром.
  • Большая нагрузка на сердечную мышцу – после сокращения сердечной мышцы вся кровь не выходит, к ней поступает новая, что обеспечивает дополнительную нагрузку.
  • Сдавливание других тканей – наблюдается при больших размерах патологии.

Диагностика

Для обнаружения аневризмы применяют различные методы инструментальной диагностики. Золотым стандартом является ангиография. Эта методика основана на рентгеновском излучении, потому имеет ряд противопоказаний.

Ангиография может проводиться также путем компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Эти методы являются малоинвазивными, но могут не обеспечить необходимый объем информации.

Часто применяют УЗИ-допплерографию. Такой метод привлекает достаточной информативностью в сочетании с доступностью.

Пациенту может быть также выполнена эхокадиография, электрокардиография, сцинтиграфия. Эхокардиграфия важна для визуализации полости аневризмы, измерения ее размеров, выявления конфигурации. Диагностику специалист начинает с физикального осмотра, пальпации, аускультации, измерения давления.

По показаниям прибегают к зондированию полостей сердца, коронарографии (эндоваскулярное исследование). Важна дифференциальная диагностика, так как схожие признаки свойственны опухоли средостения, целомической кисте перикарда, митральному пороку сердца.

Диагностика аневризмы сердца обычно является довольно сложной задачей даже для опытных кардиологов. Дело в том, что у многих пациентов с данным заболеванием нет никаких явных симптомов, и они не предъявляют конкретных жалоб.

Из-за этого больные могут пропустить профилактический осмотр у врача. Кроме того, на практике аневризмы сердца больших размеров встречаются достаточно редко. Чаще врачи имеют дело с диффузными аневризмами малых или средних размеров.

Обнаружить их без специальных обследований очень сложно. Назначение же таких исследований не всегда оправдано, так как только у 1 пациента из 10 будет обнаружена аневризма, а платить за процедуру придется каждому.

В связи с этим диагностику аневризмы аорты можно разделить на два этапа. На первом врач проводит так называемый физикальный осмотр. Он не прибегает к сложным и дорогостоящим методам обследования, стараясь найти малейшие признаки патологии самостоятельно.

Если у него возникает подозрение на аневризму сердца, либо пациент сразу приходит с характерными жалобами, начинается второй этап диагностики. Он включает подробное обследование сердца и сбор информации о патологии. Это помогает правильно классифицировать аневризму и подобрать оптимальную тактику лечения.

  • физикальное обследование;
  • электрокардиография (ЭКГ);
  • эхокардиография;
  • сцинтиграфия миокарда;
  • рентгенография.

Как уже говорилось выше, физикальное обследование делается самим врачом-кардиологом без использования какой-либо дорогостоящей аппаратуры. Оно включает набор стандартных методов осмотра пациента, с которыми каждый знаком с детства.

  • Пальпация. В отличие от многих других заболеваний сердца, именно при аневризме пальпация может быть очень полезной. Поскольку аневризмы чаще всего располагаются на передней стенке сердца или в области его верхушки, их пульсация хорошо передается на переднюю грудную стенку. В частности, верхушечный толчок при крупных образованиях может быть увеличен до 3 – 5 см в диаметре. Если толчок не ощущался ранее, то при формировании аневризмы он может появиться (что тоже расценивается как симптом). Наиболее специфичен так называемый симптом «коромысла». Так как пульсация аневризмы и остального участка миокарда не совпадает, при пальпации можно ощутить эту разницу в биении сердца. Верхушечный толчок будет отражать нормальный ритм, а аневризма будет отставать. Также пальпаторно можно нащупать пульс на лучевой артерии (в области запястья). У пациентов с аневризмой сердца он часто бывает ослаблен.
  • Перкуссия. Перкуссия подразумевает простукивание передней стенки грудной клетки пальцем с целью определить границы органов. Для определения границ сердца используется так называемая тишайшая перкуссия. Аневризма средних и больших размеров сдвигает левую границу сердца влево. Звук при перкуссии будет притупленным, так как полость аневризмы наполнена кровью, а расположенное рядом легкое – воздухом.
  • Аускультация. Аускультация также является очень информативным методом при аневризмах сердца. Этот метод заключается в выслушивании работы органа с помощью стетоскопа. При наличии аневризмы могут наблюдаться изменения в работе клапанов и завихрения в токе крови. Это приводит к появлению патологических шумов. Во-первых, выслушивается акцент второго тона над легочной артерией (из-за растущего давления в малом круге). Во-вторых, часто появляется пансистолический шум (шум на протяжении всего периода систолы) и ритм галопа, при котором невозможно различить отдельные тоны. В-третьих, часто ослабевает первый тон митрального клапана. Это происходит из-за растяжения стенок левого желудочка. Другим специфическим признаком является шум Казем-Бека («машинный» шум), который появляется при прохождении крови через устье аневризмы.
  • Измерение давления. Пациенты с аневризмой сердца часто страдают от повышенного артериального давления (более чем 140/90). Этот показатель играет важную роль в прогнозировании течения болезни.

Если, применяя вышеперечисленные методы, врач обнаруживает какие-либо признаки аневризмы сердца, он назначает дальнейшее инструментальное обследование.

ЭКГ в наши дни является рутинным методом исследования, который, однако, уже много лет не теряет своей диагностической ценности. Принцип основывается на создании электромагнитного поля вокруг сердца. С помощью специально установленных электродов аппарат регистрирует направление, в котором движется биоэлектрический импульс по миокарду.

Опытный кардиолог по результатам ЭКГ не только с высокой вероятностью определит аневризму, но и уточнит место ее расположения. Метод является безболезненным, безвредным и недорогим, что позволяет прибегать к нему регулярно (

  • Отсутствие нормальной динамики. У инфаркта миокарда в каждом из его этапов течения есть свои особенности на ЭКГ. Если имеет место формирование аневризмы, то эта динамика отсутствует. ЭКГ как бы «застывает» на одном из этапов и дальше не меняется.
  • Подъем сегмента ST. На «застывшей» ЭКГ определяется подъем сегмента ST, что напоминает острую стадию инфаркта. Чаще всего этот признак определяется в грудных отведениях V2 – V4.
  • Рецидивирующие приступы тахикардии. Учащение сердцебиения на ЭКГ легко определяется по количеству сердечных комплексов на отрезке ленты.
  • Отсутствие отрицательного зубца Т. Встречается далеко не у всех пациентов. Этот зубец является последним в нормальном сердечном комплексе. При наличии аневризмы он может формироваться медленнее либо отсутствовать вовсе.

Если эти признаки определяются на кардиограмме в течение 2 – 3 недель с момента инфаркта, это можно считать предварительным подтверждением диагноза. Если характерные изменения сохраняются более 6 недель, речь, видимо, идет о хронической аневризме сердца.

Эхокардиография

ЭхоКГ, или

) сердца, является основным методом диагностики. Она позволят со стопроцентной точностью подтвердить диагноз, а также предоставляет много другой полезной информации. Суть метода заключается в применении ультразвуковых волн.

Их посылают к сердцу сквозь переднюю стенку грудной клетки. Отражаясь от структур различной плотности, волны возвращаются к чувствительному датчику. На экране аппарата в результате формируется картинка.

Наиболее современные устройства считывают информацию одновременно с двух датчиков, что позволяет получить объемную картинку. Кроме того, при ЭхоКГ врач получает картину движущегося сердца. Это тоже немаловажно для оценки его работы.

  • локальное выпячивание стенки сердца;
  • истончение стенки аневризмы по сравнению с миокардом в соседних областях (из-за растяжения);
  • дискинезия миокарда (стенка аневризмы не принимает участия в сокращениях сердца либо сильно отстает в ритме);
  • разделение аневризм на систолические (меньшие по размерам, которые видны в систолу, но исчезают в диастолу) и диастолические (которые видны в любой фазе);
  • определение ширины перешейка (важно для выявления ложных аневризм);
  • обнаружение тромбов, формирующихся в полости аневризмы или левого желудочка;
  • обнаружение крови в полости перикарда;
  • оценка работы клапанов;
  • измерение диаметра и объема камер сердца (важно для выявления причин сердечной недостаточности);
  • оценка направления и скорости кровотока в камерах сердца (важно для прогнозирования тромбоза).

Таким образом, именно ЭхоКГ дает наиболее полную информацию о болезни. На основании этого исследования аневризма классифицируется по форме, размерам и другим критериям. Делается прогноз для конкретного пациента и намечается оптимальная тактика при лечении.

Является довольно дорогостоящим и сложным исследованием. При нем в кровоток вводится особое вещество – изотоп таллия

Tl. Это вещество улавливается жизнеспособными кардиомиоцитами. Таким образом, через некоторое время после его введения таллий скапливается в тех областях сердечной мышцы, куда поступает кровь. Чем интенсивнее накопление изотопа, тем лучше кровоснабжение.

  • С применением вазодилататоров. Данные вещества расширяют коронарные сосуды и улучшают кровоснабжение. Врачи могут сделать заключение, помогают ли препараты данной группы конкретному пациенту, или нужно искать более эффективные аналоги.
  • С нагрузкой. При нагрузке, как уже говорилось выше, сердце потребляет больше кислорода. Могут обнаруживаться определенные дефекты в накоплении изотопа. Тогда врачам будет ясно, какая нагрузка для пациента является предельно допустимой.

Лечение и показания к операции

Наличие аневризмы означает обязательную необходимость лечения. Основным его направлением является хирургическое вмешательство.

Оперативное лечение

Проводят операцию на сердце исключительно по строгим показаниям. Она необходима, если у пациента прогрессирует сердечная недостаточность, тяжело нарушен сердечный ритм, произошел разрыв аневризмы либо есть такая угроза. Обычно такую ситуацию создает аневризма острой или подострой формы.

Классическая операция представляет собой иссечение аневризмы – резекцию. Такое вмешательство является радикальным. Поврежденный участок заменяют протезом из пластика либо используют фрагмент сосуда из другой части тела. Иногда дополнительно требуется удалить кровь из перикарда.

При такой операции сердце необходимо выводить из системы кровообращения и останавливать. Для выполнения его функций используют аппарат искусственного кровообращения. Отключают его после запуска сердца (электрический заряд) при условии его бесперебойной работы.

Еще один вариант хирургического вмешательства – клипирование аневризмы. Цель операции – исключить образование из кровотока. Для этого на него накладывают специальные клипсы. Изготавливают их из синтетического материала.

Используются и более современные методики, например, эндоваскулярная хирургия. Аналогичную методику применяют в диагностических целях. Такое вмешательство является малоинвазивным, так как не требует выполнения разрезов.

Хирург делает небольшие проколы, через которые проводит необходимые манипуляции. Все действия выполняют под контролем рентгена (ангиографии). Обычно для такой операции требуется только местная анестезия.

Медикаментозное лечение обязательно необходимо перед хирургическим вмешательством. Цели терапии следующие:

  • снизить нагрузку на левый желудочек;
  • разжижить кровь;
  • скорректировать сердечный ритм;
  • расширить коронарные сосуды;
  • снизить риск тромбообразования.

Обычно пациенту назначают сердечные гликозиды, гипотензивные препараты. Для разжижения крови применяют антикоагулянты. Чаще всего в этих целях подкожно вводят гепарин.

В лечение может быть включена кислородотерапия и гипербарическая оксигенация (повышенное давление кислорода).

При лечении аневризмы сердца предпочтительным методом является хирургическое удаление дефекта. Это объясняется тем, что ни один медикаментозный курс лечения не устраняет основную проблему. Консервативное лечение используется в профилактических целях, чтобы снизить вероятность осложнений аневризмы и устранить нежелательные симптомы.

Непосредственно после обнаружения аневризмы больного могут госпитализировать для более подробного обследования. Если нет непосредственной угрозы разрыва или серьезной сердечной недостаточности, хирургическое лечение можно отложить.

В этом случае медикаментозное лечение пациента проводится в домашних условиях. Однако все равно необходимы регулярные посещения врача-кардиолога. Если больной может не перенести операцию либо добровольно и сознательно отказывается от нее, медикаментозное профилактическое лечение может длиться всю жизнь.

  • Быстро нарастающая сердечная недостаточность. При этом начинают появляться новые объективные симптомы, а старые усугубляются, несмотря на назначенное лечение.
  • Тяжелые нарушения ритма. В данном случае речь идет об аритмии или выраженной тахикардии, которые плохо поддаются медикаментозному лечению.
  • Повторные тромбоэмболии. Как уже говорилось выше, в полости аневризмы нередко образуются тромбы, которые могут отрываться и приводить к закупорке сосудов. Если у пациента имело место такое осложнение, и при ЭхоКГ был обнаружен тромб, следует назначить хирургическое иссечение (удаление) аневризмы.
  • Ложные аневризмы сердца. Как уже говорилось выше, ложная аневризма является скорее неполным разрывом. В любой момент она может привести к сильнейшему кровотечению. Вследствие этого при обнаружении таких аневризм следует проводить срочное хирургическое лечение с устранением дефекта.
  • Разрыв аневризмы. Является наиболее опасным осложнением. Сопровождается тяжелым кровотечением, кровь перестает нагнетаться в аорту, и организм может быстро погибнуть от нехватки кислорода.

Во всех этих случаях существует серьезный риск осложнений. Аневризма сильно снижает качество жизни пациента, вызывает множество различных сбоев и нарушений в работе сердца. Статистически такие образования приводят к летальному исходу в 5 – 7 раз чаще, чем бессимптомные аневризмы.

  • хирургическое лечение;
  • медикаментозное лечение.

Является основным способом устранения аневризм сердца. В данном случае речь идет о весьма серьезной и масштабной операции, в ходе которой врач вскроет грудную клетку, чтобы обеспечить широкий доступ к органу.

После этого будет остановлен ток крови через камеры сердца. Насосную функцию временно будет выполнять специальный аппарат, который соединяют с основными сосудами. Когда через сердце уже не перекачивается кровь, хирург начинает, собственно, удаление аневризмы.

Оно включает иссечение мешка с удалением деформированных участков соединительной ткани. Также удаляются тромбы внутри желудочков, если они имеются. После этого стенка сердца прочно ушивается. Иногда для ее укрепления и поддержания нормальной формы органа применяют и синтетические материалы.

Параллельно обращается внимание на кровоток через коронарные артерии. Часто одновременно с иссечением аневризмы приходится делать шунтирование сосудов, чтобы восстановить нормальный кровоток. Это снижает вероятность инфарктов в послеоперационном периоде и устраняет ангинозные боли.

  • скопление крови в перикарде;
  • снижение фракции выброса левого желудочка (левосторонняя сердечная недостаточность);
  • нарушения ритма;
  • образование тромбов.

Однако со всеми этими проблемами становится легче бороться соответствующими медикаментами. Практически исчезает риск разрыва аневризмы или повторных инфарктов (

При ложных аневризмах операция заключается в ушивании дефекта стенки, рассечении спаек между листками перикарда и удалении крови из полости перикарда. При аневризме межжелудочковой перегородки проводится ее укрепление по специальной методике.

Операция проходит под общим наркозом и длится несколько часов. Значительная часть времени уходит на вскрытие грудной клетки и подключение аппарата для перекачивания крови. Даже хорошо выполненная операция заканчивается летальным исходом в 3 – 8% случаев.

Медикаментозное лечение аневризмы чаще всего сводится к снижению нагрузки на левый желудочек и профилактике образования тромбов. Если по результатам ЭхоКГ аневризма не увеличивается в размерах, а в полости желудочка не образуются тромбы, пациент может обходиться без операции длительное время.

Многим пациентам в возрасте, которые могут не перенести наркоз, рекомендуется именно такое симптоматическое лечение. Операция назначается лишь тогда, когда врачи подозревают, что есть опасность разрыва, либо симптомы и проявления болезни не поддаются медикаментозной терапии.

  • Бета-адреноблокаторы. Данная группа препаратов ослабляет сердечные сокращения, стабилизирует ритм. Лекарственное вещество блокирует рецепторы на кардиомиоцитах, из-за чего они становятся не так восприимчивы к импульсам возбуждения.
  • Тромболитики. Данная группа назначается для профилактики образования тромбов. Ее действие сводится к снижению слипания тромбоцитов и разжижению крови.
  • Диуретики (мочегонные препараты). Назначаются гипертоникам (пациентам с гипертонической болезнью) для снижения артериального давления. Чем ниже давление, тем меньше вероятность разрыва аневризмы.
  • Нитраты. Применяются для расширения коронарных сосудов. Поступление крови к сердечной мышце улучшается, и ангинозные боли проходят.

Конкретные препараты и их дозировки в данном случае может определить только лечащий врач исходя из симптомов у конкретного пациента. Единых стандартов медикаментозного лечения пациентов с аневризмой сердца не существует.

Главный метод лечения – хирургия. Это лечение направлено на устранение выпячивания во избежание разрыва стенки, при хронических формах проводится для предупреждения различных осложнений. Хирургия сочетается с медикаментозным лечением и комплексной терапией.

После операции больному необходимо обеспечить полный покой, а также соблюдение диеты.

В обязательном порядке пациенту проводится кислородотерапия и оксигенобаротерапия, что помогает улучшить общее состояние, а также нормализует кровоток.

Медикаментозным методом вылечить заболевание нельзя, поэтому подобная терапия проводится для улучшения самочувствия и устранения симптомов. Также она направлена на лечение сопутствующих патологий. Для этого чаще всего назначаются следующие средства:

  • Препараты группы гликозидов.
  • Антикоагулянты, к примеру, гепарин в виде инъекции.
  • Гипотензивные препараты.

Дальнейшие назначения направлены против сопутствующих заболеваний. Это могут быть антиангинальные, антитромбоцитарные средства, препараты группы статинов и прочие лекарства.

Хирургия – главный метод терапии против патологии, но он требует немалых денежных затрат. Выделено несколько способов проведения операции:

  • Укрепление аневризмы полимерами – проводится только при небольшом выпячивании.
  • Удаление части предсердия либо желудочка (резекция) – проводится при средних размерах выпячивания.
  • Септопластика — назначается при межжелудочковой аневризме.
  • Ушивание стенки – проводится при ложной аневризме.

Лечение и показания к операции

В остальных ситуациях лечение хирургическое. Показания:

  • Перенесенное аорто-коронарное шунтирование;
  • Аритмия;
  • Снижение сократительной функции сердца;
  • Сердечная недостаточность;
  • Угроза разрыва по рубцу;
  • Болевой синдром;
  • Снижение фракции выброса;
  • Риск развития тампонады.

Выполняемое вмешательство носит название «хирургическое ремоделирование миокарда» и представляет собой восстановление анатомической целостности левожелудочковой камеры. Все варианты операции проводятся при кардиоплегии (отключении сердца из системного кровотока).

  1. После общего обезболивания проводится срединный разрез на уровне грудины (срединная стернотомия).
  2. Вскрывается грудная полость, затем — перикард.
  3. Левый желудочек осматривается, после чего выполняется вертикальный разрез.
  4. Рубцовую ткань аневризмы подвергают тщательному осмотру.
  5. Обнаруженные тромботические массы удаляют вместе с рубцом.
  6. Стенки вскрытого желудочка ушивают двумя слоями швов.
  7. Операция дополняется пластикой двустворчатого клапана и венечных артерий.
  8. Вмешательство заканчивается наложением швов, а также сопоставлением краев грудины.

В исключительных случаях вышеперечисленные операции еще больше нарушают анатомию сердца. Тогда им предпочитают менее радикальные вмешательства:

  • Использование шаблонного баллона для восстановления полости левого желудочка;
  • Применение удлиненной и суженной заплаты;
  • Укорочение миокарда позади сосочковых мышц.

Аневризма аорты (код по МКБ 10 -171) – это некое патологическое расширение той или иной части артерии, со структурными видоизменениями и нарушениями ее стенок из-за развившегося атеросклероза, какого-либо воспалительного процесса, имеющейся дефективности врожденного характера, а также ввиду механического повреждения аортальной стенки.

Но при своевременном выявлении недуга, наряду с показанным человеку верным излечением, у медиков появляется возможность купировать нездоровье тем или иным методом, например, для профилактики смертельного вида осложнений.

Аорта сердца является самым большим кровеносным сосудом, через которую кровь от сердечной мышцы поступает и насыщает все органы и ткани человеческого организма. У так называемого сосуда имеется масса ответвлений в виде крупного размера веточек – стволов и более мелких артерий.

Сердечный сосуд у взрослого человека обозначен диаметром восходящего отдела в 3см, нисходящего в 2,5 см и брюшного в 2см. И если описываемый сосудик диаметрально увеличился в разы можно с уверенностью говорить о развитии описываемого негативного явления у человека.

Изменения, связанные с восходящей частью аорты обозначены поражением, начинающимся от клапана и заканчивающимся синотубулярным гребнем. Медицина подразделяет патологическое состояние на нижеперечисленные виды:

  • Аневризмы дуги кардиаорты;
  • Поражения синусов Вальсальвы;
  • Патологические явления, затрагивающие описываемую часть кардиаорты.

Так называемое выпячивание, затрагивающие дугу кардиаорты, обусловлено расширением, так называемого устья брациоцифального ствола, в области подключичной артерии.

Выпячивание, касающиеся синусов Вальсальвы, определяется нечасто, но представляет собой особую угрозу ввиду значительного расширения аневризматического мешка, который с большой долей вероятности влияет сдавливающим образом на ткани, расположенные вблизи от него. Таким образом, могут повреждаться:

  • Расположенная вверху полая вена;
  • Легочная артерия;
  • Правое предсердье.

Такое положение может обуславливаться прорывом в правый желудочек или же предсердие.

Аневризма восходящей аорты является наиболее распространенным и тяжелым типом описываемой болезни, при котором расширенный корень кардиаорты ведет к ее смещению, вызывая недостаточность сердечного клапана.

Заболевание может быть:

  • Истинного типа – образующегося в результате расширения и изменения самого состояния сосудика;
  • Ложного типа – при разрушении стенок сосудика, развивающегося в виде так называемой гематомы, возникшей из-за травматизма или в результате операбельного вмешательства;
  • Расслаивающегося типа. Возникающего при расслоении внутренней части оболочки сосудика, при кровотоке по заново образованному руслу.

Важно! Аневризмы могут проявляться, как в единичном количестве, так и во множественном.

  • Заболевания генуинного характера;
  • Болезни приобретенной этиологии.

Наличие системных недугов провоцирует развитие болезни путем генетического нарушения состояния самой кардиаорты. То есть уже исходно стенка аорты обозначена дефектом строения.

Приобретенные недуги, могут провоцировать развитие подобной болезни путем поражения сосудистой стенки в любой момент, особенно в период осложнений. В основном, конечно же, к таким заболеваниям приобретенной этиологии относят атеросклероз, при котором сосудистые стенки истончаются, слабеют и уже не могут выдержать обычное давление крови. В итоге и происходит некое выпячивание слабой сосудистой стенки.

В более редких случаях подобное явление вызывают приобретенные болезни в виде:

  • Сифилиса;
  • Туберкулеза;
  • Грибковых заболеваний.

Также явления аутоиммунного характера, в виде, например, неспецифического аортоартериита, могут явиться причиной патологических изменений связанных с нарушением структуры самого сосудика.

Симптомы заболевания

Выявление подобного недуга может произойти, уже тогда, когда аневризма поддалась расслоению или же аневризматический мешок увеличился и стал давить на расположенные вблизи ткани. Такое позднее выявление болезни происходит ввиду бессимптомного течения недуга, на первых порах своего появления.

Подобное заболевание обозначено следующей симптоматикой:

  • Частыми головными болями;
  • Отечностью ног и рук;
  • Отеканием шейной и лицевой части тела.

Симптоматика, обозначающая имеющуюся недостаточность сердечного клапана, проявляет себя:

  • Учащенным сердцебиением;
  • Кружением головы;
  • Нехваткой кислорода.

А также вторичными симптомами в виде:

  • Сердечных болей;
  • Нарушений деятельности ЖКТ;
  • Снижения веса;
  • Рвоты и тошноты.

Достаточно большая аневризма даже может поспособствовать атрофическим изменениям, затрагивающим костную ткань.

Для того чтобы диагностировать недуг используют методы:

  • Ультразвукового исследования;
  • Магнитно-резонансной томографии;
  • Компьютерной томографии;
  • Выявления артериальной гипертензии.

Итоговый диагноз и выбор необходимой терапии выстраивается после исследований с применением контрастных методов диагностирования заболевания.

Резекция на кардиаорте у пациентов с патологическим выпиранием, затрагивающим восходящий отдел, необходима при расширении артерии на 5 и более сантиметров. А при синдроме Марфана оперативное вмешательство рекомендовано при состоянии расширения сосудика до 5 сантиметров.

Кроме того при увеличении так называемого выпячивания, скажем за 6 месяцев более, чем на 0,6 см, говорит о необходимости проведения операбельного вмешательства.

Также на решение о необходимости операбельного вмешательства могут повлиять следующие показатели:

  • Аортальное выпячивание, мешковидной формы;
  • Несильное расширение кардиаорты, но уже с имеющимися болезненными ощущениями в области сердца и нарушениями функционирования расположенных вблизи органов.

Необходимость в проведении экстренной резекции является расслаивающая аневризма и разрыв кровеносного сосуда.

Методы лечения

При имеющихся противопоказаниях к хирургическому разрешению ситуации ввиду, например пожилого возраста человека или при патологии находящейся в конечной стадии своего прогрессирования, медиками может быть назначена терапия медикаментозного характера.

Лечить описываемую патологию медикаментозными средствами начинают с использования препаратов гипотензивной направленности, дополняя их лекарствами этиопатогенетического характера. Также в процессе развития атеросклероза, и при наличии имеющейся болезни рекомендуется лечение холестериноснижающими средствами.

добрый день. показана ли группа инвалидности после операции по поводу аневризмы брюшной аорты. И еще, и еще специалист какого профиля направляет такого больного на мсэ, хирург или кардиолог. При условии что в учреждении нет кардиохирурга

вопрос задан 2 года назад

Ответы на вопросы

в этом случае: направление на медико-социальную экспертизу, выданное медицинской организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, по форме N 088/у-06 на бумажном носителе или в форме электронного документа;

— или направление на медико-социальную экспертизу, выданное органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, органом социальной защиты населения; — либо справку об отказе в направлении на медико-социальную экспертизу, выданную медицинской организацией, пенсионным или социальным органом.

Использованные источники: megalaw.ru

Аневризмы ЛЖ незначительных размеров обычно не представляют опасности для жизни пациента, хотя в редких случаях могут провоцировать тромбоэмболические осложнения вследствие формирования пристеночных тромбов в полости сердца, которые током крови разносятся по другим артериям и могут стать причиной инфаркта, инсульта, тробоэмболии легочной или брызжеечной артерий (ТЭЛА и мезентериального тромбоза).

Осложнения при аневризмах средних и гигантских размеров встречаются чаще, и заключаются в следующем:

  • Тромбоэмболические осложнения,
  • Прогрессирование хронической сердечной недостаточности, развитие острой сердечной недостаточности,
  • Разрыв аневризмы, приводящий к быстрой гибели пациента.

Профилактикой осложнений является своевременное выявление роста аневризмы, регулярное обследование у врача, а также своевременное выявление показаний для оперативного лечения.

Осложнения после кардиохирургического вмешательства встречаются редко и заключаются в развитии тромбоэмболии, воспалительных процессов в постоперационной ране, а также в рецидиве аневризматического выпячивания при погружении или пластике аневризмы.

Осложнения

Если пациенту не провести хирургическое вмешательство, то прогноз неблагоприятен. В большинстве случаев летальный исход наступает в течение 2-3 лет после инфаркта.

Более благоприятный прогноз существует при плоской хронической аневризме при отсутствии осложнений. Наименее благоприятный прогноз у пациентов с мешковидной или грибовидной аневризмой, так как осложнением таких образований часто выступает внутрисердечный тромбоз.

Шансы на благополучный исход снижаются также, если к такой патологии присоединилась сердечная недостаточность.

На фоне хронической аневризмы возможно развитие фиброзного перикардита. В груди при этом может образоваться спаечный процесс. Хроническая патология может привести также к следующим осложнениям:

  • повторному инфаркту миокарда;
  • инфаркту почки;
  • легочной тромбоэмболии;
  • острой окклюзии мезентериальных сосудов (приводит к ишемии кишечника);
  • гангреной конечности.

Проведенная радикальная операция может также вызвать осложнения: повторный инфаркт миокарда, аритмию, дыхательную недостаточность, тромбоэмболию сосудов головного мозга, синдром малого выброса.

Осложнения после патологии не менее опасны, чем само заболевание. При отрыве тромбов возможно перекрытие сосудов конечностей (чаще нижних), плечеголовных сосудов (приводит к инсульту), а также сосудов, которые питают легкие, почки, кишечник. В итоге аневризма способна спровоцировать следующие патологии:

  • Тромбоэмболия легочной артерии – при перекрытии крупных сосудов может наступить смерть.
  • Мезентериальный тромбоз – при закупорке сосудов кишечника приводит к смерти.
  • Почечный инфаркт.
  • Инсульт мозга.
  • Гангрена нижних либо верхних конечностей.
  • Повторный инфаркт.

Возможен разрыв стенки выпячивания, это можно определить по следующим признакам:

  • Кожа бледнеет, далее появляется синева.
  • Холодный пот.
  • Шейные вены «выходят» наружу, видна их пульсация.
  • Обморок больного.
  • Дыхание тяжелое с хрипами.
  • При больших размерах выпячивания – смерть.

Нередко происходит развитие сердечной недостаточности, при этом наблюдается недомогание, бледность кожи, головокружение. Далее проявляются кашель, одышка, отечность рук и ног.

Среди ранних осложнений наиболее значимы:

  • Фибрилляция желудочков;
  • Мерцательная аритмия;
  • Гипертоническая болезнь;
  • Повторный инфаркт миокарда;
  • Тромбоэмболия;
  • Разрыв аневризмы с кровоизлиянием в полость перикарда;
  • Остановка сердца.

Профилактика

В некоторых случаях оперативное вмешательство провести невозможно. Иногда пациент сам отказывается от такого лечения из-за его сложности и возможных последствий. В такой ситуации необходим постоянный контроль кардиолога и медикаментозное лечение. Помимо этого нужно строго соблюдать следующие рекомендации:

  • Полностью оказаться от алкоголя и курения. Даже в небольшом количестве алкоголь приводит к расширению сосудов, потому нагрузка не сердце увеличивается. Из-за никотина возрастает частота сердечных сокращений, что провоцирует стенокардию, аритмию, атеросклероз.
  • Дозировать физическую активность. Любые нагрузки учащают дыхание и сердцебиение. Из-за притока крови к сердцу создается дополнительная нагрузка. Рекомендуется ограничить физическую активность пешими прогулками на свежем воздухе. Темп нужно соблюдать умеренный.
  • Соблюдать диету. Она необходима для облегчения работы сердца, снижения риска атеросклероза, улучшения кровообращения. В основе питания должна быть молочная продукция, овощи, фрукты, вегетарианские супы. Необходим отказ от жирных и соленых продуктов, кофе, крепкого чая, шоколада, свежего хлеба и выпечки.
  • Двигательный режим нужно расширять постепенно. Важно контролировать сердечный ритм и снижать риск тромбообразования.

Профилактикой развития аневризмы является своевременно диагностированный инфаркт миокарда. Большое значение имеет адекватность лечения и реабилитации пациентов.

Аневризма после инфаркта миокарда встречается довольно часто. Такое состояние в обязательном порядке требует хирургического лечения – оно может быть проведено различными методами. В противном случае прогноз неблагоприятен. Аневризма опасна возможностью разрыва и различных серьезных осложнений.

Как уже говорилось выше, многим пациентам не проводится хирургическое иссечение аневризмы сердца. Они принимают профилактическое лечение для предотвращения осложнений и снятия симптомов, но это лишь часть общего профилактического режима.

Этот режим включает несколько пунктов, которые следует соблюдать, чтобы не допустить разрыва или ухудшения состояния вообще. В идеале данных правил придерживаются до момента операции и в послеоперационном периоде.

  • Отказ от курения. Никотин, содержащийся в сигаретах, может влиять на скорость сердечных сокращений. При наличии аневризмы это часто вызывает приступы аритмии и стенокардии (из-за спазма коронарных сосудов). Кроме того, курение является важным фактором, влияющим на развитие атеросклероза. При данном заболевании в просвете артерий откладываются холестериновые бляшки, мешающие нормальному току крови. Это ухудшает прогноз для пациента.
  • Отказ от алкоголя. Алкоголь не только вызывает опьянение, которое, в принципе, не представляет опасности для сердца, но и приводит к расширению периферических сосудов. Из-за этого происходит перераспределение жидкости в организме, и нагрузка на сердце увеличивается. В результате повышается риск разрыва и других осложнений болезни.
  • Снижение физической активности. Любая физическая нагрузка (в том числе быстрая ходьба, бег, подъем по ступенькам и др.) сопровождается учащением дыхания и сердцебиения. Чем старше или слабее организм, тем быстрее включаются данные механизмы. В норме они призваны ускорить кровоток и увеличить поступление кислорода к мышцам. Однако все это представляет собой значительную нагрузку на сердце. Приток крови и учащение ритма могут спровоцировать разрыв аневризмы и привести к летальному исходу.
  • Соблюдение диеты. Больным с аневризмой сердца обычно назначают лечебную диету №10 по Певзнеру. Она направлена на борьбу с симптомами сердечной недостаточности, которые часто наблюдаются у больных. Необходимо исключить соленую и острую пищу, свежий хлеб, жирные сорта мяса и рыбы. Также не рекомендуется употребление кофе, крепкого чая или шоколада. Основу составляют вегетарианские супы, овощи и фрукты (без грубой клетчатки), молочные продукты. Такая диета снижает риск развития атеросклероза, улучшает кровообращение и разгружает сердце.

На практике все эти меры часто помогаю избежать разрыва в первые 2 – 3 недели после инфаркта. После этого угроза именно разрыва сильно снижается. Однако соблюдение профилактического режима поможет снизить частоту приступов стенокардии (

) или нарушений сердечного ритма. Больным желательно придерживаться вышеописанных правил до конца жизни либо до момента операции, когда причина болезни будет устранена. При наличии других хронических заболеваний лечащий врач может уточнить диету либо дополнить список другими профилактическими мерами.

В случае аневризмы сердца важно воспринимать данные предписания всерьез. Медикаментозное лечение не даст никакого эффекта без их соблюдения. Однако и соблюдение режима малоэффективно без лекарств. В профилактике аневризмы эти методы идут параллельно и имеют примерно равное значение для прогноза на будущее.

Прогноз

В целом, в медицинской практике принято считать, что прогноз при аневризме сердца неблагоприятный. Основным методом лечения, способным кардинально изменить его, является операция. Она направлена на удаление аневризмы, восстановление целостности сердечной стенки и нормализацию работы сердца.

Кроме того, операция практически исключает угрозу различных осложнений, которые могут угрожать жизни пациента. Таким образом, для больного после хирургического лечения прогноз становится благоприятным.

Однако следует учитывать, что такая серьезная операция всегда представляет определенный риск. Пожилые люди могут не перенести наркоз, а в периоде восстановления возможны свои осложнения, не связанные непосредственно с аневризмой.

  • Риск осложнений. Формирование аневризмы после инфаркта сопряжено с определенной опасностью в будущем. Аневризма сильно влияет на работу этого жизненно важного органа в целом. В определенных условиях она может привести к таким серьезным осложнениям как фибрилляция желудочков, разрыв аневризмы, формирование и отрыв тромба с закупоркой других сосудов. Все эти осложнения часто заканчиваются летальным исходом. Риск их появления и объясняет плохой изначальный прогноз.
  • Рост аневризмы. Аневризма сердца представляет собой растянутый участок стенки органа. Растягивается он из-за снижения прочности миокарда (сердечной мышцы) или функциональных нарушений. Даже нормальная работа сердца сопровождается периодическим повышением давления в полости левого желудочка. Это приводит к тому, что стенка аневризмы растягивается еще больше, а опасность разрыва постепенно повышается. Так как стенка состоит в основном из соединительной ткани, а не из нормального миокарда, ее эластичность снижена. Растянувшись, она уже не может вернуть прежний вид. Единственным выходом является операция, которая и улучшит прогноз.
  • Снижение качества жизни. Даже без осложнений, угрожающих пациенту смертью, качество его жизни снизится. Альтернативой хирургическому лечению является профилактический прием медикаментов. Это не устраняет саму аневризму, а просто снижает риск осложнений. В то же время пациенту приходится постоянно ограничивать физическую нагрузку, соблюдать диету, мириться с периодическими болями, сердцебиением и другими неприятными симптомами.

При обращении конкретного пациента к врачу-кардиологу, для определения правильного прогноза нужно пройти ряд обследований. Наиболее важными являются электрокардиография (

) и эхокардиография (

). Они позволяют собрать информацию об аневризме и правильно ее классифицировать, что важно для определения тактики лечения.

  • Размеры аневризмы. Чем больше образование, тем выше риск разрыва и других осложнений.
  • Форма аневризмы. Диффузные или мешковидные образования менее опасны, чем грибовидные или вариант «аневризма в аневризме». В последнем случае стенка растянута сильнее, и поражен больший участок миокарда.
  • Срок с момента образования. Острые аневризмы (до 2 недель) чаще приводят к разрыву, так как соединительная ткань после инфаркта еще не успела набрать прочность, и стенка наиболее слаба. Хронические аневризмы (более 6 недель) в этом отношении более стабильны.
  • Локализация аневризмы. Аневризмы левого желудочка считаются наиболее опасными, так как в этой камере сердца наиболее высокое внутреннее давление. Это способствует росту аневризмы и повышает риск разрыва. Аневризмы же правого желудочка или межжелудочковой перегородки в этом плане менее опасны (однако и встречаются они гораздо реже).
  • Степень нарушения работы сердца. Аневризма левого желудочка может приводить к возникновению левосторонней сердечной недостаточности. При этом из сердца выбрасывается пониженный объем крови, которого не хватает для нормального питания организма. Чем меньше фракция выброса (объем крови, который выбрасывает левый желудочек за одно сокращение), тем хуже прогноз для пациента.
  • Возраст. Как уже говорилось выше, возраст может стать помехой для проведения операции. Кроме того, мышца сердца у пожилых людей уже не так сильна. Повышен риск разрыва или других осложнений.
  • Сопутствующие заболевания. Инфаркт миокарда является весьма распространенным заболеванием. Иногда возникают ситуации, когда постинфарктные аневризмы формируются у людей с сахарным диабетом, почечной недостаточностью и другими хроническими патологиями. Это ухудшает прогноз, так как обострение имеющихся заболеваний может резко ухудшить работу сердца и повышает риск осложнений.

Прогноз аневризмы сердца после инфаркта медики чаще дают неблагоприятный. Главная мера лечения, которая может действительно помочь – это хирургическое вмешательство: при его проведении удаляется выпячивание, восстанавливается стенка и нормализуется сердечная деятельность.

Но проведение хирургии не всегда возможно, особенно если сопутствуют какие-либо хронические заболевания. Кроме того, некоторые больные осознанно отказываются от операции, поскольку пожилые люди могут не перенести анестезию, а после операции могут возникнуть другие осложнения, которые не связаны с аневризмой.

Без проведения операции прогноз неблагоприятный по следующим причинам:

  • Высокий риск развития осложнений – развитие после инфаркта аневризмы сердца несет опасность в будущем, поскольку она значительно ухудшает работоспособность сердечной мышцы и зачастую влечет за собой разрыв аневризмы, фибрилляцию желудочков, перекрытие тромбом прочих сосудов. Такие осложнения часто приводят к смертельному исходу больного.
  • Дальнейшее развитие аневризмы – участок сердечной стенки растягивается из-за понижения прочности сердечной мышцы именно этой зоны, часто наблюдается сбой работы. Однако даже при нормальной работе сердца наблюдаются «скачки» давления в левом желудочке, что еще больше увеличивает полость выпячивания и, соответственно, возрастает опасность разрыва стенки, которая на данном этапе состоит из соединительной ткани недостаточной эластичности, заменившей миокард. Единственный способ продлить жизнь пациенту – это провести операцию.
  • Ухудшение качества жизни наблюдается даже без развития осложнений, поскольку пациенту необходимо постоянно принимать лекарства. Это не вылечит аневризму, а только предупредит возможность развития осложнений. Также пациенту необходимо постоянно следовать определенной диете и контролировать эмоциональную и физическую нагрузку. Помимо этого пациент часто страдает от сердечных болей и повышенного сердцебиения.

На дальнейший прогноз оказывают влияние следующие показатели:

  • Форма аневризмы.  Наиболее опасными считаются грибовидные и «аневризма в аневризме», в этих вариантах наблюдается больший очаг поражения, чем при диффузных либо мешковидных поражениях.
  • Площадь аневризмы – чем она больше, тем выше опасность разрыва и развития осложнений.
  • Время с момента развития. У острых (до 14 дней) разрыв происходит чаще, поскольку стенка не успела окрепнуть, в хронических формах прогноз значительно лучше.
  • Месторасположение – более опасна аневризма в левом желудочке, поскольку здесь давление всегда выше, соответственно увеличивается площадь поражения, а также возможность разрыва. Аневризмы правого желудочка менее опасны.
  • Снижение работоспособности – аневризма часто становится результатом сердечной недостаточности. Сердце не может прокачивать положенный объем крови, который необходим для полноценного питания организма. Чем меньше уровень выбрасываемой крови, тем менее благоприятный прогноз для больного.
  • Возрастная категория – чем старше больной, тем меньше возможностей проведения хирургического вмешательства. Помимо этого с возрастом сердечная мышца теряет свою силу.

При составлении прогноза для пациента берутся в расчет также сопутствующие заболевания, особенно хронического характера, которые при обострении крайне неблагоприятно действуют на работу сердца, ухудшая прогноз.

Профилактика аневризмы сердца и ее осложнений заключается в своевременном выявлении инфаркта миокарда, адекватной терапии и реабилитации больных, контроле за нарушением ритма и тромбообразованием.

Качество жизни снижается ввиду низкой толерантности к физическим нагрузкам, однако при постоянном самоконтроле и диспансеризации функции сердца у части больных улучшаются.

Аневризмы левого желудочка представляют собой группу патологических образований, которые различаются по времени и причинам возникновения. Патология наиболее характерна для лиц пожилого возраста, перенесших крупноочаговый инфаркт.

Несвоевременная диагностика заболевания может привести к фибрилляции желудочков и летальным осложнениям. В большинстве случаев рекомендовано оперативное лечение; его результаты и прогноз определяются возрастом больного, типом хирургического вмешательства и сопутствующими заболеваниями.

Прогноз при аневризме после инфаркта определяется, исходя из ее размеров и локализации. Так, аневризмы небольших размеров, диффузно локализующиеся на передней стенке ЛЖ или аневризмы верхушки левого желудочка, не требующие оперативного лечения, характеризуются благоприятным прогнозом для жизни и здоровья пациента.

Аневризмы средних и гигантских размеров часто являются причиной тяжелой сердечной недостаточности и тромбоэмболий, поэтому без лечения в данном случае прогноз неблагоприятный. После операции прогноз улучшается, так как у 90% пациентов качество жизни повышается, а пятилетняя выживаемость увеличивается.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector