При пальпации при инфаркте

Причины инфаркта миокарда, провоцирующие факторы

Факторами, провоцирующими возникновение инфаркта миокарда, являются физические и психологические нагрузки, при которых увеличивается частота сердечных сокращений, усиленная мышечная работа резко повышает потребность сердца в кислороде.

Образ жизни
Гиподинамия Малоподвижная жизнь – бич нашего времени, огромное количество технических достижений значительно облегчают нашу жизнь, но именно это и медленно убивает. Сегодняшние дети практически забыли о подвижных играх, основное время они проводят у телевизоров или за компьютером.
Психоэмоциональное перенапряжение В эту группу входят лица, образ жизни и профессиональная деятельность которых связана с длительными стрессовыми нагрузками. А также люди, которые в силу особенностей своей личности излишне эмоционально воспринимают события своей жизни.
Ожирение Чем выше степень ожирения, тем больше риск возникновения инфаркта. По мере увеличения веса пациента, в организме происходят сбои общего обмена веществ, в частности жирового. Избыточный жир откладывается не только в подкожно-жировой клетчатке и брюшных сальниках, а ещё и на поверхности сердца, что может провоцировать механическое давление на коронарные артерии.
Злоупотребление алкоголем Повышает артериальное давление, постоянная интоксикация значительно нарушает обменные процессы, приводит к истощению сердечной мышцы (дистрофии миокарда).
Курение Никотин значительно снижает уровень кислорода в крови, образуя патологические соединения с гемоглобином, при этом уровень гемоглобина у курильщиков нередко превышает норму, но он не справляется с транспортом кислорода. Вторым неблагоприятным эффектом никотина является нарушение тонуса сосудов и повышение артериального давления. Каждая сигарета вызывает кратковременную тахикардию, повышая потребность миокарда в кислороде.
Наследственность Учёные пришли к однозначному выводу о существовании наследственной предрасположенности к инфаркту. Э. Ш. Халден обратил внимание, что существует внешний признак – диагональная складка мочки уха, встречается у людей страдающих ишемической болезнью сердца осложненной инфарктом чаще, чем у здоровых людей.
Состояние здоровья
Атеросклеротическое поражение коронарных сосудов Это заболевание связывают с нарушением жирового обмена, оно имеет множество причин и достаточно сложный патогенез. Но основная суть состоит в том, что на внутренних стенках сосудов откладываются атеросклеротические бляшки, которые значительно сужают просвет сосудов вплоть до полной закупорки, снижают эластичность и тонус делают их хрупкими, нарушают нормальный кровоток, способствуя образованию тромбов. Следовательно, атеросклероз один из важных факторов возникновения инфаркта (см. подробно об Атеросклерозе сосудов головного мозга).
Гипертоническая болезнь Повышение артериального давления, увеличивает потребность миокарда в кислороде. При неадекватном лечении и злокачественных формах гипертонии может развиваться левожелудочковая сердечная недостаточность.
Ишемическая болезнь сердца ИБС – хроническое нарушение коронарного кровообращения. Указание на перенесенные ранее инфаркты различной степени тяжести.
Сахарный диабет Стабильное повышение уровня глюкозы в крови пагубно воздействует на состояние сосудистого русла, изменяет нормальную формулу крови, нарушает транспортную функцию гемоглобина.

Болевой вариант (status anginosus)

Боль — один из основных симптомов развивающегося инфаркта миокарда. Болевой вариант наблюдается у 70-95% больных в остром периоде инфаркта миокарда. Выраженность болевого синдрома может колебаться от невыносимых болей до сравнительно небольших болевых ощущений.

Но в любом случае болевой синдром при инфаркте миокарда превосходят по силе и продолжительности обычные для конкретного пациента боли, сопровождающие приступ стенокардии. Боль обычно давящая, сживающая, жгучая, режущая.

Чаше всего боль локализуется за грудиной, в области сердца, в эпигастральной области. Боль может иррадиировать в левую руку, левое плечо, лопатку, шею, межлопаточное пространство. В литературе описаны симптомы инфаркта миокарда с иррадиацией болей в правую руку, плечо, обе руки, нижнюю челюсть, ноги.

Длительность боли составляет от 10-20 минут до 1 -2 суток. Она может прекратиться на несколько часов, а затем возобновиться.

Пациенты чаще всего беспокойны, стонут, не в состоянии оставаться в одной позе. Болевой синдром у больных с инфарктом миокарда может сопровождаться ощущением страха, опасением смерти. Иногда боль становится нестерпимой и рефрактерной к медикаментозной терапии с самого начала. Подобные случаи чаще всего осложняются кардиогенным шоком.

Имеется определенная корреляция между тяжестью ангинозного статуса, величиной некроза миокарда и его локализацией. Крупноочаговые обширные инфаркты, как правило, сопровождаются интенсивным болевым синдромом. Болевой приступ при мелкоочаговом инфаркте чаще всего менее выражен.

Синдром интенсивных ангинозных болей в основном соответствует классическому описанию ангинозного статуса. Он обусловлен острой ишемией миокарда. С возникновением некроза, как правило, симптомы инфаркта миокарда и боль прекращается, и в клинической картине болезни на первое место выступают признаки резорбционно-некротического синдрома.

Остаточные боли носят тупой ноющий характер, не вызывают нарушений самочувствия и состояния больных.

Перикардиальные боли обычно колющие, ощущаются на глубоком вдохе и при изменении положения тела, связаны с вовлечением в воспалительный процесс перикарда.

При атипичном болевом синдроме боль ощущается лишь в местах иррадиации — боли лишь в правой или левой руке, нижней челюсти и т.п.

При физикальном обследовании у больных с неосложненным течением инфаркта миокарда в первые часы после развития болевого синдрома выявляются бледность, цианоз губ, повышенная влажность кожных покровов.

Как правило, болевой синдром сопровождается развитием тахикардии (до 100-120 уд./мин), реже брадикардией. Впоследствии число сердечных сокращений в большинстве случаев возвращается к обычным для данного пациента значениям (в первые часы или дни).

Даже для неосложненного течения инфаркта миокарда характерно наличие различных аритмий (чаще всего экстрасистолии). Многие нарушения сердечного ритма протекают без субъективных ощущений. Они могут возникать и оканчиваться незаметно для больного.

Артериальное давление в первые часы заболевания на высоте болевого синдрома чаще повышено. В дальнейшем оно возвращается на привычный для пациента уровень, или, что чаще, несколько снижается (главным образом за счет систолического). При некупированном болевом синдроме возможно развитие кардиогенного шока.

Инфаркт миокарда

Размеры сердца при неосложненном течении чаще всего не изменяются. Увеличение сердца обычно наблюдается при таких осложнениях, как разрывы межжелудочковой перегородки и сосочковой мышцы, аневризмах сердца, дилатации левого желудочка.

При пальпации области сердца у больных как с трансмуральным, так и нетрансмуральным инфарктом миокарда часто выявляется предсердная пульсация, увеличение зоны верхушечного толчка, парадоксальная пульсация слева от грудины.

При аускультативном исследовании уже в первые часы от развития инфаркта миокарда отмечается ослабление I тона, благодаря чему II тон выслушивается как громкий. При обширном инфаркте выслушиваются глухие тоны.

Тихий систолический шум над верхушкой, возникающий на второй и последующие дни, расценивается как признак относительной недостаточности двухстворчатого клапана при расширении левого желудочка или поражения сосочковых мышц левого желудочка.

Приблизительно у 25 % больных выслушивается ритм галопа. Предсердный галоп (IV тон) встречается чаще, чем желудочковый (III тон). Иногда III и IV добавочные тоны сливаются (суммационный галоп). Желудочковый галоп чаще наблюдается при недостаточности левого желудочка с расширением или без расширения сердца.

Предсердный может выслушиваться и без сердечной недостаточности. Ритм галопа чаще всего появляется на первый или второй день и прекращается при улучшении сердечной деятельности. При достаточно обширном инфаркте передней стенки левого желудочка может выслушиваться кратковременный шум перикарда на ограниченном участке.

Для крупноочагового инфаркта миокарда характерен подъем температуры до 38 °С в первые дни после развития инфаркта миокарда. Это повышение температуры обусловлено развитием резорбционно-некротического синдрома.

Асептический некроз миокарда также сопровождается изменениями морфологической картины крови (лейкоцитозом) и ускорением оседания эритроцитов. Температурная реакция длится несколько дней и прекращается на протяжении недели.

Повышение температуры может обусловливаться не только некротическими изменениями сердечной мышцы, но и перикардитом, париетальным эндокардитом и осложнениями со стороны других органов и систем. Инфаркт миокарда, особенно мелкоочаговый, может протекать на фоне нормальной температуры.

Течение инфаркта

trusted-source

В течение инфаркта миокарда выделяют три основных периода. Длительность каждого из напрямую зависит от площади очага поражения, функциональности сосудов питающих сердечную мышцу, сопутствующих осложнений, правильности лечебных мероприятий, соблюдения пациентом рекомендованных режимов.

Острый период, в среднем при инфаркте с крупным очагом без осложнений длиться около 10 суток. Это самый сложный период болезни, во время него ограничивается очаг поражения, начинается замена некротической ткани грануляционными.

В это время могут возникать наиболее грозные осложнения, наиболее высока летальность. К окончанию периода начинают возвращаться к норме анализы крови, улучшаются показатели электрокардиограммы. Пациента переводят из реанимационной палаты в кардиологическое отделение.

Подострый период, продолжается приблизительно до 30 дня с момента развития инфаркта. Идёт замещение поражённой зоны соединительной тканью, улучшаются: общее состояние больного, цифры артериального давления, частота пульса, данные кардиограммы.

Нормализуются реологические свойства крови. Пациенту расширяют режим, в комплекс терапии вводят лечебную гимнастику. Оканчивается этот период переводом пациента на санаторно-курортное лечение для долечивания.

Период рубцевания в лучшем случае длится до 8 недель, но в некоторых случаях может удлиняться до 4 месяцев. Как видно из названия в этот период происходит окончательное заживление зоны поражения способом рубцевания. Рубец от излеченного инфаркта, определяется на кардиограмме всю оставшуюся жизнь.

Аритмический вариант и симптомы инфаркта миокарда

Нарушения сердечного ритма в той или иной степени присутствуют почти у всех больных инфарктом миокарда. Их наличие не основание для постановки диагноза аритмического варианта инфаркта миокарда. Для аритмического варианта инфаркта миокарда характерно превалирование нарушений сердечного ритма и сопутствующих им симптомов.

В основе развития нарушений ритма при инфаркте миокарда лежит электрическая нестабильность сердца, развившаяся в результате нарушения процессе» метаболизма сердечной мышцы, микроциркуляции и сдвигов водно-электролитного состояния.

Как правило, аритмический вариант протекает в виде пароксизмов желудоковой или наджелудочковой тахикардии, периодов фибрилляции желудочков, мерцательной тахиаритмии, поперечной блокады или атриовентрикулярной блокады высокой степени с брадисистолией. Боли при этом могут быть не выражены или проходят после купирования нарушений сердечного ритма.

При этом варианте нередко развивается аритмогенный кардиогенный шок, высока летальность.

Аритмический вариант может приводить к значительному ухудшению кровоснабжения и ишемии головного мозга. Часто такая симптоматика расценивается как церебральный вариант инфаркта миокарда (например, при синдроме Морганьи-Адамса-Стокса).

Несмотря на то, что при аритмическом варианте на первый план вначале выступают нарушения ритма, в последующем повторяются общие закономерности развития и течения инфаркта миокарда.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Диагностика инфаркта

ЭКГ — Первым и основным методом диагностики на стадии неотложной помощи является электрокардиограмма, на которой определяются изменения характерные только для инфаркта, по ней можно установить локализацию очага поражения, период инфаркта. Кардиограмму рекомендуется делать при всех описанных выше симптомах.

Метод коронарографии – рентгенологический метод исследования, при котором через зонд контрастируют коронарную сосудистую систему, и под рентгеновским излучением наблюдают кровоток по сосудам. Метод позволяет определить проходимость сосудов и более точно указать локализацию очага.

Метод компьютерной коронарографии – чаще используют при ишемической болезни с целью определения степени сужения сосудов, которая показывает вероятность развития инфаркта. Этот метод в отличие от рентгенологической коронарографии, дороже, но и точнее. Он менее распространён из-за недостатка оборудования и специалистов, владеющих методикой.

Лабораторная диагностика — При инфаркте миокарда происходят характерные изменения состава крови и биохимических показателей, которые контролируют на протяжении всего лечения.

Астматический вариант

Астматический вариант (status asthmaticus) проявляется приступом удушья в результате развития острой левожелудочковой недостаточности. Больной жалуется на одышку, чувство нехватки воздуха (картина сердечной астмы).

Данный вариант часто развивается при повторных инфарктах миокарда, хронической аневризме левого желудочка, инфаркте сосочковых мышц. Астматический вариант инфаркта миокарда характеризуется значительной тяжестью и высокой летальностью.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Первая помощь и лечение инфаркта миокарда

Человека с подозрением на сердечный приступ, необходимо уложить, освободить дыхательные пути от сдавливающей одежды, (галстука, шарфа). У сердечника со стажем при себе могут оказаться препараты нитроглицерина, нужно положить ему под язык 1 таблетку, или впрыснуть, если это спрей (изокет).

Препараты нитроглицерина следует давать каждые 15 минут до прибытия врачей. Хорошо если под рукой окажется аспирин, аспекард — препараты содержащие ацетилсалициловую кислоту, они обладают обезболивающим действием и препятствуют образованию тромбов.

До прибытия в стационар пациенту продолжают проводить необходимое лечение в соответствии с ведущими симптомами:

  • дают кислород;
  • обеспечивают доступ к вене;
  • пытаются купировать болевой синдром не наркотическими или наркотическими анальгетиками (дроперидол, морфия гидрохлорид), в зависимости от степени его выраженности, при отсутствии эффекта могут применить ингаляционный наркоз с закисью азота ( реанимобили оборудованы портативными наркозными аппаратами), или ввести оксибутират натрия в/в, этот препарат кроме снотворного и обезболивающего эффекта, защищает органы от кислородного голодания;
  • для профилактики образования тромбов и рассасывания уже существующих применяют гепарин;
  • нормализуют артериальное давление, при высоком значении АД вводят лазикс, при низких преднизолон, гидрокортизон;
  • для профилактики или купирования аритмий вводят лидокаин в/в на физиологическом растворе.

Гастралгический вариант и симптомы инфаркта миокарда (status abdominalis)

Данный вариант инфаркта миокарда «симулирует» клинику острого живота или острого гастрита. Для него характерно сочетание болей в верхнем этаже брюшной полости с различного рода диспепсическими расстройствами.

У больных может наблюдаться напряжение брюшной стенки, вздутие живота, тошнота, рвота, икота, острая атония желудка, парез кишечника. Болезненный процесс может начинаться рвотой, болями под ложечкой, иногда присоединяется диарея.

При объективном исследовании отмечаются высокое стояние диафрагмы, увеличение пространства Траубе, выраженный тимпанит в области желудка, отсутствие перистальтики, шум плеска в желудке. В ряде случаев атония желудка осложняется развитием острых язв желудка и возникновением желудочно-кишечного кровотечения.

Развитие болей в верхней части живота скорее всего обусловлено распространением болевой импульсации в рядом лежащие отделы задних рогов спинного мозга. Чаще всего данный клинический вариант наблюдается при нижних инфарктах миокарда. Иногда сходная клиника обусловлена сочетанием инфаркта миокарда с острым панкреатитом.

Стационарное лечение

В остром периоде лечения инфаркта опираются на ведущие синдромы, основная задача врача заключается в стабилизации жизненно важных функций пациента и ограничение распространения очага поражения. Максимально возможное возобновление коронарного кровообращения. Профилактика осложнений.

  • Купирование болевого синдрома, это одновременная профилактика кардиогенного шока.

— При сохранении болевого синдрома через 30 – 40 минут повторно вводят дроперидол с фетанилом. У этих препаратов есть побочный эффект — угнетение дыхания.— Поэтому можно их заменить смесью анальгина с реланиумом или 0,5%новокаином;

смесью анальгина, димедрола и промедола в 20мл физиологического раствора. У этих смесей побочным эффектом может быть рвота, для профилактики подкожно вводят 0,1% раствор атропина.— При отсутствии эффекта – наркоз закисью азота.

  • При астматическом варианте с отёком лёгких

Пациенту необходимо максимально приподнять верхнюю часть тела. Трижды с интервалом в 2-3 минуты нитроглицерин (изокет) под язык. Эффективна ингаляция кислорода со спиртом. В ожидании врача, при отсутствии кислорода, возле лица больного (не закрывая дыхательные пути!

) можно держать ткань, обильно смоченную спиртом или водкой. При повышенном или нормальном артериальном давлении внутривенно струйно вводят лазикс (фуросемид) в больших дозах. При гипотензии в/в вводят преднизолон, капельно вливают реополиглюкин

Тахикардия (частый пульс) купируется раствором изоптина. В случае наступления мерцания и трепетания предсердий — новокаинамид, панангин, унитиол. При отсутсвии эффекта применяют электродефибриляцию. Брадикардия (редкий пульс) – в/в водят атропин, изадрин 1 таблетку под язык. Если отсутствует эффект — алупент в/в и преднизолон.

  • Одной из причин нарушения коронарного кровообращения является закупорка их тромбами.

Медикаментозно с ними борются, применяя фибролитическую терапию на основе стрептокиназы и её аналогов. Противопоказанием к проведению подобной терапии являются все виды кровотечений. Поэтому на фоне этого лечения строго следят за состоянием пациента и контролируют уровень тромбоцитов и время свертываемости крови.

Цереброваскулярный вариант

Встречается относительно редко, чаще у пожилых пациентов с выраженным генерализованным атеросклерозом. В клинической картине преобладают симптомы преходящего нарушения мозгового кровообращения. Чаще всего цереброваскулярный вариант инфаркта миокарда проявляется обмороком, тошнотой, рвотой, очаговой неврологической симптоматикой.

Боли в сердце у таких больных, как правило, слабо выражены или совсем отсутствуют. Расстройства мозгового кровообращения связаны с уменьшением сердечного выброса, влекущим за собой гипоксию и отек тканей головного мозга.

При тромбозе и эмболии сосудов головного мозга развивается картина острого нарушения мозгового кровообращения, которая не представляет особых диагностических трудностей.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Хирургическое лечение

После достижения стабильного состояния, восстановления нормального сердечного ритма, и других жизненных показателей по показаниям проводят хирургическое лечение с целью восстановить проходимость коронарных сосудов. На сегодняшний день проводят такие вмешательства:

  • Стентирование – введение в суженные участки коронарного сосуда металлического каркаса (стена). При этой операции грудную клетку не вскрывают, стен вводят специальным зондом в необходимое место через бедренную артерию под контролем рентгеновского аппарата.
  • АКШ – аортокоронарное шунтирование. Операция проводится на открытом сердце, её суть состоит в том, что создают дополнительную возможность кровоснабжения пораженного очага путём пересадки собственных вен пациента, создавая дополнительные пути току крови.

Показания к оперативному лечению и выбор вида вмешательства зависит от результатов коронарографии:

  • поражение двух артерий их трёх, или степень сужения более 50%
  • наличие постинфарктной аневризмы

Большое значение при лечении инфаркта миокарда имеет двигательный режим пациентаВ первом периоде от 1 до 7 дня, рекомендован строгий постельный режим, при котором с момента достижения стабильного состояния рекомендуется выполнять пассивные движения лежа в постели, и дыхательную гимнастику под наблюдение мед персонала.

Далее по мере улучшения состояния двигательную активность рекомендуется постоянно расширять ежедневно добавляя активные движения (повороты, присаживание в постели, самостоятельный приём пищи, умывание и т. д.).

Бессимптомный вариант

Иногда инфаркт миокарда может протекать бессимптомно или с минимальной выраженностью проявлений поражения сердечной мышцы. Больной не обращает внимания на невыраженную одышку, небольшие боли в области сердца или на учащение их возникновения.

Возможно, такое течение обусловлено уменьшенной чувствительностью нервной системы, рядом конституциональных факторов, особенностями нарушения коронарного кровообращения и обмена в сердечной мышце. Бессимптомный инфаркт миокарда следует отличать от безболевого, так как, хотя боль и отсутствует при обеих формах, но при бессимптомном отсутствуют и другие симптомы (нарушения сердечного ритма, кровообращения и т.п.).

Частота возникновения случаев безболевых форм инфаркта миокарда составляет от 4 до 25% от всех случаев развития инфаркта миокарда.

Диагностируются такие формы инфаркта миокарда чаще всего случайно при обращении по поводу другого заболевания.

Болевой вариант большинство авторов расценивают как типичное течение инфаркта миокарда. Остальные формы (астматический, аритмический, цереброваскулярный и абдоминальный варианты) относят к атипичному течению инфаркта миокарда.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Нетрадиционный метод терапии

Для лечения и профилактики ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, с большим успехом применяют гирудотерапию – лечение пиявками. Назначают от 4 до 8 штук пиявок на область сердца от 2 до 4 раз с интервалом в 2-3 дня.

Слюна пиявок содержит особый фермент замедляющий свертывание крови и препятствующий образованию тромбов. Инфицирования и нагноения мест укусов не наблюдается, так как гирудии обладают бактерицидными свойствами. Противопоказана гирудотерапия при болезнях,  сопровождающихся повышенной кровоточивостью.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector