Тромболизис при инфаркте миокарда

Механизм действия рассасывающих препаратов

Тромболизис проводится одобренными для этого препаратами, которые способствуют переходу белка плазминогена в плазмин. Целью процедуры является освобождение русла артерии, восстановление ее пропускающей способности.

Ранее в кардиологии считалось успехом достижение минимальной проходимости сосуда, сейчас — тромболизис должен приводить к нормальному кровотоку, к ограничению зоны инфаркта, сохранению функции левого желудочка и благоприятному прогнозу для пациента.

Кардиологи, назначающие тромболизис, предупреждают о том, что очень важен первый час после перекрытия тромбом артерии при инфаркте. Если на протяжении этого времени начать вводить тромболитик, можно избежать немедленной летальности и случаев смерти на протяжении первого года после инфаркта миокарда.

Поздний тромболизис

Особенно, если сохраняется болевой синдром. Особенное значение придается этой процедуре при переднем инфаркте, когда кардиограмма показывает обширное повреждение миокарда. Доказано, что тромболизис влияет на выживаемость при инфаркте миокарда независимо от возраста.

Исследования накопили достаточно данных для того, чтобы сделать следующий вывод: поздний тромболизис, восстанавливая перфузию, положительно сказывается на функции левого желудочка, что улучшает выживаемость.

Зона сердца не подвергается критическому растягиванию, реже возникают аритмии. При так называемом состоянии уснувшего миокарда, когда его сократимость снижена, а проходимость почти отсутствует, возможно устранение стеноза.

Ранее в кардиологии считалось успехом достижение минимальной проходимости сосуда, сейчас — тромболизис должен приводить к нормальному кровотоку, к ограничению зоны инфаркта, сохранению функции левого желудочка и благоприятному прогнозу для пациента.

Причины инфаркта

Наиболее острой динамика при инфаркте бывает у внешне здоровых пациентов, не имеющих в анамнезе проблем с сердцем. Регулярное сердечное голодание вследствие стенокардии, например, тренирует эту мышцу, стимулирует образование новых сосудов, способных стать дополнительным источником снабжения тканей кровью.

Тромболизис при инфаркте миокарда

Являясь мышечным насосом, сокращающимся скоординированно и ритмично, сердце перекачивает кровь по всему организму. Если один из участков перестал выполнять свои функции, погиб при инфаркте, то сокращения не могут быть достаточно сильными или прекращаются совсем.

Если поражение при инфаркте обширно, сердечная мышца может не выдержать нагрузки и разорваться, без немедленной операции пациент погибнет.

При инфаркте пациент испытывает давящую боль, жжение за грудиной. Отдаваться боль может в верхнюю челюсть, левую руку, под лопатку с левой стороны спины. Имеющийся у страдающих сердечными недугами нитроглицерин, не прекращает боли.

Иногда состояние не вызывает никаких симптомов, в других случаях, они косвенно указывают на причину проблемы — отекают голени, появляется одышка и страх смерти.

Диагностика инфаркта

Главным симптомом при инфаркте является сильная боль, не прекращающаяся после приема нитроглицерина. Состояние можно распознать по кардиограмме, но, в большинстве случаев, необходимы для сравнения более ранние записи.

Анализ крови позволяет увидеть вещества, которых в нормальном состоянии в крови пациента ничтожно мало, а гибель участка сердца ведет к их массивному поступлению в кровяное русло. УЗИ сердца тоже позволяет распознать погибшие ткани, но не время их гибели.

Лечение при инфаркте

Целью терапии является восстановление кровообращения, прекращение кислородного голодания миокарда. Требуется и немедленное обезболивание, так как боль очень беспокоит пациентов при инфаркте, иногда вызывает спутанность сознания.

Устранение тромба полностью восстанавливает кровообращение сосуда. Если тромболизис проводится своевременно, пока тромб свежий, это позволяет предупредить гибель большой части клеток сердечной мышцы. Препараты, способные растворить тромб, вводятся в вену, скорость введения минимальна.

Самым доступным и распространенным препаратом является стрептокиназа, но многократное ее введение нежелательно из-за возможных аллергических реакций. Есть и более дорогие препараты, с помощью которых проводится тромболизис: тенектеплаза, альтеплаза.

Тромболизис при инфаркте миокарда

Эффективен тромболизис и при ишемическом инсульте, терапевтическое окно при этом диагнозе составляет 3-4,5 часа.

Одна из причин прекращения кровоснабжения сердца, приводящего к инфаркту, — тромбоз. Если в артерии имеется даже небольшая бляшка, ее разрыв приводит к образованию тромба — скопления тромбоцитов. Этот сгусток и перекрывает кровяное русло, приводя к катастрофе.

Виды

В зависимости от времени проведения тромболизиса, процедура может быть:

  • селективной;
  • неселективной.

В первом случае введение препаратов осуществляют на протяжении первых шести часов от начала острого нарушения кровообращения. Главной особенностью неселективной методики является выполнение реанимационных мероприятий на протяжении первых трех часов.

С учетом метода введения лекарственных средств тромболизис бывает:

  • локальным. Если в условиях стационара было проведено обследование с применением оборудования для внутрисосудистого введения, разжижающие средства подводят как можно ближе к пораженному месту;
  • системным. Его применяют, когда нет информации о том, в каком месте расположен тромб, вызвавший приступ инфаркта миокарда. Препараты при этом вводят обычным способом в вену.

Как оценивается эффективность терапии

Первый доклад, иллюстрирующий эффективность для выживаемости, которую показал тромболизис, был сделан в 1981 году. В группе пациентов, где в первый час от появления симптомов применялась растворяющая тромбы терапия, летальность уменьшилась на 51%.

тромболизис при инфаркте миокарда схема

Позднее результаты исследований продолжали накапливаться и обобщаться. Лечение более 100 тысяч больных показало снижение смертности на 10-50%. Тромболитическая терапия продемонстрировала восстановление проходимости артерии, ограничение отмершей зоны, сохранение насосной функции левого желудочка, уменьшение случаев осложнений в виде аневризм, повышение электрической стабильности миокарда.

Показания, по которым назначается тромболизис:

  • вероятный инфаркт с выраженным ангиозным синдромом на протяжении получаса;
  • блокада электропроводящей системы сердца (в частности — левой ножки пучка Гиса);
  • отсутствие противопоказаний.

Коронография показывает, что тромболизис происходит не в виде смывания слоев и постепенного уменьшения тромба, а в виде появления в нем отверстий. Одновременно идет процесс восстановления тромба. Терапия тогда эффективна, когда тромболизис идет быстрее, чем восстановление. У части больных при инфаркте может наблюдаться повторное тромбирование.

Оценка эффективности возможна благодаря проведению анализа крови, кардиограммы. Положительной динамикой считается уменьшение боли. Через полтора часа после того, как начался тромболизис, проводится ангиография. В большинстве случаев она показывает увеличение проходимости пораженной коронарной артерии.

Тромболитическая терапия оценивается по шкале, разработанной для оценки эффективности, показывающей восстановление кровообращения:

  • степень 0 — контрастное вещество не видно ниже места тромбоза, кровоток отсутствует;
  • степень 1 — контрастное вещество проникает лишь частично, слабый кровоток есть, но он не заполняет русло артерии;
  • степень 2 — контрастное вещество проходит по руслу, кровоток есть, но он замедлен;
  • степень 3 — контрастное вещество полностью заполняет просвет освобожденной артерии, проходимость считается восстановленной.

Автор материала: Бурмистров Алексей — врач кардиолог, специалист в области сердечно-сосудистой системы.

Состояние, когда из-за прекращения кровообращения в одном из участков сердца, часть тканей сердечной мышцы погибает, называется инфарктом. Гибель клеток начинается, если кровоток полностью перекрыт на протяжении 15 минут.

Острый неспецифический колит

Это состояние сопровождает сильная боль. Метод немедленной помощи при инфаркте после постановки диагноза — тромболизис.

Первый доклад, иллюстрирующий эффективность для выживаемости, которую показал тромболизис, был сделан в 1981 году. В группе пациентов, где в первый час от появления симптомов применялась растворяющая тромбы терапия, летальность уменьшилась на 51%.

  • вероятный инфаркт с выраженным ангиозным синдромом на протяжении получаса;
  • блокада электропроводящей системы сердца (в частности — левой ножки пучка Гиса);
  • отсутствие противопоказаний.

Обычно временной интервал между появлением симптомов и проведением терапии — 12 часов.

  • степень 0 — контрастное вещество не видно ниже места тромбоза, кровоток отсутствует;
  • степень 1 — контрастное вещество проникает лишь частично, слабый кровоток есть, но он не заполняет русло артерии;
  • степень 2 — контрастное вещество проходит по руслу, кровоток есть, но он замедлен;
  • степень 3 — контрастное вещество полностью заполняет просвет освобожденной артерии, проходимость считается восстановленной.

Эффективный тромболизис зависит от нескольких факторов. Главные из них — раннее начало терапии и режим введения препарата.

Автор материала: Бурмистров Алексей — врач кардиолог, специалист в области сердечно-сосудистой системы.

Предметный указатель на часто встречающиеся заболевания сердечно-сосудистой системы, поможет Вам с быстрым поиском нужного материала.

Проведение тромболизиса

Выберете интересующую Вас часть тела, система покажет материалы, связанные с ней.

Тромболизисом называется процесс рассасывания (растворения) тромба в сосуде. Естественный тромболизис осуществляется системой ферментов, находящихся в крови. Они способны справиться только с маленькими единичными тромбами.

Крупные образования закупоривают просвет, сужают его до полной непроходимости. Лучшее, что можно ожидать от организма, — это построение реканализации. Так именуется прокладывание пути для кровотока через «окно» в самом тромбе.

Ожидать, насколько хватит самостоятельных возможностей у больного, нельзя, поскольку за каждым тромбом стоит прекращение кровотока в русле питающего сосуда. Через небольшой срок в тканях возникает необратимый некроз.

Поэтому так важна своевременная помощь в виде введения лекарственных препаратов, способных растворять тромбы.

Как все начиналось?

В начале XIX века ученые убедились в антисвертывающих свойствах крови и растворении мелких сгустков. ХХ век стал мощным испытанием для экспериментальных методик тромболитической терапии, создания специальных средств.

Исследования на животных позволили:

  • установить оптимальные сроки для введения лизирующих препаратов;
  • сопоставить эффективность метода с проведением антикоагулянтной терапии;
  • выявить побочные реакции;
  • разработать схему лечения;
  • синтезировать новые препараты и уточнить наиболее работающие дозировки для человека.

Введение тромболизиса в практику началось в 1995 году в США с института Неврологических болезней и инсульта.

В Москве метод впервые использован при остром инфаркте миокарда в 2005 г. в клинической больнице № 31, с 2006 года применяется в больницах Санкт-Петербурга и Казани.

Накопленный опыт и проведенные исследования показали оптимальную результативность метода в первые 3 часа после перекрытия сосудистого русла, меньший эффект может наступить, если лечение использовать в течение шести часов.

В более поздние сроки тромболизис мало эффективен. Это возлагает главную ответственность на догоспитальный этап лечения с использованием бригады «Скорой помощи».

Создание специализированных бригад позволяет укомплектовать ее набором средств для начала процедуры при вызове на дом и подтверждении диагноза «инфаркт миокарда»

Сложнее обстоит дело с пациентами, у которых предполагается острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Для диагностики ишемии и выяснения отличий от кровоизлияния недостаточно одного анамнеза и клиники.

Подобная круглосуточная база имеется только в крупных центрах. А практическим указанием для «Скорой помощи» является как можно более быстрая доставка пациента по назначению. Решение о целесообразности применения тромболитической терапии принимается уже на стационарном этапе.

Появилось экономическое обоснование затрат средств на внедрение метода. Так, тромболизис при ишемическом инсульте:

  • сокращает среднее пребывание пациента в стационаре с 12,4 дней до 10,9;
  • снижает затраты на реабилитацию и потерю трудоспособности;
  • значительно увеличивается вероятность возврата к труду работающих пациентов.

В зависимости от времени начала тромболитической терапии метод делится на:

  • селективный — выполняется в течение первых шести часов;
  • неселективный — должен проводиться обязательно в первые три часа после наступления нарушения гемодинамики.

В зависимости от доступности к непосредственному месту локализации тромба различают 2 способа:

  • системный — препараты тромболитического действия вводятся внутривенно без точных данных о месте тромба;
  • локальный — лекарственные средства подводятся максимально близко к кровяному сгустку.

Для локального воздействия зонд нужно подвести как можно ближе к тромбу

Тромболитики, применяемые в медицине, постоянно совершенствуются. Принято их деление по механизму действия на 4 класса (их еще называют «поколениями»):

  • Природные естественные ферменты — «системные» тромболитики — применяются при этом виде терапии. К ним относятся Стрептокиназа, Стрептодеказа, Урокиназа, Фибринолизин. Оказывают действие путем активации процесса фибринолиза, превращают плазминоген в плазмин. Важно то, что их воздействие не ограничивается только тромбом. Поэтому возможны кровотечения. Кроме того, поскольку исходным материалом служит, например, для Стрептокиназы гемолитический стрептококк, то случаются аллергические реакции. Это ограничивает применение препаратов.
  • Препараты, полученные с помощью генной инженерии и биотехнологий — фибринселективные. Включают Альтеплазу, Проурокиназу, Актилизе. Они избирательно активируют фибриноген в тканях тромба. Не оказывают общего действия.
  • Усовершенствованная группа для более избирательного и удлиненного действия — Тенектеплаза (Метализе), Ретеплаза, Ланотелеплпза.
  • Комбинированные препараты — пример — Урокиназа-Плазминоген.

Препарат вызывает превращение плазминогена в плазмин, который растворяет фибриновую часть тромба

Установить, какие лекарства лучше, невозможно. Наиболее изучена вторая группа. Остальные имеют свое назначение. Хотя по скорости лизиса они опережают первые группы, но пока дают осложнения, поэтому с ними врачи работают с осторожностью.

Общие показания к тромболизису объединяют разную сосудистую патологию с тромбообразованием, которая ведет к органным изменениям. Наиболее значимы для сохранения жизни пациента:

  • острый инфаркт миокарда;
  • тромбоз и эмболия легочной артерии (ТЭЛА);
  • ишемический инсульт;
  • закупорка установленного шунта или периферических артерий.

Для начала тромболизиса на догоспитальном этапе существует единственное верное решение — предстоящая длительная транспортировка пациента (по стандартному подходу — более 30 минут).

История применения тромболитической терапии

Процедура заключается во введении в организм большого количества тромболитических препаратов. Они помогут рассосаться тромбам и восстановят процесс кровообращения.

Применение этой методики при инфаркте начали с 1980 года. Сперва она относилась к экспериментальной медицине. Только после многократного подтверждения ее эффективности, терапию начали широко применять для реанимации людей после острого приступа.

Прежде проводились испытания на животных. Это позволило усовершенствовать метод и определить, какое действие используемые лекарства оказывают на состав крови, выявить возможные побочные реакции и осложнения.

За рубежном процедуру начали проводить только с 1995 года. А на территории СНГ тромболизис применяется лишь последние десять лет.

Очень часто процедуру выполняют врачи скорой помощи, чтобы вовремя остановить патологический процесс.

Эффективность тромболизиса при инфаркте миокарда и рекомендации к проведению процедуры

Тромболитическая терапия при инфаркте проводится либо врачами скорой помощи, либо в реанимационном отделении. После поступления пациента в больницу, все подготовительные мероприятия должны осуществляться в течение часа.

Инфаркт миокарда – это опасная патология, при которой каждая минута может спасти жизнь человеку. Во время выполнения тромболизиса врач должен придерживаться таких рекомендаций:

  • до введения тромболитических препаратов устанавливают мочевые катетеры;
  • на протяжении первых суток после лечения нельзя в крупные артерии вставлять катетеры;
  • в течение суток запрещены любые внутримышечные инъекции;
  • при подборе дозировки должны учитывать вес больного.

Возраст не является противопоказанием для применения тромболитиков. Чем меньше времени прошло от начала приступа, тем больше эффекта будет от проведенной терапии. Это связано с тем, что свежие тромбы обладают более мягкой консистенцией и легче рассасываются.

Со временем они уплотняются, что значительно затрудняет процесс лечения.

Для проведения тромболитической  терапии используют:

  1. Пуроплазу – проурокиназу рекомбинантную.
  2. Альтеплазу. Это фибрин-специфический антиген. Его вводят после 4 часов.
  3. Тенектеплазу. Средство используют для ведения в догоспитальном периоде.

Также в процессе лечения часто применяют Актилизе в следующей дозировке:

  1. На протяжении первых трех часов делается струнное введение 15 мг Актилизе. После этого инфузионным способом вводят 50 мг. Через час на протяжении 60 минут – еще 35 мг вещества. Нельзя вводить больше 100мг препарата.
  2. Если лечение проходит в срок от 6 до 12 часов, то сначала струнным способом вводят 10 мг, после этого – 59 мг инфузионно. Затем раз в полчаса вводят по 10 мг, пока общая дозировка не достигнет 100 мг.

Врач, который осуществляет процедуру, должен строго следовать инструкции.

Инфаркт миокарда ежегодно забирает тысячи жизней. Разработано несколько методов экстренной помощи при таком состоянии. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда – один из эффективных способов поморщи пострадавшему. Важно разобраться, когда проводится такое лечение, кому подходит, а кому противопоказано.

Понять, для чего необходимо проведение тромболизиса, поможет знание причин развития инфаркта миокарда. Этот приступ развивается из-за тромбирования кровеносного сосуда. Просвет, по которому движется кровь, перекрывается. Такое состояние вызвано кровяным сгустком, который образуется при разрыве холестериновой бляшки.

Внимание! Инфаркт миокарда во многих случаях приводит к летальному исходу, вызванному остановкой сердца. Даже если человек остается в живых, главная сердечная мышца не восстанавливается полноценно. В результате последствия инфаркта человек испытывает всю жизнь.

Удастся врачам сохранить жизнь или нет, во многом зависит от методов, которые применяются в первые часы после случившего приступа. Тромболизис при инфаркте имеет противопоказания, хотя в целом процедура помогает экстренно восстановить кровообращение и остановить процесс отмирания клеток сердца.

Немного истории

Проведение тромболизиса при инфаркте миокарда начали применять после 1980-х годов. Вначале эта процедура носила экспериментальный характер. Лишь после того, как ее эффективность была доказана, методика обрела широкое использование.

Перед тем как выполнять тромболизис на людях, проводились испытания на животных. Такие исследования позволили усовершенствовать методику и точнее определить, как препараты, вводимые при процедуре, воздействуют на состав крови, какие побочные реакции могут возникнуть и как правильно рассчитать дозировку.

Только после 1995 года эта процедура стала применяться в некоторых зарубежных клиниках. В странах бывшего СНГ тромболизис проводится только 10 последних лет.

Лечение инфаркта важно начать как можно раньше после развития приступа. Терапевтическое окно для тромболизиса составляет первые 3 часа после начала болезни. Хотя в следующие 6 часов проводить терапию можно, и польза сохраняется, результат не настолько выражен, и осложнения проявляются чаще.

Так как данная процедура должна проводиться сразу после инфаркта, часто ее приходится выполнять бригаде скорой помощи. При выезде на дом, врачи должны иметь нужный препарат, чтобы начать правильно лечить острый инфаркт миокарда.

Тромболизис – процесс, направленный на растворение образовавшегося в кровеносном сосуде тромба. В организме здорового человека он происходит постоянно, предотвращая образование маленьких тромбов. Процесс растворения происходит с помощью специальных ферментов.

Если сформировались крупные тромбы, организм неспособен самостоятельно их растворить. В лучшем случае в сгустке может появиться небольшое отверстие, однако этого недостаточно для нормального кровообращения.

По мере образования новых тромбов питание жизненно важных органов ухудшается, а риск инфаркта (отмирания клеток сердечной мышцы) возрастает. Если ничего не предпринимать, в тканях начинается некроз, а сокращение мышцы ухудшается, что способно привести к внезапной остановке сердца.

Важно! Тромболизис проводится медиками в условиях стационара или скорой помощи. Суть метода заключается во введении препаратов, способных растворить тромб в кратчайшие сроки.

Своевременно проведенный тромболизис позволяет остановить инфаркт миокарда, защитив большую часть сердечной мышцы. Процедура полноценно восстанавливает кровоснабжение и питание клеток сердца.

Не только тромболизис помогает врачам спасти жизнь пострадавшему человеку и восстановить кровообращение в сосудах. Некоторые другие методы тоже дают подобный эффект. Исследования показали, что своевременное проведение тромболизиса:

  • способствует скорейшему выздоровлению;
  • снижает срок пребывания в больнице;
  • увеличивает шансы на сохранение работоспособности после инфаркта.

Пациент восстанавливается после приступа и проведенной процедуры

Хотя при инфаркте больная сердечно-сосудистая система дает сбой, восстановить ее работу возможно. Если этим занимаются квалифицированные врачи, результат гарантирован.

Показания к тромболизису ограничены. Процедуру назначает врач, либо решение о ее проведении принимает бригада скорой помощи. Тромболизис проводят в таких случаях:

  • при инфаркте в первые часы после приступа;
  • если миокард не погиб, боли сохраняются, и в ЭКГ отсутствует зубец Q, процедура показана в течение 12 часов;
  • при идиовентрикулярном ритме;
  • при подозрении на инфаркт.

В большинстве случаев проведение тромболизиса приносит хорошие плоды. Человек выживает, а инфаркт не распространяется на остальную часть миокарда.

Противопоказания

Однако есть противопоказания к применению тромболитической терапии. Большинство из них связаны с риском развития кровотечений.

Проводить тромболизис категорически запрещено при таких состояниях и заболеваниях:

  • открытое кровотечение в желудочно-кишечном тракте;
  • геморрагический инсульт;
  • хирургические вмешательства в недавнем времени;
  • черепно-мозговые травмы;
  • роды.

Тромболитики вводят с большой осторожностью под внимательным контролем врача при таких диагнозах:

  • расслоение аорты;
  • неоднократные инфаркты;
  • нарушение мозгового кровообращения;
  • язва желудка;
  • травмы;
  • поражения печени, в том числе гепатит и цирроз;
  • гломерулонефрит;
  • беременность;
  • аллергическая реакция на некоторые тромболитические препараты.

Чаще от проведения тромболизиса врачи отказываются после недавно проведенных офтальмологических операций, в том числе с помощью лазерного луча.

Дозировка препаратов

Чем меньше времени прошло после начала инфаркта, тем эффективнее применение тромболитической терапии. Только что образовавшиеся тромбы рассасываются намного быстрее, ведь они мягче по консистенции и не слишком плотные. Врачи активно применяют препарат «Актилизе».

Рекомендуемая дозировка «Актилизе» при проведении тромболизиса описана ниже.

  1. Лечение в первые 3 часа проводится так: струйно вводится 15 мг «Актилизе», затем 50 мг в форме инфузии. Через час вводится еще 35 мг в течение часа. Максимальное количество «Актилизе» – 100 мг.
  2. Лечение от 6-12 часов после инфаркта такое: показано струйное введение 10 мг вещества, затем 50 мг в виде инфузии. Через каждые 30 минут вводится еще 10 мг «Актилизе» инфузионным способом до достижения максимальной дозы в 100 мг.

Врач, проводящий процедуру, должен строго соблюдать все рекомендации, описанные в инструкции и применять свой опыт.

Своевременно проведенная процедура положительно воздействует на сосуды, в которых произошла закупорка. Восстановление кровообращения дает такие результаты:

  • сохраняется способность желудочков качать кровь;
  • снижается риск развития аневризмы;
  • сокращается площадь пораженного участка миокарда;
  • возвращается электропроводимость сердечной мышцы.

С помощью тромболизиса можно не просто сформировать небольшой просвет сосуда в месте закупорки. Эта методика позволяет полностью восстановить диаметр сосуда и вернуть полноценный кровоток. Сравнительно недавно, когда не применялась подобная процедура, летальность после инфаркта миокарда была намного выше.

Виды тромболизиса

Селективная тромболитическая терапия – та, которая проводится в течение первых 6 часов после наступления инфаркта. Неселективный тромболизис выполняется в первые 3 часа после нарушения нормального кровообращения.

Когда нет данных о том, где именно образовался тромб, вызвавший инфаркт миокарда, тромболитики вводятся внутривенно в обычном режиме. Это системный метод тромболизиса.

Системное внутривенное введение препарата

В том случае, когда процедура проводится в условиях стационара, и есть все необходимое оборудование для внутрисосудистого введения, применяется катетер с камерой, изображение с которой выводится на экран.

Тромболизис при поступлении в стационар проводится в отделении реанимации. После того как пациент поступил в больницу, для всех подготовительных мероприятий у медицинского персонала есть не более одного часа.

Противопоказания к выполнению лизиса тромбов

Полные противопоказания:

  • внутреннее кровотечение, произошедшее в последние две недели;
  • высокое артериальное давление, превышающее 200/120 мм рт. столба;
  • черепно-мозговая или другая травма, хирургическое вмешательство в последние две недели;
  • пептическая язва желудка в активном состоянии;
  • подозрение на перикардит (кровоизлияние в околосердечную область), угроза аневризмы аорты;
  • аллергия к препарату, с помощью которого планируется проводить тромболизис.

Относительные:

  • любая операция или черепно-мозговая травма, произошедшие более двух недель назад;
  • геморрагический диатез (склонность к кровоточивости) как реакция на тромболизис;
  • сахарный диабет;
  • печеночная или почечная недостаточность;
  • злокачественные опухоли;
  • наличие активной инфекции;
  • применение антикоагулянтов в последние шесть месяцев.

• первые 6 ч инфаркта миокарда. Но при сохранении боли, подъеме сегмента ST и отсутствии зубца Q (когда миокард еще жив) «годятся» и первые 12 ч, если ИМ не завершился и имеется «мозаичность» клинической картины Решение о проведении тромболизиса в сроки после 12 ч принимается на основании клинической картины, анамнеза и ЭКГ

Проведение тромболизиса при ОКС без стойкого подъема сегмента ST (или с инверсией зубца Т, или отсутствием изменений на ЭКГ) не показано

• относительные:
— предполагаемое расслоение аорты;
— внутримозговая патология, не относящаяся к абсолютной (нарушения мозгового кровообращения, случившиеся в течение предыдущих 2 месяцев, даже при полном восстановлении всех функций к настоящему моменту);

— свежая травма;
— крупная операция давностью менее 3 недель;
— внутреннее кровотечение; множественные повторные ИМ с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом; язвенная болезнь в фазе обострения;

— тяжелые болезни печени (цирроз печени — ЦП); геморрагический диатез; гломерулонефриты; болезни крови с кровоточивостью;
— тяжелая, плохо корригируемая АГ (более 180/110 мм рт. ст.);
— СД с тяжелой ангиоретинопатией;

возможная беременность; лечение оральными антикоагулянтами в терапевтических дозах;
— пункция сосудов, не поддающихся прижатию; недавнее лечение сетчатки глаза лазером;
— травматическая или длительная реанимация (более 10 мин);

Учебное видео тромболизиса при инфаркте миокарда

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

— Также рекомендуем «Препараты для тромболизиса. Признаки эффективного тромболизиса.»

— Вернуться в оглавление раздела «Кардиология.»

Показаниями к тромболизису при инфаркте миокарда являются:

  • острейший период некроза сердца (в первые 6 часов после возникновения приступа);
  • мелкоочаговые поражения сердечной мышцы, сопровождающиеся выраженными болевыми ощущениями и появлением зубца Q на кардиограмме (в таком случае тромболитики вводят в течение 12 часов после начала острой фазы инфаркта);
  • выраженное нарушение ритма сердечных сокращений;
  • острое нарушение кровоснабжения сердечной мышцы.

Противопоказания

К абсолютным противопоказаниям к введению тромболитиков относят патологические состояния, характеризующиеся повышенным риском кровопотери:

  • активные кровотечения (в т. ч. желудочно-кишечные, перенесенные в недавнем времени);
  • обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • острый неспецифический колит;
  • острейшую, острую и подострую стадию геморрагического инсульта;
  • крупные хирургические вмешательства;
  • ранний послеродовой период;
  • перенесенные ранее субарахноидальные кровоизлияния;
  • тяжелые черепно-мозговые травмы.

Относительными противопоказаниями являются:

  • предполагаемое расслоение коронарных артерий;
  • патологии головного мозга, не входящие в список абсолютных противопоказаний (перенесенные в течение последних 2 месяцев нарушения кровоснабжения мозговых тканей);
  • свежие травмы головы, грудной клетки, брюшной и тазовой областей;
  • внутренние кровотечения в анамнезе;
  • многоочаговые инфаркты миокарда, сопровождающиеся выраженным кардиосклерозом;
  • хроническая язвенная болезнь в фазе ремиссии;
  • геморрагический синдром;
  • тяжелые патологии печени (цирроз, рак, гепатит);
  • гломерулонефрит;
  • нарушение свертываемости крови (при гемофилии и других заболеваниях кроветворной системы);
  • тяжелая, плохо поддающаяся терапии артериальная гипертензия;
  • диабетические поражения сосудов;
  • предполагаемая беременность;
  • пероральный прием антикоагулянтов в течение длительного времени;
  • перенесенная в недавнем времени пункция сосудов;
  • проведенная в течение последних 2 месяцев лазерная коррекция зрения;
  • длительные остановки дыхания;
  • аллергические реакции на тромболитики в анамнезе;
  • обширные ожоги.

Показания к тромболизису при инфаркте миокарда достаточно ограничены. Решение о том, нужно ли проводить такое лечение принимают еще в скорой помощи или в больнице. Проведение процедуры практикуют в таких случаях:

  • на протяжении первых нескольких часов при инфаркте;
  • если не произошла гибель сердечной мышцы и болезненные ощущения не прекращаются, результаты электрокардиографии показывают наличие зубца Q, то провести лечение могут в течение первых двенадцати часов;
  • при наличии идиовентрикулярного ритма;
  • если подозревают приступ острого нарушения кровообращения в сердечной мышце.

Чаще всего своевременное применение тромболизиса дает хорошие результаты. Если поражение не затронуло большую часть сердечной мышцы, то шансы на выживание большие.

Но существуют и противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда. Это связано с высокой вероятностью сильных кровопотерь при:

  1. открытом кровотечении в органах желудочно-кишечного тракта;
  2. геморрагическом инсульте;
  3. хирургических вмешательствах, которые были проведены недавно;
  4. родах;
  5. черепно-мозговых травмах.

В этих случаях проводить лечение тромболитическими препаратами нельзя. Осторожно, применять его следует при:

  • расслоении аорты;
  • повторных приступах инфаркта;
  • нарушениях кровообращения в головном мозге;
  • язвенной болезни желудка;
  • травмах;
  • поражениях печени в виде гепатита или цирроза;
  • гломерулонефрите;
  • беременности;
  • индивидуальной непереносимости некоторых тромболитических средств.

Большинство врачей отказываются проводить тромболизис, если незадолго до приступа больной перенес операцию на глазах, особенно с применением лазерных технологий.

Осложнения

В редких случаях тромболизис сопровождается развитием осложнений. У некоторых больных после введения препарата начинается кровотечение. При этом гематокрит и гемоглобин быстро снижаются. Анализ крови показывает уменьшение количества тромбоцитов. Если это произошло, то лечение прекращают и используют другие методики.

У каждого десятого пациента наблюдается резкое снижение артериального давления. Восстановление состояния замечают после прекращения терапии.

Прогноз после тромболизиса при инфаркте в большинстве случаев благоприятный. Процедура значительно повышает шансы на выздоровление.

Способ прогнозирования структурно-функциональных изменений миокарда левого желудочка у больных с острым проникающим инфарктом миокарда после проведения системного тромболизиса

Изобретение относится к медицине, кардиологии. У больных записывают ЭКГ перед началом проведения системного тромболизиса. При наличии зубца Q и подъеме ST прогнозируют развитие структурно-функциональных изменений в миокарде левого желудочка через 6-12 месяцев.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для прогнозирования изменений в структуре и функции миокарда ЛЖ в постинфарктном периоде у больных, получивших тромболитическую терапию.

Известен способ прогнозирования изменений в структуре и функции миокарда левого желудочка (ЛЖ) у больных, получивших тромболитическую терапию в острую фазу инфаркта миокарда (ИМ), путем определения времени от начала проведения системного тромболизиса [1, 2, 3].

Недостатки этого метода: больной не всегда может точно определить время начала болевого синдрома, особенно когда имеется серия приступов различной интенсивности и продолжительности. Быстрота формирования зон некроза у пациентов варьирует в широких пределах, в то время как в существующих рекомендациях предлагают ориентироваться на временной критерий, а именно: первые 6-12 часов от начала ангинозного приступа при сохраняющемся подъеме сегмента ST, следовательно, точность прогнозирования является низкой.

Изобретение направлено на решение задач: возможность прогнозирования отдельных последствий проведения системного тромболизиса в первые часы заболевания у постели больного без привлечения сложных дополнительных методов исследования;

Сущность способа заключается в оценке ЭКГ перед началом проведения системного тромболизиса: наличие или отсутствие зон некроза — патологический зубец Q при сохраняющемся подъеме сегмента ST. Процессы ремоделирования ЛЖ контролируются эхокардиографически (ЭХОКГ) в динамике (в остром периоде и через 6-12 месяцев).

Подъем сегмента ST на ЭКГ перед началом тромболитической терапии маркирует минимальные структурно-функциональные изменения в миокарде ЛЖ. Проведение системного тромболизиса в некротическую фазу ИМ, проявляющуюся на ЭКГ наличием зубца Q, через 6-12 месяцев приводит к развитию вторичной ишемической дилатации с симптомами застойной сердечной недостаточности.

Способ осуществляется следующим образом.

У больного с острым инфарктом миокарда до проведения системного тромболизиса снимают ЭКГ и оценивают ее с точки зрения наличия зубца Q при подъеме ST. При выявлении патологического зубца Q прогнозируют развитие структурно-функциональных изменений в миокарде ЛЖ, а значит вторичной ишемической дилатации в течение первого года после перенесенного инфаркта миокарда.

Новизна способа заключается в возможности прогнозировать эффективность и безопасность применения тромболитической терапии у больных с острым проникающим ИМ, осуществлять дифференцированный подход к назначению тромболитиков.

Примеры конкретного выполнения.

Пример 1. Плоских Н.М. 1935 года рождения (63 года)

Поступила в отделение интенсивной терапии в первые 3 часа от начала болевого синдрома. Установлен диагноз: ИБС, острый проникающий (с Q) передний распространенный инфаркт миокарда от 23.03.98 г. ОЛЖН IV(Killip).

Диагноз подтвержден данными клинической картины, ЭКГ, наличием резорбционно-некротического синдрома, гиперферментемии, выявлением зон гипокинезии при ЭХОКГ исследовании. При поступлении проводился системный тромболизис стрептокиназой в дозе 1500000 ЕД по общепринятым показаниям и стандартной схеме введения.

На момент начала тромболизиса на ЭКГ регистрировался патологический зубец Q, элевация сегмента ST до 5 мм в отведениях VI-V4 c реципрокными изменениями в отведениях II, III, aVF. Получены косвенные признаки реперфузии (купирование ангинозного статуса, снижение ST более 50% от исходного, пароксизм ЛЖ тахикардии /6 комплексов/ в первые 30 мин от начала тромболизиса).

ФВ 52%; КСР 3,3 см; КСО 44 мл; КДР 4,5 см; КДО 92 мл; ТМЖП 1,0 см; ТЗСЛЖ 1,0 см.

Контрольная ЭХОКГ через 11 месяцев

ФВ 44%; КСР 4,0 см; КСО 60 мл; КДР 6,5 см; КДО 216 мл;ТМЖП 0,8 см; ТЗСЛЖ 0,8 см.

При динамическом наблюдении за больной в течение 11 месяцев выявлена застойная сердечная недостаточность по малому и большому кругу кровообращения (NYHA IV).

Пример 2. Щелгачев Г.В. 1942 года рождения (56 лет)

Доставлен в отделение интенсивной терапии через 1 час 30 мин от появления впервые в жизни типичного ангинозного статуса. Установлен диагноз: ИБС, острый проникающий (с Q) распространенный нижний инфаркт миокарда от 15.05.98 г. ОЛЖН II(Killip).

Диагноз подтвержден данными клинической картины, ЭКГ, наличием резорбционно-некротического синдрома, гиперферментемии, данными ЭХОКГ. При поступлении на ЭКГ отмечен патологический зубец Q и элевация SТ до 1 мм в отведениях II, III, aVF, S1-S4, реципрокные изменения в отведениях VI-V3, I, aVL.

Исходная ЭХОКГ в остром периоде ИМ

ФВ 53%; КСР 4,4 см; КСО 87 мл; КДР 6,1 см; КДP 186 мл; ТМЖП 1,1 см;

ТЗСЛЖ 1,1 см.

Контрольная ЭХОКГ в рубцовом периоде ИМ.

ФВ 55%; КСР 4,3 см; КСО 86 мл; КДР 6,4 см; КДО 207 мл; ТМЖП 1,1 см;

ТЗСЛЖ 0,9 см.

При динамическом наблюдении за больным в течение 10 месяцев выявлена застойная сердечная недостаточность по малому кругу кровообращения (NYНА II).

Пример 3. Дружинин С.Л. 1952 года рождения (46 лет)

Поступил в отделение интенсивной терапии через 1 час 30 мин от появления впервые в жизни типичного ангинозного статуса. Установлен диагноз: ИБС, острый проникающий (с Q) распространенный нижний инфаркт миокарда от 18.11.98 г. ОЛЖН I(Killip).

Диагноз подтвержден данными клинической картины, ЭКГ, наличием резорбционно-некротического синдрома, гиперферментемии, данными ЭХОКГ исследования. При поступлении по ЭКГ патологического Q нет, элевация ЗТдо 3-х мм в отведениях II, III, aVF, S1-S4, реципрокные изменения в отведениях V1-V4.

Проводился системный тромболизис кабикиназой в стандартной дозе. Ангинозный статус купировался, ST изоэлектричен, формирование зон некроза в области задне-диафрагмальной стенки в первые 30 мин (реперфузионных аритмий не было).

ФВ 65%; КСР 3,4 см; КСО 47 мл; КДР 5,3 см; КДО 135 мл; ТМЖП 1,0 см;

ТЗСЛЖ 1,0 см.

ФВ 64%; КСР 3,2 см; КСО 47 мл; КДР 4,9 см; КДО 135 мл; ТМЖП 1,0 см;

ТЗСЛЖ 0,9 см.

При наблюдении больного в течение 12 месяцев не выявлено признаков застойной сердечной недостаточности.

Положительный эффект от изобретения.

Использование предлагаемого способа позволяет оценить эффективность и риск предстоящей тромболитической терапии, выбрать оптимальную тактику лечения конкретного больного, определить наличие противопоказаний к проведению тромболитической терапии.

Источники информации.

1. Сидоренко Б. А. Преображенский Д.В. Антитромботические препараты, применяемые при лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Кардиология, 1996, N 5, с.75.

2. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. — М. ООО «Медицинское информационное агенство», 1998, — 261 с.

3. Mauri F. Gasparihi M. Barbonaglia L. et al. Prognostic significance of the extent of myocardial injury in acute myocardial infarction treated by streptokinase (the GISSI trial)Am J Cardiol 1989 63:1291-1295.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ прогнозирования структурно-функциональных изменений миокарда левого желудочка у больных с острым проникающим инфарктом миокарда после проведения системного тромболизиса, отличающийся тем, что у больных до начала проведения системного тромболизиса снимают ЭКГ и при наличии зубца Q и подъеме ST прогнозируют развитие структурно-функциональных изменений в миокарде левого желудочка через 6-12 месяцев.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector