Инфаркт миокарда с повышением st

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

Сразу же после диагностирования инфаркта миокарда больному назначается терапия по восстановлению проходимости инфаркт-ассоциированной коронарной артерии. Здесь используются тромболитические препараты или чрескожное коронарное вмешательство.

Медикаментозное лечение заключается в следующих аспектах:

  • Купирование болевого синдрома происходит при помощи введения морфина, который вводится внутривенно струйно по 4-8 мг. Если болевой синдром возникает вновь, пациенту назначается дополнительное введение препарата по 2 мг каждые 5-15 минут.
  • При развитии возбуждения больному вводятся транквилизаторы, которые снимают представленную нервозность после устранения болевого синдрома.
  • Инфаркт миокарда запрещает прием нестероидных противовоспалительных средств, поскольку подобными действиями возникает риск увеличения смертности вследствие повторного инфаркта миокарда, разрыва стенки сердца и прочих осложнений. Исключением выступает аспирин, который применяется в дозировке от 160 до 325 мг. Также возможно внутривенное введение аспирина с дозировкой 250-500 мг.
  • При наличии одышки и развития сердечной недостаточности проводят оксигенотерапию при помощи носовых катетеров при соблюдении оптимальной скорости в 2-4 л/мин.
  • Клопидогрель с нагрузкой в 300 мг помогает в восстановлении пациентов моложе 75 лет. При повышении сегмента ST для пациентов старше 75 лет назначается клопидогрель в дозировке 75 мг.
  • При наличии артериальной гипертензии и тахикардии пациенту назначаются β-адреноблокаторов.
  • Довольно часто пациенты еще до инфаркта миокарда принимали в качестве профилактики ингибиторы АПФ или сартаны. Сразу же после перенесенного поражения их применение не заканчивается.
  • Используется антикоагулянтная терапия в виде введения эноксапарина внутривенно по 30 мг по 2 раза в сутки. Лечение пациентов в возрасте младше 75 лет проходит болюсно, то есть введение препаратов осуществляется быстро. В то же время, пациенты старше 75 лет плохо переносят подобные введения препарата, а значит, им вводится раствор капельным путем.

Лечение инфаркта миокарда запрещает применение:

  • внутримышечных инъекций, поскольку это может привести к кровоизлиянию и кровотечению;
  • больному не рекомендованы назначения дигидропиридиновых антагонистов кальция больным после перенесенного инфаркта миокарда;
  • под запретом или с особенной аккуратностью используется магний и лидокаин для лечения больных.

Лечение и восстановление больных после перенесенного инфаркта миокарда требует длительного времени на проведение процедур, а также комплексное обследование и соблюдение больным всех рекомендаций специалиста.

Содержание

Факторы риска

Классификации

Патогенез острого коронарного синдрома

Диагностика

Поскольку инфаркт миокарда без подъема сегмента ST отличается от нестабильной стенокардии лишь повышением уровня маркеров некроза миокарда, их динамику необходимо отслеживать у всех больных с острым коронарным синдромом.

Электрокардиографические проявления острой ишемии миокарда (при отсутствии гипертрофии левого желудочка и БЛНПГ).

В основе острого коронарного синдрома лежат такие взаимосвязанные процессы, как разрыв бляшки, активация и агрегация тромбоцитов с образованием тромба, дисфункция эндотелия, спазм и перестройка сосудов.

Разрыв бляшки

Разрыв бляшки лежит в основе нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда (как с подъемом, так и без подъема сегмента ST). На поврежденной бляшке оседают тромбоциты, происходит их активация и агрегация, активируется система свертывания и образуется тромб.

Разрыву бляшки способствует воспаление, в том числе активация лимфоцитов и макрофагов. Возможно, определенную роль играет инфекция, вызванная Chlamydia pneumoniae. Поврежденные бляшки даже после стабилизации растут быстрее других.

При контрольной ангиографии у 85 больных с нестабильной стенокардией, лечившихся только медикаментозно, было выявлено увеличение в размерах (вплоть до окклюзии) 25% поврежденных бляшек и лишь 7% неповрежденных бляшек. При этом рост бляшек коррелировал с частотой ишемических осложнений.

Тромбоз

Контакт тромбоцитов с субэндотелием приводит к их адгезии, агрегации и, в конце концов, к образованию тромба. При активации тромбоцитов происходит изменение конформации гликопротеида IIb/IIIa на их мембране, что ведет к дальнейшей активации и агрегации тромбоцитов.

Спазм сосудов

Спазм сосудов может возникать под действием местных медиаторов, высвобождающихся из субэндотелия или растущего тромба, а может быть первичным. Сам по себе первичный спазм коронарной артерии может вызывать острый коронарный синдром, например вазоспастическую стенокардию (стенокардию Принцметала).

Спазм нередко возникает в области нестабильной бляшки, что, как считается, может способствовать тромбозу. Эндотелиальная дисфункция и спазм могут возникать даже при ангиографически неизмененных коронарных артериях.

Обычно при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без подъема сегмента ST на коронарной ангиограмме обнаруживается единственное поражение, вызвавшее инфаркт, однако нередко таких поражений бывает несколько, что указывает на системный характер заболевания.

В рамках исследования VANQWISH у 14% больных с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST было выявлено несколько осложненных стенозов и острых окклюзии, тогда как только одно поражение было всего у 49% больных.

В другой работе с помощью интракоронарного УЗИ при инфаркте миокарда в 79% случаев разрывы бляшек обнаруживались вне поражения, вызвавшего инфаркт. В среднем у одного больного оказалось по 2,1 разрыва бляшки.

При неосложненных бляшках стенокардия покоя может возникать из-за повышения потребности миокарда в кислороде (при тахикардии, тяжелой артериальной гипертензии, употреблении кокаина, тиреотоксикозе, лихорадке, сепсисе) и снижения его доставки (при анемии, гипоксии).

Коронарная ангиопластика при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST преследует две цели: устранение симптомов (в частности, стенокардии) и улучшение прогноза (предотвращение смерти, инфаркта миокарда и повторной ишемии).

Исследования, проведенные в 1980-х гг., показали, что результаты коронарной ангиопластики при нестабильной стенокардии хуже, чем при стабильной. В исследовании TIMI IIIb при коронарной ангиопластике у больных с нестабильной стенокардией в 2,7% случаев возникал инфаркт миокарда, в 1,4% случаев требовалось экстренное коронарное шунтирование, а 0,5% случаев заканчивались смертью.

Коронарные стенты снижают риск повторной окклюзии сосуда и повторного стеноза после коронарной ангиопластики. В настоящее время при коронарной ангиопластике широко используются стенты. Ретроспективный анализ не выявил значимых различий в частоте осложнений и повторных стенозов после стентирования у больных со стабильной и с нестабильной стенокардией Однако, по некоторым данным, стентирование при нестабильной стенокардии все же повышает риск ишемических осложнений.

Медикаментозная поддержка (например, блокаторы гликопротеида IIb/IIIа) уменьшает риск ишемических осложнений во время процедуры и улучшает долгосрочный прогноз после коронарной ангиопластики (см. выше).

Направляя больного на коронарное шунтирование, учитывают множество факторов, в том числе: возраст, сопутствующие заболевания, тяжесть поражения коронарных артерий, проводилось ли ранее коронарное шунтирование и коронарная ангиопластика, техническую выполнимость коронарной ангиопластики и вероятность получить при этом хорошие результаты.

Большинство исследований, сравнивавших коронарное шунтирование с медикаментозным лечением, проводилось в 1970-е и 1980-е гг. Позже в исследовании BARI коронарное шунтирование сравнивали с коронарной ангиопластикой у больных с двух-и трехсосудистым поражением.

В этом исследовании коронарное шунтирование повышало семилетнюю выживаемость при сопутствующем сахарном диабете (76,4% против 55,7% при коронарной ангиопластике, р= 0,0011). При этом 64% больных, участвовавших в исследовании, поступали в больницу с нестабильной стенокардией.

То обстоятельство, что больной поступил с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, не должно влиять на выбор между коронарной ангиопластикой и коронарным шунтированием. Коронарное шунтирование может оказаться предпочтительным при сахарном диабете, систолической дисфункции левого желудочка, тяжелом поражении коронарных артерий (например, поражение ствола левой коронарной артерии, трехсосудистое поражение или двухсосудистое поражение с поражением дистальной части передней нисходящей артерии, а также снижение сократимости или появление ишемии при нагрузочных пробах).

При нестабильной стенокардии, не поддающейся медикаментозному лечению, можно использовать внутриаортальную баллонную контрпульсацию. Она снижает потребность миокарда в кислороде и увеличивает перфузионное давление в коронарных артериях и за счет этого иногда мгновенно прекращает стенокардию и устраняет ишемические изменения ЭКГ.

БЕЗ ПОДЪЕМА ST

ПОДЪЕМ ST

ИМ без подъема ST

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

ИМ без Q Q ИМ

КлиническихЭлектрокардиографическихЭхокардиографическихБиохимических- новые подъемы сегмента ST в двух смежных отведениях

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector