Реабилитация после инфаркта миокарда и стентирования

Что такое стентирование и как проводится процедура

Своевременная реакция родных и близких больного может спасти ему жизнь, а проведение стентирования даже способно прервать развивающийся инфаркт.

Стентирование — это введение в пораженную артерию специального устройства — стента. Он служит своеобразным каркасом, который расширяет просвет сосуда и укрепляет его стенки, тем самым препятствуя его разрыву и смерти больного.

Стент — это изготовленный из специального сплава цилиндрический предмет в форме сетки, который вводится в систему кровообращения человека и устанавливается в месте образования очага инфаркта. Там стент расширяется и образует как бы фиксатор для суженных стенок сосуда.

Вся процедура выполняется в специально оборудованной операционной, процесс происходит под местным обезболиванием, контролем кардиограммы и рентгенографического оборудования.

В выбранный сосуд на конечности больного вводится катетер, через который пропускается специальный тонкий металлический проводник. На его конце расположен особый баллон с закрепленным на нем свернутым стентом.

При прохождении проводника в нужное место баллон расширяется и в буквальном смысле вжимает раскрывающийся стент в стенки сосуда с внутренней стороны. Стент не только увеличивает просвет сосуда, но и «армирует», укрепляет его.

После инфаркта произошло значительно снижение функциональных возможностей организма, и чем обширнее зона некроза, тем они более выражены. После инфаркта часто возникают осложнения. Нахождение на больничной койке в неподвижном состоянии приводит к детренированности организма. Поэтому реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда, жизненно необходима.

Патогенез

Непосредственной причиной инфаркта миокарда является острая ишемия миокарда, чаще всего вследствие разрыва или расщепления атеросклеротической бляшки с образованием тромба в коронарной артерии и повышением агрегации тромбоцитов.

В большинстве случаев инфаркт миокарда развивается при внезапно наступившем резком уменьшении коронарного кровотока вследствие тромбо-тической закупорки коронарной артерии, просвет которой значительно сужен предшествующим атеросклеротическим процессом.

При внезапном полном закрытии просвета коронарной артерии тромбом в условиях отсутствия или недостаточного развития кол-латералей развивается так называемый трансмуральный инфаркт миокарда, при этом некротизируется вся толща сердечной мышцы на всем протяжении от эндокарда до перикарда.

При трансму-ральном инфаркте миокарда некроз сердечной мышцы однороден по срокам развития. При интермиттирующей тромботической окклюзии коронарной артерии (вследствие спонтанного или терапевтического тромболизиса) и существовавших ранее коллатералях формируется нетрансмуральный инфаркт миокарда.

1) расположена эксцентрично, т. е. занимает лишь часть окружности коронарной артерии;

Реабилитация после инфаркта миокарда и стентирования

2) имеет подвижное, богатое липидами ядро, занимающее более 50% общего объема бляшки, и тонкую соединительнотканную оболочку с малым количеством коллагена и гладкомышечных клеток;

3) содержит большое количество макрофагов и Т-лимфоцитов.

Нестабильность атеросклеротической бляшки обусловлена развитием в ней асептического воспаления. Самым мощным стимулятором этого воспаления в атеросклеротической бляшке является окисление поступающих в нее в большом количестве липопротеинов низкой плотности.

Воспаление атеросклеротической бляшки протекает с участием клеток воспаления. В бляшку поступает большое количество макрофагов под влиянием выделения эндотелием молекул адгезии и самими макрофагами – хемотаксического белка моноцитов.

Макрофаги активируются под влиянием интерлейкина-2, продуцируемого Т-лимфоцитами. Активированные макрофаги выделяют большое количество протеолитических ферментов – металлопротеаз, которые разрушают коллагеновые структуры фиброзной покрышки и резко снижают ее прочность.

Кроме того, прочность покрышки бляшки снижается вследствие уменьшения синтеза коллагена гладкомышечными клетками под влиянием у-интерферона, продуцируемого Т-лимфоцитами. Огромное значение в дестабилизации покрышки бляшки, по данным исследований, имеет также способность гладкомышечных клеток продуцировать под влиянием интерлейкина-6, вырабатываемого Т-лимфоцитами, ферменты – металлопротеазы, сериновые и цистеиновые протеазы, разрушающие коллагеновые волокна покрышки. Макрофаги подвергаются в атеросклеротической бляшке апоптозу.

1) накопление в бляшке липопротеинов низкой плотности и их окисление;

2) значительное давление тока крови на края бляшки;

3) курение;

4) выраженное повышение артериального давления;

5) интенсивная физическая нагрузка.

Реабилитация после инфаркта миокарда и стентирования

Развитие тромбоза в коронарной артерии также является причиной возникновения инфаркта миокарда. По данным ангиографиче-ских и патологоанатомических исследований, тромбоз коронарной артерии наблюдается при инфаркте миокарда в 80–90% случаев, особенно при инфаркте миокарда с подъемом сегмента 8Т и наличием зубца С).

Образованию тромба в коронарной артерии предшествует разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки. Развитие тромба в коронарной артерии происходит следующим образом. В области поврежденной атеросклеротической бляшки происходит адгезия и агрегация тромбоцитов с выделением большого количества биологически активных веществ: тромбоксана серо-тонина, аденозинадифосфата, тромбоцитактивирующего фактора, тромбина и свободных радикалов кислорода.

Накопление этих веществ способствует усилению агрегации тромбоцитов и обструкции суженной коронарной артерии. Аденозиндифосфат, серотонин и тканевой фактор оказывают также митогенный эффект и способствуют развитию неоинтимальной пролиферации.

В большинстве случаев тромб, расположенный на атеросклеротической бляшке, имеет протяженность около 1 см и состоит из фибрина тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов. Исследованием ученых установлено, что образование коронаротромбирующего тромба происходит в III стадии.

I. Кровоизлияние в атеросклеротическую бляшку.

II. Формирование внутрикоронарного тромба, вначале не обтюрирующего.

Реабилитация после инфаркта миокарда и стентирования

III. Распространение тромба по длине и, прежде всего, в просвет коронарной артерии с полной ее окклюзией.

В развитии закупорки коронарной артерии огромную роль играет также коронароспазм. Развитие коронароспазма обусловлено дисфункцией эндотелия и влиянием вазоконстрикторных веществ, выделяемых тромбоцитами во время формирования тромба.

Дисфункция эндотелия коронарных артерий заключается в снижении продукции вазодилатирующих веществ (простациклина, азота оксида, адреномедуллина, гиперполяризующего фактора) и значительном увеличении синтеза вазоконстрикторов (ангиотензина-2 – образуется на поверхности эндотелия при участии ангиотензинпре-вращающего фермента и эндотелина).

Особенно большое значение придается уменьшению продукции эндотелиоцитами оксида азота и простациклина, которые также обладают антиагрегатным эффектом. Простациклин, помимо этого, обладает кардиопротек-тивным действием, защищает миокард от неблагоприятного воздействия избытка катехоламинов и помогает переносить ишемию миокарда.

При инфаркте миокарда продукция простациклинов и оксида азота значительно снижена, синтез эндотелина увеличен, что приводит к спазму коронарных артерий и агрегации тромбоцитов. Как отмечалось выше, при агрегации тромбоцитов выделяются вещества, обладающие коронаросуживающим действием: серотонин и тромбоксан.

Спазм коронарной артерии может быть локальным, т. е. спазм участка артерии, где находится атеросклеротическая бляшка, или генерализованным, т. е. всей коронарной артерии. Развитие коронароспазма увеличивает степень обструкции коронарной артерии, вызванной атеросклеротической бляшкой тромбом, и приводит к переходу обструкции неокклюзирующей в ок-клюзирующую, вызывающую некроз миокарда.

Реабилитация после инфаркта миокарда и стентирования

В настоящее время большое внимание придается вопросу о роли употребления кокаина в развитии коронароспазма при инфаркте миокарда. Это объясняется значительным распространением кокаиновой наркомании. Экспериментальными исследованиями, проводимыми с применением корнарографии, доказано, что кокаин может вызвать резкий спазм коронарной артерии вплоть до полного перекрытия просвета.

Кроме того, на фоне вдыхания кокаина резко возрастает потребность миокарда в кислороде, что связанно с выраженной тахикардией и повышением артериального давления. Указанные обстоятельства могут вызывать приступ стенокардии, инфаркт миокарда и даже внезапную смерть.

Существует точка зрения, что на фоне кокаинового спазма может сформироваться тромб с последующей полной окклюзией коронарной артерии и, следовательно, с развитием инфаркта миокарда. О возможной роли кокаина следует помнить при внезапном развитии инфаркта миокарда у молодых людей, которые прежде были здоровы и не имели ни клинических, ни лабораторных признаков атеросклероза.

Хотя в развитии миокарда основная роль отводится патофизиологической триаде – разрыв (надрыв) атеросклеротической бляшки в инфарктсвязан-ной коронарной артерии, тромбоз и коронароспазм, в патогенезе этого заболевания важную роль играют и другие причины, описанные ниже.

Для выраженного атеросклероза очень характерна наклонность к гиперкоагуляции, что сочетается с одновременным снижением активности противосвертывающей и фибринолитической систем. У большинства больных инфарктом миокарда повышается содержание в крови фибриногена, продуктов его дегенерации, фибринопептида А, а также увеличивается агрегационная способность тромбоцитов, снижается активность активаторов фибриногена и, что немаловажно, возрастает уровень ингибитора активатора фибриногена-1.

Указанные обстоятельства несомненно способствуют развитию тромбоза в области поврежденной атеросклероти-ческой бляшки в коронарной артерии. Важная роль в развитии инфаркта миокарда отводится и таким причинам, как резкое уменьшение коронарного кровотока в связи с атеросклеротическим процессом и недостаточная его компенсация коллатеральным кровообращением, а также недостаточный ангиогенез.

Выраженный атеросклероз коронарных артерий, особенно стенозирующий, существенно ограничивает коронарный кровоток и, разумеется, создает предпосылки для развития инфаркта миокарда, так как в этих условиях значительно легче реализуется влияние «патофизиологической триады».

Наряду с этим необходимо отметить, что медленно развивающееся стенозирование эпикардиальных артерий может не приводить к развитию инфаркта миокарда при хорошо развитой коллатеральной сосудистой сети в миокарде.

Функциональная неполноценность коллатерального кровотока, как одна из причин, имеет большое значение у большинства молодых больных с недостаточным развитием у них коронарных анастомозов. Значительная роль в развитии инфаркта миокарда принадлежит недостаточному анегиогенезу.

Следующей причиной развития миокарда называют нарушение обмена простагландинов. Простагландины являются внутриклеточными гормонами и играют фундаментальную биологическую и биохимическую роль в деятельности всех клеток организма.

Предшественниками синтеза простагландинов являются ненасыщенные жирные кислоты. Синтез простагланди-нов в организме осуществляется под воздействием простагландин-синтетазы, которая локализуется в микросомальных мембранах клеток.

Простагландины оказывают выраженное влияние на коронарный кровоток и состояние миокарда. Известно, что проста-гландины Е1 и Е2 вызывают расширение коронарных артерий и увеличение коронарного кровотока, а также повышают содержание аденозина в миокарде и способны увеличить кровообращение в ише-мизированной зоне.

В свою очередь, простагландин-Р уменьшает проницаемость лизосомальных мембран в кардиомиоцитах и повышает электрическую стабильность миокарда. Таким образом, данные простагландины обладают выраженным кардиопротективным действием.

Установлено, что содержание кардиопротективных проста-гландинов при инфаркте миокарда повышается уже с первых дней развития заболевания, что способствует ограничению зоны некроза. Однако ученые предполагают, что увеличение продукции простагландинов находится при инфаркте миокарда не на должном уровне.

Также важное патогенетическое значение имеет недостаточная продукция эндотелием простагландина простациклина, который обладает не только коронарорасширяющим, но антиагрегатным и кардиопротективным действием.

Реабилитация после инфаркта миокарда и стентирования

Нарушение функции калликре-инкининовой системы также входит в группу причин развития инфаркта миокарда. Работами ученых установлена активация кинино-вой системы при инфаркте миокарда, ведущая к резкому повышению проницаемости сосудов микроциркуляторного русла миокарда, увеличению отека в очаге некроза и периинфарктной зоне и способствующая развитию асептического воспаления и кардиогенного шока.

Установлена тесная взаимосвязь активации кининовой системы с активацией системы коагуляции, так как связующим звеном для обеих систем является фактор Хагемана. Он активирует систему коагуляции и одновременно является компонентом кининовой системы, активируя превращение прекалликреиногена в активный калликреин.

Таким образом, активация кининовой системы идет параллельно с увеличением гемокоагуляции и способствует нарушениям в системе микроциркуляции. Кроме того, активация кини-новой системы способствует повышению проницаемости лизосо-мальных мембран, выходу из лизосом протеолитических ферментов, оказывающих повреждающее влияние на миокард.

Активация сим-пато-адреналовой системы и глюкокортикоидной функции надпочечников – следующая причина возникновения и развития инфаркта миокарда. Инфаркт миокарда является стрессовой ситуацией, активизирующей симпато-адреналовую систему.

В крови и моче больных инфарктом миокарда наибольшее содержание катехола-минов наблюдается в первые сутки заболевания, особенно в течение первого часа после появления болей. Причем, чем обширнее и тяжелее инфаркт, тем выше содержание катехоламинов в крови.

консультация у специалиста

Выброс в кровь избытка катехоламинов оказывает кардиотокси-ческий эффект, т. е. повышает потребность миокарда в кислороде, способствует прогрессированию некроза. Кроме того, под влиянием катехоламинов усиливается агрегация тромбоцитов и выделяется в больших количествах тромбоксан обладающий вазоконстрик-торным эффектом и значительно ухудшающий микроциркуляцию.

Было выявлено, что у здоровых людей избыточная секреция кате-холаминов и повышенная под их влиянием потребность миокарда в кислороде полностью компенсируются быстрым расширением коронарных артерий и увеличением коронарного кровотока.

Причины

Заболевание, вызываемое нарушением коронарного кровообращения и образованием очагов некроза в сердечной мышце, называется инфарктом миокарда. Чаще всего заболевание развивается у мужчин в возрасте старше 45 лет.

Основная причина развития инфаркта — это тромбоз, то есть образование плотного кровяного сгустка, плотно закупоривающего артерию. Чаще всего это происходит на фоне атеросклероза, то есть сужения просвета сосудов холестериновыми бляшками.

Если после приема таблетки нитроглицерина боль и симптомы не исчезли, необходимо срочно вызывать специализированную реанимационную бригаду скорой помощи. Только быстрое реагирование может зачастую спасти жизнь.

У инфаркта миокарда множество факторов, которые становятся триггерами, «спусковыми крючками», приближающими человека к развитию заболевания:

  1. Артериальная гипертензия.
  2. Лишний вес и ожирение.
  3. Наличие ряда заболеваний, в том числе ревмокардита и сахарного диабета.
  4. Курение, включая пассивное.
  5. Злоупотребление спиртными напитками.
  6. Малая подвижность, сидячий образ жизни.
  7. Атеросклеротическая болезнь.
  8. Сердечные заболевания.
  9. Тромбоз и другие проблемы с сосудами.
  10. Высокий уровень «плохого» и низкий уровень «хорошего» холестерина.
  11. Большая концентрация триглицеридов в крови.
  12. Немолодой возраст.
  13. Негативное влияние окружающей среды, плохая экологическая обстановка.

Усиливает риск развития заболевания сильное волнение, стресс, чрезмерная физическая нагрузка, но иногда инфаркт появляется внезапно, на фоне общего спокойствия и благополучия и может диагностироваться только после смерти пациента. Причиной ее становится внезапная остановка сердца.

В большинстве случаев инфаркт проявляется болями в сердце, за грудиной, которые отдают в левую руку, шею, лопатку, живот и другие органы и части тела больного. Может появляться аритмия, головокружение, сильные волнообразные боли, сопровождающиеся возбуждением и страхом.

Реабилитация после инфаркта миокарда и стентирования

Поводом для развития заболевания могут служить излишние физические нагрузки, эмоциональные перегрузки, атеросклероз. Инфаркт миокарда может возникнуть и беспричинно. Он «любит просыпаться» рано утром, когда снабжение сердца кровью резко возрастает при смене состояния покоя на дневную активность.

Провоцируют развитие заболевания:

  • генетическая предрасположенность;
  • высокий уровень холестерина в крови;
  • курение;
  • наличие лишнего веса;
  • сидячий образ жизни;
  • высокое кровяное давление;
  • сахарный диабет.

Исходя из размеров пораженного участка, различают два вида инфарктов: крупноочаговые (с некрозом, распространяющимся по всей толщине сердечной мышцы) и мелкоочаговые, у которых омертвение затронуло не всю толщину мышцы.

Инфаркт миокарда – одна из клинических форм ишемиче-ской болезни сердца, характеризующаяся развитием локального (ограниченного) некроза миокарда (сердечной мышцы) вследствие остро возникшего несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда.

Инфаркт миокарда является одним из наиболее частых проявлений ишемической болезни сердца и одной из частых причин смерти в развитых странах. В США ежегодно инфаркт миокарда развивается примерно у одного миллиона человек, при этом умирает около трети заболевших.

Важно отметить, что около половины смертей приходится на первый час от начала заболевания. По данным ученого-исследователя В. А. Люсова (2001 г.), распространенность инфаркта миокарда составляет около 500 на 100 000 мужчин и 100 на 100 000 женщин.

Доказано, что заболеваемость инфаркта миокарда значительно увеличивается с возрастом. Многочисленные клинические исследования говорят о том, что у женщин в возрасте до 60 лет инфаркт миокарда встречается в четыре раза реже и развивается на 10–15 лет позже, чем у мужчин.

реабилитация после инфаркта миокарда и стентирования

Выделяют факторы риска, способствующие развитию инфаркта миокарда. Факторами риска являются характерные для данного индивидуума или популяции в целом факторы, которые значительно увеличивают риск возникновения и развития инфаркта миокарда по сравнению с лицами, которые этих факторов не имеют.

Согласно результатам последних клинических исследований, выполненных по современным требованиям доказательной медицины, устранение или коррекция некоторых факторов риска позволяет снизить в несколько раз заболеваемость и смертность при инфаркте миокарда.

В настоящее время наиболее популярной и известной является концепция факторов риска, разработанная коллективом научных сотрудников Американского кардиологического колледжа в 1996 г. Различают четыре категории факторов риска при инфаркте миокарда.

Категория 1 – факторы, устранение которых достоверно уменьшает риск развития инфаркта миокарда.

Категория 2 – факторы, коррекция которых с большой вероятностью снижает риск развития инфаркта миокарда.

Категория 3 – факторы, модификация которых с меньшей вероятностью снизит риск развития инфаркта миокарда.

Физическая реабилитация

Категория 4 – факторы не могут быть устранены, или влияние на которые не приводит к снижению риска развития инфаркта миокарда.

Факторы риска всех четырех категорий ассоциированы с риском развития инфаркта миокарда, но в наибольшей степени он выражен в первых трех категориях.

Категория 1– факторы, устранение которых достоверно уменьшает риск развития инфаркта миокарда: курение, высокий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности и гиперхолесте-ринемия, артериальная гипертензия. Рассмотрим каждый из них в отдельности.

Курение. Установлено, что курение увеличивает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (включая инфаркт миокарда) на 50%, причем риск возрастает с увеличением возраста и количества выкуренных сигарет.

Курение оказывает чрезвычайно вредное влияние на сердечно-сосудистую систему человека. Содержащиеся в табачном дыме никотин, угарный газ, бензол, аммиак вызывают тахикардию, артериальную гипертензию.

Курение повышает агрегацию тромбоцитов, усиливает выраженность и прогрес-сирование атеросклеротического процесса, повышает содержание таких веществ в крови, как фибриноген, способствует спазму коронарных артерий.

Связь курения с заболеваниями сердца прямо пропорциональна, т. е. чем больше сигарет выкуривается, тем выше риск ИБС. Рекомендуется рассчитывать так называемый индекс курильщика (ИК): ИК = 12 X К, где N – количество сигарет, выкуриваемых в день.

Новая жизнь

Пассивное курение также повышает смертность от ишемической болезни сердца. В Китае было проведено исследование, где были получены данные об увеличении коронарной болезни на 25% среди лиц, работающих в коллективе курильщиков. В среднем курение укорачивает жизнь на семь лет.

Высокий уровень холестерина низкой плотности и гиперхо-лестеринемия. Липиды играют важную роль в процессе функционирования организма. Холестерин и другие липиды являются основой клеточной стенки. Жиры в жировых депо – это незаменимый источник энергии, необходимый для жизнедеятельности органов и тканей.

Из холестерина, который синтезируется в печени, образуются желчные кислоты, обязательные для нормального пищеварения. Также из холестерина синтезируются половые гормоны, гормоны коры надпочечников, необходимые для поддержания многих функций организма.

Повышенный уровень холестерина сыворотки крови (более 5 ммоль/л, или более 200 мг/дл) всегда ассоциируется с увеличением риска развития инфаркта миокарда. Установлено, что повышение уровня холестерина на 1% увеличивает риск развития инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых заболеваний на 2–3%.

Доказано, что снижение уровня холестерина в сыворотке крови на 10% снижает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, и в том числе от инфаркта миокарда, на 15%, а при продолжительном лечении – на 25%.

Артериальная гипертония (АД 140/90 и более в любом возрасте) является фактором риска ИБС. Гипертрофия левого желудочка как следствие гипертонии – независимый сильный прогностический фактор смертности от коронарной болезни.

Сахарный диабет. При наличии сахарного диабета риск инфаркта миокарда возрастает в среднем более чем в два раза. Больные сахарным диабетом часто страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями и имеют неблагоприятный прогноз при развитии инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда – самая частая причина смерти пациентов с диабетом (как у мужчин, так и у женщин) в возрасте 40 лет и старше. Однако страшен не только сам сахарный диабет, но и гипергликемия, т. е. содержание глюкозы в крови натощак более 6,6 ммоль/л.

Глюкоза, если она находится в крови в избыточном количестве, откладывается в сосудистой стенке и вызывает ее повреждение, что, в свою очередь, приводит к сужению сосуда и усилению атеросклероза. Процесс сопровождается увеличением свертывания крови и образованием микротромбов.

Поэтому важно, чтобы у больных с сахарным диабетом уровень глюкозы в крови составлял не более 6,1 ммоль/л. Кроме того, больные сахарным диабетом имеют и другие факторы риска, среди них артериальная гипертония и повышенное содержание холестерина.

Снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности ниже нормы и повышение содержания в крови триглицери-дов. Низкий уровень липопротеинов высокой плотности и высокий уровень триглицеридов в крови могут наблюдаться как факторы риска развития инфаркта миокарда в отдельности или сочетаться.

Исследования ученых убедительно доказали, что низкий уровень холестерина высокой плотности является предиктором сердечнососудистой смертности, как у мужчин, так и у женщин. Имеются данные, что терапия, направленная на нормализацию уровней холестерина и триглицеридов, уменьшает риск развития инфаркта миокарда.

Виды реабилитации

Инфаркт сердца – болезнь, которую легче предупредить, нежели потом долго бороться с ее последствиями. Как правило, не возникает внезапно, ее развитию предшествует ряд симптомов, и если человек внимательно следит за своим здоровьем, у него есть все шансы избежать инфаркта до того, как сердечно сосудистая система даст сбой. Смертность от инфаркта составляет не более 12 процентов от всех случаев.

В особо тяжелых случаях, когда помимо болезни сердца, присутствуют и другие патологические процессы в организме, реабилитация больных после перенесенного инфаркта миокарда может занять всю оставшуюся жизнь.

Этапы восстановления организма после инфаркта:

  • Хирургическая операция, проводимая для предупреждения повторного инфаркта, или при тяжелых осложнениях после сердечного приступа (проведение коронарного сентирования, баллонной агиопластики).
  • Восстановление прежнего уровня жизни, или более высокого качества жизни.
  • Лекарственная терапия – обязательное условие к полному выздоровлению. Многие пациенты перестают принимать назначенные лекарства, потому что у них проходит болевой синдром, и нет приступов. При отмене медицинских препаратов, симптомы могут очень быстро вернуться и инфаркт повторится.
  • Реабилитация больных после инфаркта миокарда включает профилактические меры по предупреждению повторного приступа, которые необходимо выполнять всю жизнь.
  • Пересмотр образа жизни, отказ от вредных привычек, смена рациона питания, полноценный отдых – физическая терапия.
  • Возврат к работе. Хотя многие пациенты, испытывают трудности с возвратом на прежнее место работы, особенно, если профессия связана с умственной или физической деятельностью, добиться определенных успехов, как было раньше, вполне возможно.

Физические нагрузки, необходимая психологическая реабилитация, и назначение определенных медицинских препаратов, зависят от группы, к которой относится определенный пациент.

Всего выделяют 4 группы, в зависимости от тяжести перенесенного инфаркта миокарда, и его последствий для всего организма:

  1. Функциональная группа. Пациенты, относящиеся к данной группе, имеют в анамнезе инфаркт мелкоочаговый, который не привнес тяжелых последствий для организма. Наиболее легкая группа, и реабилитация проходит быстро.
  2. Второй тип пациентов, которые перенесли инфаркт, с достаточно ощутимыми осложнениями. Речь идет о крупноочаговом приступе.
  3. Тяжелая группа. Пациенты имеют тяжелые последствия. В большинстве случаев инфаркт провоцирует частую стенокардию, приступы которой случаются до 6 раз в стуки.
  4. Инфаркт мелкоочаговый, с крайне тяжелыми последствиями для организма. Как правило, такие пациенты перенесли клиническую смерть. Срок восстановления очень долгий, может занять несколько десятилетий.

Признаки недуга и стентирование

При развитии инфаркта угрожающими факторами становится спутанность речи больного, дезориентация, потеря сознания, сильные боли в груди, ощущение отнимающейся левой руки, остановка дыхания и сердца. Если больной теряет сознание, необходимо начинать простейшие реанимационные мероприятия и сразу же вызывать скорую помощь. Только быстрые действия могут предотвратить смерть человека.

После выздоровления от инфаркта больной может чувствовать себя хорошо, но неожиданно его состояние резко меняется, он бледнеет, покрывается потом, хватается за сердце или жалуется на сильную боль. Это может быть как повторный приступ инфаркта, так и паническая атака, связанная со страхом внезапной смерти.

Современная медицина и технические достижения помогают пациентам с инфарктами в таких ситуациях, которые ранее приводили к тяжелой инвалидности или гибели. Но решающим фактором по-прежнему остается быстрота обращения к медикам при первых симптомах болезни.

Главным симптомом, который служит поводом предположить появление инфаркта, являются сильные давящие, жгучие или сжимающие болевые ощущения в центре грудной клетки. Боль проявляется в расслабленном и спокойном состоянии, отдаваясь «эхом» в плече, спине, руке, челюсти или шее. При проявлениях подобных признаков необходимо незамедлительно вызвать неотложную помощь.

Этот период длится не менее трех дней. Восстановление пациентов должно носить комплексный характер. Помимо применения медикаментозного лечения, оно включает постепенно наращиваемые физиотерапевтические процедуры и социально-психологические мероприятия, направленные на регенерацию самочувствия больного.

Применение лечебной физкультуры позволяет вернуть человеку утраченную физическую активность. Но приступать к выполнению восстановительного курса возможно с разрешения лечащего врача, руководствующегося состоянием пациента и степенью поражения миокарда.

Бывают случаи, когда человек переносит инфаркт миокарда, даже не зная об этом. Заболевание выявляется при проведении плановых медицинских осмотров. Бессимптомные инфаркты характерны для мелкоочагового типа заболевания и представляют собой нешуточную проблему из-за невозможности своевременного начала лечения.

При возникновении подозрений в наличии у пациента инфаркта, его направляют в отделение реанимации. Оказание своевременной помощи путем введения специальных препаратов, растворяющих тромбы, позволяет вернуть кровоток в нормальное состояние.

Медицинские препараты

Сегодня для лечения болезни помимо консервативного лечения, медицина широко использует метод коронарного стентирования. Суть данного метода состоит в том, что в месте сужения коронарной артерии устанавливается проволочный каркас, удерживающий в свободном состоянии ее проходимость.

Лечение тромбоэмболических осложнений

После перенесенного инфаркта сердечной мышцы пациенты нуждаются в длительной медикаментозной терапии. В некоторых случаях человеку приходится принимать медикаментозные препараты пожизненно. При этом тактика терапии зависит от периода заболевания.

В рамках острого периода инфаркта пациенты нуждаются в приеме тромболитиков и Гепарина, внутривенных инъекциях нитратов и бета-блокаторов. При этом лечение Аспирином следует продолжать после завершения острого периода.

Чтобы нормализовать артериальное давление, поддержать сердечную мышцу, предотвратить осложнения, следует использовать ингибиторы АПФ и бета-блокаторы. Прием статинов позволяет снизить уровень холестерина.

Инфаркт приводит к развитию рубца на сердечной мышце, который со временем начинает затягиваться. На этом фоне возникает постинфарктный кардиосклероз, который провоцирует развитие симптоматики хронической сердечной недостаточности.

Сразу после ангинозного (болевого) приступа, больного госпитализируют в блок реанимации интенсивной терапии (БРИТ). Там он находится примерно в течение трех дней. После проведения всех срочных лечебных мероприятий, его переводят в палату кардиологического отделения.

Сроки пребывания пациента в стационаре зависят от наличия или отсутствия осложнений и общего состояния после инфаркта миокарда. Первые 28 дней после ангинозного приступа считаются острым периодом инфаркта миокарда.

Крайне желательно, чтоб в этот промежуток времени больные находились под наблюдением. Однако пациенты, которым менее 70 лет, без сопутствующих осложнений и нарушений ритма после инфаркта, с нормальной сократительной способностью левого желудочка, могут быть выписаны через 7-10 дней.

При условии, что хотя бы одно из этих условий не выполняется, больной остается на лечении до полного выздоровления. При этом сроки могут быть самые разные, в зависимости от тяжести возникших осложнений.

Тем не менее, в последнее время отмечается тенденция более ранней выписки из стационара. Это стало возможно благодаря современным методам лечения инфаркта миокарда, в первую очередь реперфузионной терапии.

В стационаре больной не только получает необходимое лечение, но и осуществляются консультации по питанию, физической нагрузке, последующему лечению и дальнейшему образу жизни. 

• I класс тяжести — нетрансмуральный инфаркт миокарда с отсутствием осложнений и приступов стенокардии.

• II класс тяжести — состояние средней тяжести. Трансмуральное поражение миокарда, с возможными не сильно выраженными осложнениями в виде одиночных экстрасистол, синусовой тахикардии. Недостаточность кровообращения не выше I степени.

• III класс тяжести — тяжелое состояние, выявляются серьезные осложнения: недостаточность кровообращения II—IV степеней, аритмии, артериальная гипертензия кризового течения.

Санаторно-курортному лечению подлежат пациенты с I – III классом тяжести. Направляются они в течение первого года после инфаркта в местный кардиологический санаторий. Санаторное лечение включает в себя физическую нагрузку в виде прогулок на свежем воздухе, лечебной гимнастики, а у больных с невысоким классом тяжести возможны даже умеренное кратковременное занятие спортом в зале.

Длительность лечения 21 день и включает в себя баланс нагрузок, питания и отдыха, что способствует положительному прогнозу.

Хотя роль немедикаментозных методов лечения у пожилых пациентов значительно меньше, чем у лиц молодого возраста, но назначение им дозированных лечебных нагрузок (ЛФК, ходьба в среднем темпе), лечебного массажа, некоторых физиотерапевтических процедур (сухие углекислые ванны) целесообразно.

В реабилитационном периоде может проводиться гипербаротерапия. Назначается курсами по 8-10 процедур, каждая продолжительностью 40 мин, в режиме до 1 избыточной атмосферы пациентам с хронической ишемической болезнью сердца, сочетающейся с другими заболеваниями (диабетическая микроангиопатия, дисциркуляторная энцефалопатия, пептическая язва желудка). Каких-либо осложнений не наступает, дозу лекарственных препаратов в 50% случаев удается снизить.

Тромбоэмболические осложнения при инфаркте миокарда клинически диагностируются у 10% больных, однако при аутопсии частота их выявления достигает 45%, что свидетельствует о частом бессимптомном течении тромбоэмболий.

Тромбоэмболические осложнения могут стать причиной смерти больных инфарктом миокарда. Одним из наиболее опасных для жизни тромбоэмболиче-ских осложнений является тромбоэмболия легочной артерии. При инфаркте миокарда могут наблюдаться также тромбоэмболии артерий большого круга кровообращения.

Тромбоэмболия церебральных артерий может быть причиной инсульта, селезеночной артерии – инфаркта селезенки, почечной артерии, следствием этого является инфаркт почки. Возможна также тромбоэмболия артерий нижних конечностей.

Около 30% больных инфарктом миокарда с акинезией или дискинезией передневерхушечной зоны миокарда имеют внутри желудочковые тромбы. Однако большая часть тромбов остается неподвижной, поэтому эмболии в артерии большого круга наблюдаются редко.

Лечение тромбоэмболических осложнений при инфаркте миокарда заключается, прежде всего, в гепаринотерапии. При отсутствии противопоказаний в течение 5–7 дней проводится лечение гепарином – вначале 10,000 ЕД внутривенно струйно, затем по 1000 ЕД/ч или по 5000–7000 ЕД каждые четыре часа под контролем частичного активированного тромбопластинового времени.

гарольд натренажоре

Терапевтическая доза гепарина соответствует увеличению этого показателя в 1,5–2,5 раза по сравнению с исходным. В дальнейшем гепарин постепенно отменяют, за 3–5 дней до его отмены назначаются антикоагулянты непрямого действия, лечение которыми продолжается около трех месяцев под контролем протром-бинового времени (при оптимальной дозе антикоагулянтов про-тромбиновый индекс должен быть в пределах 50–60%).

При развитии тромбоэмболии артерий конечностей производят эмболэктомию, если позволяет общее состояние больного. Операция проводится под местной анестезией с использованием катетера Фогарта.

Ранней постинфарктной стенокардией обозначается стенокардия, развивающаяся в течение первых двух недель (по некоторым данным, в течение 3–4 недель) после развития инфаркта миокарда. Ранняя постинфарктная стенокардия относится к группе нестабильной стенокардии, является неблагоприятным прогностическим признаком. Лечение ранней постинфарктной стенокардии проводится следующим образом.

1. Больному рекомендуется полупостельный режим, разрешается пользоваться туалетом. Больной должен находиться под мони-торным наблюдением.

2. Назначается необременительное гипокалорийное питание (1500 ккал в сутки). Необходимо нормализовать стул больного.

3. Необходимо создать благоприятную психоэмоциональную обстановку, вселяющую уверенность в выздоровлении. Целесообразен прием с этой целью небольших доз седативных препаратов (диазепам, элениум и др.).

4. Бета-адреноблокаторы (пропранолол или другие) назначаются только после того, как установлено отсутствие у больного противопоказаний к их применению: левожелудочковой недостаточности, бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита, нарушений атриовентрикулярной проводимости.

Нецелесообразным считается применение β-адреноблокаторов при типичной стенокардии покоя, так как стенокардия в этом случае может быть обусловлена спазмом коронарных артерий. В такой ситуации из антиангинальных средств назначаются только нитраты и антагонисты кальция.

Дозу препарата постепенно увеличивают до тех пор, пока не будет достигнут адекватный уровень блокады в-адреноре-цепторов (ЧСС менее 55-100). Суточная доза пропранолола вначале составляет 20–40 мг 3 раза в день, в дальнейшем она может быть увеличена до 40–80 мг 3–4 раза в день.

5. Одновременно с β-адреноблокаторами назначаются нитраты – изосорбида динитрат по 5-20 мг под язык или для разжевывания каждые четыре часа. Можно использовать накожно нитроглицериновую мазь, начальная доза обычно составляет 1,5 см каждые 4–6 ч.

Дозировка может быть увеличена до 5 см каждые 4 ч в период бодрствования больного. Мазь наносят на участки кожи площадью 15 см X 15 см. Вместо мази можно использовать нитроглицериновые диски-наклейки.

Комбинированная терапия в-адреноблокаторами и нитратами должна осуществляться под контролем уровня АД и не должна допускать снижения систолического АД ниже 90-100 мм рт. ст. Многие кардиологи при выраженных болях в области сердца одновременно с вышеназванными препаратами назначают нитроглицерин внутривенно капельно.

6. При сохранении эпизодов стенокардии покоя, плохой переносимости нитратов к проводимой терапии добавляются антагонисты кальция (нифедипин – 10–40 мг 3–4 раза в сутки). Однако антагонисты кальция не должны назначаться, если имеются признаки снижения сократительной способности миокарда.

7. Проводится лечение гепарином и антиагрегантными дозами аспирина.

8. При повторяющихся эпизодах нестабильной стенокардии больным может проводиться коронарная ангиография, а в последующем аортокоронарное шунтирование или баллонная ангиопластика. Обычно хирургическое лечение проводится не ранее чем через 3–4 недели после начала инфаркта миокарда. Однако при тяжелом течении стенокардии оперативное лечение возможно и в более ранние сроки.

Физиотерапевтические процедуры

Считаются важным дополнением к физическим методам реабилитации, значительно ускоряют процесс восстановления важных жизненных показателей. Чаще всего рекомендуется делать самомассаж и дыхательную гимнастику.

реабилитация после острого инфаркта миокарда

При благоприятном течении реабилитации допускаются постепенные занятия спортом с дозированными нагрузками и временем. К таким видам относится обыкновенные пешие прогулки на более длительные расстояния, спортивная ходьба, плавание, езда на велосипеде.

Занятия для перенесших инфаркт

Обязательным моментом после инфаркта в реабилитации является соблюдение пациентом определенной диеты. В соответствии с диетой № 10 рацион питания может быть трех типов.

Первый тип назначается пациентам в острой фазе заболевания (в течение первых 7 дней после приступа). В рационе отсутствует соль. Все блюда готовятся на пару или подаются в отварном виде. Пищу больным протирают и принимают маленькими порциями. Количество приемов – до 7 раз в день. Объем выпитой жидкости – чуть менее литра.

Второй тип назначается на две недели. Блюда разрешается подавать мелко измельченными без добавления соли, в отварном виде. Количество приемов уменьшают до 6 раз. Разрешается выпивать в пределах 1 литра жидкости.

женщина с гирей

Третий тип назначается на этапе рубцевания. Блюда уже можно резать на более крупные куски. Питание сохраняется дробным. Количество приемов – до 5 раз. Пациентам разрешается немного увеличить количество выпиваемой жидкости.

На всех этапах проведения диетотерапии к запрещенным продуктам относятся:

  • свежеиспеченный хлеб;
  • жирные мясные продукты;
  • колбаса;
  • жирное молоко и продукты из него;
  • некоторые овощи (капуста, репа, огурцы);
  • какао и шоколад;
  • алкоголь;
  • некоторые крупы (перловая, пшенная);
  • различные пряные приправы.

Со временем рацион человека, принесшего инфаркт миокарда может быть расширен. Однако все действия согласовываются с лечащим доктором.

Профилактика стрессовых ситуаций и психологическая помощь как одно из направлений реабилитационного процесса

Восстановительный период после инфаркта миокарда требует своевременного оказания психологической помощи. Задача психологической реабилитации – помощь пациенту положительно настроиться на весь процесс восстановления, поддержать человека в процессе адаптации к изменившемуся образу жизни.

После перенесенного приступа инфаркта человека беспокоят такие эмоции, как страх, растерянность и даже гнев. Ощущение собственной неполноценности из-за ограниченных возможностей создает излишние поводы для беспокойства.

При наличии признаков депрессивного состояния возможно проведение аутогенных тренировок, упражнений по психологической разгрузке. Больному, перенесшему инфаркт миокарда важно научиться управлять своими чувствами, ощущениями. Это позволит быть менее чувствительным к стрессам в повседневной жизни.

Медикаментозная реабилитация

Диета при реабилитации после инфаркта миокарда

После окончания лечения в стационаре пациенту следует продолжать терапию медикаментозными препаратами. Она необходима для:

  • поддержания низкого уровня холестерина в крови;
  • восстановления показателей артериального давления;
  • профилактики образования тромбов;
  • борьбы отеками;
  • восстановления нормального содержания сахара в крови.

Список препаратов индивидуален для каждого человека в зависимости от обширности перенесенного инфаркта миокарда и изначального уровня здоровья. При этом пациент должен быть проинформирован о дозировке всех назначаемых лекарствах и их побочных действиях.

Медицинские препараты начинают вводить больному, как только он «попал в руки медиков». Для начала они убирают болевые симптомы и вводят тромболитики. В стационаре используют антикоагулянты, ингибиторы АПФ и другие препараты, которые способны снизить нагрузку на сердце и препятствовать образованию тромбов.

Когда больному становится лучше, и его выписывают домой, то врач индивидуально подбирает препараты каждому пациенту. Он ориентируется на состояние больного, масштабы поражения, а также сопутствующие болезни.

Возможно назначение гипотонических препаратов, а также средств для уменьшения свертываемости и отечности. Очень важно своевременно проходить осмотры у врача.

Борьба с лишним весом

Инфаркт миокарда возникает внезапно, от него не застрахован никто. Но, если человеку удалось выжить, то стоит отнестись с особой бережностью к своему здоровью. Все этапы реабилитации после перенесенного инфаркта стоит проходить со всей ответственностью.

Выполняя все рекомендации и предписания, больной быстро пойдет на поправку и максимально быстро вернется к привычной жизни.

Когда больному становится лучше, и его выписывают домой, то врач индивидуально подбирает препараты каждому пациенту. Он ориентируется на состояние больного, масштабы поражения, а также сопутствующие болезни.

Инфаркт миокарда возникает внезапно, от него не застрахован никто. Но, если человеку удалось выжить, то стоит отнестись с особой бережностью к своему здоровью. Все этапы реабилитации после перенесенного инфаркта стоит проходить со всей ответственностью.

Медикаментозная реабилитация представляет собой лечебные мероприятия, направленные на восстановление и развитие физиологических функций больного, на стимуляцию приспособительных процессов с целью адаптации организма к новым, возникшим вследствие патологического процесса, условиям жизнедеятельности.

На разных этапах реабилитации значение лекарственных средств различно. Неотъемлемой частью реабилитационных мероприятий является неспецифическая лекарственная терапия, стимулирующая обмен веществ, трофические процессы, средства, обладающие способностью мобилизовать в организме собственные механизмы борьбы с воспалением, аллергией и др.

Такого рода лекарственная терапия является неотъемлемой частью на всех этапах реабилитационных мероприятий.

На первом, клиническом этапе реабилитационных мероприятий используются средства неспецифической терапии наряду с имеющим значение этиопатогенетическим лечением. Это помогает расширению режима после острого периода выхода из болезни, помогает нормализовать эмоциональный тонус, повысить неспецифическую сопротивляемость организма.

На втором, санаторном этапе реабилитации фармакотерапия играет такую же роль. Она способствует ликвидации остаточных патологических изменений в органах, дает возможность повышать физическую и психическую работоспособность, нормализовать обменные процессы в организме, восстанавливать утраченные функции различных органов и систем.

На третьем этапе реабилитации целесообразно назначение неспецифических средств, неспецифических адаптогенов и других средств.

Фармакологическое действие различных лекарственных средств, применяемых в различные периоды реабилитации

1) местным;

2) рефлекторным;

3) нейрогуморальным;

4) гуморальным.

Они направлены на подавление процесса воспаления и ликвидацию его последствий. Эти препараты хорошо растворяются в липоидах, проникают через кожу, освобождают из клеток биологически активные вещества типа гистамина, кининов, которые способствуют расширению сосудов.

Параллельно с этим происходит раздражение рецепторов кожи, появляются рефлекторные реакции, происходит расширение сосудов, улучшается микроциркуляция в очаге воспаления, что способствует созданию большей концентрации лекарственных средств, быстрее удаляются продукты распада тканей.

Рефлекторные реакции, возникающие при местном воздействии кожно-раздражающих средств, улучшают общее состояние больного, приводят к стимуляции дыхательного и сосу-додвигательного центров, что увеличивает концентрацию кислорода в крови и снабжение им тканей.

Кожно-раздражающие средства оказывают гуморальные эффекты. Так как освобождение биологически активных веществ – гис-тамина, серотонина, брадикинина и др. – способствует стимуляции захвата лейкоцитами продуктов тканевого распада микроорганизмов, ускоряется ликвидация асептического инфекционного воспалительного процесса.

Эти средства вызывают образование в коже особых «биогенных стимуляторов», обладающих стимулирующим действием на процессы регенерации тканей не только на месте применения, но и в других органах и тканях.

К кожно-раздражающим средствам относятся скипидар, горчичники, масляный или спиртовой раствор, камора, спиртовой раствор йода.

К группе кожно-раздражающих средств относятся препараты, содержащие яды змей и пчел. Эти препараты могут не только наноситься на кожу, но и назначаться внутрикожно, подкожно и внутримышечно, а также путем электрофореза.

Препараты, содержащие яды змей и пчел, особенно при назначении их в виде инъекции, начинают с малых доз, с учетом чувствительности пациента. Эти препараты противопоказаны при туберкулезе, заболеваниях почек, печени, гипертермиях.

Группа лекарств, обладающих общетонизирующим и адапто-генным действиями

Общетонизирующим действием на центральную нервную систему обладает ряд средств преимущественно растительного происхождения. Кроме неспецифического общетонизирующего действия, они обладают воздействием на эндокринную регуляцию и обменные процессы.

Многие растения типа левзеи, китайского лимонника, заманих обладают общетонизирующим действием. Другие, как женьшень, элеутерококк, радиола розовая, обладают адап-тогенными свойствами, сочетающимися с общетонизирующими.

Смесь лимонного сока, меда и чеснока

Общетонизирующий эффект развивается постепенно и выражается в повышении тонуса и жизнедеятельности организма. Общетонизирующее действие сопровождается усилением аппетита, повышением тонуса полых органов, секреции желез желудочно-кишечного тракта;

восстанавливается сосудистый тонус, незначительно повышается давление. Кроме этого, имеет место психостимулирующий эффект, заключающийся в повышении трудоспособности, уменьшении признаков утомления, хорошо переносятся неблагоприятные факторы внешней среды, повышается устойчивость организма к инфекциям.

Показаниями для назначения препаратов этой группы являются состояния после травм, соматические заболевания, они назначаются для поддержания общего тонуса во втором и третьем периодах реабилитации. Эффективны даже при длительном их применении.

Иммунореабилитация иммунотропными средствами. Иммуно-тропные средства повышают общую сопротивляемость организма и его неспецифического иммунитета, а также активацию его специфической реакции. Эти препараты воздействуют на имму-нокомпоненты клетки.

Одним из основных способов поддержания иммунной системы и восстановления иммунитета при иммуноде-фицитных состояниях является использование иммуномодулято-ров. К ним относятся природные и синтетические вещества, способные стимулировать или угнетать иммунную систему.

В процессе реабилитации больных наиболее применяемыми и адекватными для организма человека являются природные, естественные, так называемые экзогенные иммуномодуляторы, основу которых составляют вещества, принимающие участие в регуляции иммунных процессов в организме человека.

Усиление общей сопротивляемости организма может происходить под влиянием стимулирующих средств, витаминов, дибазола, производных пирамидина-метилура-цила, пентоксина. Они носят название адаптогенов. Последние повышают резистентность организма, ускоряют процессы регенерации тканей, особенно при вялотекущих процессах, инфекционных и не-инфекционно-воспалительных заболеваниях.

1) альдеслейкин;

2) альфрафитопротеин;

3) амино-бензойная кислота;

4) глутоксин;

реабилитация после острого инфаркта миокарда и стентирования

5) генозин;

6) интерлейкин-2 человека;

7) интерферон-α;

8) интерферон-α;

9) интерферон-α;

10) интерферон-α;

Стентирование коронарной артерии

11) левомизол;

12) натрия нуклеанат;

13) оксиметил урацил;

14) полиоксидоний;

15) тилорон;

16) эхиноцеа и другие препараты сложного состава. Витаминные препараты. В процессе реабилитации больных с различными заболеваниями витамины занимают определенное место. Они необходимы для восполнения возникшего дефицита в период заболевания, для повышения неспецифического сопротивления организма, физической и психической работоспособности.

Лекарства после выписки домой

К препаратам, которые назначаются практически всегда можно отнести лекарства, препятствующие образованию тромбов: аспирин, интегрилин, эноксапарин и так далее. Все они относятся к антикоагулянтам и снижают свертываемость крови.

Однако лечение последствий инфаркта миокарда строго индивидуально. Врач подбирает медикаменты, оценивая не только последствия заболевания, но и тяжесть повреждений, общее состояние больного, сопутствующие болезни и прочее.

Общим здесь является только одно: назначение врача необходимо выполнять со всей возможной точностью.

Прописывает определенные препараты для сердца только лечащий врач, индивидуально для каждого случая, учитывая возраст пациента, его физиологические особенности и степень тяжести перенесенного инфаркта.

• Гиполипедемическая терапия. Направлена на снижение в организме «плохого» холестерина и на уменьшение развития атеросклеротических и кардиоваскулярных рисков. Всем больным, вне зависимости от уровня холестерина и при отсутствии противопоказаний (пожилой возраст, заболевание печени и почек) назначают статины (например, аторвастатин, розувастатин). Принимать их необходимо постоянно и в сочетании со строгой диетой.

При наличии противопоказаний или непереносимости любых доз статинов можно рассмотреть применение эзетимиба.

Фибраты и никотиновая кислота также могут применяться для снижения уровня холестерина. 

• Антиагреганты. Применяются для снижения агрегации тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их способность к склеиванию и прилипанию друг к другу, что в свою очередь уменьшает «вязкость крови».

— Ацетилсалициловая кислота (аспирин). Применяется долго, более года после перенесенного инфаркта. Суточная доза 75-100 мг 1 раз в сутки. Если у пациента есть противопоказания к применению (аллергические реакции, гемморагический диатез, язвенная болезнь желудка и 12-типерстной кишки), то назначают клопидогрель в дозе 75 мг 1 раз в сутки.

— Блокаторы P2Y12 рецептора к аденозиндифосфату (клопидогрель, тикагрелор, прасугрел).  Рекомендуют использовать в сочетании с аспирином, так называемая двойная антиагрегантная терапия, при невысоком риске кровотечений.

• Антикоагулянты (Ривароскабан). Направлены на снижение активности свертывающей системы крови и препятствующие тромбообразованию. Ривароскабан в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки применяются в дополнение к антиагрегантам, только при низком риске кровотечений.

• Бета-адреноблокаторы. Оказывают кардиопротекторное действие (защищают сердечную мышцу от дефицита кислорода). Часто назначаются больным с дисфункцией левого желудочка и сердечной недостаточностью. Применяются долго, до трех лет.

• Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (рамиприл, периндоприл). Препараты этой группы очень эффективны при переднем инфаркте и сниженной сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса менее 40%).

• Блокаторы рецептора ангиотензина II (валасартан) Применяется вместо блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы или при их непереносимости. 

• Блокаторы рецептора альдостерона (эплеренон). Назначаются часто больным, перенесшим инфаркт миокарда с признаками сердечной недостаточности, фракцией выброса левого желудочка менее 40% и при отсутствии почечной недостаточности.

Медикаментозное лечение дислипопротеинемий проводится в том случае, если строгая гиполипопротеинемическая диета, соблюдавшаяся не менее 6 месяцев, нормализация или снижение массы тела и физические нагрузки (тренировки) не приводят к адекватному снижению уровня липидов в крови.

Для этого ориентируются на содержание в крови холестерина липопротеинов низкой плотности. Европейское общество по изучению атеросклероза рекомендует начинать одновременную медикаментозную терапию гиперхолестеринемии и диетотерапию при уровне холестерина в крови 250 мг/дл (6,5 ммоль/л).

Задачей лечащих врачей является снижение уровня холестерина в плазме крови до 200 мг/дл (5,2 ммоль/л). Медикаментозная терапия дислипопротеинемий производится с учетом имеющегося у больного типа гиперлипиде-мии.

Следует сказать, что нормальное или сниженное содержание в крови холестерина не является абсолютным показателем отсутствия активности атеросклеротического процесса в коронарных артериях. (См. табл. 1)

Таблица 1.

Нормальные значения показателей липидного спектра крови

1) ингибиторы 3-гидроксиметил-глютарил-коэнзим-А-редуктазы, или вастатины (или статины);

2) анионообменные смолы или секвестраты желчных кислот и средства, подавляющие абсорбцию холестерина в кишечнике;

3) никотиновая кислота и ее производные;

4) пробуркол;

5) фибраты, или производные фибровой кислоты.

1) препараты, препятствующие образованию атерогенных липо-протеинов;

2) препараты, тормозящие всасывание холестерина в кишечнике;

3) физиологические корректоры липидного обмена, содержащие эссенциальные фосфолипиды и ненасыщенные жирные кислоты, повышающие уровень липопротеинов высокой плотности.

Все перечисленные препараты назначаются пациентам с повышенным содержанием в крови холестерина и триглицеридов (соответственно гиперлипидемией и гипертириглицеридемией) на длительный период. Препараты позволяют снизить риск возникновения повторных сердечных приступов и других сердечно-сосудистых событий, а в случае их возникновения уменьшают риск смерти в первый год после развития инфаркта миокарда.

Механизм действия секвестратов желчных кислот заключается в следующем. Эти препараты, являясь анионообменными смолами, в кишечнике связываются с желчными кислотами, образуя с ними комплексы, и таким образом изолируют их (секвестрируют).

Это приводит к затруднению обратного всасывания желчных кислот и увеличению выведения их с каловыми массами. Меньшее количество желчных кислот возвращается в печень, и возникает необходимость в образовании новых желчных кислот из холестерина.

Соответственно увеличивается потребность в холестерине. Данная потребность обеспечивается увеличением синтеза холестерина в гепатоцитах и количества рецепторов, захватывающих из крови холестерин. Рецепторы и липопротеины низкой плотности, которые транспортируют холестерин, взаимодействуют друг с другом.

Секвестраты не оказывают серьезных побочных действий и не всасываются из просвета кишечника в кровь.

Препараты, замедляющие всасывание холестерина в кишечнике, уменьшают всасывание холестерина в кровь и, следовательно, снижают уровень холестерина в крови. К данным препаратам относятся диаспоний, или полиспонин, трибуспонин, гуарем.

Полис-понин является сухим экстрактом из корней и корневищ диоско-реи ниппонской. В его состав входят водорастворимые стероидные сапонины, нарушающие всасывание холестерина из кишечника. Трибуспонин является препаратом, содержащим стероидные сапонины из травы якорцев стелющихся.

Гипохолестеринемиче-ский эффект препарата выражен незначительно. Гуарем – препарат, являющийся естественной пищевой добавкой растительного происхождения. В его состав входят пищевые волокна, полученные из эндоспермы семян гиацинтовых бобов.

Гуаровые волокна при контакте с водой образуют вязкое желе, которое не всасывается из желудочно-кишечного тракта. Под влиянием кишечных бактерий гуаровые волокна распадаются на короткие цепочки жирных кислот.

Механизм гипохолестеринемического эффекта препарата гуа-рема объясняется следующим образом: гуарем снижает реабсорб-цию холестерина путем удаления его молекул с поверхности слизистой оболочки кишечника;

препарат связывает желчные кислоты в кишечнике, уменьшая обратное поступление желчных кислот в печень, тем самым стимулируя их синтез в гепатоцитах; далее увеличивается количество рецепторов липопротеинов низкой плотности на поверхности гепатоцитов, это приводит к повышению захвата холестерина из плазмы крови;

Выявлено и гипогликемическое действие гуарема, так как он уменьшает реабсорбцию углеводов в кишечнике.

В процессе клинических исследований препарата установлены также побочные эффекты гуарема: метеоризм, боли в области кишечника, тошнота, редко – рвота или жидкий стул.

Никотиновая кислота – водорастворимый витамин группы В, обладающий гиполипидемическим действием. Механизм ее действия заключается в подавлении мобилизации СЖК из жировой ткани, уменьшении образования в печени липопротеидов очень низкой плотности, снижении содержания в крови триглицеридов.

Наряду с этим никотиновая кислота уменьшает образование и содержание в крови липопротеинов низкой плотности и холестерина. В отличие от других гиполипидемических средств никотиновая кислота снижает содержание в крови разновидности липопротеи-нов низкой плотности – липопротеина-а.

Данный препарат активирует систему фибринолиза и увеличивает размер липопротеинов низкой плотности, что значительно затрудняет инфильтрирование их в интиму артерий. Никотиновая кислота повышает уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (атиатерогенных липопротеинов), в том числе и при нормолипидемии; установлено, что этот эффект выражен больше, чем у всех других гиполи-пидемических средств.

Физиопроцедуры

Инфаркт – патология, которая сопровождается омертвением тканей. Некроз начинается из-за того, что нарушается кровоснабжение организма.

Поражению склоны все жизненно важные органы человеческого организма. Но по статистике, инфаркт миокарда, поражающий мышечные сердечные ткани, встречается чаще остальных и считается опасным.

В больнице

Инфаркт бывает мелкоочаговым и крупноочаговым. Мелкоочаговый инфаркт протекает легче, но как и крупноочаговый требует немедленной госпитализации и проведения лечения.

Существуют методы лечения данной патологии, это медикаментозное лечение, оперативное вмешательство, стационарное лечение, после каждого нужна продолжительная реабилитация.

Если у человека случился инфаркт, то реабилитация включает в себя несколько правил:

  • полный отказ от вредных привычек;
  • правильное сбалансированное питание;
  • приобщение к лечебной физкультуре.

Такие правила помогут не только продлить больному жизнь, но и предотвратить повторные инфаркты.

Что такое стентирование? Когда развивается инфаркт миокарда, просвет между стенками кровеносного сосуда сильно сужается, и затрудняет кровоток. Для предотвращения обширного некроза тканей сердца в результате инфаркта миокарда необходимо как можно быстрее расширить просвет внутри сосуда и обеспечить нормальное кровообращение.

Этот прибор представляет собой металлическую трубочку, сетку. Стенты производятся из различных инертных металлических сплавов, ведущими производителями медицинской промышленности. Ассортимент современных стентов насчитывает более 400 разновидностей этих приборов.

Для проведения коронарной процедуры стентирования используют проволочные, сетчатые, трубчатые и другие. Стент врач подбирает индивидуально, исходя из специфики заболевания и индивидуальных особенностей пациента.

Для проведения операции на сердце по стентированию используется специальный катетер, оснащенной баллоном. Участок кожи перед проведением операции обрабатывается антисептическим средством, и обезболивается.

Через бедренную артерию пациента вводится катетер. За движением катетера врач наблюдает через монитор. После того как катетер достигнет места сужения артерии баллон надувается и расширяет стенки сосуда.

Упражнения

После этого пациенту вводится другой катетер, оснащенный стентом. Когда стент достигает пораженного участка артерии, катетер раздувается, и прижимает прибор к сосудистым стенкам. Пациент при этом не ощущает боли.

Стент надежно устанавливается внутри коронарного сосуда и служит своеобразным каркасом, который предотвращает повторное сужение сосуда. Операция по стентированию длится 45 минут — 3 часа. Эта хирургическая процедура на сердечной артерии проводится с минимальным инвазивным вмешательством, и пациента выписывают из стационара уже спустя несколько дней. После выписки пациенту требуется обязательная послеоперационная реабилитация.

Физическая активность после инфаркта и стентирования необходима пациенту для дальнейшего выздоровления. Важно держать под контролем физическую нагрузку и не допускать переутомления больного. Если форсировать события и давать телу пациента высокие нагрузки, значительно увеличивается риск возникновения тяжелых осложнений.

Если больной проходит лечение после операции по стентированию в стационаре, занятия лечебной физкультурой строго контролируется врачом. В домашних условиях следует самостоятельно, с помощью родственников или сиделки следить за выполнением всех врачебных предписаний. Также следует отслеживать частоту ударов сердца в минуту (не более 100-120).

Физические упражнения в процессе реабилитации после стентирования следует делать ежедневно. После завершения восстановления организма пациента физкультуру не отменяют.

Больному следует самостоятельно прислушиваться к ощущениям, и не допускать переутомления. Заниматься физкультурой после инфаркта и стентирования необходимо только умеренно. Здесь нет усредненных показателей и рекомендаций, сколько раз нужно выполнить то или иное упражнение.

Реабилитация в домашних условиях

Реабилитация после инфаркта миокарда в домашних условиях — наиболее комфортный вариант восстановления. Но он достаточно неудобен в реализации, поскольку человеку необходимы регулярные амбулаторные осмотры кардиолога, выполнение анализов, физиопроцедур, занятия с психологом и т.д. Именно поэтому целесообразно постстационарный период провести в специализированном санатории.

Но если возможности отправиться на восстановление в лечебное заведение нет, то нужно будет придерживаться определенных рекомендаций.

Помимо выполнения пунктов реабилитационной программы больной может поддержать сердце при помощи народных рецептов.

  • Смесь лимонного сока, меда и чеснока. Нужно измельчить 2 чесночных головки. Добавить к ним 5 пропущенных через мясорубку лимонов и ложку меда. Перемешать компоненты, выдержать их в холодильнике 10 суток и принимать по большой ложке после еды 1 раз в сутки.
  • Валериана. Из нее готовят успокоительные отвары: 20 грамм травы заливают 200 мл кипятка и настаивают в термосе полчаса. Перед использованием фильтруют. Принимать по полному стакану дважды в день.
  • Трава валерианы, цветки календулы, трава шалфея, бессмертника, лаванды, корень дягиля. Смешать все компоненты в равных долях. Затем 20 грамм этой смеси заварить 500 мл кипятка и настоять 2 часа. Отцедить и выпить напиток в течение дня в несколько приемов.

Инфаркт миокарда — одна из серьезнейших сердечных патологий, которая без лечения может привести к инвалидизации человека. Важнейшим этапом терапии становится реабилитация, в течение которой необходимо максимально точно соблюдать все рекомендации доктора.

Стентирование и шунтирование: показания и суть методов

В остром периоде инфаркта миокарда можно проводить стентирование для нормализации кровотока в закупоренной артерии. Данная операция позволяет установить внутри артерии специальный стент, который способствует восстановлению нормального кровообращения и не дает сосуду повторно сузиться.

Стент с микробаллоном на конце вводится в паховую артерию и направляется непосредственно к патологическому участку. После этого баллон раздувается и расширяет просвет артерии, а на его месте устанавливается специальный каркас.

Показания к стентированию могут быть разными:

  • предынфарктное состояние;
  • трансмуральный инфаркт;
  • сочетание с аортокоронарным шунтированием.

Питание

Стентирование при инфаркте миокарда окажет результат, если провести хирургическое вмешательство в первые 2-3 часа или не позднее 6 часов с момента развития первых признаков патологии. Такое лечение у мужчин и женщин позволяет предотвратить необратимые изменения сердца и спасти жизнь в остром периоде.

Реабилитация у пациента после стентирования проходит значительно легче и быстрее и отпадает необходимость получать инвалидность. В случаях, когда установить стент по каким-то причинам нельзя, проводится операция под названием «коронарное шунтирование».

Шунтирование представляет собой хирургическую манипуляцию, во время которой устанавливается искусственный кровоток. Такое лечение также помогает решить проблему закупорки просвета сосуда и восстановить нарушенное кровоснабжение.

Выполняется операция на открытом сердце и может длиться до 6 часов. Шунтирование практически всегда дает положительный результат и часто является единственным способом лечения мужчин после 50 лет с ишемической болезнью сердца.

В зависимости от показания и патологической проблемы может также проводиться операция по замене аортального клапана или назначаться лазерная чистка крови. Несмотря на высокую эффективность, необходимо также учитывать показания и противопоказания к лазерному облучению крови, которые могут зависеть от разных факторов.

Возможные осложнения

После стентирования необходимо внимательно следить за состоянием здоровья пациента. Восстановление после хирургического вмешательства это длительный процесс, который нельзя торопить. После инфаркта и стентирования пациенту необходимо лежать без движения.

Посещение кардиолога

В домашних условиях также следует следить за состоянием здоровья больного после инфаркта миокарда и обеспечивать соответствующий уход. Для предотвращения возможного тромбообразования может быть назначен прием Аспирина или Клопидогреля. Срочного визита к врачу после стентирования требуются следующие состояния:

  • Тошнота или рвота, которые не прекращается на протяжении длительного времени после операции.
  • Появление отечности, болезненных ощущений, выделение крови или другие поражение участка кожи в месте установки катетера после стентирования.
  • Повышенное потоотделение у пациента.
  • Повышение температуры тела, головная боль и другие признаки активно развивающегося инфекционного процесса.
  • Затруднение дыхания, появление одышки или кашля у пациента.
  • Кровянистые выделения в моче больного, частые позывы к мочеиспусканию, болезненные ощущения при мочеиспускании и другие симптомы.
  • Онемения, нарушение чувствительности в конечности, где устанавливался катетер. Возможны нарушения и ограничения в движениях.
  • Покраснения, отеки, гнойные выделения в месте установки катетера для стентирования.

Таблица 1.

4) пробуркол;

Разработана новая пролонгированная форма никотиновой кислоты – эндурацин. Этот препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта и почти не дает побочных эффектов. Эндурацин обладает гиполипидемическим и антиагрегатным действием, а также расширяет коронарные артерии.

Пробуркол является эффективным гипохолестеринемическим средством, снижающим содержание в крови холестерина, но на уровень триглицеридов пробуркол практически не влияет. Пробур-кол активирует нерецепторный путь удаления из крови липопро-теинов низкой плотности соответственно холестерина;

увеличивает содержание в крови протеина, переносящего эфиры холестерина, благодаря чему активируется «обратный» транспорт холестерина, т. е. перенос его из клеток органов и тканей в печень с последующим удалением его из организма.

Фибраты – производные фибровой кислоты. К ним относятся гиполипидемические средства, оказывающие преимущественно гипотриглицеридемическое действие. Данная группа препаратов представлена гемфиброзилом, фенофибратом, безафибратом, кло-фибратом.

Гемфиброзил (лопид, гевилон) – фибрат II поколения, не только снижающий содержание в крови триглицеридов и в меньшей степени холестерина, но также повышающий уровень в крови холестерина ЛПВП. К сожалению, в Российскую Федерацию оригинальный гемфиброзил не поставляется, есть только его генери-ческая копия – изолипан.

2) резкое увеличение содержания в крови триглицеридов (до 11,3 ммоль/л и более);

3) гиперлипопротеинемия III типа с увеличением содержания в крови липопротеинов промежуточной плотности, при этом в крови повышено содержание холестерина и триглицеридов;

4) гипертриглицеридемия и снижение содержания в крови холестерина ЛПВП у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом.

Гемфиброзил принимают за 30 мин до завтрака и ужина по 450–600 мг (суточная доза 900-1200 мг).

Побочные действия гемфиброзила проявляются поражением мышц (повышенная чувствительность, боли, слабость в мышцах, повышение креатинкиназы в крови), в этом случае лечение следует прекратить; способностью усиливать камнеобразование в желчных путях;

диспептическими расстройствами (тошнота, иногда рвота), болями в животе; ухудшением функции печени, при печеночной патологии гемфиброзил не применяется. В редких случаях возможно развитие лейкопении, тромбоцитопении, анемии.

Стентирование сосудов сердца

Безафибрат (безалип) – применяется значительно реже, чем гемфиброзил, так как уступает последнему по степени снижения триглицеридов в крови. Имеет те же показания, что и фенофиб-рат. Рекомендуемая суточная доза – 200 мг 3 раза в день, а при приеме пролонгированной формы – 400 мг один раз в день.

У больных с любым типом гиперлипопротеидемии препарат повышает уровень холестерина ЛПВП, что отмечается как у больных с первичной гиперлипидемией, так и с вторичной, обусловленной сахарным диабетом или заболеванием почек.

При длительном применении безафибрата (от 2 до 4 лет) отмечаются стабильные результаты, развития толерантности не наблюдается. По гиполи-пидемической эффективности препарат не уступает клофибрату, фенофибрату, а степень повышения уровня холестерина липопро-теинов высокой плотности выше.

Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Побочные эффекты: в основном это желудочно-кишечные расстройства, реже – кожные реакции и др. Случаев гепатотоксичности за период клинического использования препарата не зарегистрировано, нет и доказательств более частого образования желчных камней у пациентов, длительно лечащихся безафибратом.

Фенофибрат (липантил) – назначается по 100 мг три раза в день. Имеется пролонгированная форма препарата, принимаемая один раз в день. Установлено, что лечение фенофибратом позволяет добиться снижения содержания холестерина на 13%.

Препарат снижает также содержание триглицеридов в крови. Побочные действия те же, что у гемфиброзила. Положительная особенность его по сравнению с другими фибратами – снижение уровня мочевой кислоты на 10–28%, что позволяет отдавать предпочтение фенофибрату при лечении больных с сочетанием гиперлипиде-мии и гиперурикемии.

Кроме того, этот препарат наряду с ципро-фибратом наиболее эффективно снижает уровень триглицеридов в липопротеидах очень низкой плотности. Используется при всех типах гиперлипидемии за исключением I типа.

Побочные эффекты наблюдаются нечасто (от 2% до 15% случаев). Это желудочно-кишечные расстройства (запоры или диарея), редко – кожные проявления (зуд, покраснение, сыпь), которые быстро самостоятельно проходят после отмены препарата.

В единичных случаях отмечаются миалгия, сопровождавшаяся повышением уровня кре-атинфосфокиназы, импотенция, общая слабость, головная боль, головокружение, бессонница. В некоторых случаях повышается уровень трансаминаз в крови, в то время как содержание у-глута-милтранспептидазы и щелочной фосфатазы часто снижается.

Есть данные о возрастающей литогенности желчи по сравнению с тем, что наблюдалось до лечения фенофибратом. До настоящего времени нет данных, свидетельствующих об увеличении частоты образования желчных камней на фоне терапии этим препаратом.

Липантил 200М – микроионизированная капсульная форма фенофибрата, обладающая продленным действием. Препарат назначается один раз в сутки в дозе 200 мг во время вечернего приема пищи. Лечение может проводиться в течение нескольких месяцев.

Препарат показан при 11А, 11В, III и IV типах гиперлипопротеине-мии, особенно при выраженной гипертриглицеридемии, высоком уровне в крови холестерина ЛПНП. Клофибрат (мисклерон) – первый препарат из группы фибратов.

Клофибрат активирует ли-попротеинлипазу и ускоряет метаболизм ЛПОНП и ЛППП, снижая их содержание в плазме крови. Влияние на уровень ЛПНП непостоянно. В настоящее время клофибрат практически не используется в связи с увеличением частоты образования камней в желчном пузыре, а также вследствие повышения смертности от внесердечных причин.

В связи с выраженным побочным действием применяют кло-фибрат относительно редко. В основном препарат эффективен при III типе гиперлипопротеинемии. Назначается внутрь.

Основными побочными эффектами являются тошнота, рвота, диарея, холелитиаз, мышечные боли, сердечные аритмии, кожные высыпания, импотенция.

Ципрофибрат – фибрат III поколения, применяется в суточной дозе 100–200 мг. Обладает теми же побочными действиями, что и гемфиброзил.

Таким образом, фибраты (производные фибровой кислоты) применяются при лечении очень высоких уровней триглицеридов в крови (IV тип гиперлипопротеинемии), для лечения больных семейной гиперлипопротеинемией III типа, при комбинированной гиперлипопротеинемии и у больных сахарным диабетом с повышенным уровнем триглицеридов в крови («Второй доклад экспертов Национальной образовательной программы по холестерину США», 1993 г.).

Ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзима-А-редукта-зы (статины). Ингибиторы 3-гидрокси-глютарил-коэнзим-А-редук-тазы (ГМК-КоА-редуктазы), или вастатины (статины).

1) установлено, что в процессе образования холестерина в клетке участвует фермент ГМГ-КоА-редуктаза. Статины блокируют

активность этого фермента, что приводит к уменьшению образования холестерина;

3) увеличение числа рецепторов липопротеина низкой плотности способствует снижению в крови уровня и их предшественников – ЛПОНП, что также способствует снижению и ЛПНП, и общего холестерина.

Ловастатин (мевакор) – это неактивный лактон, выделенный из гриба АврегдШш 1еггеи8. В печени это лекарственное вещество превращается в активное соединение, которое захватывается ге-патоцитами, и в них осуществляет свое ингибирующее влияние на фермент ГМГ-КоА-редуктазу, в результате чего снижается синтез холестерина и ЛПНП.

Глава 1. Причины и факторы риска инфаркта миокарда

Снижение уровня атерогенных липидов. С целью первичной профилактики инфаркта миокарда каждому взрослому человеку необходимо заниматься физическими упражнениями не менее получаса в умеренном темпе если не каждый день, то большинство дней в неделю.

Физические упражнения, особенно индивидуально подобранные, являются также важным фактором вторичной профилактики инфаркта миокарда, так как способствуют нормализации липидного обмена и оказывают положительное влияние на состояние коронарных артерий – задерживают прогрессиро-вание атеросклеротического процесса и даже вызывают его регресс.

Избыточная масса тела (ожирение). Ожирение – это избыточное накопление жировой ткани в организме. Более половины людей на земном шаре старше 45 лет имеют избыточный вес. У человека с нормальным весом до 50% жировых запасов находится непосредственно под кожей.

Одним из важных показателей здоровья является соотношение мышечной массы и жировой ткани. У спортсменов с хорошо развитыми мышцами имеется и значительный вес, но он никак не вредит здоровью. В мышцах, лишенных жира, обмен веществ протекает в 17–25 раз активнее, чем в жировых отложениях.

Ожирение является одним из факторов риска инфаркта миокарда. Избыточная масса тела увеличивает нагрузку на сердце, так как приходится передвигать большую массу тела. В результате нарушения газового обмена в легких, повышения нагрузки на дыхательную мускулатуру, на мышцы, обеспечивающие сохранение положения тела, происходит увеличение частоты сердечных сокращений в покое, вследствие этого повышается потребность сердца в кислороде и питательных веществах.

Кроме того, у людей с повышенной массой тела обычно нарушен обмен жиров, высокий уровень холестерина и других липидов. Среди лиц с ожирением намного чаще наблюдаются артериальная гипертония, сахарный диабет, которые также являются факторами риска ИБС.

Каковы же причины избыточного веса? В большинстве случаев избыточный вес имеет алиментарное происхождение, т. е. причинами ожирения является употребление высококалорийной жирной пищи. Второй причиной ожирения является недостаточная физическая активность.

Проверить свой вес и выявить лишний можно, рассчитав индекс массы тела (ИМТ) Кетле или по специальным таблицам. Индекс массы тела = вес (кг) / рост (см). Пример: рост – 172 см, вес – 94 кг, ИМТ = 94/1,72 X 1,72 = 32 кг/см(ожирение).

При нормальной массе тела для женщин ИМТ составляет 20,7-25,8 кг/см, а для мужчин – от 20 до 25 кг/см. Запомните! Если ваш ИМТ выше 40, то у вас ожирение, рекомендуется похудение. ИМТ 31–39 – у вас имеется избыточный вес, необходимо сбросить лишние килограммы.

ИМТ 25–30 для мужчин и 26–30 для женщин говорит о незначительном избыточном весе. ИМТ ниже 19 для женщин моложе 18 считается нормальным, для взрослых людей – явный недостаток веса. Большое значение также имеет распределение жировой ткани, т. е.

места, где происходит накопление жира. Один из наиболее неблагоприятных – абдоминальный тип, для которого характерно накопление жировой клетчатки преимущественно в области живота. Абдоминальный тип можно распознать по окружности талии (›94 см у мужчин и›80 см у женщин).

1) повышение содержания в крови триглицеридов и общего холестерина;

2) увеличение содержания в крови маленьких частиц липопротеи-нов низкой плотности, холестерина низкой плотности и холестерина очень низкой плотности;

3) увеличение уровня в крови липопротеида;

4) снижение холестерина высокой плотности;

5) снижение чувствительности периферических тканей и развитие синдрома инсулинорезистентности. С наступлением менопаузы у женщины значительно повышается артериальное давление и нарушается функция эндотелия, что также приводит к повышению риска инфаркта миокарда.

Выполнение операции

Употребление алкоголя. Употребление алкоголя оказывает на сердечно-сосудистую систему комплексное воздействие в зависимости от принимаемой дозы. Чрезмерное употребление алкоголя увеличивает риск общей смертности и смертности от инфаркта миокарда, в то время как употребление умеренных доз алкоголя оказывает протективный эффект в отношении ишемической болезни сердца.

Этот механизм связан с повышением уровня липо-протеинов высокой плотности, фибринолитической активности, снижением агрегации тромбоцитов. Окончательно не решен вопрос о возможности рекомендации профилактического приема небольших доз алкоголя, так как следует учитывать индивидуальные факторы (уровень артериального давления, сахарный диабет, масса тела, состояние печени, поджелудочной железы, кишечника, семейный анамнез алкоголизма, возможность развития пристрастия, психосоциальный стресс, тип личности А (стресс-коронарный профиль)).

К факторам риска инфаркта миокарда относится также повышенный уровень психоэмоционального напряжения, или так называемый стресс-коронарный профиль личности (тип А). Имеются в виду такие черты характера человека, как гнев, депрессия, ощущение постоянной тревоги, агрессивность, чрезмерное тщеславие, кроме того, частые психологические стрессы, отсутствие взаимопонимания и семейной поддержки.

Психоэмоциональный стресс и указанные черты характера, присущие данному типу личности, сопровождаются выбросом катехоламинов в кровь, что вызывает повышение потребности миокарда в кислороде, увеличивает частоту сердечных сокращений, артериальное давление, обусловливает развитие ишемии миокарда, вызывает повышение коагулятивной активности крови. Все указанные изменения могут провоцировать инфаркт миокарда.

Увеличение коронарной смертности отмечено также во время таких тяжелых стрессовых ситуаций, как землетрясение, ракетные бомбардировки и др. Более высокие уровни стресса являются значительными факторами риска инфаркта миокарда.

Для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний от воздействия стресса важно разобраться в причинах, вызывающих стресс, и попытаться уменьшить его воздействие. В настоящее время ведутся исследования, посвященные фармакологической терапии депрессии у больных инфарктом миокарда.

Питание с избыточной калорийностью и высоким содержанием животных жиров. Высококалорийное питание и употребление в пищу большого количества животных жиров признается фактором риска развития атеросклероза, и, следовательно, ишемической болезни сердца.

Питание с избыточной калорийностью приводит к развитию ожирения, которое также является фактором риска инфаркта миокарда. К тому же, как правило, избыточная масса тела сопровождается артериальной гипертензией и атерогенной дисли-пидемией.

Человеческий организм не только синтезирует холестерин, он поступает и с пищей. Вся пища животного происхождения, включая мясо, птицу, рыбу, молочные продукты, содержит холестерин. Особенно много холестерина в желтке яйца и сливочном масле.

А вот в растительном масле холестерина нет. У большинства людей холестерин образуется в организме в достаточном количестве. Лишний холестерин, который поступает с пищей, может откладываться на сосудистые стенки.

Поэтому очевидна высокая роль диетического питания в профилактике атеросклероза, артериальной гипертензии, окислительного стресса, избыточной массы тела, что, в свою очередь, уменьшает риск коронарной смертности.

Категория 4 – факторы не могут быть устранены или влияние на которые не способствует уменьшению риска развития инфаркта миокарда.

1) пол: женщины до наступления менопаузы меньше подвержены развитию ИБС, чем мужчины;

2) возраст: существует отчетливая тенденция учащения и отягощения заболеваний сердца и сосудов с возрастом. В возрасте 55 лет и старше частота развития ИБС у мужчин и женщин приблизительно одинакова;

3) наследственность также играет немаловажную роль. Установлено, что раннее развитие ИБС часто встречается, когда у прямых родственников по мужской линии предки перенесли инфаркт миокарда или умерли от внезапного сердечного заболевания до 55 лет, а у прямых родственников по женской линии был инфаркт миокарда или внезапная сердечная смерть до 65 лет;

4) раса: у жителей Европы (европеоидная раса), особенно у проживающих в скандинавских странах, уровень заболевания артериальной гипертонией и ИБС намного выше, чем у лиц негроидной расы.

реабилитационный период после инфаркта миокарда

1) семейная гиперхолестеринемия;

2) сахарный диабет (риск возрастает вдвое у мужчин и более чем вдвое у женщин);

3) низкий уровень холестерина высокой плотности;

4) уровень триглицеридов в крови более 2 ммоль/л;

5) возраст приближается к определенной возрастной категории.

Уменьшение частоты летальных исходов ишемической болезни сердца, в частности, инфаркта миокарда, обусловлено, в первую очередь, борьбой с такими факторами риска, как гиперхолестери-немия, артериальная гипертензия, курение.

Категорическое «НЕТ» вредным привычкам

Вредные привычки и жизнь для перенесшего инфаркт пациента попросту несовместимы.

  • Алкоголь – не допускаются даже слабоалкогольные напитки, наподобие пива. Вина не исключение, для больных представляет некоторую опасность даже виноградный сок.
  • Курение – наиболее опасная привычка, так как именно курение провоцирует спазмы сосудов и склероз.
  • Наркотики – негативные последствия их приема сведут на нет результаты даже самой успешной операции.
  • Большой вес – а, вернее говоря, привычка потреблять жирные и мучные блюда. Для сердца каждый лишний килограмм является серьезным испытанием на прочность. Несмотря на довольно сложный процесс похудения, перенесшим инфаркт людям необходимо удерживать свой вес в норме.

Постинфарктное состояние — повод для полного отказа от пагубных привычек. К таковым относят злоупотребление алкоголесодержащими напитками, курение и прием наркотических веществ. Их компоненты способны оказывать весьма негативное влияние на состояние сосудистой системы и самого миокарда.

Реабилитация после инфаркта миокарда и стентирования - ForeverHealth.ru

Особую опасность для человека со склонностью к формированию инфаркта, в частности, при диагностированной ИБС, представляет именно никотин. Он становится причиной спазмирования и склерозирования коронарных сосудов.

Важным моментом является отказ от переедания. Переполненный желудок оказывает давление на диафрагму, которая сдавливает сердце. Это также негативно отражается на больном миокарде.

Курение, алкоголь или наркотики следует полностью исключить из жизни. Они негативно влияют на сосуды, сердце и весь организм в целом. Никотин способствует развитию атеросклероза, спазмированию коронарных сосудов , сужает сосуды. Чтобы улучшить свои шансы на выздоровление, следует прислушаться к этим рекомендациям.

Успешность восстановительного процесса во многом зависит от того, насколько здоровый образ жизни ведёт пациент. После приступа нужно напрочь отказаться от сигарет во время реабилитации. А после её окончания необходимо приложить максимум усилий для окончательного избавления от никотиновой зависимости.

Именно поэтому употребление сигарет после перенесённого приступа многократно увеличивает риск его повторения.

Когда идёт восстановление после инфаркта, нужно также полностью отказаться от любых алкогольных напитков. В дальнейшем их употребление следует свести к минимуму, а лучше всего навсегда исключить.

Если вы до заболевания имели привычку курить или злоупотреблять алкоголем, то после заболевания вам следует забыть о них навсегда. Врачи разрешают таким пациентам иногда  выпить бокал сухого вина или рюмку хорошего коньяка, но о курении не может быть и речи.

Профилактические меры

Человек, который перенес инфаркт, находится в группе риска повторного появления болезни. Пациенту крайне важно проходить медицинский осмотр в условиях клиники, и сдавать анализы. Обязательно измерять давление и пульс. Дважды в год проводится развернутый анализ крови.

В более, чем 70% случаев всех пациентов отмечается отклонение психического характера, поэтому важно регулярно посещать психолога для корректировки эмоционального состояния здоровья. Категорически запрещено употребление алкогольных напитков, наркотических веществ. Пациенту необходимо постоянно контролировать свой вес, не допуская его увеличения.

Касательно половой жизни стоит отметить, что многие лекарства, которые применяются в период реабилитации, негативно влияют на половое здоровье как у женщин, так и у мужчин. Стоит ограничить некоторые постельные позиции во время занятий сексом. Не стоит использовать позы, при которых нужно нагибаться вперед.

Инфаркт — тяжелое сердечное заболевание, с большим количеством осложнений, но даже с этим диагнозом, при соблюдении всех мер реабилитации и профилактики, можно вести полноценную жизнь, качество которой будет зависеть только от пациента.

Прожить еще долгую, высокую по качеству жизнь, может каждый, кто перенес инфаркт миокарда. Изменение своих вкусовых предпочтений, отказ от соленого, высококалорийного питания в пользу сбалансированного, оптимального по энергетической ценности рациона принесет организму гораздо больше пользы.

Обязательно нужно заниматься физкультурой и прилагать усилия для улучшения физической формы. Это ведет к тренировке, укреплению сердечной мышцы, повышению стрессоустойчивости организма в целом. Периодически, не менее двух раз в год, можно проходить профилактические лечебные курсы, брать путевку в специализированный пансионат сердечно-сосудистого профиля.

Касательно общих рекомендаций, то они следующие:

  • Отказ от никотина.
  • Алкоголь в чрезвычайно малых дозах и в исключительных случаях.
  • Сведение к минимальному количеству употребление кофе и кофеин содержащих напитков, крепкого чая.
  • Сладости употреблять в малых количествах, стараясь отдавать предпочтение меду, сухофруктам, натуральному шоколаду.
  • Укреплять организм при помощи контрастного душа.
  • Заниматься духовным самосовершенствованием для укрепления нервной системы.

Следовательно, здоровое сердце и крепкая нервная система – это залог отсутствия инфарктов, инсультов, а значит – гарантия качественной, полноценной жизни.

Реабилитация после инфаркта миокарда и стентирования - ForeverHealth.ru

Перенесённый приступ требует не только длительного восстановительного периода, но и полного изменения образа жизни. Так, для того чтобы снизить риск рецидивов, необходимо:

  • чаще бывать на свежем воздухе;
  • ежедневно заниматься физическими упражнениями щадящего типа;
  • отказаться от вредных привычек;
  • правильно и полноценно питаться;
  • отказаться от кофеина;
  • избегать стрессовых ситуаций.

Такие меры профилактики помогут не только людям, перенёсшим инфаркт, но и тем, кто не сталкивался с такой болезнью. Учитывая статистику, стать жертвой сердечного приступа может каждый. Поэтому очень важно вести здоровый образ жизни, чтобы свести к минимуму риск развития опасных болезней.

Прогноз

Прогноз после перенесенного инфаркта миокарда всегда серьезен. В случае отсутствия осложнений, сохраненной сократительной способности сердца, среднего возраста пациента прогноз благоприятный. Нужно понимать, что важным условием благоприятного прогноза является модификация образа жизни, выполнение рекомендаций врача, приверженность к терапии.

Стоит отметить, что значимой разницы в прогнозе у мужчин и женщин после инфаркта миокарда отмечено не было.

Пациентов часто волнует вопрос, сколько живут после инфаркта. Продолжительность жизни зависит от тяжести инфаркта, от эффективности реперфузионной терапии и наличия осложнений.  При неосложненном инфаркте продолжительность жизни высокая.

Со временем, на фоне лечения функция сердца улучшается, это связано с восстановлением так называемого «спящего миокарда», что проявляется уменьшением одышки, уменьшением выраженности нарушений ритма.

Врач Чугунцева М.А.

Правильное питание

Реабилитация после инфаркта миокарда и стентирования - ForeverHealth.ru

Для того, чтобы реабилитация после инфаркта миокарда и стентирования прошла успешно, очень важно соблюдать правильную диету.

Так как во многом причиной заболевания становится атеросклероз сосудов, провоцируемый избытком жиров в пище, употребление животных жиров и продуктов, ими богатых, должно быть сведено к минимуму.

Советы по питанию:

  1. Очень важным в новой диете больного является ограничение употребления рафинированных сахаров, а также выпечки, сладостей и консервов, содержащих сахар. Особенно это важно для людей со склонностью к ожирению и имеющих сахарный диабет.
  2. Также из меню практически исключается соль, особенно при наличии высокого артериального давления. Она способствует задержке жидкости в организме, а это провоцирует рост давления и сильно ослабляет тонус сосудов.
  3. Продукты с высоким содержанием кофеина требуют ограничения в использовании. В первую очередь это черный чай, кофе, какао, а также шоколад во всех возможных видах. Полностью отказываться от таких продуктов не всегда обязательно, но злоупотреблять вредно.
  4. Если еще недавно врачи были категорически против употребления «сердечниками» алкоголя, то современные исследования говорят, что небольшие и нерегулярно принимаемые дозы спиртного могут даже способствовать укреплению сердечной мышцы. Лучше всего себя зарекомендовали натуральные сухие красные вина и качественный коньяк. Нужно только помнить о том, что необходимо обсудить прием спиртного с лечащим врачом и ни в коем случае не злоупотреблять алкогольными напитками.

Диета после инфаркта

В зависимости от периода болезни рекомендуется три различных рациона.

  1. Первая неделя после острого приступа. Во время приготовления пищи полностью исключается соль, готовить можно лишь на пару или отваривать, запрещается употреблять жареную пищу. Для облегчения работы кишечника еду протирают, количество приемов пищи увеличивается до семи раз в день, а величина порций уменьшается. Допускается выпивать до 800 мл жидкости.

    Реабилитация после инфаркта миокарда и стентирования - полный курс, подробно!

    Протертая пища без соли

  2. Вторая и третья неделя. Все так же соль не используется и запрещается употреблять жареные блюда. Протирать не нужно, достаточно мелко измельчать. Количество приемов уменьшается до 5, а величина порций незначительно увеличивается. Количество выпиваемой жидкости возрастает до литра.

    Реабилитация после инфаркта миокарда и стентирования - полный курс, подробно!

    Сытное диетическое овощное рагу на пару

  3. Четвертая неделя (период рубцевания миокарда). Во время готовки пищи соль не используется, блюда готовятся на пару, можно варить. Количество приемов уменьшается до четырех, а порции возрастают. Допускается прием крупных кусков пищи, объем выпиваемой жидкости увеличивается до 1,1 л. Если врач посчитает возможным, то разрешается немного (до 4 г) пищевой соли.

    Реабилитация после инфаркта миокарда и стентирования - полный курс, подробно!

    Диетические супы

В процессе реабилитации большое значение имеет правильное питание. Для скорейшего восстановления необходимо сократить употребление продуктов, которые могут привести к повышению уровня холестерина в крови.

Жареная пища и жирная молочная продукция негативно сказываются на состоянии сердечно-сосудистой системы, отказ от них благотворно влияет на выздоровление. Значительно увеличит шансы на исцеление включение в рацион:

  • нежирного мяса рыбы и птицы;
  • зеленых овощей и фруктов;
  • хлеба грубого помола;
  • каш из злаков.

Приготовленная на пару или вареная пища нормализует обменные процессы организма. Использование растительного масла и сведение к минимуму употребления соли защитит сердце от скачков АД. Шагом на пути к выздоровлению будет отказ от употребления кофе, спиртных напитков и табака.

Психологическая реабилитация больных с инфарктом миокарда является неотъемлемой частью комплекса мероприятий, направленных на полное восстановление человека. Отношения в семье не должны напоминать человеку о перенесенной болезни.

Реабилитация после инфаркта миокарда и стентирования - ForeverHealth.ru

Беседы с психотерапевтом должны рассеять страх перед возможным рецидивом приступа. Больной обязан помнить, что профилактический прием лекарств теперь длится всю жизнь. По истечении месяца после выписки пройти ВТЭК и возможно вернуться к работе.

kardiologdoma.ru

План реабилитации при инфаркте миокарда обязательно включает изменение в рационе. Причем касается это и периода пребывания в больниц, и восстановления в домашних условиях.

  • В первые 2 дня аппетит у больного отсутствует. 6–8 раз в сутки ему дают слабозаваренный чай, отвар шиповника, разбавленный смородиновый или апельсиновый сок. Запрещается пить холодное.
  • В течение следующей недели рацион включает бульоны и концентрированные соки. Общая калорийность должна достигать 1100–1200 ккал.
  • Спустя неделю в меню включают супы на овощном бульоне – это обязательно, манную и гречневую кашу, протертый творог и отварную рыбу. Приветствуются фруктовые и овощные соки, свежевыжатые.
  • Через 2–3 недели, если никаких осложнений не наблюдается, калорийность ежедневного рациона повышается до 1600 ккал. В меню появляется картофельное пюре, вареная цветная капуста, кефир, молочные соусы, сливочное масло в составе блюд.
  • Спустя месяц калорийность питания составляет 2000 ккал в день. Меню включает отварные мясо и рыбу, разнообразные овощи и фрукты, каши, черствый пшеничный хлеб. Сливочное масло допускается, но не более 10 г. Жирной и острой пищи следует избегать. Категорически запрещаются охлажденные блюда и напитки – ниже 15 С.

Не стоит и в дальнейшем уходить от принципов здорового питания. Жирное жареное мясо, копчености и острые блюда провоцируют спазмы, что плохо отражается на состоянии сердца. К тому же они выступают источником «плохого» холестерина.

Рациональное лечебное питание имеет огромное значение в комплексе реабилитационных мероприятий после инфаркта миокарда.

Диетотерапия дает возможность нормализовать или хотя бы уменьшить явления атерогенной дислипидопротеинемии, а, следовательно, эффективна как первичная профилактика повторного инфаркта миокарда. Одновременное применение гиполипидемических препаратов с началом диетотерапии рекомендуется только тогда, когда необходимо немедленно снизить уровень липидов плазмы у лиц с генетически обусловленной резко выраженной дислипидемией и высоким риском развития ишемической болезни сердца или панкреатита (при высокой гипертриглицеридемии).

В 1987 г. группой экспертов по изучению атеросклероза сформулировано 7 «золотых правил» диеты, соблюдение которых поможет устранить нарушения обмена липопротеинов:

  1. сократить употребление жиров;
  2. резко уменьшить употребление продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты (животные жиры, сливочное масло, сливки, яйца), так как они способствуют гиперлипидемии;
  3. увеличить потребление полиненасыщенных жирных кислот, которые содержатся в следующих продуктах: жидкие растительные масла, рыба, птица, морские продукты, полиненасыщенные жирные кислоты снижают уровень липидов в крови;
  4. необходимо увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов (овощи и фрукты);
  5. полностью заменить при приготовлении пищи сливочное масло растительным маслом;
  6. резко снизить употребление продуктов, богатых холестерином;
  7. ограничить количество поваренной соли в пище до 3-5 г в сутки.

Данным условиям соответствует диета № 10, разработанная институтом питания РАМН.

Больным, перенесшим инфаркт миокарда, у которых отсутствовал эффект от диеты № 10 и разгрузочных дней, при сопутствующей хронической недостаточности кровообращения ПБ и III стадий может быть назначена диета Карреля.

Эта диета значительно разгружает обмен веществ, повышает диурез, уменьшает ацидоз. В диете резко ограничено содержание солей натрия и увеличено содержание калия. На 5-6-й день наступает лечебное действие диеты.

При наличии у больного, перенесшего инфаркт миокарда, артериальной гипертензии, недостаточности кровообращения может быть назначена калиевая диета. Данная диета обладает мочегонным действием, улучшает состояние миокарда, положительно влияет на натрикалиевый обмен, снижает артериальное давление.

Калиевая диета содержит продукты, богатые калием и бедные натрием, и соотношение данных веществ должно быть не менее 8:1 и не более 14:1. В сутки содержание калия в диете должно составлять 5-7 г. В данную диету включены курага, изюм, орехи, печеный картофель, капуста, шиповник, апельсины, мандарины, персики, ячневая, овсяная, пшеничные крупы, крыжовник, чернослив, черная смородина, телятина, растительное масло, молоко нежирное и творог.

Институтом лечебного питания РАМН разработано четыре варианта калиевой диеты, отличающиеся по содержанию калия и по химическому составу. Химический состав данной диеты неполноценный, учитывая это, ее назначают на 3-5 дней, начиная с первого рациона, по мере улучшения состояния больного переводят на последующие рационы.

Больных необходимо постоянно убеждать в важности соблюдения диеты, даже если отсутствует аппетит, следует съедать пищу.

Благоприятное влияние на показатели липидного обмена оказывает питье минеральных вод.

Минеральные воды обладают желчегонным действием и способствуют снижению уровня холестерина в крови на 15 % и триглицеридов на 20 % (Л. Е. Михно, К. Д. Вабов, 1995 г.).

Реабилитация после инфаркта миокарда и стентирования - ForeverHealth.ru

Рекомендуются преимущественно гидрокарбонатные натриевые, хлоридные, гидрокарбонатные сульфатные смешанного катионного состава минеральные воды. Наиболее широко применяются минеральные воды «Ессентуки № 4, № 17», «Боржоми», «Смирновская», «Лужанская», «Арзни» и др.

Больным с клиническими проявлениями ИБС минеральные воды следует назначать в небольших количествах три раза в день (утром натощак, перед обедом и ужином) после предварительной их дегазации. Максимальную разовую дозу определяют исходя из массы тела больного: на 1 кг массы тела назначается 3,3 мл минеральной воды.

При отсутствии сопутствующих заболеваний органов пищеварения минеральные воды больным ИВС назначают за 30 мин до еды, температура воды 36-37 °C. Продолжительность курса питьевого лечения колеблется от 3-4 до 5-6 недель.

Повторный курс лечения минеральными водами на курорте рекомендуется больным ИБС через 9-12 месяцев. В домашних условиях лечение бутылочными минеральными водами можно проводить 2-3 раза в год с интервалами 4-6 месяцев.

  • Низкокалорийный рацион.
  • Замена животных жиров на растительные.
  • Максимальное исключение продуктов, богатых холестерином. К ним относятся животные жиры и жирная молочная пища. Стоит отказаться от таких продуктов, как ветчина, бекон, пельмени, колбасы, сардельки и т.п.
  • Исключение соли, которая способствует повышению артериального давления. Скачки давления отрицательно влияют на работу сердца.
  • В рацион рекомендуется включать больше фруктов и зеленых овощей.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector