Шок при инфаркте миокарда ⋆ Лечение Сердца

Механизм развития кардиогенного шока

Кардиогенный шок начинает развиваться, когда в левом желудочке сердца нарушается насосная функция из-за уменьшения минутного объема и снижения проходимости биологических жидкостей через его тканевые структуры.

В нерабочее состояние переходит 40% его массы. Чтобы восполнить кислородное голодание миокарда, полости левого желудочка начинают увеличиваться, в его стенках повышается напряжение. Это ведет к повышению давления внутри самого миокарда и компрессии коронарных артерий, вследствие чего потребность миокарда в кислороде увеличивается.

Понижение минутного объема вызывает сужение кровеносных сосудов, нарушение кровообращения в артериолах, капиллярах, прекапиллярах и венулах. Это приводит к нарушениям проходимости тканей и, как следствие, гипоксии и ацидозу.

Течение патологического процесса приводит к изменению состава крови – эритроциты склеиваются между собой из-за снижения скорости кровотока и их адгезионной способности, происходит агрегация тромбоцитов, усиленная гиперкатехолемией.

Все описанные изменения приводят к образованию омертвевшего участка крови в капиллярах (капиллярный стаз) и к утрате системным кровообращением координации. Происходят необратимые нарушения общего кровообращения, а также органного – в самом миокарде, в легких, почках, печени и других жизненно важных органах и системах.

Для того, чтобы понять, что такое кардиогенный шок важно понимать механизм развития патологии, их несколько:

  1. Уменьшение сократительной способности миокарда – когда случается инфаркт (некроз определенного участка сердечной мышцы) сердце не может полноценно перекачивать кровь, что приводит к резкому снижению кровяного давления (артериального). На фоне этого от гипоксии первыми начинают страдать головной мозг и почки, развивается острая задержка мочи, пострадавший теряет сознание. Из-за угнетения дыхания и кислородного голодания развивается метаболический ацидоз, органы и системы резко прекращают нормально функционировать и наступает смерть.
  2. Развитие аритмического шока (брадисистолического или тахисистолического) – данная форма шока развивается на фоне пароксизмальной тахикардии или выраженной брадикардии с полной атриовентрикулярной блокадой. Под влиянием нарушения сократительной способности желудочков и снижения артериального давления (около 80/20 мм рт ст) развивается тяжелое изменение гемодинамики.
  3. Тампонада сердца с развитием кардиогенного шока – диагностируется при разрыве межжелудочковой перегородки. При данной патологии кровь в желудочках смешивается, что приводит к невозможности сокращения сердечной мышцы. Артериальное давление резко падает, нарастают явления гипоксии в жизненно важных органах, больной впадает в коматозное состояние и может умереть при отсутствии адекватной помощи.
  4. Массивная тромбоэмболия, которая приводит к кардиогенному шоку – данная форма шока развивается при полном закупоривании просвета легочной артерии кровяными сгустками. При этом кровь перестает поступать в левый желудочек. Это приводит к резкому снижению артериального давления, нарастающей гипоксии и смерти больного.

Причины возникновения

Кардиогенный шок развивается по причине инфаркта миокарда, как его осложнение. Реже он может возникать как осложнение после миокардита и отравления кардиотоксическими веществами.

Непосредственные причины заболевания:

  • тяжелые аритмии;
  • нарушение работы насосной функции сердца;
  • тампонада желудочков как результат выпота или внутрисердечного кровотечения;
  • эмболия легочной артерии.

В результате отключения некоторой части миокарда сердце не может полноценно обеспечивать кровоснабжение организма и мозга в том числе. Плюс ко всему пораженная зона сердца при тромбозе коронарной артерии увеличивается за счет рефлекторных спазмов близлежащих артериальных сосудов.

Шок при инфаркте миокарда ⋆ Лечение Сердца

В результате чего развивается ишемия и ацидоз, что приводит к более тяжелым процессам в миокарде. Нередко процесс усугубляется фибрилляцией желудочков, асистолией, остановкой дыхания и смертью пациента.

Далее поговорим про клинические симптомы кардиогенного шока.

Причиной кардиогенного шока является нарушение сократимости миокарда (острый инфаркт миокарда, гемодинамически значимые аритмии, дилатационная кардиомиопатия) или морфологические нарушения (острая клапанная недостаточность, разрыв межжелудочковой перегородки, критический аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия).

Патологический механизм развития кардиогенного шока сложен. Нарушение сократительной функции миокарда сопровождается снижением артериального давления и активацией симпатической нервной системы. В результате сократительная деятельность миокарда усиливается, а ритм учащается, что увеличивает потребность сердца в кислороде.

Резкое снижение сердечного выброса становится причиной уменьшения кровотока в бассейне почечных артерий. Это приводит к задержке жидкости в организме. Увеличивающийся объем циркулирующей крови усиливает преднагрузку на сердце и провоцирует развитие отека легких.

Шок при инфаркте миокарда ⋆ Лечение Сердца

Длительно сохраняющееся неадекватное кровоснабжение органов и тканей сопровождается накоплением в организме недоокисленных продуктов метаболизма, в результате чего развивается метаболический ацидоз.

Любые виды и варианты кардиогенного шока возникают при нарушении главной функции сердца: прекращение работы насоса приводит к отсутствию насыщенной кислородом крови в сосудах. Все причины кардиогенного шока можно разделить на 2 группы:

  1. Нарушение систолической функции сердца

Самый распространенный причинный фактор – инфаркт миокарда. Кроме этого, возможны следующие патологические варианты:

  • тяжело протекающий миокардит;
  • операция на сердце;
  • разрыв сердечной мышцы;
  • токсическое влияние лекарственных средств или спиртных напитков.
  1. Острая механическая перегрузка левого желудочка

Прекращение поступления крови в аорту может возникнуть на фоне следующих факторов:

  • острая кардиальная недостаточность на уровне митрального или аортального клапана;
  • инфекционный эндокардит;
  • хирургическое вмешательство;
  • врожденные пороки сердца, из-за которых чаще всего возникает кардиогенный шок у детей;
  • межжелудочковый дефект;
  • острая аневризма в стенке левого желудочка;
  • шаровидный тромб в предсердии;
  • острая аритмия при исходном нарушении коронарного кровотока.

Каким бы ни был причинный фактор, важно понимать, как развивается и прогрессирует кардиогенный шок: патогенез опасного для жизни состояния определяет симптоматику заболевания и указывает на исход коронарной патологии.

Вследствие полной или частичной остановки насоса в груди резко снижается минутный объем сердца (количество крови, отправляемого к тканям), который приводит к формированию порочного круга: чем меньше перекачивается крови, тем хуже снабжение жизненно важных органов и меньше обеспечение сердечной мышцы.

Врачи указывают на несколько причин, по которым может развиться это состояние. К ним относятся:

  1. Некроз миокарда левого желудочка. При его поражении на 40% люди обычно умирают, поскольку происходят повреждения, несовместимые с жизнью.
  2. Разрыв папиллярной мышцы или перегородки между желудочками. Некроз в данном случае меньше, поэтому прогнозы для человека более благоприятны. В этом случае очень важно вовремя провести операцию.
  3. Медикаментозная терапия. Последние медицинские исследования доказали: если больному с инфарктом миокарда преждевременно назначают бета-блокаторы, морфин, нитраты или ингибиторы АПФ, это может спровоцировать развитие шока. Это обусловлено тем, что данные препараты включают такой цикл: снижается артериальное давление, уменьшается коронарный кровоток, давление еще больше снижается – и так по кругу.
  4. Миокардит. При воспалении кардиомиоцитов тоже может развиться шок.
  5. Жидкость в сердечной сумке. В норме жидкость в промежутке между перикардом и миокардом обеспечивает свободное передвижение сердца. Но если жидкость скапливается, это приводит к тампонаде сердца.
  6. Эмболия легочной артерии. Если отторгается тромб, он может закупорить легочную артерию и заблокировать работу желудочка.

Вот основные причины развития кардиогенного шока.

Шок при инфаркте миокарда ⋆ Лечение Сердца

В сердце есть своя электростанция под названием проводящая система сердца. Если на каком-либо уровне возникает полный блок этой системы, импульсы перестают свободно и с определенной частотой возбуждать клетки сердца, оно перестает работать.

Нарушается ритм возбуждения сердца или импульсы, проходя через дополнительные пути, возбуждают клетки «неправильно», не в свой ритм. На графическом отображении работы сердца будет в этом случае зафиксирована аритмия.

При повреждении самого сердца нарушается возможность полноценного сокращения мышцы. К этому приводит нарушение питания клеток сердца или гибель примерно 40% кардиомиоцитов (некроз, инфаркт). Чем больше зона некроза, тем выше вероятность развития шока в первые часы случившейся катастрофы.

Если закрытие артерии постепенное, то зона ее кровоснабжения будет страдать не так моментально, и шок может развиться отсрочено. Естественно, если сердечная мышца разрывается (инфаркт в области межжелудочковой перегородки или травма сердца) сердце так же адекватно сокращаться не будет.

Нарушение полноценной работы кардиомиоцитов может произойти вследствие их воспаления – это состояние называется миокардитом (редко развивается кардиогенный шок).

Следующей причиной кардиогенного шока рассмотрим ситуацию, при которой сердце сокращаться может и импульсы проводятся регулярно и правильно, но ему не дают сокращаться препятствия извне. То есть, обхватывая сердце со всех сторон и зажимая его, можно добиться нарушения его насосной функции. Это происходит, когда скапливается жидкость в так называемой сердечной сумке.

Надо сказать, что строение сердца неоднородно, и в нем выделяются как минимум три слоя. Эндо-, мио- и перикард. Между мио- и перикардом есть пространство. Оно небольшое и там содержится определенное количество жидкости.

Эта жидкость дает возможность свободно двигаться сердцу, сокращаться без сильного трения о перикард. При возникновении воспаления (перикардита) этой жидкости становится больше. В некоторых случаях – критически много.

К еще одному механизму возникновения кардиогенного шока безусловно относится эмболия легочной артерии. Тромб, отлетевший, в большинстве случаев, из вен нижних конечностей, закупоривает легочную артерию и блокирует работу правого желудочка сердца.

Кардиогенный шок в результате появления блокад в проводящей системе сердца или нарушений ритма, развития перикардита, некроза сердечной мышцы (инфаркта) возникает вследствие нарушения работы левого желудочка.

В сердце можно выделить четыре основных клапана. Если возникнет какая-либо острая ситуация с их повреждением – она может так же привести к кардиогенному шоку (например, развившийся остро стеноз или недостаточность митрального или аортального клапанов).

Причины кардиогенной патологии при инфаркте миокарда:

  • медленно развивающийся разрыв миокарда;
  • некротизация левого желудочка сердца;
  • острая форма аневризмы;
  • сложные отклонения в работе ритма и проводимости;
  • поражение сердечных сосочковых мышц;
  • разрыв сердца (внешний или внутренний).

Кардиогенный шок может возникнуть и при необширных некротических изменениях миокарда, когда причины развития симптомов могут таиться в аритмиях, препятствующих правильному движению крови по сосудам и провоцирующих полную атриовентрикулярную блокаду.

Кардиогенный шок чаще всего возникает как осложнение вследствие перенесенного инфаркта миокарда. По сути, он представляет собой значительное снижение артериального давления, причем процесс часто сложно контролировать.

Шок при инфаркте миокарда ⋆ Лечение Сердца

Кроме того, что он возникает на фоне инфаркта, существуют и такие причины:

  • повреждения в структуре левого желудочка сердца, в результате чего он значительно хуже выполняет свои функции по нагнетанию крови в сосуды (миокардит, повреждения клапанного аппарата, миокардит);
  • аритмия любого вида;
  • внутрисердечные тромбы (тромбоэмболия легочной артерии, тампонада сердца, миксома).

Заболевание имеет разные формы, и классификация кардиогенного шока зависит от того, какой именно фактор привел к нему.

Источник кардиогенного удара может быть как внутренним (сердце), так и внешним (окружающие сердце сосуды).

Внутренние причины кардиогенного шока:

  • Внезапный инфаркт миокарда левожелудочковой области. Проявляется острым болевым синдромом и резким ослаблением сердечной мышцы, вследствие масштабного некроза сердечных тканей.
  • Нарушение сокращения мышцы сердца, обусловленное мерцательной пароксизмальной аритмией.
  • Полномасштабная блокада сердца, связанная с невозможностью проведения импульсов от синусового узла сердца к сердечным желудочкам.

Внешние факторы, провоцирующие кардиогенный шок:

  • Травматические либо воспалительные процессы, в результате которых повреждается целостность перикардиальной сумки. В полости, где располагается сердце, начинает скапливаться кровяная жидкость или воспалительный экссудат. Биологические жидкости оказывают давление на миокард, что приводит к остановке сердечных сокращений.
  • Оказывать давление на сердечную мышцу может и скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс). Причиной такого патологического процесса выступает разрыв легкого.
  • Прогрессирование тромбоэмболии крупного ствола артерии легкого приводит к нарушению малого круга кровообращения. И таким образом блокирует деятельность правого желудочка и приводит к массивной кислородной недостаточности.

Кардиогенный шок классификация

По классификации, предложенной академиком Е. И. Чазовым, выделяют следующие формы кардиогенного шока:

  1. Рефлекторная. Обусловлена резким падением сосудистого тонуса, что и приводит к значительному падению артериального давления.
  2. Истинная. Основная роль принадлежит значительному уменьшению насосной функции сердца при некотором повышении периферического общего сопротивления, которого, однако, недостаточно для поддержания адекватного уровня кровоснабжения.
  3. Ареактивная. Возникает на фоне обширных инфарктов миокарда. Резко повышается тонус периферических кровеносных сосудов, а нарушения микроциркуляции проявляются с максимальной выраженностью.
  4. Аритмическая. Ухудшение гемодинамики развивается в результате значительного нарушения ритма сердца.

ситуационные задачи инфаркт миокарда

— Истинный;

— Если при кардиогенном шоке нет реакции на проводимую терапию – говорят о его ареактивной форме;

— Разрыву мышцы сердца сопутствует падение артериального давления рефлекторное, вследствие излития крови в сердечную сумку и раздражение этим рецепторов уже перикарда, развитие тампонады сердца, падение сердечного выброса – говорят о форме кардиогенного шока из-за разрыва миокарда.

— I степень. Продолжительность шокового состояния менее пяти часов. Клиника не яркая. Падение артериального давления незначительное (90 мм.рт.ст. нижняя граница систолического артериального давления).

— II степень. Продолжительность шокового состояния более пяти, но менее десяти часов. Симптомы кардиогенного шока выражены, преобладает острая левожелудочковая недостаточность, сопровождающаяся отеком легких.

— III степень. Продолжительность шокового состояния более десяти часов. Симптомы резко выражены, клиника яркая, бурный отек легких. Артериальное давление снижено критически (менее 60 мм.рт.ст. систолическое артериальное давление).

Кардиогенный шок всегда вызывается существенным нарушением сократительной функции миокарда. Существуют такие механизмы развития этого тяжелого состояния:

  1. Снижение насосной функции миокарда. При обширном некрозе сердечной мышцы (во время инфаркта миокарда) сердце не может перекачивать необходимый объем крови, и это вызывает резкую гипотонию. Головной мозг и почки испытывают гипоксию, в результате чего больной теряет сознание, и у него наблюдается задержка мочи. Кардиогенный шок может наступать при поражении 40-50% площади миокарда. Ткани, органы и системы резко прекращают свое функционирование, развивается ДВС синдром и наступает смерть.
  2. Аритмический шок (тахисистолический и брадисистолический). Такая форма шокового состояния развивается при пароксизмальной тахикардии или полной атриовентрикулярной блокаде с остро резвившейся брадикардией. Нарушение гемодинамики происходит на фоне нарушения частоты сокращения желудочков и понижения артериального давления до 80-90/20-25 мм. рт. ст.
  3. Кардиогенный шок при тампонаде сердца. Данная форма шока наблюдается при разрыве перегородки между желудочками. Кровь в желудочках смешивается и сердце утрачивает способность к сокращению. Вследствие этого артериальное давление значительно снижается, гипоксия в тканях и органах нарастает и приводит к нарушению их функции и смерти больного.
  4. Кардиогенный шок, вызванный массивной тромбоэмболией легочной артерии. Такая форма шока наступает при полном закупоривании легочной артерии тромбом, при котором кровь не может поступать в левый желудочек. Вследствие этого артериальное давление резко понижается, сердце прекращает перекачивать кровь, нарастает кислородное голодание всех тканей и органов и наступает смерть больного.

Кардиологами выделяется четыре формы кардиогенного шока:

  1. Истинный: сопровождается нарушением сократительной функции сердечной мышцы, микроциркуляторными нарушениями, метаболическим сдвигом и снижением диуреза. Может осложняться тяжелой сердечной недостаточностью (сердечной астмой и отеком легкого).
  2. Рефлекторный: обусловлен рефлекторным влиянием болевого синдрома на функции миокард. Сопровождается существенным снижением артериального давления, расширением сосудов и синусовой брадикардией. Нарушения микроциркуляции и метаболические нарушения отсутствуют.
  3. Аритмический: развивается при выраженной бради- или тахиаритмии и устраняется после ликвидации аритмических нарушений.
  4. Ареактивный: протекает быстро и тяжело, даже интенсивная терапия данного состояния часто не дает эффекта.

Клинические признаки заболевания

Пожалуй, самым частым и грозным осложнением инфаркта миокарда (ИМ ) является кардиогенный шок, который включает несколько разновидностей. Возникающее внезапно тяжелое состояние в 90% случаев заканчивается смертельным исходом.

Перспектива пожить еще у больного появляются лишь тогда, когда в момент развития болезни, он находится в руках врача. А лучше — целой реанимационной бригады, имеющей в своем арсенале все необходимые медикаменты, аппаратуру и приспособления для возвращения человека с «того света».

Однако даже при наличии всех этих средств, шансы на спасение очень малы. Но надежда умирает последней, поэтому врачи до последнего борются за жизнь больного и в иных случаях достигают желаемого успеха.

Основные симптомы кардиогенного шока:

  • резкое снижение артериального давления;
  • нитевидный пульс (частый, слабого наполнения);
  • олигоанурия (снижение количества выделяемой мочи менее 20 мл/ч);
  • заторможенность, вплоть до коматозного состояния;
  • бледность (иногда мраморность) кожных покровов, акроцианоз;
  • снижение кожной температуры;
  • отек легких.

Для быстрой диагностики и эффективной первичной помощи надо знать критерии кардиогенного шока:

  • внезапное и катастрофическое падение систолического артериального давления ниже 80-60 мм рт. ст.;
  • учащенный пульс, который очень сложно обнаружить на запястье;
  • частое и поверхностное дыхание;
  • изменение сознания вплоть до коматозного состояния;
  • резкая бледность кожных покровов;
  • значительное уменьшение или отсутствие мочи.

Далеко не всегда сразу и молниеносно развивается обширный сосудистый коллапс. Желательно обнаружить признаки кардиогенного шока до появления необратимых симптомов, что особенно важно при ишемии миокарда. Наиболее часто бывают следующие проявления опасной патологии:

  • жгучая нарастающая боль в загрудинной области;
  • раздражительность, психоэмоциональное возбуждение с чувством страха;
  • кожный цианоз, бледность и выраженное потоотделение;
  • апатия и сильная слабость, связанные с падением АД;
  • тахикардия, аритмия и учащенное дыхание.

Кардиогенный шок, симптомы которого указывают на тяжелую и ареактивную стадии заболевания, практически невозможно вылечить, поэтому своевременная диагностика начальных форм острого патологического состояния и обнаружение средней степени тяжести коронарных нарушений является единственным шансом для сохранения жизни человеку.

Симптомы кардиогенного шока связаны с нарушениями ряда физиологических показателей:

  • самый характерный признак – аномально низкое кровяное давление, как правило, ниже 80-90 мм. рт. ст.;
  • олигурия (то есть небольшие объемы мочи, показатель диуреза менее 20 мл/ч);
  • отек легких – возникает из-за нарушения деятельности левого желудочка.

Внешне признаки кардиогенного шока выглядят так:

  • побледнение и сильная слабость, кожа на лице, под губами приобретает серо-синий оттенок;
  • резкие боли в сердце, могут быть и по всей левой стороне (рука, шея, челюсть);
  • онемение конечностей;
  • слабое сознание или полная его потеря.

Не так просто распознать кардиогенный шок, симптомы могут начаться как обыкновенный приступ сердца, а могут сразу проявить себя подобно инфарктному состоянию. В любом случае ситуация требует оказания срочной медицинской помощи.

  • жгучая нарастающая боль в загрудинной области;
  • раздражительность, психоэмоциональное возбуждение с чувством страха;
  • кожный цианоз, бледность и выраженное потоотделение;
  • апатия и сильная слабость, связанные с падением АД;
  • тахикардия, аритмия и учащенное дыхание.

На начальном этапе клинические проявления кардиогенного шока зависят от причины развития этого состояния:

  • если кардиогенный шок обусловлен острым инфарктом миокарда, то первым симптомом данного осложнения будет сильная боль за грудиной и панический страх смерти;
  • при нарушениях сердечного ритма по типу тахикардии или брадикардии на фоне развития осложнений больной будет жаловаться на боли в области сердца и ощутимые перебои в работе сердечной мышцы (то сердцебиение замедляется, то резко усиливается);
  • при закупорке легочной артерии тромбами клинические симптомы кардиогенного шока проявляются в виде выраженной одышки.

На фоне резкого снижения артериального давления появляются сосудистые признаки кардиогенного шока:

  • выступание холодного пота;
  • резкая бледность кожи и синюшность губ;
  • выраженная беспокойство, сменяющееся внезапной слабостью и заторможенностью;
  • набухание вен на шее;
  • одышка;
  • сильный страх смерти;
  • при тромбоэмболии легочной артерии у больного развивается мраморность кожи грудной клетки, шеи, головы.

Врач кардиолог оценивает тяжесть кардиогенного шока по нескольким показателям:

  • параметрам артериального давления;
  • продолжительности шокового состояния – момент от начала первых симптомов кардиогенного шока до обращения за медицинской помощью;
  • выраженности олигурии.
Степень кардиогенного шока Чем характеризуется?
Первая От момента появления первых симптомов шокового состояния прошло не более 3 часов, показатели артериального давления не ниже 90/50 мм рт ст. у больного присутствуют признаки сердечной недостаточности в легкой форме. При своевременном оказании медицинской помощи пациент хорошо реагирует на медикаментозное лечение и шок купируется в течение 40-60 минут
Вторая Шок длится более 5 часов, показатели артериального давления ниже 80/50 мм рт ст, у больного выраженные признаки сердечной недостаточности, он плохо реагирует на медикаментозные препараты
Третья Шок продолжается более 10 часов, артериальное давление 20/0 мм рт ст или не определяется вообще, ярко выражены симптомы сердечной недостаточности. У большинства пациентов развивается отек легких кардиогенный

Симптомы кардиогенного шока

Для кардиогенного шока характерно:

  • резкая боль в груди, отдающая в верхние конечности, лопатки и шею;
  • чувство страха;
  • спутанность сознания;
  • учащение пульса;
  • падение систолического давления до 70 мм рт ст;
  • землистый цвет лица.

При неоказании своевременной помощи, больной может умереть.

Существует ряд критериев, по которым можно диагностировать это состояние у человека. Вот наиболее общие из них:

  • систолическое давление равно 80 мм рт. ст.;
  • пульсовое давление составляет от 20 до 25 мм рт. ст.;
  • диурез составляет менее 20 мл/ч;
  • бледность кожных покровов;
  • холодный липкий пот;
  • холодные конечности;
  • спадение поверхностных вен;
  • нитевидный пульс;
  • бледность ногтевых пластин;
  • признаки цианоза слизистых оболочек;
  • спутанность сознания;
  • одышка;
  • учащенное дыхание с влажными хрипами;
  • глухие тоны сердца;
  • признаки олигурии или анурии;
  • мраморно-пятнистый оттенок кожи;
  • черты лица заостренные;
  • неадекватная оценка собственного состояния.

Клинически шок проявляется следующим образом. Сначала, когда развивается кардиогенный шок, симптомы таковы: снижается сердечный выброс, вследствие чего развиваются рефлекторная синусовая тахикардия и снижение пульсового давления.

На фоне этих проявлений начинается вазоконстрикция сосудов кожи, а с течением времени – почек и мозга. Крупные артерии менее подвержены этому процессу, поэтому именно по ним можно оценить показатели давления (при помощи пальпации).

Ситуация возникновения кардиогенного шока острая, практически мгновенная. Человек бледнеет, синеет, появляется потливость (холодная, липкая, влажная кожа), теряет сознание.

Резко снижается систолическое давление (оно менее 90 мм рт. ст. как минимум 30 мин), пульс слабый, может не определяться, при аускультации – сердечные тоны глухие, сердце бьется очень часто, конечности холодные, нарушенное кровообращение в почках проявляется резким редуцированием продукции мочи — олигоурией, в легких (при наличии отека легких) аускультативно — влажные хрипы. Страдание головного мозга может проявиться полной потерей сознания или лишь оглушением, сопором.

Клиника кардиогенного шока схожа с клиникой других видов шока.

Существует несколько типов кардиогенного коллапса, каждый из которых имеет свои специфичные симптомы.

Рефлекторный кардиогенный шок развивается как следствие ангинозного приступа. Симптомы:

  • резкая боль в сердце;
  • пониженная температура конечностей;
  • холодный пот;
  • сильная бледность.

rehabilitacyjne1-878x585

Рефлекторный коллапс часто возникает при первичном инфаркте с умеренными изменениями в кислотно-щелочном балансе. Процесс затрагивает заднюю стенку желудочка и вызывает снижение сосудистого тонуса.

Истинный кардиогенный шок — это самое тяжелое из осложнений инфаркта. Воздействие на причины его развития не приносит результатов в 80% случаев. У больных с истинным типом сердечного нарушения в анамнезе можно увидеть стенокардию, потери сознания, сердечную недостаточность.

Симптомы начинают проявляться с резкой гипотонии. Введение бетаблокаторов в организм провоцирует нестабильные и неадекватные реакции. Человек испытывает сильную боль, заторможенность, затемнение сознания.

Абсолютно никакой реакции не вызывает введение вазоконстрикторов при ареактивном кардиогенном шоке. Это самое тяжелое осложнение инфаркта миокарда, для которого характерны более выраженные патогенетические факторы.

Кардиогенный шок при разрыве межжелудочковой перегородки имеет следующие симптомы:

  • сильные боли в области сердца;
  • обмороки;
  • грубый систолический шум с повышенной интенсивностью в 3-5 межреберье.

Если больной смог пережить сам разрыв, в симптоматике появляются боли в правом подреберье, признаки набухания печени и острой поджелудочковой недостаточности. Особо неблагоприятный симптом – появление желтухи.

Кардиогенный шок с разрывом сосочковых мышц провоцирует резкие боли и отек легких. При обследовании обнаруживаются грубый систолический шум, часто с хордальным писком, с распространением в аксиллярную область.

Симптомы кардиогенного шока связаны с нарушением в различных участках циркуляции крови. При обследовании пациента наблюдается резкое падение давления, отсутствие пульса при прощупывании лучевой артерии и едва ощутимое биение на сонной артерии.

Состояние шока всегда развивается молниеносно, на диагностирование отводятся секунды. Но опытные врачи бригады скорой помощи всегда могут определить кардиогенный удар по следующим характерным симптомам.

Главные признаки кардиогенного шока:

  • Падение минимально допустимого уровня систолического давления в артериях ниже 80 миллиметров ртутного столба.
  • Продолжительные боли в области груди, не прекращающиеся после применения нитроглицерина и других содержащих нитраты средств.
  • Побледнение или серый оттенок кожных покровов.
  • Учащенное сердцебиение и перебои в сердечном ритме.
  • Посинение кончиков пальцев и носогубного участка.
  • Появление холодного липкого потоотделения, снижение общей температуры тела.
  • Холодные при тактильном исследовании верхние и нижние конечности.
  • Олигурия ― скудное мочевыделение, а впоследствии прекращение ее выделения.
  • Заторможенность или потеря сознания вплоть до комы.
  • Затрудненное дыхание (при тромбоэмболии).
  • Отек легких, сопровождается удушьем, сильной одышкой, болью и тяжестью в груди.
  • Расширение вен в районе шеи.

Кардиогенного шока симптомы могут проявляться частично. Только в тяжелой фазе могут наблюдаться большинство из признаков кардиогенной шоковой патологии. О степени тяжести кардиогенного удара свидетельствует продолжительность состояния и особенно реакция на применение прессорных аминов.

На первых этапах основные признаки кардиогенного шока во многом зависят от причины развития этого состояния:

  • при инфаркте миокарда основными симптомами становятся боль и чувство страха;
  • при нарушениях сердечного ритма – перебои в работе сердца, боль в области сердца;
  • при тромбоэмболии легочной артерии – резко выраженная одышка.

В результате снижения артериального давления у больного появляются сосудистые и вегетативные реакции:

  • холодный пот;
  • бледность, переходящая в цианоз губ и кончиков пальцев;
  • резкая слабость;
  • беспокойство или заторможенность;
  • страх смерти;
  • набухание вен на шее;
  • цианоз и мраморность кожи головы, груди и шеи (при тромбоэмболии легочной артерии).

После полного прекращения сердечной деятельности и остановки дыхания больной теряет сознание, и, при отсутствии адекватной помощи, может наступать смерть.

Определить степень тяжести кардиогенного шока можно по показателям артериального давления, длительности шока, выраженности метаболических нарушений, реакции организма на медикаментозную терапию и выраженности олигурии.

  • I степень – продолжительность шокового состояния около 1-3 часов, артериальное давление снижается до 90/50 мм. рт. ст., незначительная выраженность или отсутствие симптомов сердечной недостаточности, больной быстро реагирует на медикаментозную терапию и купирование шоковой реакции достигается в течение часа;
  • II степень – продолжительность шокового состояния около 5-10 часов, артериальное давление снижается до 80/50 мм. рт. ст., определяются периферические шоковые реакции и симптомы сердечной недостаточности, больной медленно реагирует на медикаментозную терапию;
  • III степень – шоковая реакция длительная, артериальное давление снижается до 20 мм. рт. ст. или не определяется, признаки сердечной недостаточности и периферические шоковые реакции ярко выражены, у 70% пациентов наблюдается отек легкого.

Диагностика

Шок при инфаркте миокарда ⋆ Лечение Сердца

Клиническая картина аритмической формы кардиогенного шокаТахисистолический (тахиаритмический) вариант кардиогенного шокаЧаще всего развивается при пароксизмальной желудочковой тахикардии, но может возникать также при суправентрикулярной тахикардии, пароксизмальной мерцательной аритмии и трепетании предсердий.

Этот вариант аритмического кардиогенного шока развивается в первые часы (реже — дни) заболевания. Общее состояние больного тяжелое, значительно выражены все клинические признаки шока (значительная артериальная гипотензия, симптомы недостаточности периферического кровообращения, олигоанурия).

Приблизительно у 30% больных с тахисистолическим вариантом аритмического кардиогенного шока развивается тяжелая левожелудочковая недостаточность (кардиальная астма, отек легких). Тахисистолический вариант кардиогенного шока может осложниться опасными для жизни состояниями — фибрилляцией желудочков, тромбоэмболии в жизненно важные органы.

При этой форме шока часто наблюдаются рецидивы желудочковой пароксизмальной тахикардии, что способствует расширению зоны некроза и развитию затем истинного ареактивного кардиогенного шока.Брадисистолический (брадиаритмический) вариант кардиогенного шокаРазвивается обычно при полной атриовентрикулярной блокаде дистального типа с проведением 2:1, 3:1, медленном идиовентрикулярном и узловом ритмах, синдроме Фредерика (сочетании полной атриовентрикулярной блокады с мерцательной аритмией).

Брадисистолический кардиогенный шок наблюдается в первые часы развития обширного и трансмурального инфаркта миокарда. Течение шока обычно тяжелое, летальность достигает 60% и более. Причинами смерти являются тяжелая левожелудочковая недостаточность, внезапная асистолия сердца, фибрилляция желудочков.

ЛЕЧЕНИЕ КАРДИОГЕННОГО ШОКА

Лечебная программа

— обезболивание (особое имеет значение при рефлекторной форме шока – позволяет стабилизировать гемодинамику),- оксигенотерапия,- тромболитическая терапия (в некоторых случаях эффективный тромболизис позволяет добиться исчезновения симптомов шока),- гемодинамический мониторинг (катетаризация центральной вены для введения катетора Сван-Ганца).2.

Лечение аритмий (аритмическая форма кардиогенного шока)3. Внутривенное введение жидкости.4. Снижение периферического сосудистого сопротивления.5. Повышение сократимости миокарда.6. Внутриаортальная баллонная контрапульсация (ВБК).7.

Механизм действия кардиогенного шока

Хирургическое лечение (баллонная коронарная ангиопластика и коронарное шунтирование).Внутривенное введение жидкости, увеличивающее венозный возврат к сердцу, является одним из способов улучшения насосной функции левого желудочка по механизму Франка-Старлинга.

Однако, если исходное конечное диастолическое давление левого желудочка (КДДЛЖ) резко повышено, данный механизм перестает срабатывать и дальнейшее повышение КДДЛЖ буде приводить к уменьшению сердечного выброса, ухудшению гемодинамической ситуации и перфузии жизненно-важных органов.

Поэтому в/в введение жидкостей проводят при ДЗЛА менее 15 мм. рт. ст. (при отсутствии возможности измерять ДЗЛА, контролируют по ЦВД – вводят жидкость, если ЦВД менее 5 мм. рт. ст). Во время введения самым тщательным образом контролируют признаки застоя в легких (одышка, влажные хрипы).

Обычно вводят 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, декстран -40), можно использовать поляризующую смесь с 200 мл 5-10% р-ром глюкозы. Водить следует до АД сис.

более 100 мм рт. ст. или ДЗЛА более 18 мм рт. ст. Скорость инфузии и объем вводимой жидкости зависит от динамики ДЗЛА, артериального давления, клинических признаков шока.Снижение периферического сопротивления (при АД более 90 мм рт. ст.

) – использование периферических вазодилататоров приводит к некоторому увеличению сердечного выброса (в результате снижения преднагрузки) и улучшению кровообращения жизненноважных органов. Препарат выбора – нитропруссид натрия (0,1-5 мкг/мин/кг) или нитроглицерин (10-200 мг/мин) – скорость инфузии зависит от АД сис.

, которое поддерживают на уровне не менее100 мм рт. ст.При АД сис. менее 90 мм рт. ст. и ДЗЛА более 15 мм рт. ст. :- если АД сис. менее или равно 60 мм рт. ст.  – норадреналин (0,5-30 мкг/мин) и/или дофамин (10-20 мкг/кг/мин)- после повышения АД сис.

до 70-90 мм рт. ст. – добавить добутамин (5-20 мкг/кг/мин), прекратить введение норадреналтна и снизить дозу дофамина (до 2-4 мкг/кг/мин – это «почечная доза», так как расширяет почечные артерии)- если АД сис.

— 70-90 мм рт. ст. – дофамин в дозе 2-4 мкг/кг/мин и добутамин.При величине диуреза более 30 мл/час предпочтительнее использовать добутамин. Дофамин и добутамин могут использоваться одновременно: добутамин как инотропное средство дофамин в дозе, увеличивающей почечный кровоток.

rehabilitacyjne1-878x585

При неэффективности лечебных мероприятий – ВБК экстренная катетаризация сердца и проведение коронарографии. Цель ВБК – выиграть время для тщательного обследования пациента и целенаправленного хирургического вмешательства.

При ВБК баллон, надуваемый и сдуваемый в течение каждого сердечного цикла, вводят через бедренную артерию в грудную аорту и располагают немного дистальнее устья левой подключичной артерии. Основной метод лечения – баллонная коронарная ангиопластика (снижает летальность до 40-50%).

Больные с неэффективной БКА, с механическими осложнениями инфаркта миокарда, поражением ствола  левой коронарной артерии или тяжелом трехсосудистом поражении проводят экстренное коронарное шунтирование.Рефрактерный шок – ВБК и вспомогательное кровообращение до проведения трансплантации сердца.

Клинические проявления кардиогенного шока:

  • бледность кожи, цианоз;
  • низкая температура тела;
  • липкий пот;
  • поверхностное дыхание с затруднением;
  • частый пульс;
  • глухие тоны сердца;
  • пониженный диурез или анурия;
  • боли в сердце.

Проводят следующие дополнительные методы обследования:

  • электрокардиограмма с целью изучения очаговых изменений в миокарде;
  • эхокардиограмма для оценки сократительной особенности;
  • анхиография для анализа состояния сосудов.

Лечение кардиогенного шока при инфаркте миокарда рассматривается далее.

Схема диагностики кардиогенного шока включает:

  • коронарную ангиографию;
  • рентгенографию грудной клетки (сопутствующая легочная патология, размеры средостения, сердца);
  • электро- и эхокардиографию;
  • компьютерную томографию;
  • анализ крови на сердечные ферменты, в том числе тропонин и фосфокиназу;
  • анализ артериальной крови на газовый состав.

Поставить диагноз кардиогенного шока очень просто – по клинике.Диагностика, а вернее даже профилактика развития кардиогенного шока очень важна. Процент летального исхода шока достигает от 80 до 95%.

инфаркт миокарда и кардиогенный шок

— пациенты с эндокардитами и перикардитами;

— особенно пожилые пациенты;

— пациенты страдающие кроме того сахарным диабетом.

При диагностировании этой сердечной патологии учитываются все сопутствующие симптомы:

  • уровень артериального давления;
  • длительность проявления признаков;
  • наличие олигурии (уменьшение количества мочи);
  • показатели кислотно-щелочного баланса;
  • реакция на вводимые препараты.

Стоит учитывать, что причины развития этого заболевания могут лежать в деятельности болезнетворных микроорганизмов, приводящей к инфекционному эндокардиту. В этом случае к характерным симптомам добавляются тошнота, рвота и диарея.

Кардиогенный шок может возникнуть и при закрытой травме сердца. Поэтому при диагностировании заболевания нужно узнавать у больного, были ли перед появлением первых симптомов какие-нибудь удары в область сердца. Спровоцировать шок могут и электротравмы.

Схема оказания первой помощи больному в состоянии кардиогенного коллапса:

  • вызов скорой помощи (желательно, кардиологической);
  • первичный осмотр с измерением АД, прослушиванием сердца и легких, пальпация области живота;
  • постановка первичного диагноза;
  • введение необходимых лекарственных средств с учетом противопоказаний.

При появлении сильных болей за грудиной и страха смерти у пациента важно дифференцировать кардиогенный шок от инфаркта миокарда, аневризмы аорты и других патологических состояний.

Критериями для постановки диагноза являются:

  • падение систолического давления до 90-80 мм рт ст;
  • снижение диастолического давления до 40-20 мм рт ст;
  • резкое уменьшение количества выделяемой мочи или полная анурия;
  • сильное психическое возбуждение больного, которое внезапно сменяется апатией и заторможенностью;
  • наличие признаков нарушения кровообращения в периферических сосудах – бледность кожи, синюшность губ, мраморность кожи, выступание холодного пота, похолодание конечностей, нитевидный пульс;
  • спадание вен нижних конечностей.

Подтвердить диагноз и оценить критерии кардиогенного шока помогут ЭКГ, Эхо-КГ, ангиография.

Общепринятыми критериями для диагностирования кардиогенного шока становятся такие показатели:

  1. Снижение систолического давления до 80-90 мм. рт. ст.
  2. Снижение пульсового (диастолического давления) до 20-25 мм. рт. ст. и ниже.
  3. Резкое сокращение количества мочи (олигурия или анурия).
  4. Спутанность сознания, возбуждение или обморок.
  5. Периферические признаки: бледность, цианоз, мраморность, похолодание конечностей, нитевидный пульс на лучевых артериях, спавшиеся вены на нижних конечностях.

Видео: Диагностика и лечение инфаркта миокарда

Шок при инфаркте миокарда ⋆ Лечение Сердца

Примечания:АД сис. — артериальное давление систолическое АД диас. — артериальное давление диастолическое*  — величины  артериального давления могут значительно колебаться **- при  инфаркте миокарда правого желудочка и гиповолемическом варианте шока давление заклинивания в легочной артерии снижено.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector