Терапия антикоагулянтами при инфаркте миокарда ( оим, ОИМ ). Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда ( оим, ОИМ ). Стрептокиназа. Урокиназа.

Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда

Первый доклад, иллюстрирующий эффективность для выживаемости, которую показал тромболизис, был сделан в 1981 году. В группе пациентов, где в первый час от появления симптомов применялась растворяющая тромбы терапия, летальность уменьшилась на 51%.

Позднее результаты исследований продолжали накапливаться и обобщаться. Лечение более 100 тысяч больных показало снижение смертности на 10-50%. Тромболитическая терапия продемонстрировала восстановление проходимости артерии, ограничение отмершей зоны, сохранение насосной функции левого желудочка, уменьшение случаев осложнений в виде аневризм, повышение электрической стабильности миокарда.

Первая группа препаратов Включает лекарства, которые выписывают на начальном этапе болезни. Цель их приема – устранение симптоматики и предотвращение поражения большей площади.
Вторая группа препаратов Используется по прошествии острой фазы – с их помощью можно минимизировать вероятность развития опасных последствий.

На начальном этапе инфаркта назначаются:

  • анальгетики;
  • транквилизаторы;
  • тромболитики;
  • антиагреганты;
  • кроворазжижающие;
  • бета-блокаторы;
  • нитраты;
  • АПФ.

Основная задача бригады скорой помощи — это доставка больного с острым инфарктом миокарда в реанимационный блок кардиологического отделения в первый час после развития некроза сердечной мышцы. В своевременном начале основного лечения кроется шанс пациента на скорейшее выздоровление.

Купирование болевого синдрома в условиях стационара тоже проводят наркотическими анальгетиками, однако к этой методике присоединяются и другие способы анестезии. Кроме морфина, в современных руководствах рассматривается использование промедола, однако его эффект снятия боли менее выражен, а побочное действие равнозначно морфину.

Начало инфаркта - часто внезапное появление приступа продолжительной (более 40-60 минут) и интенсивной боли за грудиной, которая не пропадает при приеме дозы нитроглицерина

Длительное время многими ведущими специалистами рассматривалась “нейролептаналгезия”, как замена морфину. Рекомендовалось одновременное использование  наркотического анальгетика фентанила и нейролептика  дроперидола.

Если у больного диагностирован инфаркт миокарда, лечение в стационаре требует применения новых методик для снятия болевого шока. В тяжелых случаях специалисты используют лечебный наркоз смесью закиси азота и кислорода в пропорции 2:1.

При соответствующей гемодинамике (АД выше 140/100 мм рт.ст.) разрешается купировать ангинозный приступ введением в эпидуральное пространство местных анестетиков маркаина и лоногокаина через специальный катетер.

Применение данных видов лечения боли при некрозе стенки сердца позволяет значительно снизить использование наркотических анальгетиков и избежать возможного развития наркотической зависимости у кардиологических пациентов.

И.В.Жиров

ФГУ РКНПК

Основой лечения острого ИМ является восстановление

Терапия антикоагулянтами при инфаркте миокарда ( оим, ОИМ ). Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда ( оим, ОИМ ). Стрептокиназа. Урокиназа.

коронарного кровотока – коронарная реперфузия.

Разрушение тромба и восстановление перфузии миокарда

приводят к ограничению размеров его повреждения и, в


конечном итоге, к улучшению ближайшего и отдаленного

прогноза.

Поэтому все больные ИМпST должны быть безотлагательно

обследованы для уточнения показаний и

противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока.

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым


инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Снижение смертности, %

Цели реперфузионного лечения в разные

сроки ИМ с ST

тромболитическая терапия при инфаркте миокарда

Период, критически зависящий от времени

Цель – спасти миокард

Период, не зависящий от времени

Цель – устранить окклюзию артерии

Время от начала симптомов до реперфузии, час


JAMA 2005; 293: 979-86

Алтеплаза против Стрептокиназы

Алтеплаза спасает

на 10 жизней больше, чем

стрептокиназа на каждые


1000 пациентов с ОИМ

(13,6%). Кроме того –

снижение новых случаев

ХСН на 24, уменьшение

частоты

желудочковых

Одновременно


на 2 случая

аритмий

на 16, остановок

больше геморрагических

сердца

– на(на


12 каждые 1000

инсультов

Белые таблетки и стакан воды

леченных больных)

GUSTO-Investigators, N Engl J Med 329 (1993)

GUSTO-Angiographic Investigators, N Engl J

Med 329 (1993) 1615

ASSENT-1 — исследование II фазы по


оценке безопасности нескольких доз

тенектеплазы, вводимых в виде

одного болюса больным с острым

инфарктом миокарда

Двойное слепое проспективное

рандомизированное многоцентровое

исследование, количество пациентов 3235.

Тромболитическая терапия


Один болюс с фиксированной дозой

тенектеплазы (30, 40 или 50 мг) вводился

за 5-10 секунд (как и в исследовании TIMI

Медицинские препараты

10B)

Тенектеплаз

а 30 мг

Тенектеплаз

а 40 мг


Тенектеплаз

а 50 мг

(n=1705)

(n=1457)

(n=73)

Начало инфаркта - часто внезапное появление приступа продолжительной (более 40-60 минут) и интенсивной боли за грудиной, которая не пропадает при приеме дозы нитроглицерина

26 (1,5%)


(1,0-2,2)

22 (1,5%)

(0,9-2,3)

(0,0-4,9)

Лекарства назначают индивидуально по показаниям

48 (1,5%)

(1,1-2,0)

16 (0,94%)


(0,5-1,5)

9 (0,62%)

(0,3-1,2)

(0,0-4,9)

25 (0,77%)

(0,5-1,1)

Ишемические (не


геморрагические)

инсульты

9 (0,5%)

(0,2-1,0)

14 (1,0%)

Это лекарственные средства, которые назначаются при учащенном сердцебиении, то есть при тахикардии, а также могут снижать артериальное давление

(0,5-1,6)

(0,0-4,9)

23 (0,7%)

(0,5-1,1)


Инфаркты головного

мозга с

трансформацией в

геморрагический

инсульт

1 (0,1%)

(0,0-0,3)

1 (0,1%)

(0,0-0,4)


(0,0-4,9)

2 (0,1%)

(0,0-0,2)

1 (0,1%)

(0,0-0,3)

1 (0,1%)


(0,0-0,4)

(0,0-4,9)

2 (0,1%)

(0,0-0,2)

Все инсульты

Внутричерепные


кровоизлияния

Неустановленный тип

Vanинсульта

de Werf et al., Am Heart J 1999

(n=3235)

Рандомизированное сравнение тенектеплазы

при однократном болюсном введении (от 30

до 50 мг с коррекцией по массе тела) и


альтеплазы при ускоренном введении у 16

949 пациентов с острым инфарктом миокарда

30-дневная смертность не изменилась при

применении тенектеплазы по сравнению с

альтеплазой

Однако применение тенектеплазы

сопровождалось выраженными


преимуществами в отношении безопасности

ASSENT-2 Investigators, Lancet 1999

Для цитирования: Бокарев И.Н., Довголис С.А. ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА // РМЖ. 1998. №3. С. 3

В статье обобщен мировой опыт использования тромболитических препаратов при остром инфаркте миокарда, приведены данные о сравнительной эффетивности различных препаратов для тромболитической терапии. Основной акцент сделан на раннее начало лечения. Даны рекомендации для корригирования осложнений тромболитической терапии.

The paper summarizes worldwide experience in using thrombolytics in the treatment of acute myocardial infarction, provides evidence for comparative efficacy of different drugs for thrombolytic therapy.

И.Н. Бокарев, С.А. Довголис. Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

I.N. Bokarev, S.A. Dovgolis I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

И нфаркт миокарда (ИМ) – самое частое и грозное патологическое состояние, требующее неотложного медицинского вмешательства. Еще в начале 60-х годов оно приводило к быстрой смерти 30-50% заболевших. Создание палат интенсивной терапии, оборудованных аппаратурой для мониторного наблюдения за нарушениями ритма, в сочетании с внедрением электроимпульсной терапии и новых противоаритмических препаратов снизило смертность от ИМ почти наполовину.

Тромболитические препараты были впервые применены в клинической практике благодаря стараниям В. Тиллета и С. Шерри еще в 1949 г. а в 1958 г. тот же С. Шерри вместе с А. Флетчером и Н. Алкерсиг уже доложили об успешном применении стрептокиназы (СК) для лечения больных ИМ.

Однако необходимость тромболитических препаратов при этой патологии была всеми признана лишь после 1989 г. Несомненные заслуги отечественных ученых в области практического применения тромболитической терапии хорошо известны в мире. В 1961 г.

отечественный фибринолизин, созданный Г.В. Андреенко под руководством Б.А. Кудряшова, был впервые применен в клинике А.Л. Мясникова Е.И. Чазовым. Е.И. Чазову принадлежит мировой приоритет внутрикоронарного введения тромболитика больному ИМ в 1976 г.

Как обстоит дело с тромболитической терапией ИМ сегодня, и что должен знать об этом каждый практический врач?

Тромбоз лежит в основе ИМ почти в 95% случаев. Обычно он развивается после разрыва атеросклеротической бляшки. Бляшки с большой липидной «сердцевиной» и инфильтрацией макрофагами фиброзной поверхности особенно подвержены разрыву.

Гибель клеток миокарда происходит в направлении от субэндокарда к эпикарду.

Основными факторами, определяющими конечный размер ИМ, являются время до реперфузии миокарда и развитость коллатерального кровотока. Это определяет лечебную тактику, цель которой – достижение ранней и стойкой реперфузии окклюзированного сосуда, результатом чего будут сохранение миокарда, уменьшение распространения ИМ и снижение электрической нестабильности миокарда.

Реперфузия может ограничить распространение ИМ несколькими путями. Она уменьшает величину, до которой расширяется зона ИМ, и величину, до которой удлиняется перинфарктная зона. Даже при отсутствии уменьшения размера ИМ сохранение слоя эпикарда может способствовать тому, что пораженная зона будет меньше растягиваться.

Путь заживления инфарцированного миокарда может быть настолько же важным, как и первоначальное уменьшение размера ИМ. Поздняя реперфузия ишемизированного инфаркта миокарда также вызывает уменьшение некроза мышечных пучков и сохранение сократительной функции миокарда.

Наконец, реперфузия может уменьшить риск электрической нестабильности. Ранняя смерть при ИМ наступает внезапно в результате фибрилляции желудочков. Больные, у которых произошла реперфузия, по данным электрофизиологического исследования, в меньшей степени страдают желудочковыми аритмиями, и у них реже наблюдается нарушение поздней реполяризации на ЭКГ.

Известно, что влияние реперфузии на уменьшение размера ИМ улучшает выживаемость, однако на отклонение от линейной зависимости между ранней реперфузией и смертностью, видимо, влияют несколько факторов.

Чтобы реперфузия была максимально полезна, она должна быть не очень ранней, но длительной. Реокклюзия сопровождается удвоением риска смерти. Различия между отдельными тромболитическими препаратами в уровне реокклюзии трудно установить, для этого нужны большие исследования.

Процесс реабилитации

Современные методы лечения инфаркта миокарда помогают минимизировать период восстановления, но реабилитация нужна в любом случае. Ее нужно правильно провести, только в этом случае получится наладить полноценную жизнь.

СС смерть

Атеросклероз

Атеротромбоз

Стабильная стенокардия

Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995; 92: 1355–74, and Fuster V et al. Vasc Med.


1998; 3: 231–9.

Атеротромбоз*- основная

причина смерти1†

Основные причины смерти (%)

СПИД

Легочные заболевания

Травмы


12.6

Инфекционные заболевания

17.8

Атеротромбоз*

28.7

Смертность (%)

*Ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, воспалительное заболевание

сердца и гипертония


† Анализ причин смертности в Африке, Сев. и Южн. Америке,

Ближнем Востоке, Европе, Юго-Восточн. Азии и Тихоокеанском регионе

1. The World Health Report, 2002, WHO Geneva, 2002

ОКС, разрыв капсулы

бляшки, тромбоз

Adapted

АГГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ


Плывущий по

течению

тромбоцит

дисковидной

формы

Вращающий

тромбоцит

шаровидной


формы

Полусферический

тромбоцит

УСТОЙЧИВАЯ, НО

ОБРАТИМАЯ

АДГЕЗИЯ

ЭМ дискоидных,

«спящих» тромбоцитов


from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 329–34.

Фиксированный

тромбоцит

НЕОБРТИМАЯ

АДГЕЗИЯ

Активированные,

аггрегирующие тромбоциты

с фибриновыми нитями

Структура тромба


Сеть из нитей фибрина формирует каркас тромба вокруг

активированных тромбоцитов

СС смерть

Атеросклероз

Атеротромбоз

1998; 3: 231–9.

причина смерти1†

СПИД


Травмы

12.6

17.8

Атеротромбоз*

28.7

Смертность (%)

ОКС, разрыв капсулы

бляшки, тромбоз

Adapted


Плывущий по

течению

тромбоцит

дисковидной

формы

Вращающий

тромбоцит

шаровидной

формы


Полусферический

тромбоцит

УСТОЙЧИВАЯ, НО

ОБРАТИМАЯ

АДГЕЗИЯ


ЭМ дискоидных,

Фиксированный

тромбоцит

НЕОБРТИМАЯ

АДГЕЗИЯ

Активированные,

Структура тромба

Противопоказания к выполнению лизиса тромбов

Показания, по которым назначается тромболизис:

  • вероятный инфаркт с выраженным ангиозным синдромом на протяжении получаса;
  • блокада электропроводящей системы сердца (в частности — левой ножки пучка Гиса);
  • отсутствие противопоказаний.

Полные противопоказания:

  • внутреннее кровотечение, произошедшее в последние две недели;
  • высокое артериальное давление, превышающее 200/120 мм рт. столба;
  • черепно-мозговая или другая травма, хирургическое вмешательство в последние две недели;
  • пептическая язва желудка в активном состоянии;
  • подозрение на перикардит (кровоизлияние в околосердечную область), угроза аневризмы аорты;
  • аллергия к препарату, с помощью которого планируется проводить тромболизис.

Относительные:

  • любая операция или черепно-мозговая травма, произошедшие более двух недель назад;
  • геморрагический диатез (склонность к кровоточивости) как реакция на тромболизис;
  • сахарный диабет;
  • печеночная или почечная недостаточность;
  • злокачественные опухоли;
  • наличие активной инфекции;
  • применение антикоагулянтов в последние шесть месяцев.

Если время от начала ангинозного приступа не

превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем

сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х

последовательных грудных отведениях или в 2-х

отведениях от конечностей, или появляется

блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков

оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках


истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых

прекордиальных отведениях и депрессия

сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным

вверх зубцом T).

Эффективность тромболизиса

и время введения препарата

Абсолютные противопоказания к ТЛТ

ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК


неизвестной

этиологии;

ишемический инсульт, перенесенный в течение

последних

3-х месяцев;

опухоль мозга, первичная и метастатическая;

подозрение на расслоение аорты;


наличие признаков кровотечения или геморрагического

диатеза

(за исключением менструации);

существенные закрытые травмы головы в последние 3

месяца;

изменение структуры мозговых сосудов, например,

артерио-венозная


мальформация, артериальные

аневризмы

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом

сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе;

рт.АГст);- в момент госпитализации – АД сис.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector