Кардиогенный шок — клиника и неотложная помощь

Почему возникает

Кардиогенный шок - клиника и неотложная помощь

Смертность при кардиогенном шоке достигает 80%. Это каждые 8 из 10 людей с таким состоянием.

Неотложная помощь при кардиогенном шоке: что нужно что нельзя делать

Наиболее частой причиной развития кардиогенного шока является инфаркт миокарда (левого либо правого желудочка). Однако привести к шоку могут и другие состояния:

  • выраженный болевой синдром при инфаркте миокарда – сердечный выбор не снижается, относится к перераспредилительным типа шока;
  • полиморфная политопная желудочковая тахикардия ( на кардиограмме регистрируется большое количество различных по форме желудочковых комплексов);
  • фибрилляция желудочков – наличие множества импульсов, которые не приводят к нормальному сердечному сокращению:
  • тампонада сердца – наличие большого скопления жидкости в перикарде, которая сдавливает сердце, не давая ему нормально сокращаться;
  • острая клапанная недостаточность – разрыв створок при бактериальном эндокардите;
  • разрыв аневризмы сердца.

Классификация

Классификация кардиогенного шока по степени тяжести состояния больного подразумевает три формы:

Шок: симптомы, причины болезни, фото, признаки заболевания

Клинические проявления 1-я степень

(легкая)

2-я степень

(умеренная)

3-я степень

(тяжелая)

Длительность шокового состояния менее 5 часов от 5 до 8 часов более 8 часов
АД в мм рт. ст. на нижней границе нормы 90/60 или до 60/40 верхнее на уровне 80-40, нижнее – 50-20 не определяется
Тахикардия (удары в минуту) 100–110 до 120 тоны глухие, пульс нитевидный
Типичные симптомы слабо выражены преобладает недостаточность левого желудочка, возможен отек легких отек легких
Ответная реакция на лечение хорошая замедленная и неустойчивая отсутствует или кратковременная

Симптомы кардиогенного удара

Симптомы кардиогенного шока связаны с нарушением в различных участках циркуляции крови. При обследовании пациента наблюдается резкое падение давления, отсутствие пульса при прощупывании лучевой артерии и едва ощутимое биение на сонной артерии.

Состояние шока всегда развивается молниеносно, на диагностирование отводятся секунды. Но опытные врачи бригады скорой помощи всегда могут определить кардиогенный удар по следующим характерным симптомам.

Кардиогенный шок : алгоритм оказания неотложной помощи

Главные признаки кардиогенного шока:

  • Падение минимально допустимого уровня систолического давления в артериях ниже 80 миллиметров ртутного столба.
  • Продолжительные боли в области груди, не прекращающиеся после применения нитроглицерина и других содержащих нитраты средств.
  • Побледнение или серый оттенок кожных покровов.
  • Учащенное сердцебиение и перебои в сердечном ритме.
  • Посинение кончиков пальцев и носогубного участка.
  • Появление холодного липкого потоотделения, снижение общей температуры тела.
  • Холодные при тактильном исследовании верхние и нижние конечности.
  • Олигурия ― скудное мочевыделение, а впоследствии прекращение ее выделения.
  • Заторможенность или потеря сознания вплоть до комы.
  • Затрудненное дыхание (при тромбоэмболии).
  • Отек легких, сопровождается удушьем, сильной одышкой, болью и тяжестью в груди.
  • Расширение вен в районе шеи.

Кардиогенного шока симптомы могут проявляться частично. Только в тяжелой фазе могут наблюдаться большинство из признаков кардиогенной шоковой патологии.

О степени тяжести кардиогенного удара свидетельствует продолжительность состояния и особенно реакция на применение прессорных аминов. При длительности шока более шести часов, слабом реагировании на медикаментозные препараты и нарастании аритмии в совокупности с отеком легкого можно судить об ареактивном шоке.

Диагностика

Диагностика при кардиогенном шоке основывается на типичных клинических признаках. Гораздо труднее определить истинную причину шока. Это необходимо сделать для выяснения схемы предстоящей терапии.

Кардиогенный шок : алгоритм оказания неотложной помощи

На дому кардиологическая бригада делает ЭКГ-исследование, определяются признаки острого инфаркта, вид аритмии или блокады.

В условиях стационара проводят УЗИ сердца по экстренным показаниям. Метод позволяет выявить снижение сократительной функции желудочков.

По рентгенограмме органов грудной клетки можно установить тромбоэмболию легочной артерии, измененные контуры сердца при пороках, отек легких.

По мере лечения врачи палаты интенсивной терапии или реанимации проверяют степень кислородной насыщенности крови, работу внутренних органов по общим и биохимическим анализам, учитывают выделенное количество мочи.

Методика лечения

Лечение кардиогенного шока в стационаре продолжает начатую на дому терапию.

Неотложная помощь при кардиогенном шоке: алгоритм

Дефибрилляция

При фибрилляции проводят электрический разряд дефибриллятором в срочном порядке

Алгоритм действий врачей зависит от быстрой оценки работы жизненно важных органов.

  1. Введение катетера в подключичную вену для инфузионной терапии.
  2. Выяснение патогенетических факторов шокового состояния — применение обезболивающих средств при продолжении болей, антиаритмических препаратов при наличии нарушенного ритма, устранение напряженного пневмоторакса, тампонады сердца.
  3. Отсутствие сознания и собственных дыхательных движений — интубация и переход на искусственную вентиляцию легких с помощью дыхательного аппарата. Коррекция содержания кислорода в крови путем его добавления в дыхательную смесь.
  4. При получении сведений о начале тканевого ацидоза – добавление в терапию раствора натрия бикарбоната.
  5. Установка катетера в мочевой пузырь для контроля за количеством выделяемой мочи.
  6. Продолжение терапии, направленной на повышение артериального давления. Для этого осторожно капельно вводятся Норадреналин, Дофамин с Реополиглюкином, Гидрокортизон.
  7. Проводится контроль за введенной жидкостью, при начинающемся отеке легкого она ограничена.
  8. Для восстановления нарушенных коагулирующих свойств крови добавляется Гепарин.
  9. Отсутствие ответа на примененную терапию требует решения срочного вопроса об операции внутриаортальной контрпульсации с помощью введения баллона в нисходящий отдел дуги аорты.

Метод позволяет поддержать кровообращение до проведения операции коронарной ангиопластики, введения стента или решения вопроса о проведении аортокоронарного шунтирования по жизненным показаниям.

Единственным способом, который помогает при ареактивном шоке, может стать экстренная трансплантация сердца. К сожалению, нынешнее состояние развития здравоохранения пока далеко от этого этапа.

Вопросам организации неотложной помощи посвящены международные симпозиумы и конференции. От государственных деятелей требуют увеличить затраты на приближение кардиологической специализированной терапии к пациенту. Раннее начало лечения играет важнейшую роль в сохранении жизни больного.

Транспортировку больных медики производят только после стабилизации давления, поэтому первые меры по спасению человека в критическом состоянии оказываются ими уже на месте. По приезду они действуют по следующему алгоритму:

  • купируют болевые ощущения у больного;
  • нормализуют ритм сердечных сокращений;
  • усиливают сократительную функцию миокарда для восстановления кровообращения и повышения артериального давления;
  • проводят реанимационные мероприятия.

В дальнейшем проводится транспортировка и госпитализация больного в реанимационное или кардиологическое отделение для отслеживания работы жизненно важных функций организма (частоты дыхания и сердцебиения), диуреза.

Врачами проводится медикаментозная терапия, кислородотерапия. Пациента подключают к аппаратам искусственного жизнеобеспечения в случае необходимости.

Параллельно с осуществлением противошоковой терапии проводится обследование человека для определения степени повреждений, полученных в связи с инфарктом миокарда и кардиогенным шоком, и выбора дальнейшего лечения.

Как уже говорилось, самую важную роль в данном случае играет скорость оказания первой помощи больному. Именно поэтому первые шаги диагностики и лечения проводятся еще по пути в больницу.

Еще в машине «скорой помощи» врачи стараются определить форму болезни, для того, чтобы выбрать соответствующий тип лечения.

Учитывая тяжесть состояния больного времени на детальное обследование у врача особенно нет

Учитывая тяжесть состояния больного времени на детальное обследование у врача особенно нет

Остальные мероприятия проводятся уже в лечебном центре. К основным методам диагностики можно отнести такие процедуры:

  • ультразвуковое исследование сердца;
  • электрокардиограмма;
  • проведение исследований на анализах крови;
  • сосудистая ангиография;
  • диагностика работы почек и др.

Эти методы являются самыми важными в диагностике болезни. Следующим этапом уже является лечение больного, которое в первую очередь направлено на вывод из кардиогенного шока и восстановление нормального состояния организма. Для этого применяются следующие способы:

  • обезболивание;
  • введение препаратов, которые стимулируют сокращение миокарда;
  • нормализация артериального давления;
  • интубация трахеи;
  • применение препаратов для искусственного кровообращения и работы легких;
  • вспомогательная терапия.

Первая помощь

Правильно предпринятые меры при оказании первой помощи, могут на порядок продлить жизнь человеку. Поэтому не помешало бы каждому гражданину хорошо разбираться в общих медицинских понятиях в данной сфере.

К тому же, сложных терминов и действий здесь нет и быть не может, их нужно оставить квалифицированным специалистам, а обычному человеку необходимо знать следующий алгоритм:.

Неотложная помощь при кардиогенном шоке: алгоритм

  • полный покой — это то, что необходимо в первую очередь. Для этого стоит уложить нездорового человека на спину и обеспечить ему это состояние;
  • в быстром темпе вызвать «скорую помощь». Чтобы добиться быстрого приезда врача, следует как можно четче и понятнее описать имеющиеся симптомы;
  • до того, как приедет бригада врачей, нужно помочь человеку приподнять ноги, и позволить крови лучшим образом притекать к сердечному органу;
  • беспрепятственный приток воздуха — это то, что необходимо больному в данный период. Для этого можно открыть окна и двери, расстегнуть тугую одежду и т.д.;
  • чтобы облегчить болевой синдром, можно ввести больному наркотические специальные вещества (анальгетики);
  • в этом состоянии необходимо контролировать каждое изменение артериального давления;
  • если состояние человека на порядок ухудшилось и привело к клинической смерти, тогда следует предпринять реабилитационные меры, такие как непрямой массаж сердца и искусственное дыхание;
  • в тот момент, когда на место прибыла бригада докторов, необходимо передать им всю информацию о проведенных мероприятиях.

В этих простых действиях и заключается неотложная помощь при кардиогенном шоке, которые не просто могут помочь больному, а возможно и спасти его жизнь.

Стоит сказать, что при наличии данного синдрома запрещается транспортировка человека, именно поэтому все врачи бросают все силы на то, чтобы вывести его из этого состояния, а уж потом с помощью специального реанимационного автомобиля перевозят в лечебное учреждение.

Алгоритм действий зависит от формы и симптомов кардиогенного шока

Алгоритм действий зависит от формы и симптомов кардиогенного шока

Важно! Необходимо уточнить, что все эти этапы оказания неотложной помощи направлены на купирование болевого синдрома, который в этом случае имеет ярко выраженный характер.

Рекомендации по неотложной помощи при кардиогенном шоке

Диагностика. Выраженное снижение артериального давления в сочетании с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей. Систолическое артериальное давление обычно ниже 90 мм рт. ст., пульсовое — ниже 20 мм рт. ст.

Отмечаются симптомы ухудшения периферического кровообращения (бледноцианотичная влажная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и стоп); уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь — более 2 с), снижение диуреза (меньше 20 мл/ч), нарушение сознания (от легкой заторможенности до появления очаговой неврологической симптоматики и развития комы).
Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев следует дифференцировать истинный кардиогенный шок от других его разновидностей (рефлекторного, аритмического, лекарственного, при медленнотекущем разрыве миокарда, разрыве перегородки или папиллярных мышц, поражении правого желудочка), а также от ТЭЛА, гиповолемии, внутреннего кровотечения и артериальной гипотензии без шока.
Неотложную помощь необходимо осуществлять по этапам, быстро переходя к следующему этапу при неэффективности
предыдущего:
1. При отсутствии выраженного застоя в легких:
— уложить больного с приподнятыми под углом 20гр нижними конечностями (при выраженном застое в легких — см. «Отек легких»);
— проводить оксигенотерапию;
— при ангинозной боли провести полноценное обезболивание;
— осуществить коррекцию ЧСС (пароксизмальная тахиаритмия с ЧСЖ более 150 ударов в 1 мин — абсолютное показание к ЭИТ, острая брадикардия с ЧСЖ менее 50 ударов в 1 мин — к ЭКС);
— ввести гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.

При отсутствии выраженного застоя в легких и признаку резкого повышения ЦВД:
— 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида ввести внутривенно к пельно в течение 10 мин под контролем артериального давления, частоты дыхания, ЧСС, аускультативной картины легких и сердца (по возможности контролировать ЦВД и давление заклинивания в легочной артерии);
— при сохраняющейся артериальной гипотензии и отсутствие признаков трансфузионной гиперволемии — повторить введение жидкости по тем же критериям;
— при отсутствии признаков трансфузионной гиперволемий (ЦВД ниже 15 см вод.

2 ст. ) инфузионную терапию продолжают со скоростью до 500 мл/ч, контролируя указанные показатели каждые 15 мин.

Если артериальное давление быстро стабилизировать не удается, то переходят к следующему этапу.
.

3. Ввести допамин 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания с 5мкг/(кг X мин) до достижения минимально достаточного артериального давления;

— нет эффекта — дополнительно назначить норадреналина гиротартрат 4 мг в 200 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно, повышая скорость инфузии с 0,5 мкг/мин до достижения минимально достаточного артериального давления.

4. Мониторировать жизненно важные функции: кардиомонитор, пульсоксиметр.

5. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:
— несвоевременные диагностика и начало лечения;
— невозможность стабилизировать артериальное давление;
— отек легких при повышении артериального давления или внутривенном введении жидкости;
— тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков;
— асистолия;
— рецидив ангинозной боли;
— острая почечная недостаточность.

Примечание. Под минимально достаточным артериальным давлением следует понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. при появлении признаков улучшения перфузии органов и тканей.

Глюкокортикоидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны.

Хотя результаты лечения истинного кардиогенного шока остаются неудовлетворительными, интенсивную терапию необходимо настойчиво проводить у всех (в том числе и у так называемых безнадежных!) больных, начиная с догоспитального этапа.

Рекомендации по гипотензивной терапии пациентов после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта, ТИА):

• регулярно контролировать уровень АД;

• перед назначением антигипертензивной терапии провести дуплексное сканирование магистральных артерий головы пациентам с АГ;

• назначать регулярную антигипертензивную терапию уже со вторых суток от начала развития инсульта у больных с наличием артериальной гипертонии; индивидуально подбирать эффективные комбинации и дозы гипотензивных препаратов на основе результатов суточного мониторирования АД (СМАД) и контроля субъективного состояния, постепенно снижать артериальное давление на 10/5 мм рт.

ст. ниже исходного уровня в течение 2-3 месяцев;.

• стремиться при лечении больных АГ к достижению целевого уровня АД — менее 140/90 мм рт. ст.

У пациентов с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений стремиться снизить АД до 140/90 мм рт. ст.

и менее. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости, целесообразно обеспечить снижение артериального давления до 130/80 мм рт.

ст. и менее.

Не следует снижать показатели систолического артериального давления ниже 120 мм рт. ст.

• избегать быстрого темпа снижения показателей АД у пациентов, имеющих окклюзирующее или выраженное стенозирующее поражения магистральных артерий головы с целью уменьшения риска развития гемодинамического инсульта;

• для контроля АД для первичной и вторичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения в настоящее время могут использоваться все классы антигипертонических препаратов и их рациональные комбинации.

Антитромботическая терапия (АТТ)

представляет собой наиболее доказанное направление в медикаментозной профилактике ИИ (класс рекомендаций I, уровень доказательности А).

В отличие от ИМ, механизмы развития ишемического инсульта более разнообразны. Для выбора адекватной АТТ необходимо, прежде всего, выделить некардиоэмболический и кардиоэмболический варианты инсульта.

Тромб может формироваться на месте (in situ) с постепенным развитием стеноза просвета сосуда вплоть до его окклюзии, и попадать в более мелкие сосуды при атеротромботическом поражении крупных артерий головы, аорты по типу артерио-артериальной эмболии, приводя к развитию атеротромботического патогенетического варианта ИИ.

В сосудах с быстрым артериальным кровотоком решающее значение имеет тромбогенез, индуцированный тромбоцитами. Причиной каждого шестого инсульта является тромбоэмболия из полостей сердца, развивающаяся на фоне мерцательной аритмии — кардиоэмболический патогенетический вариант.

При наличии патологии в артериальной системе головного мозга и шеи с развитием некардиоэмболического патогенетического варианта ИИ применяется антиромбоцитарная (антиагрегационная) терапия.

Систематизированный обзор исследований антиагрегантов дал четкие доказательства ее эффективности: длительный прием антиагрегантных средств уменьшает риск развития острых сосудистых эпизодов (инфаркта миокарда, инсульта, сосудистой смерти) на 25% у пациентов, перенесших инсульт или транзиторные ишемические атаки.

В большинстве рекомендаций представлены по 3-4 ведущих антиагрегантных препарата: ацетилсалициловая кислота (АСК), клопидогрел, комбинация дипиридамола замедленного высвобождения с ацетилсалициловой кислотой, которые имеют высший класс I пользы и уровень А доказаттельности.

АСК относится к наиболее изученным антитромбоцитарным средствам, уменьшающим риск развития повторного ишемического инсульта.

Аспирин снижает риск сосудистых событий независимо от дозы (от 50 до 1300 мг в сутки), хотя высокие дозы (более 150 мг) увеличивают риск побочных эффектов. Если пациент страдает ИБС — минимальная доза аспирина составляет 75 мг в сутки. Показано преимущество средних доз АСК (75 -150 мг) для снижение риска сердечно-сосудистых событий (на 32%) по сравнению с другими дозами, высокие дозы уменьшали риск на19%, низкие — на 13%.

Существует простая схема подбора дозы ацетилсалициловой кислоты — 1мг/кг веса. Используют специальные лекарственные формы АСК: покрытые кишечнорастворимой оболочкой (ТромбоАСС, Аспирин Кардио), комбинацию АСК с антацидом — гидроксидом магния (Кардиомагнил).

Эффективность дипиридамола в снижении риска повторных инсультов близка к аспирину. Препарат назначается при наличии непереносимости ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-400 мг в сутки. Показано, что при уменьшении дозы дипиридамола не теряется его профилактический эффект, улучшается переносимость, повышается приверженность к лечению.

Его назначают при высоком риске геморрагических осложнений, язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки, нестабильном течении артериальной гипертонии, склонности к гипертоническим кризам.

Относительным противопоказанием для назначения этого препарата является нестабильная стенокардия и недавно перенесенный инфаркт миокарда.

Клопидогрел (75 мг 1 раз в день) оценивался в ряде клинических исследований, посвященных профилактике повторного инсульта (CAPRIE, MATCH, PRoFESS). У пациентов с полисосудистым атеросклеротическим поражением артерий (коронарных, каротидных, периферических), высоким сосудистым риском, включая и больных с сахарным диабетом, он оказывается более эффективным, обладая мощным поливалентным антиагрегантным действием.

Клопидогрел достигает своего максимума антитромбоцитарной активности в течение 4-5 дней, эффект сохраняется в течение недели после прекращения приема, что необходимо учитывать при планировании оперативного лечения.

Комбинация АСК (25 мг) и дипиридамола (200 мг) замедленного высвобождения (для лучшей биодоступности) рекомендуется ведущими профессиональными ассоциациями, считается терапией первого выбора во вторичной профилактике некардиоэмболического инсульта.

Если на фоне приема АСК у пациента развивается повторный инсульт или ТИА, одной из рекомендаций по его лечению может быть применение комбинации ацетилсалициловой кислоты (25 мг) и дипиридамола (200 мг) замедленного высвобождения.

Комбинация клопидогреля с АСК не была рекомендована для вторичной профилактики инсульта из-за более высокого риска развития геморрагических осложнений.

В рекомендациях ESO (2008) отмечено, что для нее имеются лишь специальные показания: перенесенный острый коронарный синдром (ОКС) с подъемом и без подъема сегмента ST или недавнее стентирование коронарных артерий (класс I пользы рекомендации, уровень А доказательств).

Различные антиагрегантные препараты обладают примерно одинаковым профилактическим действием, что позволяет выбирать для конкретного больного оптимальный лекарственный препарат, учитывая индивидуальные особенности церебральной и системной гемодинамики, сосудистой реактивности, состояния сосудистой стенки, при неэффективности или плохой переносимости заменять один препарат другим.

Весьма важно, что антиагрегантные препараты снижают риск развития не только ИИ, но и других сосудистых событий (инфаркта миокарда, сосудистой смерти), что доказано при их назначении более чем 130 тысячам пациентов.

Антитромбоцитарные препараты должны назначаться в соответствии с клиническими показаниями в дозах, эффективность и безопасность которых документирована в крупных контролируемых исследованиях.

Бойцов С.А., Чучалин А.Г.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector