Принципы лечения мерцательной аритмии

Что такое мерцательная аритмия?

Мерцательная аритмия проявляется разрозненным, хаотичным сокращением мышечной ткани (миокарда) предсердий, со скоростью 350-600 импульсных волн в минуту.

В результате предсердия сокращаются не полноценно, ослабевает пребывание крови в желудочки. Часть крови задерживается в предсердиях, что повышает риск формирования тромбов.

Принципы лечения мерцательной аритмии

Классификация мерцательной аритмии

По клиническому течению:

Презентация на тему: "Купирование приступа мерцательной аритмии В ...

  • пароксизмальная мерцательная аритмия – характеризуется внезапным началом приступа, длится от нескольких минут до 6-7 дней (обычно не более 24 часов), самостоятельно прекращается без медицинского вмешательства;
  • персистирующая форма – длиться более 7 дней, проходит после применения лекарственных препаратов;
  • хроническая (постоянная) форма – наблюдается постоянно на протяжении длительного периода, не подается медикаментозному лечению и кардиоверсии.

По частоте сокращения желудочков:

  • брадисистолическая форма – снижение частоты сокращений до менее 60 ударов;
  • нормосистолическая форма – сохранение частоты сокращений в диапазоне 60-90 ударов;
  • тахисистолическая форма – увеличение частоты сокращений до более 90 ударов.

С течением времени мерцательная аритмия приводит к изменению проводящей системы предсердий. Такое электрическое ремоделирование создает условия для учащения рецидивов мерцательной аритмии и увеличения рефрактерности каждого последующего эпизода мерцательной аритмии к лечению.

Можно сказать, что «мерцательная аритмия порождает мерцательную аритмию». На этом основана клиническая классификация форм МА:.

  • пароксизмальная мерцательная аритмия – эпизоды мерацательной аритмии обычно длятся менее 24 часов (до 7 дней) и прекращаются самостоятельно
  • персистентная мерцательная аритмия – эпизоды мерацательной аритмии длятся более 7 дней, восстановление синусового ритма происходит с помощью медикаментов или электроимпульсной терапии
  • перманентная форма – постоянная форма мерацательной аритмии; диагноз выставляется при безуспешости восстановления синусового ритма.

Для обозначения мерцательной аритмии у лиц, не имеющих структурных заболеваний сердца и/или легких, при легком риске тромбоэмболии используется термин «изолированная мерцательная аритмия». Как правило, это понятие применимо для пациентов не старше 60 лет.

Мерцательная аритмия является одним из наиболее частых вариантов нарушений ритма и составляет до 30% госпитализаций по поводу аритмий. При длительном приступе мерцательной аритмии (превышающем 48 часов) значительно возрастает риск тромбообразования и развития ишемического инсульта.

При постоянной форме требуется операция по устранению мерцательной аритмии, потому что болезнь развивается и прогрессирует хроническая недостаточность кровообращения.

Классификация

• Тахисистолическая форма (ЧСС более 90 в минуту);

• Нормосистолическая форма (ЧСС от 60 до 90 в минуту);

• Брадисистолическая форма (ЧСС менее 60 в минуту) .

В зависимости от вида нарушения сердечного ритма:

• Трепетание предсердий;

• Фибрилляция (мерцание) предсердий.

Причины мерцательной аритмии

Провоцирующими факторами к формированию мерцательной аритмии являются патологические изменения сердечно-сосудистой системы (кардиальные факторы) и сопутствующие заболевания других органов (экстракардиальные факторы).

Мерцательная аритмия: лечение аритмии, профилактика, причины ...

Кардиальные факторы:

  1. 2-3 степени гипертонической болезни.
  2. Стенокардия.
  3. Пороки сердца приобретенные и врожденные.
  4. Эндокардит, миокардит, перикардит.
  5. Кардиомиопатия, сердечная недостаточность.
  6. Повреждение сердечной мышцы после оперативных вмешательств.
  7. Новообразования сердца.

Экстракардиальные факторы:

  1. Поражения щитовидной железы.
  2. Интоксикация организма в результате приема алкоголя, наркотиков.
  3. Прием медикаментозных препаратов влияющих на работу сердца и электролитный баланс (мочегонные препараты, адреналин, атропин, сердечные гликозиды, гормоны).
  4. Сахарный диабет.
  5. Заболевания легких, ночное апноэ.
  6. Высокие физические нагрузки, нервное перенапряжение.

Симптомы мерцательной аритмии и признаки

При нормосистолической и брадисистолической формах пациенты часто не замечают мерцательную аритмию. Диагноз обнаруживается неожиданно при медицинском обследовании. Тахисистолическая форма протекает тяжело и имеет ряд признаков:

Мерцательная аритмия: симптомы, виды и лечение мерцательной ...

  • учащение сердечных сокращений, с периодическим ощущением замирания сердца;
  • болит сердце;
  • выраженная одышка;
  • потливость, дрожь, паническая атака;
  • головокружение, слабость, обморок;
  • увеличение мочеотделения;
  • перебой пульса (не совпадение скорости сердечных сокращений с пульсовой волной на периферических артериях);
  • при аускультации определяются нерегулярные тоны различной громкости.

Симптомы мерцательной аритмии

Иногда заболевание протекает бессимптомно и выявляется лишь на плановом осмотре. Но в большинстве случаев пациентов беспокоят следующие жалобы:

Мерцательная аритмия: симптомы, виды и лечение мерцательной ...

— ощущение учащенного сердцебиения, остановки и перебоев в работе сердца;- слабость, головокружение, потливость;- боли в области сердца;- одышка, чувство затрудненного дыхания.

При постоянной форме мерцательной аритмии клинические признаки более стертые, так как пациенты адаптируются к болезни и привыкают к субъективным ощущениям нарушения ритма.

При длительно существующей постоянной форме (в течение многих лет) сердечная мышца постепенно изнашивается, в результате чего формируется хроническая сердечная недостаточность.

Данная патология характеризуется застоем крови в легких, печени и других органах и проявляется одышкой (при ходьбе, подъеме по лестнице, в покое), эпизодами «сердечной» астмы или отека легких (чаще в ночное время), отеками нижних конечностей, увеличением живота и болями в правом подреберье (вследствие увеличения кровенаполнения печени).

При развитии осложнений клиническая картина дополняется характерными симптомами – удушье с клокочущим дыханием, потеря сознания, парализация части тела, резкое снижение артериального давления, коллапс, остановка дыхания и сердечной деятельности.

Диагностика

Для диагностирования мерцательной аритмии используется электрокардиограмма, проведенная во время приступа. На ЭКГ фибрилляция предсердий проявляется:

Лечение мерцательной аритмии: виды, профилактика и прогноз

  • аритмичным сокращением сердца;
  • неравномерными интервалами между желудочковыми комплексами;
  • отсутствие нормальных зубцов P с появлением на их месте мелких волн f.

Для определения вида мерцательной аритмии проводят дополнительные исследования:

  • суточный мониторинг ЭКГ помогает выявить длительность приступа, форму аритмии;
  • ЭКГ с физической нагрузкой проводится для определения выносливости организма, времени восстановления и скрытых изменений сердечного ритма;
  • эхокардиография (УЗИ исследование) и магнитно-резонансная томография проводится для определения сократительной способности миокарда, пороков сердца, тромбов в предсердиях;
  • рентгенография грудной клетки дает возможность обнаружить увеличение размеров сердца, показатели сердечной недостаточности и сопутствующие заболевания легких.

Характерно отсутствие зубцов Р, наличие нерегулярных мелких волн (волн f), а также нерегулярных комплексов QRS. Следует обращать внимание на наличие признаков гипертрофии левого или правого желудочков, блокады внутрижелудочковых ветвей, признаки острого или перенесенного инфаркта миокарда, длительность интервала QT.

 При развитии пароксизма мерцательной аритмии и отсутствии угрозы жизни, прежде всего, следует выяснить причину развития пароксизма, а значит, провести лабораторно-инструментальное обследование.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови

Причиной развития мерцательной аритмии могут служит анемия, инфекция.

Биохимические показатели

Электролиты (нарушение электролитного баланса — одна из частых некардиальных причин мерцательной аритмии), уровни мочевины и креатинина (мерцательная аритмия нередко развивается при почечной недостаточности, для которой также характерны электролитные расстройства); сердечные ферменты при подозрениях на ишемию и инфаркт миокарда как первичное или вторичное явление при мерцательной аритмии: уровни КК и тропонина.

При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии, тромбоз глубоких вен можно определять D –димеры.

Гормоны щитовидной железы (гипертиреоидизм – сравнительно редкая причина мерцательной аритмии, которую, тем не менее, нельзя упускать из виду). Тем не менее, результаты анализа будут доступны только через несколько дней; чаще всего, начальные действия предпринимаются в отсутствие результатов исследования функции щитовидной железы.

Токсикологические исследования, определение уровня дигоксина (у пациентов, принимающих этот препапат).

Инструментальные методы исследования

Зачастую пациентам с мерцательной аритмией проводят различные инструментальные методы исследования. Что можно установить с их помощью?

Рентгенограмма органов грудной клетки, как правило, нормальная. Следует обращать внимание на признаки хронической сердечной недостаточности, а также признаки заболеваний легких и сосудов (ТЭЛА, пневмония).

При повышении уровня D-димеров, возможно, потребуется проведение КТ-ангиографии легких.

Для диагностики клапанной патологии используется эхокардиография. Следует обращать внимание на размеры левого и правого предсердий, размер и функцию левого желудочка, признаки гипертрофии левого желудочка, состояние перикарда.

Чреспищеводное УЗИ сердца применяется, в основном, для исключения/подтверждения наличия тромбов в левом предсердии.

При подозрении на пароксизмальную форму мерцательной аритмии можно применять холтеровский мониторинг ЭКГ.

Для контроля адекватности контроля частоты, исключения ишемической патологии применяется нагрузочное тестирование (велоэргометрия, тред-милл).

Как лечить заболевание

Все лечебные мероприятия по оказанию помощи пациентам с приступами мерцательной аритмии направлены на купирование клинических проявлений, а также на профилактику возможных осложнений, тем самым снижая риск летального  исхода.

Тактика лечения пароксизмальной и постоянной форм различаются.

Лечение мерцательной аритмии: виды, профилактика и прогноз

В случаях, когда применение медикаментозной терапии не дает улучшений, лечение может проводиться хирургическим путем. При этом также есть несколько вариантов:

Принцип лечения основывается на следующих правилах:

  1. Прием препаратов в виде уколов или таблеток для того, чтобы происходил процесс купирования пароксизмов, то есть нестабильности сокращений сердечной мышцы.
  2. Электрическая кардиоверсия. Такой метод лечения используют только в том случае, когда медикаментозные средства не дают положительных результатов.
  3. Радиочастотная изоляция, она направлена непосредственно на легочные вены. Подобный способ считается радикальным методом.

При таких проблемах с сердцем необходимо осуществлять и лечение сопутствующих заболеваний. К основным сопутствующим болезням относят:

  • инфаркт миокарда,
  • сердечную недостаточность,
  • гипертонию,
  • кардиомиопатию;
  • поражение коронарных артерий.

Принцип нормализации состояния больного состоит из двух направлений лечения. Действия должны быть направлены на восстановление и сохранение синусового ритма сердца. А также необходимо осуществлять контроль над желудочковым ритмом в процессе нерегулярной работы сердца.

На сегодняшний день используется несколько способов лечения, направленных на восстановление адекватного ритма сердца и предотвращение новых приступов. Применяются лекарственные препараты, электрическая кардиоверсия.

При слабой эффективности этих методов используют оперативные методы лечения – катетерная абляция или вживление кардиостимулятора. Комплексный подход к лечению позволяет предотвратить новые приступы.

Медикаментозное лечение назначается в зависимости от формы заболевания и длительности приступа. Используются препараты различных фармакологических групп:

  1. Бета-адреноблокаторы (атенолол, обзидан, анаприлин) способствуют нормализации нормального ритма сердца, снижают кровяное давление.
  2. Антиаритмические препараты (новокаинамид, хинидин, кордарон) уменьшают возбудимость сердечных мышечных волокон, помогают нормализовать правильный ритм сердца.
  3. Сердечные гликозиды (коргликон, целанид, дигоксин ) улучшают сократимость миокарда, удлиняют диастолическую паузу.
  4. Антикоагулянты (варфарин, клексан) снижают свертываемость крови, тормозят образование тромбов в полости предсердий, предупреждают развитие осложнений.

Электрическая кардиоверсия назначается во время вспышки мерцательной аритмии при резком ухудшении состояния и в плановом порядке при слабой эффективности медикаментозной терапии.

Проводится под общим наркозом с помощью дефибриллятора. Мощный разряд электрического тока приводит к одномоментному сокращению миокарда и возвращает функцию водителя ритма к синусовому узлу.

При малой эффективности консервативного лечения, частых и длительных приступах аритмии проводят оперативное лечение:

  • катетрная абляция – метод заключается в обезвреживание частей сердечной мышца, которые имеют повышенную возбудимость с помощью радиочастотной энергии, лазера или химических средств;
  • установка кардиостимулятора – это устройство заменяет функцию водителя ритма, посылая в сердце электрические импульсы правильной частоты во время приступа. При нормальном ритме кардиостимулятор бездействует.

Неотложная кардиоверсия

Неотложная кардиоверсия показана при нестабильном состоянии пациента. Следует сказать, что такая необходимость случается довольно редко. О нестабильности состояния обычно говорят, когда наблюдаются следующие клинические проявления, причиной которых следует считать пароксизм мерцательной аритмии:

  • Симптоматическая гипотензия
  • Нарушение сознания или его потеря
  • Острый коронарный синдром: симптомы (стенокардия) или ЭКГ; в том числе инфаркт миокарда
  • Гипоксия с характерными для нее признаками: цианотичность кожных покровов, одышка с участием вспомогательных мышц
  • Декомпенсация застойной сердечной недостаточности (например, отек легких)

Лечение пациентов с нестабильной гемодинамикой осуществляется по алгоритму реанимации и предполагает применение электрической кардиоверсии (см. ниже)

Контроль частоты или восстановление синусового ритма?

В большинстве случаев состояние пациента при пароксизме мерцательной аритмии остается стабильным. В этом случае лечение мерцательной аритмии может включать контроль частоты или восстановление синусового ритма (медикаментозно или с помощью электроимпульсной терапии). К какой из стратегий лечения следует прибегать?

Решение принимается индивидуально и зависит от клинического течения пароксизма мерцательной аритмии (с жалобами или без симптомов), анамнеза (длительность пароксизма, способы купирования мерцательной аритмии в прошлом), характеристик пациента (возраст, сопутствующая патология).

Для ответа на этот вопрос было проведено несколько масштабных рандомизированных исследований (например, AFFIRM, RACE). Эти исследования включали пациентов пожилого возраста с длительным течением мерцательной аритмии.

По данным этих исследований, значимых различий в смертности и частоте инсульта в группах восстановления синусового ритма и контроля частоты не было. При этом следует учитывать, что при восстановлении синусового ритма пациенты перестают принимать антикоагулянты; мерцательная аритмия нередко характеризуется бессимптомным рецидивирующим течением, что повышает риск инсульта в группе синусового ритма.

Для окончательного подтверждения этой гипотезы и для ответа на многие другие вопросы необходимо проведение дополнительных исследований.

В настоящее время считается, что у молодых пациентов с клиническими симптомами нарушения ритма и в отсутствие выраженных сердечно-сосудистых заболеваний приемлемой стратегией является восстановление синусового ритма.

У пожилых пациентов с бессимптомным течением мерцательной аритмии и наличием структурной патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем оправдана стратегия контроля частоты и антикоагуляции.

Контроль частоты

В большинстве случаев первоочередной задачей является контроль частоты и антикоагуляция; долгосрочной целью в ряде случаев (далеко не всегда!) является восстановление синусового ритма.

Обычно контроль частоты направлен на снижение частоты желудочковых сокращений ниже 80 в минуту. В то же время, в исследовании RACE II сравнивалось 2 группы пациентов: группа строгого контроля ЧСС (менее 80 в минуту) и группа пациентов с ЧСС 110 в минуту.

Оказалось, что различий в композитной конечной точке (кардиальная летальность, обострение ХСН, инсульт, системное кровотечение, жизнеугрожающие аритмии) между этими двумя группами нет.

Следует помнить, что при контроле частоты следует обращать внимание на способствующие тахикардии факторы, такие как лихорадка, инфекция, гиповолемия, анемия, гипоксия; в этих случаях наиболее эффективным способом достижения контроля частоты будет коррекция этих состояний, а без соответствующей коррекции успех терапии будет сомнительным.

Препаратами выбора для контроля частоты являются внутривенные формы бета-блокаторов (эсмолол, метопролол, пропранолол) или недигидропиридиновых кальциеых блокаторов (верапамил, дилтиазем).

Бета-блокаторы особенно эффективны при повышенном симпатическом тонусе, напрмер, при тиреотоксикозе, а также при ишемии миокарда / инфаркте миокарда. Блокаторы кальциевых каналов могут применяться у пациентов с реактивными заболеваниями дыхательных путей, при отсутствии достоверных сведений о наличии/отсутствии выраженной сердечной недостаточности.

Пациенты, у которых развивается пароксизм мерцательной аритмии, зачастую уже принимают препараты этих групп. При контроле частоты следует использовать препараты, относящиеся к той же группе, что и лекарства, принимаемые пациентом.

 Следует помнить, что бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов нельзя применять у пациентов с синдромом преждевременного возбуждения (например, синдроме WPW), поскольку, блокируя АВ-соединение, эти препараты могут обусловливать проведение импульсов от предсердий только через дополнительные пучки.

Следует избегать смешивания препаратов различных групп, блокирующих АВ-соединение: при этом повышен риск полной блокады сердца Это может привести к фибрилляции желудочков (если это произошло, необходима неотложная дефибрилляция).

Амодарон также можно применять у пациентов с выраженной ХСН, которая может декомпенсироваться при введении дилтиазема или метопролола. Дигоксин показан для контроля частоты у пациентов с выраженной ХСН, сниженной функцией левого желудочка, а также пациентов, ведущих сидячий образ жизни (поскольку дигоксин не обеспечивает «гибкого» контроля частоты в зависимости от физической нагрузки).

Восстановление синусового ритма

Восстановление синусового ритма может быть медикаментозным или электрическим.

Электрическая кардиоверсия

Опубликовано Июнь 12, 2014

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector