Ретинопатия у недоношенных детей

Классификация ретинопатии у новорожденных детей по степени заболевания

В современной практике офтальмологии используется Международная классификация ретинопатий недоношенных — International Classification of Retinopathy of Prematurity (ICROP), основанная на стадиях развития патологических процессов сетчатки.

Классификация не используется в изучении стадийности заболевания у взрослых пациентов вследствие патогенетических и этиологических различий.

Ретинопатия у недоношенных детей

Есть смысл подчеркнуть, что все стадии, упомянутые в классификации, носят последовательный характер. Причем патологический процесс активной ретинопатии может замедлить свое прогрессирование на любой из этих стадий.

Завершающим этапом заболевания может стать как полный регресс патологических изменений на фоне полного отсутствия нарушений зрения, так и образование рубцов на сетчатке, вызывающие некоторые нарушения зрительной функциональности или полную слепоту по причине деструктуризации сетчатки глаза.

Международная классификация ретинопатий недоношенных включает следующие стадии:

Ретинопатию недоношенных классифицируют:

  1. по локализации патологического процесса (по отношению к зрительному нерву);

  2. по распространенности поражения. Окружность глаза можно разделить, как циферблат, — на 24 часа. Распространенность ретинопатии определяется по количеству пораженных «часов».

  3. по стадии. Ретинопатия недоношенных — прогрессирующее заболевание. Начинается оно постепенно, обычно на 4-10-й неделе жизни, и может прогрессировать быстро или медленно от 1-й до 5-й стадии. 3 стадия носит название «пороговой» и служит показанием для проведения коагуляции сетчатки. 5 стадия характеризуется тотальной отслойкой сетчатки и полной потерей зрения. ;

  4. по активности течения: активную (острую) и рубцовую фазы.

У 60-80% детей развивается самопроизвольный регресс заболевания, причем в 55-60% без остаточных изменений на глазном дне. В остальных случаях заболевание протекает более тяжело и прогрессирует до рубцовых стадий.

В 75% случаев РН течет по “классическому” типу проходя последовательно все 5 стадий, однако различают также такую форму ретинопатии как “плюс”-болезнь (или Rush-болезнь, молниеносная РН), характеризующуюся быстрым, злокачественным течением.

Причины

В основе этиологии ретинопатии у недоношенных лежит хроническая кислородная недостаточность в момент васкуляризации кровеносных сосудов клетчатки, которая начинается с четвертого месяца беременности.

Ретинопатия недоношенных етей: симптомы, лечение и восстановление ...

Процесс построения капиллярных сетей глазного дна отличается серьезной потребностью в кислороде, поэтому его дефицит оказывает достаточное патологическое влияние на этот процесс.

В крайне редких случаях определяют генетическую зависимость проявления ретинопатии как симптоматики, связанной с геном NDP (Norrie Disease Protein), мутация которого вызывает сходные клинические признаки нарушений зрения.

В этом случае нет практического смысла рассматривать патофизиологическую связь болезни с дефицитом кислорода в пренатальный период. Генетическая ретинопатия носит название «болезнь Норри».

Детские офтальмологи развитых стран составили список основных причин развития недуга:

  1. Раннее родоразрешение — от 30 до 34 недель.
  2. Малая масса тела — менее 2 000 грамм.
  3. Гипоксия плода во время беременности, при угрозе невынашивания, если у мамы в анамнезе стоит эпилепсия и случился приступ во время беременности.
  4. Родовые внутричерепные травмы, при слабой родовой деятельности, когда ребенка «вытягивают», «выталкивают», в случае экстренного Кесарева сечения.
  5. Высокий уровень содержания кислорода в крови, является следствием нахождения недоношенного малыша в специальном кувезе, где высокая концентрация кислорода необходима для поддержания жизнедеятельности.
  6. Анемия, израильские ученые доказали, что у недоношенных детей анемия вызывает кровоизлияния в сетчатку глаза, что в свою очередь становится катализатором заболевания.
  7. Инфекции, либо хронические инфекции мочеполовой сферы у матери, либо приобретенные во время беременности. Они также могут спровоцировать заболевание.

Говоря о том, как проявляется заболевание, специалисты связывают его с недоношенностью ребёнка в результате искусственного или естественного преждевременного появления на свет. Это обуславливается тем, что нормальное развитие сосудов сетчатки глаза у эмбриона возможно только с 4-го месяца беременности. Таким образом, чем раньше происходят роды, тем большее количество аваскулярных зон отмечается в глазной сетчатке ребёнка.

От чего может быть ретинопатия недоношенных, если рассматривать прочие факторы, помимо раннего появления на свет и недостаточной массы тела? Заболевание проявляется, если:

  • На протяжении более 3-х дней новорожденный был подключен к системе искусственной вентиляции.         
  • Имеются патологии дыхательной и нервной системы, органов кровоснабжения.         
  • Состояние ребёнка было стабильно тяжелым при рождении.         
  • Мать или плод перенесли инфекционные заболевания.         
  • Была зафиксирована гипоксия плода.         
  • В головном мозге были обнаружены признаки кровоизлияния.         
  • Имеет место быть генетический, наследственный фактор.

В виду того что вредные привычки склонны провоцировать преждевременные роды, специалисты относят к списку провоцирующих факторов:

  •  курение и прием алкоголя в процессе беременности;        
  •  нарушения или дисбаланс питания;         
  • злоупотребление наркотическими веществами.

Как выглядит ретинопатия недоношенных? Симптомы и признаки заболевания

К сожалению явных симптомов заболевания не так уж много.

Ретинопатия недоношенных — причины возникновения, диагностика и ...

Невооруженным глазом родители могут отметить лишь три:
  1. Ярко выраженное косоглазие
  2. Использование малышом в основном только одного глаза
  3. Мелкие и крупные кровоизлияния в глазном яблоке, приводящие к покраснению белка.


Остальные симптомы может выявить только врач-офтальмолог, проведя обследование на специальном оборудовании.

Выявляют следующие отклонения:
  1. Недоразвитость сосудистой системы глаза.
  2. Снижение остроты зрения.
  3. Изменение цвета или реакций зрачка.
  4. Разрастание фиброзной ткани внутрь глазного яблока.

Как выглядит ретинопатия недоношенных? Симптомы и признаки заболевания

Проявление болезни начинается уже с первых дней жизни ребёнка. Заметить первые признаки могут как специалисты – неонатолог, педиатр, акушер-гинеколог, – так и сами родители. Распознать заболевание можно, обратив внимание на следующие симптомы:

  • Ребёнок не способен различить предметы, находящиеся на расстоянии. Для того чтобы разглядеть игрушку, он подносит её близко к лицу.  
  • Несовершеннолетний пациент не реагирует на закрытие ладонью или тканью поражённого глаза. В свою очередь при накрытии «здорового» глаза, ребёнок пытается освободиться.  
  • Очевидны признаки косоглазия.  
  • Ребёнок жалуется на плавающие пятна или пелену перед глазами.  
  • Зрение стремительно ухудшается, снижается его острота, проявляется сильная близорукость.

Диагностика ретинопатии недоношенных у ребёнка

Учитывая, что диагностировать заболевание необходимо как можно раньше, обследование в обязательном порядке проводится в первый месяц после появления недоношенного ребёнка на свет. При осмотре офтальмологом, часто можно определить наличие других патологий, например, глаукомы, ретинобластомы, катаракты и т. д.

При обнаружении возможных признаков заболевания, применяются методы динамической диагностики. Так, раз в 1 или 2 недели детский офтальмолог проводит повторное обследование. В случае сочетания ретинопатии с другими заболеваниями зрительного аппарата, частота обследований увеличивается до 1 раза каждые 2-4 дня. Дополнительно назначаются обследования сторонних специалистов.

В большинстве случаев, постановка диагноза осуществляется после проведения непрямой офтальмоскопии. Её выполняют после искусственного расширения зрачка. Определить заболевание также можно с помощью ультразвуковой диагностики. Для того чтобы дифференцировать ретинопатию недоношенных детей, исследуются зрительные ВП, проводится электроретинография. Отличить эту форму патологии от ретинобластомы позволяет диафаноскопия. Лабораторные анализы при наличии подозрений на ретинопатию не проводятся. В свою очередь оценка отслоения сетчатки производится с применением оптической когерентной томографии.

Ретинопатия недоношенных - причины, симптомы, диагностика и лечение

Диагностика ретинопатии недоношенных детей

Диагностировать заболевание может только опытный детский врач-офтальмолог.

Ретинопатия у недоношенных детей: стадии и степени, причины ...

Начиная со второй недели жизни, дети с массой менее 1,5 килограмм должны регулярно обследоваться специалистом. Если первых симптомов не выявлено, то осмотры проводятся раз в 2 недели. Если же врача какие-то моменты насторожили, то пациента осматривают 1 раз в неделю.

В случае, когда диагноз поставлен, динамика идет отрицательная, то уже на I-II стадиях назначают профилактическое лечение и осмотры проводят раз в три дня, чтобы не допустить негативного исхода.

Во время осмотра врач использует специальные капли «атропин» для расширения зрачка и детские расширители для век, это позволяет не давить на глазное яблоко пальцами.

Обследование недоношенного ребенка на ретинопатию начинают проводить, начиная с 32-34 недели развития (обычно через 3-4 недели после рождения). Далее офтальмологи осматривают младенца каждые 2 недели вплоть до завершения васкуляризации (образования сосудов сетчатки).

При появлении первых признаков ретинопатии осмотр проводят еженедельно до полного регресса заболевания или стихания активности процесса. При “плюс”-болезни – 1 раз в 3 дня.

Обследование глазного дна проводят с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Осмотр проводят с обязательным расширением зрачка (с закапыванием атропина) и применением специальных детских векорасширителей.

Первое обследование обычно проводится в отделении интенсивной терапии новорожденных под контролем мониторов.

Дополнительно для диагностики и контроля за эффективностью лечения применяют ультразвуковое исследование глаз. Для проведения дифференциальной диагностики между ретинопатией и другими заболеваниями, вызывающими нарушение функции зрительного анализатора у недоношенных детей – частичной атрофией зрительного нерва, аномалиями развития зрительного нерва и др.

применяют регистрацию зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), электроретинограмму (ЭРГ).

В случае регресса ретинопатии новорожденных ребенка следует обследовать у офтальмолога один раз в 6-12 месяцев вплоть до 18 лет — на предмет исключения сопутствующих ретинопатии осложнений (в частности, отслойки сетчатки в подростковом возрасте).

Лечение

Терапия ретинопатии недоношенных напрямую зависит от стадии течения болезни. В первую очередь необходимо исключить злокачественные формы болезни, требующие немедленного радикального вмешательства.

Ретинопатия недоношенных детей: симптомы и лечение заболевания

При классической форме болезни применяют два основных направления

  1. Консервативная терапия, обуславливающая поддержание физиологической резистентности детского организма с помощью гормонов и витаминов. Как правило, такой подход сравнительно эффективен при первых двух стадиях заболевания. Как уже указывалось, необходим регулярный мониторинг развития патологических процессов в сетчатке.
  2. Радикальное хирургическое лечение. Наиболее эффективный метод восстановления нормологических показателей анатомии и физиологии зрительного аппарата. В нашей стране чаще всего применяют лазерную или криогенную коагуляцию клетчатки. В особо запущенных случаях предполагается виртэктомия — восстановление сетчатки с предшествующим временным удалением стекловидного тела или организацией доступа к сетчатке через микропоры, диаметром не более 0,5 мм. Стоит отметить, что это хирургическое вмешательство требует высокой точности и профессионального подхода, исходя из чего, только крупные офтальмологические центры России могут обеспечить благоприятный прогноз после проведения этого вида операции.

Стоит отметить, что коагуляция сетчатки у недоношенных показывает эффективность 50-80% в случае проведения не позднее 3-х дней после начала развития пороговой стадии — в момент начала процессов стягивания слоя сетчатки в массу стекловидного тела.

При обнаружении очаговых отслоений (четвертая стадия патологического процесса) рекомендовано использование витрэктомических методов.

При наступлении полного отслоения сетчатки (пятая стадия болезни) использование вышеуказанных методов нецелесообразно в силу органического повреждения пигментного эпителия и чувствительных образования — палочек и колбочек.

В этом случае оперативная терапия проводится с целью сохранения глазного яблока, о сохранении зрения речь вести уже не приходится.

Подводя итог, отметим, что, несмотря на благоприятный прогноз после регресса болезни на первой и второй стадии, когда в 90% случаев сохраняется качество зрения, в более старшем возрасте могут наблюдаться различные дистрофические явления в анатомии зрительного аппарата.

Причиной тому является формирование неполноценной сетчатки из-за ретинопатии в младенчестве. У таких детей повышается риск нарушения остроты зрения на фоне вторичных отслоений сетчатки.

Кроме того, возможно проявление таких осложнений, как помутнение роговицы и вторичная глаукома.

Чтобы не допустить серьезных патологических изменений в последующие сроки после выздоровления, необходимо ежегодно посещать офтальмолога.

Ретинопатия весьма малоизученное заболевание. Первый случай был описан лишь в 50-х годах ХХ века.

За этот промежуток времени офтальмология сделала ряд жизненно важных открытий и может справиться с большинством проблем. Но с ретинопатией прогнозы врачей все еще очень неутешительные.

Нередки случаи, когда болезнь, не доходя до III стадии, самопроизвольно регрессировала. Но большинство пациентов все же нуждаются в лечении.

Начиная со II стадии (очень редко с I) врачи назначают медикаментозное лечение. Обычно это витамины, которые закапывают в глаза, либо гормональные препараты, которые также в виде глазных капель.

Но эффективность как витаминов, так и кортикостероидов малоэффективна. В большинстве случаев, если болезнь не регрессировала, то, начиная с III степени, врачи рассматривают варианты хирургического вмешательства.

Лечение 3 стадии ретинопатии («пороговой») проводится с помощью лазеркоагуляции либо криокоагуляции аваскулярной (бессосудистой) зоны сетчатки, причем вмешательство должно быть проведено не позднее 72 часов от момента ее констатации.

На более поздних стадиях применяется хирургическое лечение — циркулярное пломбирование склеры и транцилиарная витрэктомия.

Отдаленные последствия ретинопатии у недоношенных и прогноз лечения

Говоря о том, чем опасна ретинопатия, выявленная у недоношенного ребёнка, врачи говорят о высоких рисках рефракционных и глазодвигательных аномалий. При отсутствии адекватного лечения, в возрасте 6-10 лет у ребёнка формируется дальнозоркость, косоглазие, астигматизм.

Последствием заболевания может стать слепота.

Ретинопатия у недоношенных детей | Для будущих мам

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector