Хирургическое лечение ожирения
Хирургическое лечение показано пациентам с: 1) индексом массы тела (ИМТ) > 40 кг/м2; 2) при ИМТ в интервале от 35 до 40 кг/м2 , при наличии сопутствующих заболеваний или метаболических нарушений, а также серьезных проблем психологического и социально-бытового характера, обусловленных ожирением.
Противопоказаниями являются: обострение язвенной болезни желудка и 12- перстной кишки, беременность, наркотическая и алкогольная зависимость, тяжелые психические заболевания, необратимые изменения жизненно важных органов.
Цель хирургического лечения — посредством значительного снижения массы тела воздействовать на течение связанных с ожирением заболеваний, улучшить качество жизни, отодвинуть угрозу преждевременной смерти.
Основным преимуществом хирургических методов лечения перед нехирургическими является их стойкость (потеря веса после операции является пожизненной). Со временем у оперированных пациентов формируется новое качество жизни, восстанавливает трудоспособность.
Абсолютными противопоказанием к операциям является:
- Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
- Беременность;
- Алкоголизм, наркомания, тяжелые психические заболевания;
- Онкологические заболевания;
- Тяжелые необратимые изменения со стороны жизненно важных органов.
Возраст пациентов (менее 18 лет и старше 60 лет) рассматривается как относительное ограничение. Хирургический и анестезиологический риск у пациентов с тяжелыми формами ожирения существует всегда, и он тем выше.
Чем больше исходная масса тела и чем тяжелее сопутствующие ожирению заболевания. Хирургическое лечение ожирения ни в коем случае не должно подменяться понятиями «абдоминопластика» и «липосакция».
Операции применяемые для снижения массы тела (бариартрические операции), — это операции на органах пищеварительного тракта, в результате которых происходит либо значительное сокращение количества потребляемой пищи, либо ограничивается ее всасывание в кишечном тракте.
Хирургические методы лечения ожирения известны с 50-х годов 20 века. Сегодня все виды представленных операций выполняются как открытым способом, так и с использованием менее травматичных лапароскопических методов, т.е. через несколько небольших проколов на брюшной стенке.
Это один из малоинвазивных методов снижения массы тела, довольно распространенный в Европе. По сложности эта методика сопоставима с обычной гастроскопией.
При этом под контролем эндоскопа в желудок устанавливается специально разработанный для этой цели баллон, котрый заполняется 400-700 мл. жидкости и остается в прсвете желудка.
Почему происходит снижение массы тела?
Заполняя часть объема желудка. Баллон способствует более раннему насыщению во время еды, и за счет количественного ограничесния в еде пациент теряет в весе.
На какую потерю избыточного веса можно рассчитывать?
Потеря избыточной массы тела в среднем составляет около 30% избыточной массы тела. Лечение с помощью баллона целесообразно сочетать с обучением по программе снижения избыточной массы тела, диетотерапией, дозированными физическими нагрузками, иглоукалыванием. Рекомендуемый срок нахождения баллона в желудке составляет 4-6 мес.
Современная модель внутрижелудочного баллона изготавливается из биологически инертного материала-силикона. В течение всего периода лечения пациенту необходимо ежедневно принимать препарат, снижающий секрецию желудочного сока (омепрозол по одной капсуле в сутки).
Существует ли опасность восстановления массы тела после удаления баллона?
Да, поскольку после удаления баллона пациент остается «один на один» со своим прежним желудком. Ожирение- это пожизненное заболевание, и лишний вес может восстановиться, если пациент не научиться питаться ограничено.
Лечение может предприниматься неоднократно, если после удаления баллона имеется тенденция к восстановлению массы тела, через несколько недель после удаления первого может быть установлен другой баллон.
По эффективности лечение с помощью баллона превосходит известные консервативные (нехирургические) методы лечения, но значительно уступает более сложным хирургическим методам, тем не менее, эта методика сопряжена с минимальным риском осложнений и существенно расширила возможности помощи тем, кто страдает избыточной массой тела и ожирением.
Желудочный бандаж
Операция бандажирования желудка широко применяется для лечения ожирения с начала 80-х годов 20 столетия. С 90-х годов для этой цели в Европе широко используются специально разработанные регулируемые системы, адаптированные к операциям с использованием лапароскопической техники.
В западной Европе бандажирование желудка является наиболее часто применяемой операцией для снижения массы тела. С начала 2003 года применением регулируемых систем для бандажирования желудка было официально разрешено Минздравом России.
— органосохраняющая операция, т.е. в ходе ее не удаляются органы или часть органов. При этом сохраняется непрерывность пищеварительного тракта, т.е. пища последовательно проходит через все его отделы, и пищеварения осуществляется физиологически нормально. Количество потребляемой пищи уменьшается при этом в несколько раз, а энергетическая ценность суточного пищевого рациона после операции составляет 800-1500 ккал.
- Значительное снижение массы тела у большинства оперированных больных. Ожидаемая потеря избыточной массы тела в среднем составляет около 60 % от ее исходного избытка.
- Возможность регулировать процесс снижения массы тела, а также степень комфортности питания.
- Хорошая переносимость операции. Быстрое восстановление трудоспособности.
- Лучший косметический эффект по сравнению с «открытыми» операциями.
- Положительный эффект на течение других заболеваний, зависящих от избыточной массы тела (артериальной гипертонии, сахарного диабета 2 типа, дыхательной недостаточности, заболеваний опорно-двигательного аппарата. Периферических вен, дисфункции яичников, нарушений липидного обмена и др.)
- Обратимость операции. Удаление бандажа, как правило, возможно также с использованием лапароскопической техники, однако это, вероятно, повлечет за собой и постепенное восстановление избыточной массы тела.
Большинство пациентов переносят операцию хорошо, однако, как и при любой другой операции в ходе лечения возможны побочные эффекты и осложнения. Это, прежде всего, воспалительные осложнения непосредственно в зоне операции, а также повышенная кровоточивость, образования тромбов в сосудах, развитие легочных осложнений (пневмонии, ателектазы).
Регулируемые системы рассчитаны на пожизненное применение, но не исключены ситуации, когда может потребоваться удаление всей системы либо замена или удаление ее отдельных частей.
- Расширение малой части желудка или смещение, т.е. соскальзывание манжеты. Это проявляется частым возникновением рвоты после еды.
- Смещение манжеты в просвет желудка. Осложнение может проявляться возникновением болевого синдрома, рвоты, развитием воспаления в зоне подкожного порта.
- Повреждение или отсоединение порта, соединительной трубки, а также развитие воспаления в зоне их расположения может потребовать выполнения хирургической ревизии. А возможно и удаление части системы либо всей системы.
Как и при любой другой операции, направленной на снижение массы тела, после операции бандажирования желудка необходимо регулярное наблюдение специалиста-хирурга
Операция билиопанкреатичекого шунтирования (БПШ) применяется для лечения тяжелых форм ожирения с 1976 года, а в более современной модификации с начала 90-х годов 20 столетия.
БПШ относится к комбинированным операциям и сочетает в себе рестриктивный компонент, т.е. уменьшение объема желудка, и шунтирующий компонент. Другими словами- реконструкцию тонкой кишки. Направленную на уменьшение всасывания пищи.
Операция БПШ является на сегодняшний день наиболее сложной, но в то же время и наиболее эффективной для лечения морбидного ожирения. О чем свидетельствует и многолетний опыт ее применения за рубежом.
- Значительное и устойчивое в долгосрочной перспективе снижение массы тела. В среднем ожидаемое снижение составляет 65-75% от исходного избытка массы тела. У многоих пациентов удается добиваться идеальных показателей массы тела.
- Эффективное лечебное воздействие при сахарном диабете 2 типа. Вероятнее всего, уже вскоре после операции пациент не будет нуждаться в каких-либо сахароснижающих препаратах.
- Выраженное снижение холестерина при его исходно высокой концентрации в крови. Существенное уменьшение гиперхолестеринемии наряду с нормализацией глюкозы в крови является важной мерой по предупреждению развития сердечно-сосудистых заболеваний.
- Отчетливый положительный эффект на течение других заболеваний. Зависящих от избыточной массы тела (артериальная гипертония, дыхательная недостаточность, заболевания опорно-двигательного аппарата, периферических вен, дисфункции яичников и др.)
- Возможность питаться без каких-либо ограничений, начиная уже с третьей недели после операции.
- Развитие язвы в зоне, расположенной ниже выхода из желудка. Вероятность образования язвы составляет около 3%, причем она выше у курящих пациентов.
- Небольшая вероятность (3-7%) недостаточного потребления белков. Это может вызывать общую слабость, кратковременное выпадения волос. В некоторых случаях возможна повторная госпитализация для проведения парентерального (внутривенного) питания.
Мальабсорбтивные методики
Они направлены на снижение всасываемости питательных компонентов в тонком кишечнике. Из всей этой группы в настоящее время иногда применяется только билиопанкреатическое шунтирование (БПШ).
- проксимального, объемом около 100 мл (в норме — 2000 мл), с которым соединяют тонкую кишку;
- дистального отдела желудка с 12-перстной кишкой, куда поступают желчь и сок поджелудочной железы.
В результате этого поступающая пища «встречается» с желчью и ферментами только в конечных отделах (50-100 см) тонкого кишечника, где она подвергается расщеплению до составных компонентов и частичному всасыванию в кровь.
Таким образом, тонкая кишка состоит из двух длинных и одной короткой петель: алиментарная петля — для хумуса, билиопанкреатическая — для желчи и поджелудочного сока, общая (рис. 1).
Этим преследуются две цели:
- уменьшение объема потребляемой пищи;
- значительное снижение степени расщепления и поступления в кровь за счет сокращения времени расщепления и площади всасывания.
Такая методика по своему типу относится к рестриктивному и мальабсорбтивному вариантам с преимущественным эффектом второго. Она позволяет добиться снижения избыточной массы тела на 70-75%, но опасна осложнениями, в связи с развитием тяжелой гипопротеинемии (низкое содержание белков в крови) и мучительной хронической диареи.
Бандажирование желудка
Регулируемое бандажирование желудка (БЖ) предусматривает разделение желудка на две части по типу «песочных часов» с формированием, при помощи специальных регулируемых манжет малой, верхней части желудка, объемом 10-15 мл.
Путем простой инъекции можно варьировать диаметр соустья между частями желудка и потерю МТ. При БЖ среднее снижение МТ составляет в среднем около 50% от дооперационного избытка МТ.
Рестриктивные операции
К ним относятся:
- Регулируемая бандажная гастропластика, позволяющая снизить избыточную массу тела на 50%. Она представляет собой наложение на желудок силиконовой манжеты с замком, порт которой выводится под кожу передней брюшной стенки. Этим достигается разделение желудка на 2 части (объем верхней — 10-20 мл), соединенные между собой просветом. Диаметр последнего постепенно регулируется введением жидкости через порт с таким расчетом, чтобы ежемесячная потеря веса не превышала 7 кг.
- Вертикальная резекция желудка, или рукавная гастропластика (снижает избыточную массу тела на 50-60%) — продольная резекция с удалением большой кривизны и дна желудка при сохранении пилорического отдела. Из оставшейся части формируется «трубка» объемом до 200 мл.
- Гастропликация — это методика, принципиально очень похожая на предыдущий вариант. Отличие в том, что формирование «рукава» выполняется не путем резекции, а наложением швов и вворачиванием с их помощью части желудка внутрь (по типу хирургического кисетного шва).
Гастрошунтирование
Гастрошунтирование (ГШ) или шунтирование желудка предусматривает полную изоляцию в субкардии, при помощи сшивателей малой части желудка, объемом до 20-30 мл, анастомозируемой непосредственно с тонкой кишкой.
При ГШ из пассажа пищи выключается большая часть желудка, 12-перстная и начальный отдел тощей кишки. После ГШ необходимо пожизненное назначение поливитаминов, препаратов кальция, витамина В12, сульфата железа.
Потеря МТ после ГШ составляет в среднем 65 — 75 % от избытка МТ до операции. ГШ более эффективно, по сравнению с рестриктивными операциями (БЖ), воздействует на углеводный обмен при СД-2.
Комбинированные методы
К ним относятся преимущественно:
- Желудочное шунтирование (гастрошунтирование). Оно заключается в полной изоляции верхних отделов желудка объемом от 20 до 30 мл от нижних посредством сшивателей. После этого формируется анастомоз (соединение) между верхними отделами желудка и тонким кишечником ниже 12-перстной кишки (в области средних отделов тощей кишки). Этим достигается ограничение объема принимаемой пищи и умеренный мальабсорбтивный эффект. Операция позволяет снизить избыточную массу тела на 70%.
- Сочетание рукавной гастропластики с гастрошунтированием.
Рис. 1 — Наиболее популярные бариатрические операции
Гастрошунтирование
Билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) или билиопанкреатическое отведение относится, в основном, к мальабсорбтивным операциям. При БПШ в модификации Scopinaro производится дистальная субтотальная резекция желудка, а также дозированная реконструкция тонкой кишки с целью селективной малабсорбции жиров и крахмалов.
БПШ в модификации Hess-Marceau включает продольную субтотальную резекцию желудка до объема 100-150 мл с сохранением привратника, при этом ,подвздошная кишка анастомозируется с начальным отделом 12- перстной кишки.
При всех видах БПШ желчь и сок поджелудочной железы отводятся в терминальную часть подвздошной кишки и на этом уровне включаются в пищеварительный процесс.
БПШ обеспечивает значительную и наиболее стабильную потерю МТ (в среднем на уровне 70-80 % от дооперационного избытка МТ) при свободном режиме питания.
Операция высокоэффективна при СД типа 2 и атерогенных дислипидемиях, трудноконтролируемом пищевом поведении. После БПШ необходима пожизненная заместительная терапия поливитаминами, жирорастворимыми витаминами, препаратами кальция, железа.
Продольная резекция желудка (ПРЖ) является составной частью БПШ в модификации Hess-Marceau, но может выполняться и в качестве самостоятельной операции.
В заключение
Наиболее популярной является рукавная гастропластика: по сложности технического выполнения и числу осложнений она занимает промежуточное положение между методикой бандажирования и гастрошунтированием.
- Борода не растет? Или она не такая густая и шикарная, как хотелось бы? Не все еще потеряно.
- Косметика и аксессуары для правильного ухода за бородой и усами. Зайдите сейчас!
Выбор за Вами
Каждая из указанных выше операций имеет свои преимущества и недостатки, а выбор операции является совместным решением хирурга и пациента. В рекомендациях Американской диабетической ассоциации 2008 г.
указано, что «операции на желудке… могут рассматриваться к применению у лиц, страдающих СД 2 типа с индексом массы тела >35 кг/м2». Эффективность бариатрических операций при СД типа 2 неоднозначна и наиболее выражена при БПШ (устойчивая ремиссия СД типа 2 достигается у 98 % больных).
Лапароскопические и «открытые» бариатрические операции сопоставимы как по стоимости, так и эффективности в плане снижения МТ, имеют свои преимущества и недостатки, равные права на существование, не исключая, а взаимно дополняя друг друга.
Признавая будущее за нехирургическими методами лечения, в то же время необходимо отметить, что на современном этапе развития медицины, при тяжелых формах ожирения, хирургические методы являются наиболее эффективными.
