Хроническая сердечная недостаточность фармакология

Клиническая фармакология. Часть 1 — Хроническая сердечная недостаточность

1.
Определите задачи проблемы пациента.

Хроническая
стенокардия, вызванная частичной
закупоркой коронарной артерии.

Как
можно быстрее купировать приступ.
Снижение потребности миокарда в кислороде
через снижение конечного диастолического
давления, сократительной способности,
частоты сердечных сокращений или
нагрузки.

2.1.
Определите соответствие фармакологической
группы задачам фармакотерапии у пациента.

Фармакологическая
группа

Эффективность

Безопасность

Приемлемость

Нитраты

Фармакодинамика:
Периферическая вазодилатация

Толерантность
(особенно с постоянными уровнями
крови)

Фармакокинетика:
Быстрый метаболизм при первичном
проходении через печень.

Различное
всасывание в ЖКТ (более низкое при
мононитратах).

Нитроглицерин
летуч, срок хранения таблеток ограничен

Побочные
действия
:
Приливы, головные боли, временная
тахикардия.

Интоксикация
нитратами из-за длительной пероральной
дозировки

Противопоказания:
Сердечная недоста-точность, артериаль-ная
гипотония, повы-шенное внутричереп-ное
давление

Анемия

Быстродействующие
лекарственные формы
:
Инъекции, сублингвальные таблетки,
аэрозольные формы.

Бета-адреноблокаторы

Фармакодинамика:
Снижают сердечную сократимость,
замедляют частоту

Бронхоспазм,
мышечная вазоконстрикция, торможение
гликогенолиза

Снижение
вазодилатаци в половом члене

Фармакокинетика:
Липофильность увеличивает проникновение
через гематоэнцефалический барьер

Побочные
действия
:
Гипотония, ХСН, синусовая брадикардия
, атрио-вентрикулярная блокада

Провоцируют
бронхиальную астму, нарушают
кровообращения в нижних конечностях,
гипогликемия

Импотенция

Сонливость,
замедленная реакция, ночные кошмары

Противопоказаня:
Гипотония, застойная сердечная
недостаточность, брадикардия,
атрио-вентрикулярная блокада

Астма,
болезнь Рейно, диабет.

Дисфункция
печени

Блокаторы
кальциевых каналов

Фармакодинамика:
Коронарная вазодилатация, периферическая
вазодилатация (при нагрузке), снижение
сократительной способности сердца,
уменьшение частоты сокращений

Побочные
действия
:
Тахикардия, головокрудение, приливы,
гипотония, ХСН, синусовая брадикардия,
атрио-вентрикулярная брадикардия

Противопоказания:
Гипотония, ХСН, атрио-вентрикулярная
блокада, синдром дисфункции синусного
узла

Быстродействующие
лекарственная форма
:
Инъекции.

Вывод:
наиболее приемлемой группой являются
нитраты, потому что приемлем уровень
эффективности и безопасности; нитраты
имеют такие преимущества, как быстрая
эффективность, доступные пути введения
лекарств.

небиволол
кандерсартан дигоксин индапамид
гидралазин

Небиволол
– кардиоселективный бета-адреноблокатор
III
поколения с вазодилатирующими свойствами.
Гипотензивное, антиангинальное,
антиаритмическое лекарственное средство.
Онпредназначен для больных старше 70
лет.

Кандесартан
– блокатор АТ1
– ангиотензиновых рецепторов. Применяется
в качестве антигипертензивного средства
длительного действия. Очень эффективный
и безопасный препарат, не уступающий
ИАПФ, подтверждена в крупных контролируемых
исследованиях.

Дигоксин
– сердечный гликозид, применение в
малых дозах. Требуется тщательный
контроль за больным через неделю терапии
дигоксином. Его эффективность при ХСН
связывают не только с инотропным
эффектом, но и с отрицательным хронотропным
действием, влиянием на нейрогормоны и
модулированием барорефлекса.

Индапамид
– тиазидный диуретик, способствующий
объемной разгрузке сердца. В дозе 2,5 мг
оказывает максимальное гипотензивное
действие при незначительном повышении
диуреза.

Гидралазин
относится к группе периферических
вазодилататоров. Он уменьшает сопротивление
резистентных сосудов (артериол) и
вызывает снижение АД, нагрузку на
миокард, усиливает сердечный выброс.
Рекомендуется назначать гидралазин в
комбинации с другими гипотензивными
препаратами, что дает возможность
применять меньшие дозы. В основном
гидралазин рекомендуется применять
короткими курсами, для снижения высокого
АД.

Эналаприл
– ингибитор АПФ. В основном применяется
для лечения высокого АД, ХСН, для снижения
смертности после сердечных приступов.

Эналаприл
в сочетании с терапией сердечными
гликозидами (дигоксин) и мочегонными
препаратами (спиронолактон) снижает
риск смерти у больных с ХСН.

Ловастатин
– гиполиподемическое средство. Применение
статинов у больных с ХСН ишемической
этиологией со сниженной ФВ может
способствовать уменьшению частоты
госпитализации из-за сердечно-сосудистых
заболеваний.

1. Обладающие положительным инотропным действием (сердеч­ные гликозиды, ингибиторы фосфодиэстеразы, антагонисты допаминергических рецепторов, кальциевые сенситизаторы).

2. Уменьшающие нагрузку на миокард (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики, вазодилататоры).

3. Подавляющие нарушения нейрогуморальной регуляции (бета-адреноблокаторы, в том числе с одновременной способностью к бло­каде альфа-адренорецепторов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента).

4. Улучшающие метаболизм миокарда (фосфокреатин, антиоксиданты, соединения с анаболическим действием).

Диуретики

петлевые: Фуросемид, Этакриповая кислота, Буметанид, Пиретанид, Торсемид;

— осмотические диуретики — Манитол, Карбамид, Изосорбит, Ка­лия ацетат

— ингибиторы карбоангидразы — Ацетазоламид, Этоксзоламид.

— тиазидные сульфонамиды — Гидрохлортиазид, Политиазид, Циклопентиазид,

— нетиазидные сульфонамиды — Клопамид, Хлорталидон, Иидапамид, Ксипамид.

— конкурентные антагонисты альдостерона — Спиронолактон, Kaпpeoнam калия;

— блокаторы транспорта Na — Триамтерен, Амилорид.

растительные диуретики: Толокнянки лист, Березы почки, Брусники лист, Хвоща полевого трава, Можжевельника плоды. Василька синего трава.

комбинированные диуретики; Триампур, Модуретик.

Диуретики занимают важное место в лечении СН. Увеличивая ди­урез, они снижают объем циркулирующей крови и, соответственно, венозный возврат крови к сердцу (преднагрузку), что уменьшает за­стойные явления во внутренних органах и периферические отеки.

Эф­фективность их действия зависит от того, на какой отдел нефрона они воздействуют. Наиболее мощными диуретиками являются фуросемид и урегит, так как действуют на всем протяжении петли Генле, где происходит основная реабсорбция натрия.

Менее выражен эффект тиазидовых диуретиков, оказывающих свое действие лишь в кортикальном сегменте петли Генле. Антагонисты альдостерона об­ладают слабо диуретической активностью, однако в отличие от дру­гих диуретиков они задерживают калий в организме, их эффектив­ность повышается при вторичном гиперальдостеронизме.

Днуретики, реально используемые при лечении СН, обладают ря­дом особенностей.

Тиазидные и тиазидоподобные обладают более умеренным, чем у петлевых диуретиков, диуретическим и натрийуретическим эффек­том, неэффективны при почечной недостаточности, усиление диуре­тического эффекта при увеличении их дозы происходит в очень ог­раниченном диапазоне (для гидрохлортиазида — 25-100 мг).

Калийсберегающие диуретики (относительно слабые) эффектив­ны при первичном и вторичном альдостеронизме. Они способны выз­вать гиперкалиемию, поэтому чаще используются в комбинации с другими препаратами.

Гидрохлортиазид (гипотиазид, дихлотиизид, нефрикс, эзидрекс)

Применяют внутрь по 25-200 мг/сут, поддерживающая доза 12,5-50 мг 1 раз в день утром, можно 1-3 раза в неделю. Начало действия — через 2 ч, его пик — через 4 ч, длительность диуретического действия -около 10-12 ч.

Клопимид (бринальдикс)

В отличие от тиазидных и других тиазидоподобных диуретиков повышает венозный тонус (показан больным с ортостатическими ре­акциями). Применяется в дозах 10-40 мг утром, поддерживающая доза 10-20 мг раз в день или через день. Начало действия через — 1-3 ч, его длительность — 8-20 ч.

Фуросемид (лазикс)

Вызывает быстрый, мощный, но непродолжительный диуретичес­кий эффект. Обладает достаточно выраженным синдромом отмены.

Усиливает диурез фосфатов. кальция и магния, не влияя на скорость клубочковой фильтрации, увеличивает экскрецию бикарбонатов повышает pН мочи. Показан при почечной недостаточности. Пре­парат назначают внутрь по 20-240 мг/сут.

Этакриновая кислота (урегит)

Несколько менее активна, чем фуросемид, в остальном препараты сходны. Назначается по 50-200 мг/сут. Начало действия — через 30 мин, максимальное действие при приеме внутрь наступает через 2 ч и про­должается около 4-6 ч. При в/в введении диуретический эффект на­ступает через 15 мин и продолжается 2-3 ч.

Фуросемид и этакриновая кислота, введенные внутривенно, сни­жают давление в легочной артерии и давление наполнения левого желудочка, вызывают вено- и артериолодилатацию, с чем и связано улучшение сократительной способности миокарда.

Препараты вли­яют на разные звенья реабсорбции натрия (фуросемид оказывает до­полнительный эффект на проксимальный отдел канальцев), поэто­му их можно назначать одновременно или заменять один другим при снижении диуретического эффекта. Биотрасформация обоих препа­ратов нарушается при циррозе печени.

Побочные эффекты петлевых диуретиков: гипохлоремический ал­калоз, гипокалиемия, гиперурикемия, гипергликемия, потенцирова­ние токсических эффектов при совместном применении с антибио­тиками (цефалоспоринами, аминогликозидами).

Триамтерен (птерофен)

В качестве калийсберегающего средства применяется по 25-100 мг/сут, с дальнейшим индивидуальным подбором дозы (не более 300 мг/сут в 2 приема). При СН часто используются комбинированные с гидрохлортиазидом препараты (триампур по 1 -2 табл.

Особенности современного лечения хронической сердечной недостаточности

В. Маколкин

Зав. кафедрой внутренних болезней № 1 ММА им. И.М. Сеченова, чл.-корр. РАМН

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это синдром, развивающийся в

результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящий к

снижению насосной функции сердца, хронической гиперактивации нейрогормональных

систем. Проявляется одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью,

Основные причины ХСН

Главными причинами, составляющими более половины всех случаев ХСН, являются

ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь (ГБ) или их

сочетание. При ИБС развитие острого инфаркта миокарда с последующим очаговым

снижением сократимости миокарда и дилятацией полости ЛЖ (именуемое

ремоделированием) является наиболее частой причиной ХСН. При длительно

существующей хронической коронарной недостаточности без инфаркта может

Симптоматика ХСН

Клиническая картина ХСН складывается из субъективных и органных изменений. В

начальном периоде ХСН проявляется только при физической нагрузке, когда

появляются одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость. В покое эти явления

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

1. Лечение предполагает два основных патогенетических направ­ления: разгрузка сердца (объемная, гемодинамическая, нейрогуморальная) и инотропная стимуляция.

2. При проведении комплексной терапии СН важно учитывать основной механизм ее развития у данного пациента: преимущественное на рушение систолической или диастолической функции миокарда.

3. Важнейшим фактором, определяющим выживаемость больных СН, является непрерывная длительная терапия под строгим врачеб­ным контролем.

4. Эффективность терапии определятся не только клинической картиной, но продолжительностью жизни больных, уровнем летальности, частотой повторных госпитализаций и инфарктов миокарда.

Рациональная терапия СН базируется на анализе клинических проявлений этого состояния, послуживших основой используемых классификаций. В 1935 г. на XII съезде терапевтов Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко предложили выделение трех стадий СН.

В последние годы широкое распространение получила классифи­кация СН по функциональным классам (ФК), предложенная Нью-Йоркской ассоциацией сердца.

II ФК — симптомы СН появляются уже при умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице на один этаж или быстрая ходьба по ровному месту), небольшие ограничения физической активности.

III ФК симптомы СН возникают даже при незначительной физической нагрузке (обычная ходьба по ровному месту), выраженные ограничения физической активности.

IV ФК симптомы СН присутствуют в покое и при любой физической активности усиливаются.

Понятие «функционального класса» сердечной недостаточности динамично и под влиянием адекватной терапии возможно его изме­нение в лучшую сторону.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ВРАЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Существует ряд положений, которые необходимо знать при вы­боре терапии СН.

Основными средствами лечения CН являются НАПФ и блокаторы AT1-рецепторов ангиотензина, диуретики и СГ, остальным группы препаратов используются в качестве дополнительных.

Подбор индивидуальной схемы лечения должен строиться на разумно ограниченном количестве используемых лекарств (диуретики, НАПФ диуретики, НАПФ СГ, НАПФ СГ диуретики, БАБ диуретики) в зависимости от степени выраженности СН. Темпы проведения дегидратации, снижения ЧСС и разгрузки сер­дца также подбираются индивидуально.

«Курсовой» прием препаратов практически обрекает больно­го на быстрое прогрессирование декомпенсации и преждевременную смерть. Нерегулярное симптоматическое лечение даже современными препаратами хуже, чем регулярная контролируемая терапия любым, пускай не очень современным, средством.

При лечении больных с впервые выявленной СН препаратами вы­бора являются диуретики, поскольку они эффективнее других устра­няют отечный синдром и одышку.

При недостаточной эффективности диуретической терапии мож­но добавить НАПФ или СГ. В связи со способностью НАПФ улуч­шать прогноз жизни они используются в качестве препаратов перво­го ряда. СГ не влияют на продолжительность жизни, но существенно улучшают ее качество.

Они показаны больным с мерцательной арит­мией, другими наджелудочковыми аритмиями, артериальной гипото­нией или повышенным риском развития гиперкалиемии (хроническая почечная недостаточность). При наличии АГ, частой желудочковой экстрасистолии, брадиаритмии (включая слабость синусового узла и АВ-блокаду II и III ст.

К числу ведущих причин систолической дисфункции принято относить некроз, апоптоз (ускорение процесса естественной гибели и

дистрофию кардиомиоцитов, гибернацию, кардиосклероз и ремоделироваине миокарда. Чаще всего систолическая дисфункция являем­ся следствием ИБС (постинфарктный кардиосклероз), АГ, дилатационной кардиомиопатии, а также сахарного диабета, тиреотоксикоза или тахикардии вследствие длительной мерцательной аритмии.

Лечение начинают с комбинации или раздельного использования диуретиков и НАПФ. При необходимости добавляют комбинацию гидралазина с нитропрепаратами. Если нет противопоказаний, параллельно используют сердечные гликозиды, особенно при наличии тахисистолической формы мерцательной аритмии. При наличии АГ можно присое­динить блокаторы альфа-адреноренеиторов (празозин) и амлодипин.

При дилатационной кардиомиопатии снижение пред- и посленагрузки осуществляется с помощью вазодилататоров (нитраты, нитропруссид натрия) и диуретиков на фоне терапии НАПФ. БАБ и АК используют только при тахикардии.

Причины диастолической дисфункции (нарушение релаксации и, следовательно, нарушение наполнения левого желудочка в диасто­лу) разнообразны. Чаще всего она является следствием гипертрофии, кардиосклероза, амилоидоза, перикардита и рестриктивной кардиомиопатии (вследствие утолщения эндокарда).

При диастолической сердечной недостаточности применяют НАПФ, АК, БАБ. Если у больного сохраняется нормальная систолическая функция миокарда, СГ и негликозидные инотропные сред­ства не показаны, С осторожностью используют диуретики и нитраты.

Лечение больных с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией включает назначение БАБ, которые уменьшают потребность миокарда в кислороде и риск внезапной смерти, и верапамил (дилтиазем) в малых дозах в случаях, когда противопоказаны БАБ.

9. Определите критерии оценки использования хинаприла.

Хинаприл
– ингибитор АПФ. Является пролекарством,
из которого в организме образуется
активный метаболит хинаприлат.

При
лечении артериальной гипертензии
обычная начальная доза составляет 2,5
мг 1 раз/сут, поддерживающая доза – 20-40
мг в 1 или 2 приема, иногда – до 80 мг/сут.

При
ХСН начальная доза 2,5 мг, поддерживающая
доза – 5-20 мг/сут обычно в 2 приема, иногда
– до 40 мг/сут

1.Юшков
В.В, Юшкова Т.А.Фармакотерапия: Учебник.
– 3 издание. – Пермь:Изд-во ГОУ ВПО ПГФА
«Камея».- Пермь,2010.-489с.;ил.

2.Юшков
В.В, Юшкова Т.А., Бажина Е.В. Фармакотерапия:
тесты и проблемно-ориентированные
задания. Учебно-методическое пособие
для подготовки к занятиям студентов
фармацевтического вуза заочного
факультета/ Под ред.академика РАЕН,
проф. В.В. Юшкова.- Пермь, «Камея»,
2012.-59с.

3.Юшков
В.В., Юшкова Т.А.Клиническая фармакотерапия
(фармакотерапия).Учебно-методическое
пособие для выполнения дистанционно
контрольной работы студентами 6-го курса
заочного факультета.-Пермь, «Камея»,2012.


29.09.2012

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector