Нагрузочные тесты при сердечной недостаточности

2.2. Анализ результатов

Исследование
проходила в дневном стационаре ГБУЗ
КО «Калужская больница имени Красного
Креста», было исследовано 100 историй
болезни из них было выбрано 30 человек
с ИБС в возрасте от 50 лет и выше, среди
них 10 женщин и 20 мужчин.

Рис. 1 Пол

Рис. 2 Возраст

Вывод: в дневном
стационаре за 30 историй болезни пожилых
людей с ИБС в анамнезе, преобладает
возраст старше 80 лет.

Рис. 3 Сопутствующие
заболевания

Вывод: сопутствующими
заболеваниями чаще всего является
сахарный диабет и гипертоническая
болезнь

Рис. 4 Диагностика
ИБС

Вывод:
Что же касается диагностики ИБС то во
всех случаях использовались такие
методы как ЭКГ, ОАК, биохимия, в некоторых
случаях (15 человек) холтеровское
мониторирование (правда в другом ЛПУ)
и 15 человек продиагностированы с помощью
коронарографии.

Проведя небольшой
опрос у данных пациентов мы выяснили,
что о лечатся регулярно, 78% , а 22 % после
того как произойдут приступы или
обострение заболевания.

Рис. 5 Регулярность
лечения

Таблица 1

недостаточная
информированность

8

опасность
побочных эффектов

8

опасность
привыкания

4

финансовые
затруднения

5

забывают

5

Рис. 6 Причины не
регулярности лечения

Рис. 7 Факторы,
ухудшающие течение ИБС (мнение пациентов)

Рис. 8 Оценка
информированности пациентов о своих
факторах риска

Из всех факторов
риска наиболее полно знают о своей массе
тела и уровне АД.

Изменения сегмента ST при ишемии миокарда: косонисходящая депрессия сегмента ST - общепринятый показатель стресс-индуцированной ишемии миокарда (А), она считается диагностически значимой, если достигает, как минимум, 1 мм относительно изолинии через 80 мс от точки J комплекса QRS; косовосходящий подъем сегмента ST >1 мм через 60 мс от точки J относительно изолинии в любых отведениях, кроме V1 и aVR (Б), не имеющих патологического зубца Q, также рассматривается как показатель тяжелого ишемического ответа и требует немедленного прекращения нагрузочного теста.

Большинство
пациентов считает, что целью лечения
является устранение основных симптомов

Рис. 9 Цель лечения
( по мнению пациентов)

Рис. 10 Как выбираете
препараты ( по мнению пациентов)

Что же касается
лечения то оно было следующее наибольшее
распространение получили препараты
нитроглицерина пролонгированного
действия: сустак-мите
и форте, сустонит-форте,
нитронг,
нитромак,
нитродерм (накожный
пластырь), тринитролонг
(полимерные
пластинки для аппликации на слизистую
оболочку полости рта), нитроглицериновая
мазь.

Кроме
того, широко применяют изосорбида
динитрат
(нитросорбид, изокет и др.), изосорбида
мононитрат, нитранол
(метамин, нитралит) и др. Создана также
долгодействующая форма нитросорбида
­ динитросорбилонг
(аппликаторы
на слизистую оболочку десны, содержащие
40 мг депо-нитросорбида).

Отмечено, что при
длительном применении нитропрепаратов
антиангинальный эффект уменьшается,
и больному приходится значительно
увеличивать их дозу. Устранить эту
клиническую толерантность можно,
используя интермиттирующий режим
приема.

При использовании
нитратов могут наблюдаться побочные
эффекты: головная боль, артериальная
гипотензия, тахикардия, а также
ухудшение периода реполяризации на ЭКГ
­ феномен “обкрадывания” в связи
с часто встречающимися выраженными
органическими возрастными
и атеросклеротическими изменениями
венечных артерий у больных пожилого
возраста.

Нагрузочные тесты при сердечной недостаточности

В целях
профилактики тромбозов у больных
ХИБС назначали на длительное время
препараты, обладающие антиагрегантным
действием
­ аспирин,
клофибрат, продектин, пентоксифиллин
(агапурин), тиклид
и другие.

ИБС следует
рассматривать как проявление системного
атеросклеротического процесса. Это
определяет важность массовых медицинских
осмотров с проведением комплексного
обследования, что позволит не только
диагностировать ИБС на ранних этапах
ее развития, но и выявить лиц
с факторами риска ИБС, которые, как
известно, совпадают с факторами риска
атеросклероза.

В результате появится
возможность провести необходимые
профилактические мероприятия, а в случае
обнаружения ИБС ­ комплексное лечение,
т.е. осуществить как первичную, так
и вторичную профилактику.

Более того,
клинические наблюдения свидетельствуют
о том, что устранение либо уменьшение
влияния факторов риска при уже существующей
ИБС оказывает положительное влияние
на течение заболевания даже у больных
пожилого возраста.

Факторы риска –
это особенности, которые способствуют
развитию, прогрессированию и проявлению
заболевания.

В развитии ИБС
играют роль многие факторы риска. На
некоторые из них можно повлиять, на
другие — нельзя. Те факторы, на которые
мы можем повлиять, называются устранимыми
или модифицируемыми , на которые не
можем – неустранимыми или немодифицируемыми
.

  1. Немодифицируемые.
    Неустранимые факторы риска – это
    возраст, пол, раса и наследственность.
    Так, мужчины более подвержены развитию
    ИБС, чем женщины. Такая тенденция
    сохраняется приблизительно до 50–55
    лет, то есть до наступления менопаузы
    у женщин, когда выработка женских
    половых гормонов (эстрогенов), обладающих
    выраженным «защитным» действием на
    сердце и коронарные артерии, значительно
    снижается. После 55 лет частота развития
    ИБС у мужчин и женщин приблизительно
    одинакова. Ничего не поделаешь и с такой
    отчетливой тенденцией, как учащение и
    отягощение заболеваний сердца и сосудов
    с возрастом. Кроме того, как уже
    отмечалось, на заболеваемость влияет
    раса: жители Европы, а точнее проживающие
    в Скандинавских странах, страдают ИБС
    и артериальной гипертонией в несколько
    раз чаще, чем лица негроидной расы.
    Раннее развитие ИБС часто происходит,
    когда у прямых родственников пациента
    по мужской линии предки перенесли
    инфаркт миокарда или умерли от внезапного
    сердечного заболевания до 55 лет, а у
    прямых родственников по женской линии
    был инфаркт миокарда или внезапная
    сердечная смерть до 65 лет.

  2. Модифицируемые.
    Несмотря на невозможность изменить ни
    свой возраст, ни свой пол, человек в
    состоянии повлиять на свое состояние
    в будущем, исключив устранимые факторы
    риска. Многие из устранимых факторов
    риска взаимосвязаны, поэтому, исключив
    или уменьшив один из них, можно устранить
    другой. Так, снижение содержания жиров
    в пище приводит не только к снижению
    уровня холестерина крови, но и к снижению
    массы тела, что, в свою очередь, ведет
    к снижению артериального давления. Все
    вместе это способствует уменьшению
    риска ИБС. И так перечислим их.

  • Ожирение – это
    избыточное накопление жировой ткани
    в организме. Более половины людей в
    мире в возрасте старше 45 лет имеют
    избыточный вес. Каковы же причины
    избыточного веса? В подавляющем
    большинстве случаев ожирение имеет
    алиментарное происхождение. Это
    означает, что причинами избыточного
    веса является переедание с чрезмерным
    употреблением высококалорийной, в
    первую очередь жирной пищи. Второй по
    значимости причиной ожирения является
    недостаточная физическая активность.

  • Курение
    – один из наиболее важных факторов
    развития ИБС.
    Курение с высокой степенью вероятности
    способствует развитию ИБС,
    особенно если комбинируется с повышением
    уровня общего холестерина. В среднем
    курение укорачивает жизнь на 7 лет. У
    курильщиков также повышается содержание
    окиси углерода в крови, что приводит к
    снижению количества кислорода, который
    может поступить в клетки организма.
    Кроме того, никотин, содержащийся в
    табачном дыме, приводит к спазму артерий,
    тем самым, приводя к повышению
    артериального давления.

  • Важным фактором
    риска ИБС
    является
    сахарный диабет. При наличии диабета
    риск ИБС
    возрастает в
    среднем более чем в 2 раза. Больные СД
    часто страдают коронарной болезнью и
    имеют худший прогноз, особенно при
    развитии инфаркта миокарда. Полагают,
    что при длительности явного сахарного
    диабета 10 лет и более, независимо от
    его типа, все больные имеют достаточно
    выраженный атеросклероз. Инфаркт
    миокарда – самая частая причина смерти
    пациентов с диабетом.

  • Эмоциональный
    стресс может играть роль в развитии
    ИБС,
    инфаркта миокарда или привести к
    внезапной смерти. При хроническом
    стрессе сердце начинает работать с
    повышенной нагрузкой, повышается
    артериальное давление, ухудшается
    доставка кислорода и питательных
    веществ к органам. Для снижения риска
    сердечно-сосудистых заболеваний от
    стресса необходимо выявить причины
    его возникновения и попытаться уменьшить
    его воздействие.

  • Гиподинамию или
    недостаточную физическую активность
    по праву называют болезнью ХХ, а теперь
    и ХХI, века. Она представляет собой еще
    один устранимый фактор риска
    сердечно-сосудистых заболеваний,
    поэтому для сохранения и улучшения
    здоровья важно быть физически активным.
    В наше время во многих сферах жизни
    отпала необходимость в физическом
    труде. Известно, что ИБС в 4-5 раз чаще
    встречается у мужчин в возрасте до
    40-50 лет, которые занимались легким
    трудом (по сравнению с выполняющими
    тяжелую физическую работу); у спортсменов
    низкий риск ИБС сохраняется лишь в том
    случае, если они остаются физически
    активными после ухода из большого
    спорта.

  • Артериальная
    гипертония хорошо известна, как фактор
    риска ИБС. Гипертрофия (увеличение
    размеров) левого желудочка как следствие
    артериальной гипертонии – независимый
    сильный прогностический фактор
    смертности от коронарной болезни.

  • Повышенная
    свертываемость крови. Тромбоз коронарной
    артерии – важнейший механизм образования
    инфаркта миокарда и недостаточности
    кровообращения. Он способствует и росту
    атеросклеротических бляшек в коронарных
    артериях. Нарушения, предрасполагающие
    к повышенному образованию тромбов,
    являются факторами риска развития
    осложнений ИБС.

  • метаболический
    синдром.

  • Стрессы.

В связи с большой
частотой атипичных и безболевых форм
стенокардии у больных старших
возрастов для диагностики заболевания
ведущее значение приобретает
ЭКГ-исследование
в условиях покоя и при нагрузочных
тестах.

При использовании
нагрузочных тестов руководствуются
критериями ишемии миокарда, определенными
ВОЗ. Наиболее достоверным среди них
является депрессия или подъем сегмента
ST на 1 мм и более по сравнению
с исходным.

Существуют большие
трудности в диагностике прогрессирующей
ХИБС у больных пожилого и старческого
возраста в связи с атипичностью
стенокардии. Поэтому следует обращать
внимание на такие клинические
симптомы, как учащение приступов удушья,
загрудинного дискомфорта, нарушений
ритма сердечной деятельности и др.

У пациентов с пиковым потреблением кислорода >10 мл/кг/мин для оценки прогноза могут быть использованы другие показатели, среди которых дыхательные эквиваленты - МОД/CO2выд и МОД/O2вд - кажутся наиболее информативными; их преимущество состоит в том, что они подлежат оценке не только на максимальном, но и на субмаксимальном уровне нагрузки, что важно в случае ее досрочного прекращения.

Большую помощь в диагностике этого
состояния оказывает ЭКГ, в особенности
холтеровское
мониторирование
­ увеличение частоты и длительности
эпизодов ишемии миокарда свидетельствует
о развитии нестабильной стенокардии.

3.1. Этиология инфаркта миокарда

Атеросклероз.
По данным разных авторов, в 75-95% случаев
атеросклероз коронарных артерий является
причиной развития инфаркта миокарда
(Ганелина И.Е., 1977, Малая Л.Т. и соавт.,
1981, Чазов Е.И., 1992).

Коронароспазм.
В развитии инфаркта миокарда, в частности
преимущественно у молодых пациентов,
ведущую роль, по-видимому, имеет спазм
коронарных артерий на фоне умственного
или физического перенапряжения,
алкогольной или никотиновой интоксикации,
длительных отрицательных эмоций в
сочетании с недостаточно развитым
коллатеральным кровоснабжением.

Другие
этиологические факторы.
Среди прочих этиологических факторов,
занимающих не более 5% от остальных
причин инфаркта миокарда, важное место
занимают коронариты, обусловленные
ревматизмом или другими инфекционными
заболеваниями, системными заболеваниями
соединительной ткани, аллергией.

В
литературе встречаются указания на
этиологическую роль эмболии и тромбозов
коронарных артерий, врожденных аномалий
коронарных артерий сердца, анемии,
микседемы, патологического влияния
наркотиков, ряда гормональных препаратов,
противозачаточных средств.

r
Клинические варианты начала инфаркта
миокарда. Под
клиническими вариантами развития
инфаркта миокарда понимают наличие
какого-либо симптома, например, болей
за грудиной длительностью более 1ч,
удушья, аритмии и т.д., как единственного
ведущего признака заболевания.

Типичные
формы,
описанные В.П. Образцовым, Н.Д. Стражестко
(1908) и частота их выявления, по данным
разных авторов (Чазов Е.И., 1992, Голиков
А.П., 1998, 2000, Rayn B., 1996).

 Ангинозный
– частота регистрации до 60 %.

 Астматический
– частота выявления до 7 %.

 Гастралгический
– частота встречаемости до 3 %.

Атипичные
формы инфаркта
миокарда и частота их встречаемости.

 Аритмический
– до 14 %.

 Тромбоэмболический
– до 2 %.

 Церебральный
– до 2 %.

 Коллаптоидный
– до 3 %.

 Отечная
форма – до 2 %.

 Малосимптомная
или безболевая форма – 0,1-1 %.

 Атипичная
локализация болей – до 1 %.

 Смешанная
– от 5 до 6 %.

Ангинозный
вариант.
Частота выявления этого варианта начала
заболевания встречается, по данным
разных авторов, от 60% до 80% случаев.
Клинически ангинозный вариант
характеризуется болью за грудиной,
длительностью более 1 ч (чаще несколько
часов, а иногда и суток), не купирующейся
нитратами.

Боли иррадиируют в левое
плечо, лопатку, межлопаточную область,
шею, левую руку или в обе верхние
конечности, по выражению больных «до
локтей или до кистей». Они могут начинаться
как относительно слабые, но постоянные,
в последующем постоянно усиливаясь.

Больные их описывают как чувство
сдавления, сжатия, нехватки воздуха,
реже – как острую, колющую. В подавляющем
большинстве случаев боли купируются
анальгетиками (таламонал, морфин,
промедоли т.д.).

Однако в некоторых
случаях, независимо от применения
анальгетиков, они могут появляться
через несколько часов или суток, что
свидетельствует о распространении
инфаркта миокарда или о развитии острого
перикардита.

Асматический
вариант.
Частота выявления этого варианта начала
заболевания встречается, по данным
разных авторов, от 6% до 10% случаев. Этот
вариант характеризуется удушьем
инспираторного характера с объективной
симптоматикой, характерной для острой
левожелудочковой недостаточности,
сопровождающейся, как правило, повышением
артериального давления от умеренного
до высокого уровня.

В большинстве случаев
приступы удушья развиваются впервые в
жизни, причем в последующем (через
несколько часов или суток от начала
удушья) наблюдается появление болевого
синдрома в прекардиальной области.

Диагностика инфаркта миокарда при этом
варианте начала болезни преимущественно
основывается на клинической картине
начала заболевания, электрокардиографическом
исследовании, определении активности
в крови кардиоспецифических ферментов
таких, как миоглобин, тропонин,
креатинкиназы, миоглобиновая фракция
креатинкиназы и т.д.

Гастралгический
вариант.
Частота выявления этого варианта начала
заболевания встречается, по данным
разных авторов, от 3% до 10% случаев и
характеризуется возникновением болей
в верхней части живота или подложечной
области, причем, боли часто сопровождаются
тошнотой, рвотой.

Основными общепризнанными
признаками, свидетельствующими в пользу
инфаркта миокарда, являются отсутствие
болезненности и симптомов раздражения
брюшины при пальпации живота, несмотря
на сильную боль, уменьшение болей при
приеме нитратов.

Кроме того, диагностическими
признаками, позволяющими распознать
инфаркт миокарда, являются частые
выявление изменений со стороны
сердечно-сосудистой системы, анамнестические
указания на наличие стенокардии до
развития заболевания.

Во избежание
диагностических ошибок во всех случаях
необходимо проводить электрокардиографическое
исследование, определение активности
в крови кардиоспецифических ферментов
(см. выше). Следует подчеркнуть, что во
всех случаях начала инфаркта миокарда
с болей в брюшной полости необходимо
прибегнуть к консультации хирурга.

Нагрузочные тесты при сердечной недостаточности

Аритмический
вариант.
Этот вариант, по данным разных
исследователей, встречается от 10% до
20% случаев. По данным Ленинградской
станции скорой и неотложной медицинской
помощи за период с 1984 по 1989 гг.

желудочковой экстрасистолией,
внезапным появлением полных блокад
ножек или разветвлений левой ножки
пучка Гиса, различных атриовентрикулярных
блокад, пароксизмальной желудочковой
и наджелудочковой тахикардией,
пароксизмами мерцания и трепетания
предсердий.

Тромбоэмболический
вариант.
Этот вариант регистрируется, по данным
разных авторов, от 3% до 17% случаев.
Проявляется удушьем инспираторного
характера с типичным болевым синдромом,
часто усиливающимся при дыхании в
области поражения, цианозом лица, шеи,
реже туловища (подробнее признаки
тромбоэмболии легочной артерии описаны
в разделе дифференциальная диагностика
инфаркта миокарда).

Церебральный
вариант.
Встречается этот вариант, по разным
данным, от 1% до 2% случаев. Преобладали
признаки острого нарушения мозгового
кровообращения с первых минут болезни,
а также обморочное состояние, в том
числе на высоте болевого синдрома.

Очаговая симптоматика со стороны
центральной нервной системы носит как
стойкий, так и временный характер, причем
исчезновение симптомов острого очагового
нарушения мозгового кровообращения,
как правило, происходит параллельно с
улучшением центральной гемодинамики.

Во всех случаях для диагностики инфаркта
миокарда при этом варианте начала
заболевания необходимо проводить
электрокардиографическое исследование,
определение активности в крови
кардиоспецифических ферментов (см.
выше).

Коллаптоидный
вариант.
Встречается, по разным данным, в 1-2%
случаев (Голиков А.П. и соавт., 2000) и
характеризуется только внезапным
развитием гипотонии, без явной видимой
причины, например, из-за применения
гипотензивных средств и т.д.

При
обследовании обычно выявляется
артериальное давление 90/60 мм рт. ст. и
ниже, при отсутствии болевого синдрома,
головокружение, потемнение в глазах,
появление холодного пота. При этом
варианте, как правило, на электрокардиограмме
и при исследовании активности
кардиоспецефических ферментов
выявляютсяпризнаки инфаркта миокарда.

Отечная
форма. Эта
форма, по данным разных авторов,
встречается в 2-3% случаев. Отечная форма
характеризуется отсутствием болевого
синдрома и быстрым прогрессированием
признаков недостаточности кровообращения
(за 1-5 суток), таких, как одышка инспираторного
характера, сердцебиение, слабость,
увеличение печени, отеки нижних
конечностей и даже развитие асцита.

Стертая
или малосимптомная форма.
Регистрируется, по данным разных
исследователей, в 0,1-1% случаев. Эта форма
проявляется, как правило, слабостью,
потливостью, неопределенными болями в
грудной клетке, которым больной часто
не придает значения.

Атипичная
локализация болей.
Инфаркт миокарда с атипичной локализацией
болей встречается довольно редко, по
данным разных авторов, от 0,1% до 1% случаев.
Этот вариант характеризуется появлением
болей только в атипичных местах, например,
только в области горла (гортанно-глоточная
форма), левой руке, кончике левого мизинца
и т.д.

(леворучная), левой лопатке
(леволопаточная), в области шейно-грудного
отдела позвоночника (верхне-позвоночная),
в области нижней челюсти (нижнечелюстная),
переносицы и т.д. У больных, при развитии
атипичного болевого синдрома, может
наблюдаться слабость, потливость,
акроцианоз, сердцебиения.

Нагрузочные тесты при сердечной недостаточности

Большинство
больных обращается к соответствующим
специалистам, например, к стоматологу,
отолярингологу, невропатологу и т.д.,
причем они патологии обычно не выявляют.
Диагностика инфаркта миокарда
осуществляется, как правило, только при
электрокардиографическом исследовании
в динамике, выявлении резорбционного
синдрома, причем инфаркт миокарда обычно
диагностируют на 3-5 сутки от начала
заболевания.

Смешанный
вариант. Он
характеризуется сочетанием одного или
нескольких из вышеуказанных вариантов,
например ангинозного и аритмического;
астматического, ангинозного, аритмического
и т.д.

Особенности контроля за эффективностью и безопасностью медикаментозного лечения у пожилых

r
Стабильная
стенокардия I — II функционального класса.
Больным стенокардией I — II функционального
класса показано соблюдение общих
мероприятий для пациентов этим
заболеванием (см. выше), в частности,
устранение факторов риска ИБС, соблюдение
гипохолестериновой диеты, нормализации
труда и отдыха и т.д.

Наиболее важным
фактором для этих пациентов является
ограничение нагрузок физического и
эмоционального характера, а также
предупреждение повышения артериального
давления у больных с артериальной
гипертензией (см.

выше) и (или) развитие
тахисистолических аритмий. Практически
всем больным показано использование
аспирина в дозе 200-250 мг в сутки в качестве
профилактической терапии. Антиангинальные
препараты используются преимущественно
только для купирования болевого приступа,
если ангинозные боли не купируются при
прекращении нагрузки.

r
Стабильная
стенокардия III — IV функционального
класса.

Нагрузочные тесты при сердечной недостаточности

 нитраты
пролонгированного действия, начиная с
препаратов изосорбида-5-мононитрата, а
при его неэффективности — динитраты и
затем — депо нитроглицерина;

антиагреганты
— ацетилсалициловая кислота в дозе
200-250 мг в сутки, а в тех случаях, когда
она противопоказана, — дипиридамол
(курантил, персантин) в дозе 75 мг в сутки
и т.д.;

 -адреноблокаторы
и антагонисты кальция — по показаниям
(см. выше), с учетом наличия артериальной
гипертензии, нарушений сердечного
ритма, сердечной недостаточности и
т.д.;

 ингибиторы
АПФ: эналаприл (эднит, ренитек и т.д.) и
другие в дозе 2,5-10 мг в сутки у больных
без гипертонической болезни и 10-40 мг —
с артериальной гипертензией.

r
Нестабильная
стенокардия (впервые возникшая и
прогрееирующая).

 поляризующая
смесь с внутривенным введением
нитроглицерина 1%-1,0;

 антиагреганты
— ацетилсалициловая кислота в дозе
200-300 мг в сутки, а в тех случаях, когда
она противопоказана, — дипиридамол
(курантил, персантин) в дозе 75 мг в сутки
и т.д.;

 -адреноблокаторы
и антагонисты кальция по показаниям
(см. выше), причем с учетом наличияартериальной
гипертензии, нарушений сердечного
ритма, сердечной недостаточности и
т.д.;

 ингибиторы
АПФ: эналоприл (эднит, ренитек и т.д.) и
другие в дозе 2,5-10 мг в сутки у больных
без гипертонической болезни и 10-40 мг —
с артериальной гипертензией.

При
неэффективности вышеуказанной терапии
добавляют гепарин, а ряд авторов
рекомендует проведение тромболизиса
(Чазов Е.И., 1992, Грацианский Н.А., 1996, 1997,
2000, Голиков А.П. и соавт., 2000).


Прединфарктное
состояние и острая коронарная
недостаточность — терапия
нестабильной стенокардии, включая, по
показаниям, тромболизис. При неэффективности
этой терапии — коронарография с последующим
решением вопроса об объеме оперативного
вмешательства.

Сердечно-сосудистая
система с возрастом в первую очередь
подвергается изменениям. Люди пожилого
и старческого возраста составляют
основной контингент больных ИБС. 3/4
случаев летальных исходов от ИБС
приходится на лица старше 65 лет, и почти
80% лиц, умерших от инфаркта миокарда,
относятся к данной возрастной группе.

Ежегодная смертность среди больных
этой категории составляет 2–3%, кроме
этого, еще у 2–3% больных может развиться
нефатальный инфаркт миокарда.
Распознавание стенокардии и инфаркта
миокарда у пожилых и особенно старых
людей затруднено в связи со своеобразным
течением ишемической болезни сердца.

1. Клинические
особенности течения ИБС у пожилых
больных на фоне различных заболеваний
с единой атеросклеротической этиологией
выражаются в том, что типичные формы
ИБС встречаются менее чем в половине
случаев, с возрастом нарастает частота
атипичных форм ИБС в виде трансформации
болевых синдромов и эквивалентов
стенокардии.

2. В пожилом и
старческом возрасте значительно чаще
наблюдается безболевая форма ишемической
болезни сердца. Эквивалентом боли
нередко является приступообразная
одышка.

Нагрузочные тесты при сердечной недостаточности

3. Отсутствие жалоб
на боли в ряде случаев может быть
обусловлено изменениями психической
сферы.

4. У больных пожилого
возраста с сочетанием ИБС и АГ преобладают
безболевые эпизоды ишемии миокарда,
причем они могут наблюдаться на фоне
увеличения АД и ЧСС. Безболевые эпизоды
ишемии чаще встречаются у больных с
нарушенным суточным ритмом АД (ночной
гипертонией и недостаточным снижением
АД ночью) и повышенной вариабельностью
САД.

5. Среди причин
возникновения острого коронарного
синдрома у пожилых можно выделить:
инфекционные или хронические соматические
заболевания в стадии обострения,
приводящие к дестабилизации ИБС, отказ
от медикаментозной терапии, бесконтрольный
прием лекарственных препаратов,
приводящий к дестабилизации, изменение
чувствительности к ранее подходящим
дозам лекарств с возникновением
экстрасистолии, атриовентрикулярных
блокад, приводящих к дестабилизации
ИБС.

6. Риск осложнений
при плановых инвазивных исследованиях
у пожилых повышен незначительно, поэтому
пожилой возраст не должен служить
препятствием для направления больного
на коронароангиографическое исследование.

Таким образом,
выявление особенностей течения ИБС у
лиц пожилого и старческого возраста
ставит перед врачами разных специальностей
множество вопросов о тактике ведения
таких пациентов и использовании наиболее
оптимальных схем лечения.

Особенности контроля за эффективностью и безопасностью медикаментозного лечения у пожилых

Медикаментозная
терапия для лечения ИБС включает
следующие основные препараты: нитраты,

-блокаторы, антагонисты кальция,
ингибиторы АПФ, ингибиторы агрегации
тромбоцитов, антикоагулянты,
тромболитические средства, гиполипидемические
средства, препараты, препятствующие
образованию свободных радикалов и
нейтрализующие свободные радикалы.

Дифференцированное
назначение лекарственных средств должно
проводиться с учетом клинико-инструментальных
показателей сердечной деятельности
при выполнении проб с велоэргометрической
и психоэмоциональной нагрузками и
характера их изменений.

Нагрузочные тесты при сердечной недостаточности

При назначении
медикаментозного лечения принимаются
во внимание физические и нервно-психические
нагрузки у инвалидов, а также учитываются
индивидуальные патогенетические
гемодинамические механизмы развития
ишемии миокарда, в т. ч. развитие
вазоспастических реакций в условиях
психоэмоциональной нагрузки.

Показания и противопоказания

На протяжении последних десятилетий систематически изучались данные о соотношении риска и пользы нагрузочного тестирования при различных заболеваниях. В результате были четко сформулированы показания и противопоказания для проведения тестов с физической нагрузкой, изложенные в рекомендациях Американской ассоциации кардиологов и Европейского общества кардиологов.

В контексте КР нагрузочное тестирование рассматривается как ценный инструмент не только для выявления или исключения индуцированной при нагрузке ишемии миокарда, но и для определения уровня тренированности пациента до начала программы физических тренировок.

Его выполнение необходимо для определения ЧСС, обеспечивающей аэробный уровень нагрузки, и для предупреждения потенциального риска развития во время физических тренировок таких осложнений, как индуцированные нагрузкой нарушения ритма или чрезмерное повышение АД.

В крупных эпидемиологических исследованиях продемонстрирована связь между физической выносливостью и смертностью; нагрузочные тесты широко используются для объективизации степени ограничения переносимости физических нагрузок, обусловленной заболеванием, для риск-стратификации больных с ХСН.

Сведения о частоте осложнений

Несмотря на бесспорную клиническую ценность, нагрузочные тесты с достижением максимальной нагрузки обладают определенным риском развития неблагоприятных явлений. В общей популяции больных, направленных на нагрузочное тестирование, случаи летального исхода зарегистрированы у ‹0,01% больных, другие патологические состояния — у ‹0,05% больных.

У пациентов со стабильным течением компенсированной ХСН дополнительный (относительно пациентов без ХСН) риск проведения теста с максимальным уровнем нагрузки отсутствует; как сообщается в одном из исследований, при анализе 1286 велоэргометрий серьезных осложнений выявлено не было.

Абсолютный риск тяжелых осложнений во время нагрузочного тестирования может быть минимизирован при четком следовании принятым критериям отбора пациентов, тщательном сборе анамнеза, детальном клиническом обследовании, непрерывном мониторировании 12-канальной ЭКГ, АД и их записи во время нагрузки и каждую минуту (минимум — каждые 3 мин) непосредственно после ее окончания.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector