Маммарокоронарное шунтирование пмжв в условиях ик

АКШ — Аортокоронарное шунтирование сердца

Предоперационная подготовка больного в обязательном порядке включает полный спектр исследований кардиологического профиля. Как правило, пациенты в плановом порядке госпитализируются в стационар, на прохождение всех диагностическим мероприятий уходит несколько дней (в среднем 5-7), после чего можно назначать точную дату операции.

В день перед запланированным вмешательством пациенту разрешен завтрак и обед, на ужин возможно только принятие жидкости. После 24.00 категорически исключается прием любой жидкости и пищи. Никакой другой специальной подготовки от больного не требуется.

В классическом варианте своего исполнения АКШ является технически сложной и довольно травматичной для организма больного операцией. Именно поэтому на сегодняшний день существует несколько модификаций данного вмешательства, созданных для того, чтобы снизить травматичность операции и в то же время повысить ее эффективность.

Рассмотрим классический вариант коронарного шунтирования сосудов сердца на примере наложения шунта между аортой и передней межжелудочковой артерией.

Исключить вероятность развития осложнений позволяет строгое соблюдение правил асептики и антисептики, а также техники выполняемого вмешательства всеми членами операционной бригады.

Аортокоронарное шунтирование считается прогностически благоприятной операцией, которая предполагает возможность полного восстановления утраченного ранее здоровья. Перенесшие шунтирование пациенты живут 5, 10, 15 лет и более, что зависит от множества преимущественно не связанных с операцией факторов.

Нездоровый образ жизни, возвращение к вредным привычкам, безусловно, существенно сократят срок того, сколько проживет человек. А вот люди, которые следуют правилам назначенной диеты, принимают все необходимые лекарства, следят за своим здоровьем, без сомнения, проживут дольше.

Средняя стоимость данного оперативного вмешательства в лечебных учреждениях Москвы и Санкт-Петербурга колеблется в довольно широком диапазоне и составляет от 83 000 до 180 000 рублей.

Маммарокоронарное шунтирование показано при наличии таких патологий:

  • флебэктомия;
  • тромбоз, наложенных ранее, коронарных шунтов;
  • выраженное варикозное расширение вен.

Противопоказания

Оперативное вмешательство противопоказано при:

  • снижении артериального давления;
  • поражении начального отдела подключичной артерии;
  • выраженной эмфиземе легких.

К наиболее вероятным последствиям относятся: пароксизмальная форма мерцательной аритмии, повреждение головного мозга.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) – это операция на сосудах сердца, которую проводят с целью восстановления кровотока в коронарном русле. Восстановление тока крови, в свою очередь, обеспечивает нормализацию трофики и сократительной активности миокарда.

Основным показанием к проведению шунтирования сосудов сердца является ишемическая болезнь сердца (ИБС). Но такую операцию делают далеко не всем больным ИБС, а лишь тем, кто имеет конкретные показания.

Недавно я прочитала статью, в которой рассказывается о препарате Холедол для чистки сосудов и избавления от ХОЛЕСТЕРИНА. Данный препарат улучшает общее состояние организма, нормализует тонус вен, препятствует отложению холестериновых бляшек, очищает кровь и лимфу, а также защищает от гипертонии, инсультов и инфарктов.

Я не привыкла доверять всякой информации, но решила проверить и заказала упаковку. Изменения я заметила уже через неделю: постоянные боли в сердце, тяжесть, скачки давления мучившие меня до этого — отступили, а через 2 недели пропали совсем. Попробуйте и вы, а если кому интересно, то ниже ссылка на статью.

Данное вмешательство может быть использовано с целью лечения заболевания у пациентов, которые:

  • страдают от проявлений стенокардии, не поддающихся медикаментозной коррекции;
  • имеют прогностически крайне неблагоприятное сужение коронарного русла (на уровне основных ветвей – 75 % просвета и более, при условии проходимости дистальных отделов), выявленное объективными методами;
  • имеют сохранную сократительную способность миокарда (фракция выброса левого желудочка – 40 % и более), что также подтверждено объективными методами.

Наиболее информативным методом, позволяющим узнать насколько сужены просветы коронарных артерий, является коронароангиография. А наиболее информативным методом, позволяющим узнать, сколько составляет фракция выброса левого желудочка, является ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ).

Выделяют группу специфических, а также группу общих противопоказаний к выполнению данного оперативного вмешательства.

К специфическим противопоказаниям относят:

  • поражение стенозирующим процессом всех коронарных артерий;
  • значение фракции выброса левого желудочка ниже показателя 40 %;
  • наличие клиники застойной сердечной недостаточности.

К общим противопоказаниям относят:

  • декомпенсацию сердечной деятельности.
  • крайне тяжелые сопутствующие заболевания (онкология, почечная недостаточность и т.д.);
  • критическое состояние больного, требующее проведения реанимационных мероприятий.

Лишь после исключения наличия противопоказаний к проведению вмешательства можно планировать операцию.

  • Анестезиологическое обеспечение данной операции подразумевает необходимость введения пациента в состояние наркоза.
  • Для обеспечения доступа к сердцу выполняется вскрытие грудной клетки путем срединной стернотомии. Производится продольный разрез мягких тканей по срединной линии, далее выполняют распил грудины и уже после – вскрытие полости перикарда.

Параллельно с обеспечением доступа к сердцу выполняют забор сосуда, который будет выполнять функцию шунта. В роли шунта могут быть использованы:

  • поверхностные вены нижних конечностей;
  • лучевая артерия;
  • внутренняя грудная артерия.

Параллельный забор сосуда выполняют лишь в первых двух случаях. А если роль шунта будет выполнять внутренняя грудная артерия, то доступ к ней обеспечивает само вскрытие грудной клетки.

После обеспечения доступа к сердцу и его магистральным сосудам выполняется ряд манипуляций, обеспечивающих кардиоплегию и подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК). Кардиоплегия – это остановка сердца, вызываемая специальными методами, с целью защиты миокарда на время проведения вмешательства.

Для чистки СОСУДОВ, профилактики тромбов и избавления от ХОЛЕСТЕРИНА — наши читатели пользуются новым натуральным препаратом, который рекомендует Елена Малышева. В состав препарат входит сок черники, цветы клевера, нативный концентрат чеснока, каменное масло, и сок черемши.

Выполнять хирургические манипуляции на сердце, находящемся в состоянии покоя, намного безопаснее, чем на работающем органе. Хотя последний вариант также не исключен, о чем мы расскажем немного позже. АИК будет выполнять работу сердца во время действующей кардиоплегии. Этот аппарат обеспечивает циркуляцию крови по телу пациента, а также насыщение ее кислородом.

  • Приступая к следующему этапу, в распоряжении хирурга уже должен находится сосуд, который будет выполнять роль шунта. Накладывается анастомоз между сосудом-шунтом и передней межжелудочковой артерией в зоне, расположенной дистальнее места критического сужения. Наложение анастомоза подразумевает сшивание двух сосудов таким образом, чтобы сообщение между ними смогло обеспечить ток крови в нужном направлении.

    Далее сердце пациента выводят из состояния кардиоплегии и уже в условиях сокращающегося органа накладывают анастомоз между проксимальным концом шунта и восходящей частью аорты.

    Шунт готов – он соединяет собственно аорту и переднюю межжелудочковую артерию, обеспечивая беспрепятственный ток крови к миокарду.

  • После наложения анастомозов выключают АИК. Операционные разрезы послойно ушивают, дренируют перикардиальную полость, сшивают грудину и мягкие ткани грудной клетки.
  • Выше были перечислены основные этапы шунтирования сосудов сердца. Сразу же следует сказать, что существует еще одна операция, производная от аортокоронарного шунтирования – маммарокоронарное шунтирование (МКШ).

    Она отличается технически на 2, 4 и 5 этапах:

    • выделяется внутренняя грудная артерия (но она не отсекается);
    • создается анастомоз между ее дистальным концом и коронарной артерией дистальнее места критического сужения;
    • нет необходимости в наложении проксимального анастомоза, так как внутренняя грудная артерия не отсекалась.

    Следовательно, при выполнении маммарокоронарного шунтирования источником кровоснабжения будет служить подключичная артерия, из которой берет свое начало внутренняя грудная артерия.

    Также следует отметить, что сегодня при проведении таких операций довольно часто накладывают не один шунт, а несколько. Ниже проиллюстрированы примеры наложения одного, двух, трех и даже четырех шунтов.

    В первом случае произведено МКШ: дистальный конец внутренней грудной артерии вшит в сегмент коронарного русла.

    Многие наши читатели для ЧИСТКИ СОСУДОВ и снижения уровня ХОЛЕСТЕРИНА в организме активно применяют широко известную методику на основе семен и сока Амаранта, открытую Еленой Малышевой. Советуем обязательно ознакомиться с этой методикой.

    Во втором случае произведено МКШ и АКШ: внутренняя грудная артерии вшита в коронарное русло, кроме того, отдельный шунт соединяет аорту и еще один сегмент коронарного русла. В третьем случае также выполнено МКШ и АКШ, при этом к внутренней грудной артерии подшит дополнительный сосуд, шунтирующий еще один сегмент коронарного русла.

    • кровотечение в зоне операционной раны;
    • инфаркт миокарда;
    • нарушение ритма или проводимости сердца;
    • инфицирование с последующим развитием перикардита, медиастинита и т.д.;
    • сужение шунта с последующим нарушением его функции;
    • несостоятельность швов послеоперационной раны;
    • формирование грубого послеоперационного рубца, возможно даже келоидного;
    • хронические боли в оперированной зоне.
    • Фракция выброса левого желудочка менее 30%.
    • Поражение ствола левой венечной артерии.
    • Единственная непоражённая венечная артерия.
    • Дисфункция левого желудочка в сочетании с трёхсосудистым поражением, особенно при поражении передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии в проксимальном отделе.

    Техника проведения маммарокоронарного шунтирования

    Существует довольно много заболеваний, при которых, кроме иного лечения, приходится прибегать к оперативному вмешательству. Сегодня в хирургии разработано достаточно методов того, как улучшить состояние больного, если, например, это касается сердца.

    Одним из распространенных видов операций является коронарное шунтирование, которое выполняется при коронарной болезни. Оно подразделяется на два вида, одним из которых является маммарокоронарное шунтирование.

    Отличие состоит в том, в процессе хирургического вмешательства используется внутренняя грудная артерия, а сам процесс не изменен. Насколько необходима такая мера?

    Подготовка

    Накануне операции пациент может пить только негазированную воду, после полуночи не разрешается принимать какую-либо пищу, жидкость.

    После введения анестезии, производится серединная стернотомия. Затем врач выделяет внутреннюю грудную артерию, включая подкожную клетчатку и вены. В месте отхождения артерии, ее пережимают, чтобы избежать развития спазма.

    Для реваскуляризации межжелудочковой передней артерии применяют внутреннюю грудную правую артерию. Для реваскуляризации левой артерии применяют внутреннюю грудную левую артерию.

    Конец анастомоза избавляют от наружной оболочки, окружающих тканей. После вскрывают венечную артерию по передней стенке (продольно на 4-8 мм). Хирург накладывает анастомоз отдельными узловыми швами или же в виде непрерывного шва.

    В первый день реабилитации выполняется дыхательная гимнастика. Дренажные трубки удаляются, кислородная поддержка прекращается. Врач подбирает пациенту диетическое питание и подходящий уровень физической активности.

    На четвертый день разрешается самостоятельно передвигаться и пользоваться ванной.

    Техника операции

    У пациентов, подвергающихся реваскуляризации миокарда важна оценка восходящего отдела аорты в месте ее канюляции, наложения поперечного и бокового зажимов, так как локальный кальциноз может стать причиной расслоения аорты и нарушения функции шунтов.

    В этих случаях должны использоваться альтернативные точки канюляции (бедренные или подключичные артерии), а наложение проксимальных анастомозов может проводиться в момент остановки сердца или должны использоваться внутренние грудные артерии (sutureless, clampless техника).

    Для канюляции аорты накладываются два кисетных шва 3, адвентиция аорты надсекается. В момент канюляции артериальное давление должно строго контролироваться для профилактики диссекции аорты. После введения канюли последняя обжимается турникетами кисетных швов и соединяется с артериальной магистралью АИК.

    Канюляция правого предсердия проводится двухпросветной канюлей через кисетный шов 3. Канюля для ретроградной и антеградной кардиоплегии вводятся через кисетный шов 4 на правом предсердии и в восходящую аорту после освобождения ее стеки от жира. До начала ИК полезно попытаться определить длину шунтов.

    Пациентам с умеренной аортальной недостаточностью, не требующей коррекции, проводится дренирование левого желудочка через правую верхнюю легочную вену. Это обычно выполняется немедленно после начала ИК во избежание воздушной эмболии.

    ИК проводится без гипотермии. После пережатия аорты кровяная кардиоплегия проводится через корень аорты (антеградно), затем все последующие введения – в коронарный синус (ретроградно). Для больных ИБС этот путь доставки кардиоплегического раствора важен, так как коронарные стенозы препятствуют равномерному поступлению раствора в отдельные участки миокарда.

    Артериотомия

    Место артериотомии определяется согласно данным ангиографии и визуальной эпикардиальной экспертизы. Участок артериотомии должен быть выбран достаточно близко к расположению стенозирующей бляшки в зоне отсутствия выраженного атеросклероза.

    Областей бифуркации если возможно следует избегать. Артерии с внутримиокардиальным местоположением вначале требуют рассечения вышележащей ткани. Локализация внутримиокардиальных судов может достигаться по эпикардиальным бороздам, сопровождающим венозным сосудам или слабой белесоватой полосе в пределах красновато-коричневого миокарда.

    Вскрытие артерии производится скальпелем № 11, избегая повреждения задней стенки, затем коронарными ножницами стенка рассекается в проксимальном и дистальном направлении на дину 5 мм. Коронарная артериотомия

    Предварительно подготовленный (скошенный или зубчатый) кондуит подводится к месту наложения анастомоза. Длина разреза кондуита должна несколько превышать длину разреза коронарной артерии, что препятствует кисетному сужению анастомоза при затягивании нити.

    Скошенный край кондуита обеспечивает более точное прилегание анастомоза, но способен вызвать сужение анастомоза в области пятки. Зубчатый край кондуита несколько сложнее в адаптации краев анастомоза, но лишен основного недостатка скошенного края.

    Используются различные методы наложения анастомоза, которые отличаются по различным аспектам: непрерывный шов против прерывистого, начинающийся с «пятки» или «носка», на основе парашютной техники или изначально фиксированный.

    Авторы предпочитают непрерывный шов нитью 7 с применением парашютной техники, начинающийся с пятки кондуита. Анастомоз начинается вколом со стороны адвентиции кондуита отступя 2 мм от пятки, последующий вкол проводится со стороны интимы коронарной артерии на 2 мм отступя от проксимальной части разреза.

    Затем обвивной шов продолжается в сторону пятки кондуита до наложения 4-6 петель, после чего пятка кондуита парашютом опускается на разрез коронарной артерии. В дальнейшем обвивной непрерывный шов продолжается в сторону носка кондуита к дистальной части разреза коронарной артерии и завершается на противоположной стороне артерии.

    Необходимо обращать внимание на тщательное сопоставление интимы кондуита и коронарной артерии. Во время наложения анастомоза должно соблюдаться постоянное натяжение нити, а во время завязывания необходимо помнить о возможном стенозе анастомоза за счет кисетного эффекта.

    Проводится проба на герметичность и проходимость анастомоза нагнетанием физиологического раствора в кондуит или освобождением окклюзирующего зажима со внутренней грудной артерией.

    Меньшинство хирургов предпочитает использование прерывистого шва, чтобы избежать эффекта кисета. Скрепки Nitinol были недавно введенные в практику, чтобы облегчить наложение прерывистого шва, избегая потребности в том, чтобы связать каждый из многочисленных швов.

    Формирование дистального анастомоза

    Секвенциальное (jumping) шунтирование позволяет увеличить количество дистальных анастомозов, экономя количество и длину кондуитов. Кроме того, основное преимущество такого вида шунта — эффективное увеличение оттока и объемной скорости кровотока по шунту, что снижает частоту нарушения функции кондуита.

    Секвенциальное шунтирование выполняется с использованием как артериальных, так и венозных кондуитов. Внутренняя грудная артерия, как правило, применяется для секвенциального шунтирования диагональной и передней межжелудочковой артерий.

    Потенциальные дополнительные преимущества с последовательным пришиванием внутренней грудной артерии включают артериальную замену кровеносных сосудов второй цели, и существенного коронарного запаса потока во внутренней грудной артерии.

    Использование внутренней грудной артерии для многократных последовательных анастомозов системы огибающей ветви левой коронарной артерии также было описано. А.gastroepiploica применялась для последовательного шунтирования артерий на задней поверхности сердца.

    Одним из неудобств секвенциального шунтирования является возможный повышенный риск выключения из кровообращения большего сосудистого бассейна при нарушении функции кондуита, так потенциально большая область миокарда может быть подвергнута опасности.

    Планируя выполнение последовательных анастомозов, самый отдаленный анастомоз должен быть наложен с наибольшей по диаметру артерией и самым большим потенциалом оттока. Если создана обратная ситуация, самый дистальный анастомоз имеет высокий риск нарушения функции, так как основной объемный поток будет шунтироваться в ближайшую коронарную артерию.

    Последовательные анастомозы выполняются с использование техники «бок в бок» с продольным рассечением как коронарной артерии, так и кондуита, при этом разрез кондуита должен быть на 13 больше разреза в коронарной артерии.

    Эти два разреза соединяются между собой в продольном, поперечном или косом направлениях в зависимости от конкретной анатомии коронарных сосудов. Наиболее часто используется ромбовидный (diamond) анастомоз.

    Формирование анастомоза начинается с дистального участка разреза кондуита вколом иглы 7 со стороны адвентиции. Место первого вкола со стороны интимы коронарной артерии выбирается таким образом, чтобы предотвратить повышенный изгиб или перекручивание кондуита.

    Последовательно накладывается 4-6 петель непрерывного обвивного шва, после чего кондуит парашютом опускается к разрезу коронарной артерии. Последующее выполнение анастомоза идентично описанному ранее при выполнении дистального коронарного анастомоза.

    Формирование секвенциального анастомоза

    Технические устройства для наложения дистальных анастомозов, основанные на использовании технологии стентирования до настоящего времени не нашли широкого применения, так как в результате их использования увеличилась частота дисфункции шунтов.

    Коронарная эндартерэктомия — относительно нечасто используемая процедура и в настоящее время применяется только из артерий с распространенным атеросклерозом, которые обеспечивают кровоснабжение большой области миокарда, например ПМЖВ или ПКА.

    Чем больший диаметр коронарной артерии, тем больше шансов на успех процедуры. Первичным недостатком этого способа восстановления кровотока являются технические трудности и увеличение возможности тромбоза коронарной артерии в области эндартерэктомии или повторной окклюзии сосуда откидной створки интимы.

    В настоящее время используются закрытая и открытая техники эндартерэктомии. Закрытая техника обычно применяется для правой коронарной артерии и состоит в продольной артериотомии, несколько большей по длине, чем стандартный разрез для шунтирования.

    Бляшка приподнимается пинцетом и острожными движениями отслаивается инструментом, типа лопаточки, от адвентиции артерии в проксимальном и дистальном направлении, насколько это возможно и извлекается из просвета артерии. В артериотомный разрез вшивается шунт.Закрытая эндартерэктомия

    Открытая эндартерэктомия, как правило, проводится из ПМЖВ, так как позволяет освободить боковые ветви, питающие межжелудочковую перегородку. Для этого продольный разрез артерии проводится на максимальную длину, обеспечивающую наиболее полное извлечение атероматозно измененной интимы, после чего в образовавшийся дефект вшивается заплата из ауотовены.

    1) проксимальные анастомозы могут быть выполнены до ИК, тем самым, сокращая время последнего;

    2) после завершения дистальных анастомозов и снятия поперечного зажима с аорты все области миокарда немедленно реваскуляризируются;

    3) третье преимущество, которое является в то же самое время неудобством, состоит в том, что кондуиты должны быть измерены предварительно на полном, бьющемся сердце до начала ИК и приведены к соответствующей длине.

    Существует много недостатков этой техники: боковое отжатие аорты при повышенном артериальном давлении увеличивает риск травмы стенки аорты и потенциально может вызвать ее расслоение; определенная заранее длина шунта может оказаться недостаточной если при ревизии коронарных артерий появится потребность в наложении анастомоза дистальнее первоначально выбранного места;

    Усовершенствованные модификации

    Рассмотрим две основные модификации коронарного шунтирования сосудов сердца, которые нашли наибольшее применение, тем самым расширив показания к проведению хирургического вмешательства.

    Провести шунтирование на сосудах сердца торакоскопически на сегодняшний день не представляется возможным. Но практически во всех кардиохирургических отделениях уже перешли на забор сосудов-шунтов с использованием эндоскопических техник. То есть, сосуды нижних конечностей (или верхних) забирают через небольшие разрезы. Н

    ет необходимости делать разрез на всем протяжении выделяемого сосуда, как это делали раньше. Таким образом, эндоскопические методики значительно снижают общую травматичность хирургического вмешательства.

    Такая операция является намного более сложной технически, но в настоящее время она освоена большей частью кардиохирургов. Полностью выпадает 3 этап стандартного оперативного вмешательства, при этом все остальные его этапы выполняются.

    Такой вариант проведения шунтирования, с одной стороны, является менее травматичным (исключается негативное воздействие АИК на кровеносную систему и собственно кровь), но с другой стороны, несет определенные риски ввиду своей технической сложности.

    Вмешательства без АИКа проводятся тем пациентам, которые имеют прямые противопоказания к подключению данного аппарата. При выполнении такого вмешательства анестезиологическое обеспечение требует дополнительного выполнения высокой эпидуральной анестезии.

    Преимущества и недостатки

    Шунтирование по маммарокоронарному типу имеет несколько важных преимуществ.

    1. Маммарная артерия является устойчивой к атеросклерозу.
    2. Грудная внутренняя артерия не имеет варикоза и клапаны, более того, она больше подходит для шунтирования, чем вена, так как обладает большим диаметром.
    3. Маммарные артерии имеют эндотелий, который выделяет оксид азота и простациклин, способствующие агрегации тромбоцитов.
    4. Маммарная артерия способна увеличиваться в диаметре, что является хорошим фактором при необходимости в увеличении кровотока.
    5. ЛЖ функционирует лучше.
    6. Пациенты, имеющие даже один маммарный шунт, обладают более высокой выживаемостью.
    7. Маммарная артерия, как коронарный шунт, по сравнению с веной, долговечна.
    8. Уменьшается риск возврата стенокардии, сердечной недостаточности, инфаркта миокарда и повторных оперативных вмешательств.
    9. Уменьшается риск материальной эмболии, если возникает кальциноз восходящей аорты.

    Кроме того, в процессе операции накладывается только один анастомоз, поэтому отпадает необходимость в наложении проксимального анастомоза. В связи с этими преимуществами маммарокоронарной операции становится понятно, насколько важно ее проведение тем, кому она рекомендована.

    Конечно, невозможно представить, что какое-либо хирургическое вмешательство не имеет осложнений, поэтому важно понимать, какие существуют сложности в проведении обсуждаемого нами типа шунтирования.

    Такие сложности, прежде всего, касаются большой разницы в отношении диаметров правой коронарной артерии и внутренней грудной левой артерии, а также передней ветви коронарной правой артерии, находящейся между желудочками, и внутренней грудной левой артерии.

    Кроме того, реваскуляризация нескольких артерий ограничена, так как есть лишь две грудные внутренние артерии. Выделить внутреннюю грудную артерию довольно сложно, что также делает процесс операции более затруднительным.

    Оперативная техника

    Оперативная техника данного метода довольно сложна, но интересна. После того, как проведена серединная стернотомия, хирург выделяет грудную внутреннюю артерию, включая вены и подкожную клетчатку. При этом берется уровень пятого или шестого подреберья, то есть практически область возле места отхождения от подключичной артерии. В этом месте диаметр составляет около 2,5 мм. Затем делается перевязка боковых ветвей.

    Внутреннюю грудную артерию пережимают в месте ее отхождения. Это делается для того, чтобы не развился ее спазм. Затем в дистальный пересеченный конец вводится несильный раствор папаверина гидрохлорида. После этого свободный кровоток должен быть не менеемл/мин, а измеряют его путем кровопускания.

    Анастомозируемый конец освобождается от наружной оболочки и окружающих тканей. Затем производится вскрытие венечной артерии продольно на 4-8 мм по передней стенке. Врач накладывает анастомоз непрерывным швом или отдельными узловыми швами. Лучше всего, если используется метод конец в конец.

    Важно предотвратить перегиб грудной внутренней артерии, поэтому она фиксируется к эпикарду за окружающие ткани.

    Выделяется два метода наложения анастомоза:

    • Ретроградный способ. Данный метод наложения маммарно-коронарного анастомоза применяется тогда, когда диаметр грудной внутренне артерии слишком маленький, при этом имеется в виду пятое или шестое межреберье. Артерия пересекается в том месте, где она отходит от подключичной артерии. Дистальный конец анастомозируется с коронарной артерией. Это делается конец в конец или конец в бок.
    • Метод «прыгающего» шунта. Он характерен для шунтирования нескольких коронарных артерий. При этом межжелудочковая и диагональная ветки шунтируются одной грудной внутренней артерией, также как и две ветки артерии огибающего типа.

    Общая информация

    При проведении данного вмешательства в качестве аутотрансплантата для шунтирования выступают коронарные артерии внутренних грудных артерий.

    Основное преимущество метода состоит в том, что размер внутренней грудной и коронарной артерии соответствуют друг другу. Анастомоз необходим только один и накладывают его между артериальными тканями. Маммарная артерия не подвержена риску развития атеросклероза, она может значительно увеличиваться в диаметре, что при необходимости позволит улучшить кровоток.

    Цены и клиники

    Услугу предоставляет кардиолог в частных клиниках или же кардиологических центрах. Ознакомиться со стоимость, почитать информацию о медицинских учреждениях, записаться на первичную консультацию можно на данном портале.

    ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова;

    Коронарное шунтирование – один из основных методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС). В настоящее время «золотым стандартом» этого метода является маммарокоронарное шунтирование (МКШ). Целью нашей работы стала систематизация знаний об истории разработки и внедрения в клинику данной операции.

    В середине XX столетия хирурги многих клиник мира выполняли больным, страдавшим ИБС, известные с начала века операции непрямой реваскуляризации миокарда (НРМ): операции перикардокардиопексии по К. Беку (1935) и её варианты, операцию перевязки внутренней грудной артерии (ВГА) по Фиески (1939).

    «Мостом» от операций НРМ к прямым вмешательствам на коронарных артериях явилась операция имплантации ВГА в миокард желудочков по А. Вайнбергу (1946). В апреле 1952 г. В.П. Демихов впервые в мире наложил в эксперименте анастомоз конец-в-бок между ВГА и передней нисходящей ветвью (ПМЖВ) левой коронарной артерии (КА) при помощи канюли Пайра.

    Он предложил отказаться от имплантации ВГА в миокард по Вайнбергу, а вместо этого анастомозировать ее свободный конец с КА ниже места её окклюзии (принцип ПРМ). 2 мая 1960 г. Р. Гётц впервые в мире сформировал анастомоз между правой ВГА и правой КА у больного при помощи танталовой канюли Пайра, но о выполненной им операции не сообщил.

    25 февраля 1964 г. В.И. Колесов впервые в мире выполнил ПРМ путём наложения шовного анастомоза «конец-в-бок» между левой ВГА и одной из ветвей левой КА у 44-летнего больного. По мнению Л.А. Бокерия и С.П.

    Глянцева (2014), идею анастомоза В.И. Колесов мог взять у В.П. Демихова. К 1977 г. В. И. Колесов разработал несколько модификаций своей операции: МКШ «конец-в-бок» и «конец-в конец», МКШ с предварительным проведением ВГА в туннеле под эпикардом, ретроградное МКШ, МКШ с одновременной эндартерэктомией, МКШ с имплантацией другой ВГА в миокард по Вайнбергу, МКШ в сочетании с АКШ, МКШ при помощи сосудосшивающего аппарата и др.

    Первым в мире В.И. Колесов провел ПРМ при остром инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии, выполнил МКШ на работающем сердце и через миниторакотомию. Современные тенденции развития коронарной хирургии направлены на усовершенствование техники минимально инвазивной ПРМ, основным требованием которой является отказ от ИК и выполнение операции на работающем сердце, а также применение артерий для шунтирования КА.

    Что такое мкш в кардиологии

    Аортокоронарное шунтирование (АКШ)

    АКШ относится к Хирургическим методам лечения ишемической болезни сердца (ИБС), которые имеют цель прямое увеличение коронарного кровотока, т.е. реваскуляризацию миокарда.

    Показания к реваскуляризации миокарда (операции коронарного шунтирования)

    3) сохранная сократительная функция миокарда с ФВ левого желудочка 40% и выше.

    Основным клиническим показанием к реваскуляризации миокарда является тяжелая стенокардия резистентная к медикаментозной терапии. Тяжесть стенокардии оценивается по субъективным показателям (функциональный класс), а также по объективным критериям – толерантность к физической нагрузке, определяемая по данным велоэргометрии или тредмил-теста.

    Следует учитывать, что степень клинических проявлений заболевания не всегда отражает тяжесть поражения коронарного русла. Существует группа больных, у которых при относительно скудной клинической картине заболевания отмечаются выраженные изменения ЭКГ покоя в виде так называемой безболевой ишемии по данным Холтеровского мониторирования.

    Эффективность медикаментозной терапии зависит от качества препаратов, правильно подобранных дозировок, и в большинстве случаев современная медикаментозная терапия весьма эффективна в смысле устранения болевого синдрома и ишемии миокарда.

    Однако следует помнить, что катастрофы в течении ИБС связаны обычно с нарушением целостности атеросклеротической бляшки и поэтому степень и характер поражения коронарного русла по данным коронарографии являются наиболее важными факторами при определении показаний к операции АКШ.

    Селективная коронарография остается на сегодняшний день наиболее информативным методом диагностики, позволяющим верифицировать диагноз ИБС, определить точную локализацию, степень поражения коронарных артерий и состояние дистального русла, а также прогнозировать течение ИБС и ставить показания к хирургическому лечению.

    Накопленный огромный опыт коронарографических исследований подтвердил известный еще по патологоанатомическим данным факт преимущественно сегментарного характера поражения коронарных артерий при атеросклерозе, хотя нередко встречаются и диффузные формы поражения.

    Ангиографические показания к реваскуляризации миокарда можно сформулировать следующим образом: проксимально расположенные, гемодинамически значимые обструкции основных коронарных артерий с проходимым дистальным руслом.

    Гемодинамически значимыми считаются поражения, приводящие к сужению просвета коронарного сосуда на 75% и более, а для поражений ствола ЛКА – 50% и более. Чем проксимальнее расположен стеноз, и чем выше степень стеноза, тем более выражен дефицит коронарного кровообращения, и тем в большей степени показано вмешательство.

    Наиболее прогностически неблагоприятно поражение ствола ЛКА, особенно при левом типе коронарного кровообращения. Крайне опасно проксимальное сужение (выше 1 септальной ветви) передней межжелудочковой артерии, которое может привести к развитию обширного инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка.

    Коронарограмма левой коронарной артерии: критический стеноз ствола ЛКА с хорошим дистальным руслом

    Одним из важнейших условий выполнения прямой реваскуляризации миокарда является наличие проходимого русла дистальнее гемодинамически значимого стеноза. Принято различать хорошее, удовлетворительное и плохое дистальное русло.

    Под хорошим дистальным руслом подразумевают проходимый до концевых отделов, без неровности контуров, удовлетворительного диаметра участок сосуда ниже последнего гемодинамически значимого стеноза. Об удовлетворительном дистальном русле говорят при наличии неровности контуров или гемодинамически незначимых стенозов в дистальных отделах коронарной артерии.

    Коронарограмма: диффузное поражение коронарных артерий с вовлечением дистального русла

    Противопоказаниями к аортокоронарному шунтированию традиционно считаются: диффузное поражение всех коронарных артерий, резкое снижение ФВ левого желудочка до 30% и менее в результате рубцового поражения, клинические признаки застойной сердечной недостаточности.

    Существуют и общие противопоказания в виде тяжелых сопутствующих заболеваний, в частности, хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), почечной недостаточности, онкологических заболеваний.

    Все эти противопоказания носят относительный характер. Преклонный возраст также не является абсолютным противопоказанием к выполнению реваскуляризации миокарда, то есть более правильно говорить не о противопоказаниях к АКШ, а о факторах операционного риска.

    Техника операции реваскуляризации миокарда

    Операция АКШ заключается в создании обходного пути для крови минуя пораженный (стенозированный или окклюзированный) проксимальный сегмент коронарной артерии.

    Существует два основных метода создания обходного пути: маммарокоронарный анастомоз и обходное аортокоронарное шунтирование аутовенозным (собственной веной) или аутоартериальным (собственной артерией) трансплантатом (кондуитом).

    При маммарокоронарном шунтировании используют внутреннюю грудную артерию (ВГА), ее обычно «переключают» на коронарное русло путем анастомозирования с коронарной артерией ниже стеноза последней. ВГА заполняется естественным путем из левой подключичной артерии, от которой она отходит.

    При аортокоронарном шунтировании используют так называемые «свободные» кондуиты (из большой подкожной вены, лучевой артерии или ВГА) дистальный конец анастомозируют с коронарной артерией ниже стеноза, а проксимальный – с восходящей аортой.

    Прежде всего, важно подчеркнуть, что АКШ – это микрохирургическая операция, поскольку хирург работает на артериях диаметром 1,5-2,5 мм. Именно осознание данного факта и внедрение прецизионной микрохирургической техники обеспечило тот успех, который был достигнут в конце 70-х – начале 80-х гг.

    прошлого века. Операцию проводят с использованием хирургических бинокулярных луп (увеличение х3-х6), а некоторые хирурги оперируют с применением операционного микроскопа, позволяющего достичь увеличения х10 – х25.

    Операцию проводят под общим многокомпонентным обезболиванием, а в ряде случаев, особенно при выполнении операций на бьющемся сердце дополнительно используют высокую эпидуральную анестезию.

    Техника аортокоронарного шунтирования.

    1) доступ к сердцу, осуществляемый обычно путем срединной стернотомии;

    2) выделение ВГА; забор аутовенозных трансплантатов, выполняемый другой бригадой хирургов одновременно с производством стернотомии;

    3) канюляция восходящей части аорты и полых вен и подключение ИК;

    4) пережатие восходящей части аорты с кардиоплегической остановкой сердца;

    5) наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями;

    6) снятие зажима с восходящей части аорты;

    7) профилактика воздушной эмболии;

    8) восстановление сердечной деятельности;

    9) наложение проксимальных анастомозов;

    10) отключение ИК;

    12) ушивание стернотомического разреза с дренированием полости перикарда.

    Разные хирурги используют различные составы кардиоплегических растворов: фармакохолодовую кристаллоидную кардиоплегию (охлажденный до 4˚С раствор Святого Томаса, Консол, Кустодиол) или кровяную кардиоплегию.

    При тяжелом поражении коронарного русла помимо антеградной (в корень аорты) применяют и ретроградную (в коронарный синус) кардиоплегию, чтобы обеспечить равномерное распределение раствора и охлаждение сердца. Дренируют левый желудочек через правую верхнюю легочную вену или через восходящую аорту.

    Большинство хирургов вначале накладывают дистальные анастомозы аортокоронарных шунтов. Сердце ротируют для доступа к соответствующей ветви. Коронарную артерию вскрывают продольно на относительно мягком участке ниже атеросклеротической бляшки.

    Накладывают анастомоз конец в бок между трансплантатом и коронарной артерией. Сначала формируют дистальные анастомозы свободных кондуитов, а в последнюю очередь – маммарокоронарный анастомоз. Внутренний диаметр коронарных артерий составляет обычно 1,5-2,5 мм.

    Чаще всего шунтируют три коронарные артерии: переднюю межжелудочковую, ветвь тупого края огибающей артерии и правую коронарную артерию. Примерно у 20% больных требуется выполнение четырех и более дистальных анастомозов (до 8-ми).

    По окончании наложения дистальных анастомозов после профилактики воздушной эмболии зажим с восходящей аорты снимают. После снятия зажима сердечную деятельность восстанавливается самостоятельно или путем электрической дефибрилляции.

    Затем на пристеночно отжатой восходящей аорте формируют проксимальные анастомозы свободных кондуитов. Больного согревают. После включения кровотока по всем шунтам постепенно заканчивают ИК. Затем следуют деканюляция, реверсия гепарина, гемостаз, дренирование и ушивание ран.

    Многочисленные исследования убедительно доказали, что операции прямой реваскуляризации миокарда увеличивают продолжительность жизни, снижают риск развития инфаркта миокарда и улучшают качество жизни по сравнению с медикаментозной терапией, особенно в группах больных с прогностически неблагоприятным поражением коронарного русла.

    5.2.2. Техника маммарокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения

    Наряду с использованием аутове-нозных трансплантатов при опера­циях АКШ широкое признание по­лучил метод маммарокоронарного шунтирования (МКШ), имеющий как преимущества, так и недостат­ки. К преимуществам метода МКШ можно отнести использование арте­риального кондуита, однородного с КА, оптимальное соотношение диа­метров ВГА и КА и высокую ли­нейную скорость кровотока.

    Недо­статками использования ВГА следу­ет считать ее высокую склонность к спазмированию и тот факт, что в 25 % случаев отмечается ее малый диаметр и низкий объемный крово­ток. В связи с этим перед тем как создать анастомоз между внутрен­ней грудной и коронарной артерия­ми, необходимо выполнить контро­льное измерение объемной скоро­сти кровотока по ВГА путем крово­пускания в мерную емкость. Обыч-

    но объемная скорость кровотока по ВГА варьирует от 40 до 180 мл/мин при средних значениях артериаль­ного давления в ней 50—60 мм рт.ст. [Rankir J.S. et al., 1986]. Кро­воток, превышающий 40 мл/мин, считается вполне приемлемым для использования ее при шунтирова­нии коронарных артерий малых размеров.

    Однако для шунтирова­ния коронарных артерий больших размеров и при выполнении после­довательных маммарокоронарных анастомозов для достижения хо­роших результатов необходим кровоток, приближающийся к 100 мл/мин и более.

    Техника маммарокоронарного шунтирования (МКШ) состоит в следующем: после выполнения сре­динной стернотомии выделяют ле­вую и правую ВГА на всем протя­жении. Боковые ветви клипируют, лигируют или коагулируют.

    Пред­почтительно анастомоз между ВГА и КА выполнять нитью 7/0 (рис. 5.3). Анализируя собственный опыт наложения дистальных анастомозов как с аутовеной, так и с внутренней грудной артерией, мы пришли к за­ключению, что предпочтительно накладывать первые швы не к «пят­ке» с последующим непрерывным швом с обеих сторон двумя иглами навстречу друг другу, а накладывать первый П-образный шов на боко­вую стенку ВГА или аутовены.

    Это позволяет раскрыть просвет шунти­руемой коронарной артерии и под контролем зрения, с хорошей ее эк­спозицией выполнить непрерыв­ный сосудистый шов. Такая техни­ка почти в 100 % случаев гаранти­рует проходимость анастомоза (рис. 5.4).

    Рис. 5.3. Маммарокоронарное шунти­рование.

    Это позволяет избежать дополните­льной травмы ВГА. Для увеличения объема прямой реваскуляризации миокарда (т.е. числа шунтирован­ных сосудов) с использованием ВГА применяют последовательное, или секвенциальное, МКШ (рис. 5.5).

    МКШ чаще всего производят для шунтирования ПМЖВ и ДВ. При использовании ВГА для после­довательного шунтирования коро­нарных артерий in situ ее диаметр должен быть не менее 2—2,5 мм, кровоток — 100 мл/мин и более, она должна быть достаточной по длине, чтобы без натяжения до­стигнуть места дистальных анасто­мозов.

    При последовательном шунтиро­вании ПМЖВ и ДВ используют па­раллельную технику, однако при шунтировании комбинации ОВ и краевых ветвей, когда угол между проксимальным (первым) и диста-льным (вторым) анастомозами со­ставляет 90°, используют так назы­ваемый анастомоз диамонд. При

    этом следует учитывать, что слиш­ком большая артериотомия приво­дит к характерному стенозу в ви­де крыльев чайки, описанному C.M.Grondin и др. Во избежание этого зоны коронарных артерий с выраженным кальцинозом нельзя шунтировать при помощи анасто­моза бок в бок;

    При ВГА для двух или трех ана­стомозов необходимо избегать ее

    Рис. 5.4. Наложение анастомоза с ко­ронарной артерией (методика автора).

    а — начало наложения анастомоза; б, в — последующие этапы; г — окончательный вид анастомоза.

    Рис. 5.5. Маммарокоронарный секвен­циальный шунт к ПМЖВ и ДВ.

    сильных изгибов, которые значи­тельно снижают кровоток в дис-тальные артериальные сегменты. Следует отметить, что увеличенные в объеме легкие во время операции могут сместить ВГА медиально и привести к ошибке при ориенти­ровке ВГА.

    Непосредственные результаты аортокоронарного шунтирования. Большой опыт, накопленный более чем за 30-летний период использо­вания КШ в лечении ИБС, посто­янное совершенствование хирурги­ческой техники, методик анестези­ологического и реаниматологиче­ского пособия, а также перфузио-логии позволили существенно сни­зить риск операции и добиться по­ложительных результатов хирурги­ческого лечения.

    По данным разных авторов, в группе пациентов старше 65 лет без выраженных нарушений сократи­тельной способности ЛЖ риск опе­рации составляет не более 1 %, а для пациентов моложе 65 лет с ФВ

    менее 35 % — не превышает 5 %. Частота периоперационного ин­фаркта миокарда колеблется от 2,2 до 5,0 %, кровотечения в послеопе­рационном периоде возможны у 2,2 % больных, нарушения ритма сердца, в том числе фибрилляция желудочков (ФЖ), встречаются с различной частотой — от 3 до 31 % случаев, а необходимость в ино-тропной поддержке в послеопера­ционном периоде возникла у 34 % больных [CartierR., 1966, 1998].

    Неврологические расстройства — наиболее часто встречающееся осложнение после операций с ИК: их частота составляет от 0,4 до 80 % [Mora C.T., 1995]. Тяжесть невроло­гических осложнений варьирует от легкого нарушения тонких психи­ческих функций до очаговых невро­логических расстройств, ступора и комы.

    При этом летальность при первом виде мозговых осложнений достигает 10 %, а во втором — 21 %. Наиболее вероятной причиной раз­вития неврологической симптома­тики после операций, выполненных в условиях ИК, является микроэм-болизация.

    Частота развития после­операционных осложнений напря­мую зависит от длительности про­ведения ИК. Так, при продолжите­льности ИК более 180 мин, отек мозга возникает у 14,3 % больных, при ИК в пределах 150—180 мин — у 4 %, а при ИК менее 150 мин мозговых осложнений не наблюда­лось.

    Частым осложнением (1—4 %) после операций КШ является меди-астинит. В исследованиях, прове­денных J.Braxton и соавт. (2000), были детально изучены причины и факторы риска медиастинита. По утверждению авторов, наибольше­му риску развития этого осложне­ния подвержены пациенты, кото­рым операция выполнялась в экст-

    ренном порядке, а также пациенты с различными сопутствующими за­болеваниями, с выраженной сер­дечной недостаточностью и ФВ ме­нее 40 %. Особое значение в разви­тии этого осложнения отводится ожирению, в зависимости от степе­ни выраженности которого вдвое повышается риск медиастинита.

    Риск раннего закрытия шунтов при медиастините значительно выше: через 12 мес после перенесенного медиастинита закрытыми оказались 38 % шунтов по сравнению с 9 % у пациентов с неосложненным по­слеоперационным течением.

    Пережатие аорты, необходимое при выполнении операций в усло­виях ИК, приводит к ишемии мио­карда во время наложения дисталь-ных анастомозов. Напряженный поиск методов защиты миокарда, проводимый на протяжении почти 30 лет, способствовал созданию до­статочно эффективных кардиопле-гических растворов, однако ни один из них не является идеальным [Lichtenstein S. et al., 1991].

    Иссле­дования, начатые в этом направле­нии W.Bigelow и соавт. (1950) и N.Shumway и соавт. (1959), продол­женные D.Cooley и соавт. (1972), S.Lichtenstein и соавт. (1991), по­зволили создать теорию реперфузи-онного повреждения и возникнове­ния феномена «оглушенного мио­карда».

    Он заключается в резком уменьшении уровня энергетических фосфатов, внутриклеточной пере­грузке кальцием, образовании су­пероксидных радикалов и наруше­нии микроциркуляторного русла. Вследствие этого возникают обра­тимые и необратимые повреждения митохондрий, актинмиозиновых связей, собственно миофибрилл [Benetti F. et al.

    , 1986], что вызыва­ет нарушение сократительной спо­собности миокарда. Тяжесть «оглу­шения» зависит от длительности пережатия аорты и исходного со­стояния миокарда [Akins C.W. et al., 1984]. Таким образом, пациенты с

    исходно низкой фракцией выброса, с нестабильной стенокардией и острым ИМ, а также повторно опе­рируемые больные образуют группу повышенного риска при операциях с ИК и пережатием аорты.

    Аортокоронарное шунтирование: показания, техника выполнения и особенности восстановления

    10) отключение ИК;

    Кардиохирургия — Surgery.su

    Преимущества данного метода является: большее соответствие диаметров внутренней грудной и коронарной артерии; анастомоз накладывают между арте¬риальными тканями; накла¬дывается только один анастомоз, и отпадает необходимость наложения проксимального анастомо¬за, кроме того, внутренняя грудная артерия редко поражается атеросклерозом; и соответственно редко возникает тромбоз.

    Имеются некоторые сложности в применении маммарно-коронарного анастомоза: при наличии большой разницы в диаметрах правой внутренней грудной артерии и правой коронарной артерии, левой внутрен¬ней грудной артерии и передней межжелу¬дочковой ветви левой коронарной артерии, кроме того, имеются только две внутренние грудные артерии, это ограничи¬вает возможность реваскуляризации нескольких арте¬рий;

    выделение внутренней грудной артерии являет¬ся более сложной процедурой, и наконец, тех¬нически наложение анастомоза внутренней грудной артерии с венечной артерией сложнее, из-за меньшего ди¬аметра и тонкой стенки внутренней грудной артерии.

    Специальные показания к применению маммарно-коронарного ана¬стомоза имеются у больных с ранее произведенной флебэктомией, с выраженным варикозным расширени¬ем вен, при повторных операциях реваскуляризации миокарда, при тромбозе ранее наложенных коронар¬ных шунтов.

    Существуют следующие методы наложения маммарно-коронарного анастомоза: 1) антеградный; 2) ретроградный; 3) использование внутренней грудной артерии в качестве «прыгающего» шунта.

    Оперативная техника: после срединной стернотомии выде¬ляют внутреннюю грудную артерию вместе с венами, и подкожной клетчаткой от уровня шестого или пятого межреберья, почти от места ее отхождения от подключичной артерии, где диаметр артерии состав¬ляет примерно 2—2,5 мм.

    Боковые ветви перевязыва¬ют. Чтобы не развился спазм внутренней грудной арте¬рии, ее пережимают у места отхождения, в пересеченный дистальный конец вводят слабый раствор папаверина гидро¬хлорида, и измеряют свободный кровоток, путем кровопускания ( он должен составлять не менее 100—120 мл/мин).

    Необходимо соответствие длины трансплантата месту наложения анастомоза. Левую внутреннюю грудную артерию используют для реваскуляризации левой венечной артерией, а пра¬вую— для правой венечной артерии, или для передней межжелудочковой арте¬рии.

    Анастомозируемый конец внутренней грудной артерии освобождают от окружающих тканей и наружной оболочки. Венечную артерию вскрывают по передней стенке продольно на 4—8 мм. Анастомоз наклады¬вают отдельными узловыми швами или непрерывным швом, лучше конец в конец.

    Ретроградный маммарно-коронарный ана¬стомоз используется при условии слишком маленького диаметра внутренней грудной артерии на уров¬не пятого—шестого межреберья. В этом случае артерию пересекают у места ее отхождения от подключичной артерии, где диаметр ее составляет 2—2,5 мм. Дистальный конец анастомозируют с коронарной артерией по методу конец в бок или конец в конец.

    Маммарно-коронарный анастомоз по типу «прыгающего» шунта используют для шунтирования двух коронар¬ных артерий. В этих случаях одной внутренней грудной артерией шунтируют переднюю межжелудочковую и диагональную ветви или две ветви огибающей артерии.

    Противопоказания к наложению маммарно-коронарного анастомоза являются: поражение начального отдела подключичной артерии; снижение артериального давления; выраженная эмфизема легких, затрудняющая выделение внутренней грудной артерии.

    Суббота — сдо 19-00

    Воскресенье — сдо 15-00

    в центре Москвы

    Маммарокоронарное шунтирование (МКШ) – метод реваскуляризации сердечной мышцы с созданием анастомоза между коронарными и внутренними грудными (маммарными) артериями. Левая маммарная артерия используется для анастомозирования с левой коронарной артерией, правая — с правой коронарной или межжелудочковой передней артерией.

    Преимущества МКШ заключаются в большем диаметре, долговечности и устойчивости маммарной артерии к атеросклерозированию, тромбированию, меньшей частоте рецидивов стенокардии. Специальными показаниями к маммокоронарному шунтированию служат варикоз вен и флебэктомия в анамнезе, необходимость повторного АКШ при дисфункции ранее наложенных аортокоронарных шунтов.

    В Москве маммарокоронарное шунтирование стоитр. (в среднем). Процедуру можно пройти по 3 адресам.

    Восстановление тока крови, в свою очередь, обеспечивает нормализацию трофики и сократительной активности миокарда.

    Первая плановая операция АКШ была выполнена в США в Университете Дюка еще в 1962 году доктором Сабистом.

    В настоящее время в мире проведено сотни тысяч операций аортокоронарного шунтирования, и во многих клиниках они стали обыденными. Ещелет назад, для того чтобы прооперироваться, необходимо было ехать в Европу или в Прибалтику и стоимость такой операции была просто запредельной.

    Что касается показаний к проведению АКШ, то они вполне очевидны и определяются после обследования, в том числе с обязательным проведением коронарографии – процедурой позволяющей определить состояние сосудов питающих сердце.

    Существует много разногласий когда нужно предпочесть аортокоронарное шунтирование стентированию, однако есть неоспоримые моменты, когда польза от АКШ выше, чем от стентирования:

    1. Стенокардия высокого функционального класса – т.е. такая, которая не дает пациенту выполнять даже бытовые нагрузки (ходьба, туалет, прием пищи) в случае наличия противопоказаний к стентированию.
    2. Поражение трех и более коронарных артерий сердца (определяется при коронарографии).
    3. Наличие аневризмы сердца на фоне атеросклероза коронарных артерий.

    В настоящее время АКШ в равной степени выполняются как на работающем сердце, так и в условиях искусственного кровообращения. При проведении операции аортокоронарного шунтирования на работающем сердце риск операционных осложнений гораздо ниже по сравнению с операцией на неработающем сердце, однако она и более сложная.

    Также существует мнение, что если АКШ проводится на работающем сердце, то от этого страдает качество выполненных обходных путей. То есть по отдаленным результатам операция на работающем сердце может дать худшие результаты по сравнению с операцией на неработающем сердце.

    Для создания обходных шунтов используют вены голеней пациента, а также внутреннюю грудную артерию, без этих сосудов человек вполне может обходиться.

    Шунты из артерии гораздо долговечнее и надежнее, чего не скажешь про шунты выполненные из вен. Так, около 10% венозных шунтов закрываются еще в первый месяц после АКШ, еще 10% — в течение первого года, и около 10% — в последующие 6 лет после операции шунтирования.

    Если операция АКШ заканчивается благоприятно, а это подавляющее большинство случаев, то пациента ожидает сложный этап реабилитации. Однако, все неудобства в этот период через несколько месяцев сходят на нет, а польза от аортокоронарного шунтирования в виде исчезновения стенокардии становиться очевидна.

    Через 2-3 месяца после АКШ рекомендуется проведение нагрузочного теста ВЭМ или Тредмил-теста. Эти тесты помогают определить состояние наложенных шунтов и кровообращения в сердце.

    Операция АКШ не является панацеей и не гарантирует остановки атеросклероза и роста новых бляшек в других артериях. Даже после аортокоронарного шунтирования все принципы лечения ишемической болезни сердца остаются неизменны.

    АКШ проводиться лишь с одной целью – избавить больного от стенокардии и уменьшить частоту его госпитализации в связи с обострением процесса. По всем остальным критериям, таким, например, как риск повторного инфаркта и летальный исход в течение 5 лет — показатели сопоставимы как при аортокоронарном шунтировании, так и при стентировании или консервативном лечении.

    Для АКШ не существует возрастных ограничений, имеет значение только наличие сопутствующей патологии, ограничивающей проведение полостной операции. Кроме того, если операция аортокоронарного шунтирования была уже проведена ранее, то риск осложнений в случае выполнения повторного АКШ гораздо выше, и таких пациентов редко берут на повторную операцию.

    Виды хирургического лечения при инфаркте миокарда

    Чтобы узнать, поражены сосуды сердца или нет, «вычислить» какие именно сосуды поражены, нужно выполнить процедуру коронарографии. Непосредственно перед процедурой пациент 12 часов не ест, ему бреют паховую область.

    Процедура коронарографии подразумевает то, что пациент находится в рентгеноперационной, лежит на операционном столе. Процедура проходит в условиях седации пациента (полусон). Через бедренную вену (в проекции верхней части бедра) вводится длинный катетер, под контролем рентгеновского аппарата, до аортального клапана.

    Затем поочерёдно, врач-рентгенхирург находит устья двух коронарных артерий, и вводит контрастное вещество. И таким образом, получается картинка коронарных сосудов – есть возможность увидеть участки сужения или прекращения кровотока.

    После выполнения процедуры пациент переводится в обычную палату, на место пункции накладывается давящая повязка (на 24 часа), холод (на 1 час), затем груз (на 24 часа). Пациенту рекомендуется строгий постельный режим в течение суток и ограничение подвижности конечностью, через которую вводился проводник.

    Так какие же вмешательства при поражении сосудов сердца можно произвести? Можно выделить два вида вмешательств: чрезкожные вмешательства и открытые вмешательства- аортокоронарное и маммокоронарное шунтирование.

    Баллонная ангиопластика относится к чрезкожным вмешательствам . Процедура может быть выполнена во время выполнения коронарографии. Для этого вводят баллон, раздувают его в месте сужения, сдувают и извлекают с проводником через ногу (иногда через руку).

    Стент — специальная, изготовленная в форме цилиндрического каркаса упругая металлическая или пластиковая конструкция, которая помещается в просвет полых органов или сосудов и обеспечивает расширение участка, суженного патологическим процессом.

    Иногда, ангиохирурги в момент проведения коронарографии при выявлении сужений рекомендуют имплантацию стентов в местах сужений, т.е. проведение одномоментной процедуры стентирования. Это оправдано в том случае, если изолировано поражено 1 или 2 сосуда (т.е.

    без патологии клапанов сердца). Если пациенту исходно выполнялась коронарография при наличии клапанной патологии, то в этом случае проводят операцию протезирования (пластики) клапанов сердца с аортокоронарным шунтированием в условиях искусственного кровообращения.

    Процедура стентирования также относится к чрескожным вмешательствам — она похожа на баллонопластику, только на этот раз на баллон насажен стент (цилиндрическая сеточка). Баллон раздувается, стент раскрывается, затем сдувают баллон, стент остаётся (обратно стент не сжимается), а баллон извлекают.

    Положительной стороной стентирования является минимальная агрессивность метода, быстрое физическое и моральное удовлетворение пациента, минимальная госпитальная летальность и скорая выписка. Отрицательной стороной является — зависимость в приёме препаратов (антиагрегантов и антикоагулянтов).

    В основном пациенты принимают препараты, уменьшающие свертываемость крови. Данные препараты препятствует образованию тромбов в стенте. Тем не менее, высока вероятность тромбоза стента. На данном этапе используют также современные стенты, пропитанные веществами, препятствующими тромбированию.

    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Adblock
    detector