Посттромбофлебитический синдром — причины возникновения и методы лечения

Классификация

посттромбофлебитический синдромСуществуют следующие формы синдрома:

  • варикозная;
  • отёчная;
  • индуративная;
  • индуративно-язвенная.

По степени нарушения гемодинамики синдром может быть в стадии:

  • компенсации (без нарушения питания мягких тканей и образования язв);
  • декомпенсации (присутствуют трофические изменения).

Клиническая классификация [1].По течению.

·     острый тромбофлебит (продолжительность патологического процесса до 14 дней);·     подострый тромбофлебит (продолжительность клинических проявлений от 14 до 30 дней);·     хронический тромбофлебит, или посттромбофлебитический синдром (длительный патологический процесс в венозной системе вследствие перенесенного тромбофлебита, который развиваются в сроки более месяца).

По локализации патологического процесса различают.·     тромбофлебит поверхностных вен;·     тромбоз глубоких вен.

Симптомы Посттромбофлеботического синдрома:

Презентация на тему "посттромбофлебитический синдром" - скачать ...При выявлении каких-либо симптомов болезни стоит незамедлительно обратиться за помощью к специалистам, которые проведут тщательное обследование с целью установления точного диагноза.

Основные признаки ПТФС это:

  • Сильные и не проходящие на протяжении длительного периода времени отеки;
  • Сосудистые звездочки (сеточки);
  • Выступания в виде небольших подкожных бугорков на месте отдельных участков вен;
  • Судороги;
  • Усталость, чувство тяжести в ногах;
  • Онемение, снижение чувствительности конечности;
  • Ощущение «ватных ног», особенно после длительного пребывания «на ногах», усиливающееся во второй половине дня, к вечеру.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов различают четыре клинические формы поеттромбофлебитического синдрома: отечно-болевую, варикозную, язвенную и смешанную.

К симптомам болезни относятся:

1.вторичное варикозное расширени­е вен,

2.стойкие отеки,

3.трофические изменения кожи и подкожной клетчатки голени.

Патомеханизм посттромбофлебитического синдрома

Формирование синдрома связано с судьбой тромба, образовавшегося в просвете пораженной вены и не под­вергшегося лизису в течение ближайшего времени. Наиболее частым исхо­дом тромбозов глубоких вен является частичная или полная реканализация тромба, утрата клапанного аппарата, реже облитерация глубоких вен.

Про­цесс организации тромба начинается со 2—3-й недели от начала посттромбофлебитического синдрома и заканчивается частичной или полной его реканализацией в сроки от нескольких месяцев до 3—5 лет.

В результате воспалительных изменений вена при посттромбофлебитическом синдроме превращается в ригидную склерозированную трубку с разрушенными клапанами. Вокруг нее развивается паравазальный сдавливающий фиброз.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов различают четыре клинические формы заболевания:

1. отечно-болевую,

2. варикозную,

3. язвенную

4. сме­шанную.

Признаки посттромбофлебитического синдрома отечно-болевой формы

Основными симптомами формы болезни являются чувство тяжести и боль в пораженной конечности, усиливающаяся при длительном пребывании на ногах. Боль тя­нущая, тупая, при посттромбофлебитическом синдроме лишь изредка бывает интенсивной, успокаивается в положе­нии больного лежа с приподнятой ногой.

Нередко больных беспокоят судо­роги икроножных мышц во время длительного стояния и в ночное время. Иногда самостоятельные боли в конечности при посттромбофлебитическом синдроме отсутствуют, но появляются при пальпации икроножных мышц, надавливании на внутренний край подошвы или сдавливании тканей между берцовыми костями.

Диагностика

Посттромбофлебитический синдром - Медицинский центр «Альгида ...

Диагноз ПТФС может быть поставлен только врачом медучреждения, после тщательного осмотра пациента и прохождения им необходимого обследования.

Обычно пациенту назначают:

  1. Флебосцинтиграфию,
  2. Ренгенконтрасное обследование,
  3. Прохождение дифференциальной диагностики.

Несколькими годами ранее, помимо общей клинической картины, широко применялись функциональные пробы для установления и оценки состояния пациента. Однако, сегодня, это уже в прошлом.

Диагностика ПТФС и тромбоза глубоких вен проводится посредствам ультразвукового ангиосканирования по средствам цветного картирования кровотока. Оно позволяет адекватно оценить наличие поражения вен, выявить их непроходимость и наличие тромботических масс.

Кроме того, данный вид исследования помогает оценить функциональное состояние вен. скорость совершения кровотока, наличие патологически опасного кровотока, работоспособность клапанов.

По результатам ультразвукового исследования удается выявить:

  • Наличие главных признаков развития тромботического процесса;
  • Наличие процесса реканализации (восстановления свободной проходимости вен);
  • Характер, уровень плотности и степень давности тромботических масс;
  • Наличие облитерации – практически полное отсутствие какого-либо просвета, а также невозможность осуществления кровотока;
  • Увеличение плотности стенок вен и паравазальной ткани;
  • Наличие признаков клапанной дисфункции и т.д.

Среди основных целей, преследуемых УЗАС при ПТФБ:

  1. Первоначальное фиксирование периодичности и наличия посттромботических разрушений в тканях;
  2. Диагностика динамики происходящих процессов;
  3. Наблюдение за изменениями венозного русла и процессом поэтапного восстановления проходимости вены;
  4. Исключение повторного развития болезни;
  5. Общая оценка состояния вен и перфорантов.

Посттромбофлебитический синдром необходимо отличать от заболеваний, которые имеют подобные симптомы:


style=»display:block»
data-ad-client=»ca-pub-8925921048082252″
data-ad-slot=»2627089626″
data-ad-format=»rectangle»>

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне.

·               УЗАС;·               коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО)·               ОАК. Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне.

нет Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию. согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО.·               ОАК;·               ОАМ;·               Б/х крови;·               ЭКГ;·               флюорография и/или рентгенография грудной клетки.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО.·               D-димер;·               КТ.

 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи.·               ЭКГ.

Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса).Жалобы.

·               отек конечностей;·               появление болезненного плотного инфильтрата в проекции вен;·               усиление венозного рисунка;·               цианоз конечности;·               болезненность при нагрузке;·               боли при прикосновении.

Анамнез. ·               чаще начало острое;·               длительное неудобное положение;·               наличие внутривенных инъекций;·               наличие оперативных вмешательств;·               коагулопатии;·               прием гормональных препаратов;·               наличие травм конечностей;·               малоподвижный образ жизни;·               варикозное расширение вен;·               резкая непривычная нагрузка;·               ранее перенесенный тромбоз;·               беременность.

 Физикальное обследование. общий осмотр.

·               усиление венозного рисунка;·               отек;·               наличие расширенных вен;·               эритема над пораженным участком;пальпация. ·        боли при сдавлении голени в передне-заднем направлении (симптом Мозеса);·               боли в икроножных мышцах при резком тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса);·               напряжение мягких тканей;·               болезненность по ходу воспаленного инфильтрата;·               локальная гипертермия;        Лабораторные исследовании.

ОАК.·        Лейкоцитоз·        Повышение СОЭКоагулограмма.

·               гиперкоагулция.·               Появление D-димера Инструментальные исследования.

УЗАС.·               наличие тромбов;·               утолщение стенки вен;·               ригидность участка вен;·               отсутствие кровотока в просвете вены (окклюзия);·               наличие вертикального рефлюкса в следствие дисфункции венозных клапанов;·               патологическое расширение, увеличение вен.

Флебография, каваграфия.·               отсутствие контрастирования сосуда;·               появление коллатералей;·               наличие пристеночных тромбов.

Показания для консультации узких специалистов. ·               консультация узких специалистов при наличии показаний.

Для оценки состояния глубоких вен при посттромбофлебитическом син­дроме наряду с пробами на проходимость глубоких вен (маршевая проба Дельбе—Пертеса и проба Пратта-1) успешно применяется ультразвуковое дуплексное сканирование. В случае реканализации глубокой вены в просвете ее можно увидеть неоднородные тромботические массы различной степени организованности.

При цветовом картировании в области тромба при посттромбофлебитическом синдроме выявляются один или несколько каналов с кровотоком. Сегментарная окклюзия харак­теризуется отсутствием кровотока, просвет оказывается заполненным орга­низованными тромботическими массами.

В зоне расположения облитерированной вены выявляются множественные коллатерали. Над облитерированными венами допплеровский сигнал от кровотока не регистрируется.

Коллатеральный кровоток дистальнее зоны окклюзии магистральных вен имеет так называемый монофазный характер, не реагирует на дыхание и пробу Вальсальвы..

Функционально-динамическая флебография при хрони­ческой венозной недостаточности, вызванной постфлебитическим синдро­мом, имеет ограниченное применение.

При реканализации глубоких вен го­лени на флебограмме при посттромбофлебитическом синдроме видны неровности контуров вен. Часто при посттромбофлебитическом синдроме заметен рефлюкс контрастного вещества из глубоких вен через расширенные коммуни-кантные вены в поверхностные . Отмечается замедление эвакуа­ции контрастного вещества из вен при выполнении нескольких упражнений с поднятием на носки.

Подозрение на поражение бедренной или подвздошных вен при посттромбофлебитическом синдроме делает необходимым выполнение тазовой флебографии . Отсутствие контрастирования подвздошных вен свидетельствует об их облитерации. Обычно при этом выявляются расширенные венозные коллатерали, через которые осуществляется отток крови из пораженной ко­нечности.

Аналогичную флебографическую картину можно наблюдать при магнит­но-резонансной флебографии илеофеморального венозного сегмента.

Дифференциальная диагностика посттромбофлебитического синдрома

В первую очередь следует дифференци­ровать первичное варикозное расширение вен от симптомов вторичного, наблюдаю­щегося при посттромбофлебитическом синдроме. Для данной болезни характерны:

1.указания в анамнезе на перенесенный тромбоз глубоких вен,

2.»рассыпной» тип варикозного расширения вен,

3. большая выраженность трофических расстройств,4. дискомфорт и боли при попытке носить эластичные бинты или чулки, сдавливающие поверхност­ные вены.

Подтверждают симптомы болезни результаты функциональных проб (маршевая Дельбе—Пертеса и Пратта-1), а также указанные выше инструментальные исследования.

Необходимо исключить при посттромбофлебитическом синдроме также симптомы компенсаторного варикозного расширения по­верхностных вен, вызванное сдавлением подвздошных вен опухолями, ис­ходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного про­странства, врожденными заболеваниями — артериовенозными дисплазиями и флебоангиодисплазиями нижних конечностей. Аневризматическое рас­ширение большой подкожной вены в зоне овальной ямки может быть при­нято за грыжу .

Отеки пораженной конечности необходимо дифференцировать от отеков, развивающихся при заболевани­ях сердца или почек. «Сердечные» отеки бывают на обеих ногах, начинаются со ступней ног, распространяются на область крестца и боковые поверхно­сти живота.

При поражении почек наряду с отеками на ногах отмечается одутловатость лица по утрам, повышение креатинина, мочевины в крови, в моче — повышение содержания белка, эритроциты, цилиндры. И в том, и в другом случае нет присущих посттромбофлебитическому синдрому трофи­ческих расстройств.

Лечение

Посттромбофлебитический синдром - Медицинский центр «Альгида ...

Лечение посттромбофлебитического синдрома проводится преимущественно консервативными методами. На сегодняшний день, широко применимы следующие способы лечения данной болезни:

  • Компрессионная терапия;
  • Коррекция образа жизни,
  • Комплексы лечебной физкультуры и гимнастики,
  • Ряд физиотерапевтических процедур,
  • Фармакотерапия,
  • Хирургическое вмешательство (эктомия),
  • Местное лечение.

Для избавления от посттромбофлебитического синдрома консервативное лечение наиболее привлекательно. Однако, в случае, когда оно не приносит желаемого результата, применимо лечение ПТФС путем реконструктивного хирургического вмешательства или эктомии. Таким образом, производится удаление сосудов, не участвующих в процессе кровотока, либо имеющих нарушение в работе клапанов.

В основе консервативных методов лечения ПТФБ лежит компрессионная терапия, которая направлена на снижение венозной гипертензии. Это по большей части относится к поверхностным тканям голени и стопы. Компрессия вен достигается также путем применения специального белья, в качестве которого могут выступать эластичные колготы или чулки и бинты различной степени растяжимости и т.д.

Одновременно с компрессионными способами применимо медикаментозное лечение ПТФС глубоких вен, которое направлено непосредственно на повышение тонуса вен, восстановление лимфодренажной секреции и устранение имеющихся микроциркуляторных нарушений, а также на подавление воспалительного процесса.

Вывести все публикации с меткой:
Шаг 1: оплатите консультацию с помощью формы →
Шаг 2: после оплаты задайте свой вопрос в форму ниже ↓
Шаг 3: Вы можете дополнительно отблагодарить специалиста еще одним платежом на произвольную сумму ↑

Лечебная тактика при данном заболевании включает в себя не только медикаментозную терапию, но и применение физиотерапевтических процедур, изменение образа жизни, выполнение ряда физических упражнений, которые помогут предотвратить развитие серьёзных осложнений и необходимость хирургического вмешательства.

Медикаментозная терапия

Приём лекарственных препаратов помогает улучшить состояние венозных сосудов, снять болевой синдром и снизить показатели свёртываемости крови.

Для этого используют:


Лечение посттромбофлебитического синдрома преимущественно консервативное и включает традиционные мероприятия: эластическую компрессию, коррекцию образа жизни, лечебную физкультуру и гимнастику, физиотерапевтические мероприятия, фармакотреапию, направленную как на купирование явлений хронической венозной недостаточности, так и на предотвращение рецидива тромбоза, местное лечение трофических расстройств.

Цели лечении:
·        фиксация и рассасывание тромбов;
·        профилактика жизнеугрожающих осложнений (ТЭЛА, синяя флегмазия);
·        улучшение качества жизни.
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Режим – I или II или III или IV (в зависимости от тяжести состояния);
В случае признаков острого тромбоза, до исключения флотации тромба, подтвержденной инструментально, пациенту требуется постельный режим.
После исключения флотации назначается общий режим.
Диета – №10.
Компрессионная терапия: может осуществляться как эластическими, так и неэластическими изделиями: эластические бинты, компрессионный трикотаж.
Таблица №1. Выбор класса компрессионного изделия
1 класс компрессии
18-21 мм.рт.ст
— ретикулярный варикоз, телеангиэктазии
— функциональные флебопатии, синдром «тяжелых ног»
— профилактика варикоза у беременных
2 класс компрессии
23-32 мм.рт.ст
— ХВН без трофических расстройств (2–3 классов по СЕАР), в том числе у беременных
— состояния после флебэктомии или склерооблитерации
— для профилактики тромбоза глубоких вен в группах риска, в т.ч. у оперированных больных
3 класс компрессии
34-36 мм.рт.ст
— ХВН с трофическими расстройствами (4–5 классов по СЕАР)
— острый поверхностный тромбофлебит как осложнение варикозной болезни
— тромбоз глубоких вен
— посттромбофлебитическая болезнь
— лимфовенозная недостаточность
4 класс компрессии
>46 мм.рт.ст
— Лимфедема
— Врожденные ангиодисплазии

 
 Медикаментозное лечение:
Противовоспалительные средства, при наличии показаний [УД-С, 2]:
·          НПВС;
Антикоагулянтная терапия [УД-А, 2,3]:
·        гепарин и/или его фракционированные аналоги, парентерально или подкожно;
Новые оральные антикоагулянты [УД-А, 2,3]:
·        ривароксабан – 15 мг два раза в сутки (21 день), начиная с 22 дня – 20 мг в день (3 месяца), или до получения желаемого клинического эффекта;
·        дабигатран — после лечения парентеральными антикоагулянтами в течение как минимум 5ти дней — 110 мг либо 150 мг два раза в сутки, продолжительность лечения до 6 месяцев;
·        апиксабан – 10 мг два раза в сутки, начиная с 8го дня – 5 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения до 6 месяцев.
Непрямые антикоагулянты [УД-А, 2,3]:
·        варфарин, режим дозирования делается под контролем МНО
Назначаются в целях улучшения реологических свойств крови либо в послеоперационном периоде для профилактики тромбообразования и постепенной реканализации  тромба.
Тромболизисная терапия:
·          урокиназа — в/в за 20 мин вводят насыщающую дозу 250000 ЕД, затем непрерывно за 12 ч — еще 750000 ЕД;
·          стрептокиназа — в случае кратковременного тромболизиса — в/в капельно, в начальной дозе 250000 МЕ в течение 30 мин, в поддерживающей — 1500000 МЕ/ч в течение 6 ч, при необходимости курс повторяют (но не позднее пятого дня с момента проведения первого курса); [УД – С, 5].
Применяется при угрозе появления жизнеугрожающих осложнений, прогрессировании тромбоза. Эффективен только в острую стадию заболевания (до 7 дней).
Другие виды лечения: нет;
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операции:
«Традиционная» хирургия:
·               кроссэктомия;
·               флебоцентез;
·               тромбэктомия;
·               стриппинг;
·               пликация вен;
·               диссекция перфорантных вен;
Эндоваскулярная хирургия:
·        механическая тромбэктомия;
·        катетерный тромболизис и/или тромбэкстракция;
·        имплантация кава-фильтра;
·        стентирование вен;
Гибридная хирургия:
Сочетание вышеуказанных методов.
Показания к операции:
·               подтвержденная флотация тромба;
·               угроза развития «синей» флегмазия;
·               восходящий тромбофлебит;
·               рецидивирующая ТЭЛА;
Противопоказания к операции:
·               агональное  состояние пациента.
 Хирургические вмешательства выполняемые в амбулаторных условиях: нет.
Дальнейшее ведение:
·               наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год;
·               ультразвуковое обследование раз в год.
 Индикаторы эффективности лечения:
·               регрессия клинических проявлений;
·               подтвержденный инструментально лизис тромба, фиксация тромба к венозной стенке;
·               предотвращение риска развития ТЭЛА.

Для лечения поеттромбофлебитического синдрома и неразрывно связанной с ним хронической венозной недостаточности используют консервативное лечение, включающее компрессионную, медикаментозную терапию, и различные хирургические вмешательства.

Консервативное лечение является основным, несмотря на успехи реконструктивной хирургии сосудов и существование различных методов удаления или облитерации сосудов с нарушенной функцией клапанов. Основой консервативного лечения является компрессионная терапия, направленная на уменьшение венозной гипертензии в венах голени и стопы. Компрессия вен может быть достигнута применением эластичных чулок и бинтов с различной степенью растяжимости и компрессии тканей голени, наложением цинк-желатиновой повязки Унна или многослойной повязки из ригидных, хорошо моделируемых по голени полосок ткани. По механизму действия она аналогична повязке Унна. В последние годы с успехом применяются различные устройства для интермиттирующей пневматической компрессии голени и бедра.

Наряду с компрессионным методом применяют медикаментозное лечение, направленное на повышение тонуса вен, улучшение лимфодренажной функции и микроциркуляторных расстройств, подавление воспаления.

Компрессионная терапия применяется на протяжении всего периода лечения хронической венозной недостаточности и трофической язвы голени. Принципы применения компрессионной терапии изложены выше . Эффективность компрессионной терапии подтверждена многолетними клиническими наблюдениями. Длительное использование хорошо подобранных для пациента эластичных чулок или бинтов позволяет добиться улучшения в 90 % и заживления язвы голени в 90- 93 % случаев. В начале лечения многие пациенты испытывают неудобства от постоянной компрессии. В подобных случаях следует рекомендовать сначала носить бинты или чулки в течение приемлемого для них времени, постепенно увеличивая его. Необходимо регулировать интенсивность компрессии, начинать с 20-30 мм рт. ст. и постепенно увеличивать его. Это достигается использованием трикотажных бинтов и чулок II и III компрессионного класса.

При посттромбофлебитическом синдроме и неразрывно связанной с ним хронической венозной недостаточности используют консервативные методы лечения, включающее компрессионную, медикаментозную терапию, и различные хирургические вмешательства.

Консервативное лечение болезни является основным, несмотря на успехи реконструктивной хирургии сосудов и существование различных методов удаления или облитерации сосудов с нарушенной функцией клапанов. Ос­новой консервативного лечения посттромбофлебитического синдрома является компрессионная терапия, направ­ленная на уменьшение венозной гипертензии в венах голени и стопы.

Ком­прессия вен может быть достигнута применением эластичных чулок и бин­тов с различной степенью растяжимости и компрессии тканей голени, на­ложением цинк-желатиновой повязки Унна или многослойной повязки из ригидных, хорошо моделируемых по голени полосок ткани.

По механизму действия она аналогична повязке Унна. В последние годы с успехом приме­няются различные устройства для интермиттирующей пневматической ком­прессии голени и бедра.

Наряду с компрессионным методом применяют медикаментозное лечение, направленное на повышение тонуса вен, улучшение лимфодренажной функции и микроциркуляторных расстройств, подавление воспаления.

Компрессионная терапия при посттромбофлебитическом синдроме

Компрессионная терапия применяется на протяжении всего периода ле­чения хронической венозной недостаточности и трофической язвы голени. Принципы применения компрессионной терапии изложены выше. Эффективность компрессионного лечения под­тверждена многолетними клиническими наблюдениями. Длительное ис­пользование хорошо подобранных для пациента эластичных чулок или бин­тов позволяет добиться улучшения в 90% и заживления язвы голени в 90— 93% случаев.

В начале лечения посттромбофлебитического синдрома многие пациенты испытывают неудобства от постоянной компрессии. В подобных случаях следует рекомендовать сна­чала носить бинты или чулки в течение приемлемого для них времени, по­степенно увеличивая его. Необходимо регулировать интенсивность ком­прессии, начинать с 20—30 мм рт. ст. и постепенно увеличивать его. Это достигается использованием трикотажных бинтов и чулок II и III компрес­сионного класса.

Прогноз, осложнения и последствия при ПТФС

Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей: лечение ...

Прогноз абсолютного выздоровления неблагоприятный. Заболевание не поддаётся полному излечению. Но правильно подобранная терапия, выполнение всех рекомендаций позволяет достичь стойкой ремиссии.

Посттромбофлебитический синдром с трофическими язвами может осложниться присоединением бактериальной инфекции. Не так часто, но встречается венозная гангрена. Присутствие очага хронического воспаления в организме приводит к нарушениям в иммунной системе и аллергизации.

Со временем посттромботическая болезнь прогрессирует и ведёт к стойкой инвалидизации.

Профилактика

Посттромбофлебитический синдром | Медицина глазами обывателя

Профилактика развития посттромбофлебитического синдрома заключается в предупреждении образования флеботромбоза. Для этого необходимо:

  • воздержаться от вредных привычек (курение, алкоголь, переедание);
  • своевременно лечить варикозную болезнь;
  • бороться с малоподвижным образом жизни;
  • придерживаться рекомендаций лечащего врача.

Наилучшее лечение посттромбофлебитического синдрома — это его профилактика: своевременная борьба с тромбозами, ведение активного образа жизни и правильное питание. Пациенты, которые перенесли тромбоз глубоких вен, нуждаются в приёме антиагрегантов и антикоагулянтов. Длительность курса определяется лечащим врачом. Он учитывает сопутствующие заболевания и дополнительные факторы риска, чтобы предотвратить развитие ПТФС.

Профилактические мероприятия.·               своевременное лечение варикозной болезни;·               внутривенные инъекции в разные вены/установка периферического венозного катетера (PICC Line);·               активный образ жизни, правильное питание, отказ от вредных привычек;·               компрессионное белье при статических нагрузках, при оперативных вмешательствах, во время беременности;·               контроль свертываемости крови при беременности;·               ранняя активизация после оперативных вмешательств.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector