Паренхиматозные органы брюшной полости

Глава 7 операции на органах малого таза

Резекции
печени

􀀹сегментарная
резекция (операция удаления сегмента
печени);

􀀹левосторонняя
гемигепатэктомия (операция удаления
1, 2, 3 и 4 сегментов печени);

􀀹правосторонняя
гемигепатэктомия (операция удаления
5-8 сегмен-тов печени);

Среди
атипичных резекций выделяют: клиновидная,
краевая и поперечная.

􀀹более
экономны с точки зрения количества
удаляемой здоровой ткани;

􀀹по
технике проще и быстрее анатомических.

Однако
атипичные резекции сопровождаются
опасными неуправляе-мыми кровотечениями,
а также возможными некрозами из-за
перевязки сосудов остающихся сегментов.

Преимуществом
анатомических резекций является хороший
гемостаз во время операции, хотя объем
удаляемой паренхимы печени при этой
методике больше, чем при атипичных
резекциях, поскольку в этих случаях
независимо от очага поражения удаление
производится в границах сегмента или
доли.

Паренхиматозные органы брюшной полости

Резекция
печени по «европейскому» методу

Суть
метода состоит в анатомическом
препарировании и в экстрапе-ченочной
перевязке билиоваскулярных образований.

Рассмотрим
данный метод на примере левосторонней
лобэктомии.

Тщательно
отпрепаровывают образования ворот
печени. Слева прохо-дит печеночная
артерия, справа от нее — печеночный
проток, между ними и позади них — воротная
вена.

Все 3 образования в воротах печени
обра-зуют бифуркации. Идущая к левой
доле печени печеночная артерия и главные
ветви воротной вены, а также выходящий
оттуда желчный проток пересекаются
между 2-мя лигатурами.

После перевязки
сосудов цвет пече-ни меняется. Граница
между 2-мя видами окраски и есть линия
резекции, которая проходит справа от
серповидной связки печени и тянется от
дна желчного пузыря до левого края
нижней полой вены.

Паренхиматозные органы брюшной полости

По
этой линии скальпелем рассекают
глиссонову капсулу. Затем по старому
классическому методу «гильотинной»
резекции отсекают одну долю от другой.
Несмотря на тщательную обработку
элементов ворот пе-чени возникает
большое кровотечение.

Поэтому сторонники
классической резекции заимствовали у
восточных хирургов часть их методики.
Согласно этому ход операции таков: после
рассечения глиссоновой капсулы парен-химу
печени отделяют пальцами путем
отдавливания.

«Восточный»
метод резекции печени

Отпрепаровываются
образования ворот печени в
печеночно-12-перстной связке. Рассекая
глиссонову капсулу, намечают линию
пред-стоящей резекции, которая не должна
точно соответствовать внутреннему
анатомическому строению печени, а лишь
в целом следовать ему.

Затем ща-дящим
инструментом, не размозжающим ткани,
зажимают образования ворот печени.
Разъединяя печень по намеченной линии,
продвигаясь спереди назад, разделяют
2 доли.

Паренхиматозные органы брюшной полости

Наталкиваясь на сосуды и желчные
пути, пересекающие линию разъединения,
зажимают их инструментами, перевязывают
и пересе-кают. После разделения долей
перевязывают билиоваскулярные
образования, подходящие к резерцируемой
доле, а с ворот печени снимается зажим.

1)
часто встречающееся аномальное
расположение сегментов печени не имеет
особого значения, поскольку перевязка
сосудов осуществляется в ране;

2)
в процессе операции потери крови
минимальны;

3)
возможна как типичная, так и атипичная
резекция;

4)
операция выполняется быстро;

5)
травма минимальна.

Панкреатодуоденальная
резекция – единственный радикальный
метод лечения рака головки поджелудочной
железы, преампулярной части обще-го
желчного протока и большого дуоденального
сосочка.

1.
Мобилизация 12-перстной кишки, головки
поджелудочной железы и дистальной части
желудка.

2.
Пересечение общего желчного протока и
12-перстной кишки.

3.
Удаление поджелудочной железы, дистальной
части желудка и 12-перстной кишки.

4.
Создание анастомоза между общим желчным
протоком, протоком поджелудочной железы
и тощей кишкой; наложение анастомоза
между желудком и тощей кишкой.

Эта
операция является травматической и
сложной. Предусматривает ре-зекцию до
2/3 желудка, холецистэктомию, удаление
дистального отдела об-щего желчного
протока, головки поджелудочной железы
с пересечением ее по левому краю верхней
брыжеечной вены и всей 12-перстной кишки
с на-чальным отрезком тощей кишки, а
также регионарных лимфатических узлов.

После
удаления панкреатодуоденального
комплекса начальный отдел тощей кишки
последовательно анастомозируют с
культей поджелудочной железы
(панкреатоеюноанастомоз), общим печеночным
протоком (холедо-хоеюноанастомоз) и
желудком (гастроеюноанастомоз).

Строение паренхиматозных органов

Паренхиматозные органы брюшной полости

Паренхиматозные органы построены из рабочей ткани (паренхимы), в которую входят специализированные клеточные элементы и соединительнотканная строма. Ими являются: печень, селезенка, легкие, почки, поджелудочная и щитовидная железы.

Почка представляет парный экскреторный орган, вырабатывающий мочу, лежащий на задней стенке брюшной полости позади брюшины. В целом она слагается, во-первых, из полости, в которой расположены почечные чашки и верхняя часть лоханки, и, во-вторых, из собственно почечного вещества, прилегающего к синусу со всех сторон, за исключением ворот. В почке различают корковое вещество, и мозговое вещество.

Корковое вещество занимает периферический слой органа, имеет толщину около 4мм. Мозговое вещество слагается из образований конической формы, носящих название почечных пирамид.

Широкими основаниями пирамиды обращены к поверхности органа, а верхушками – в сторону синуса. Верхушки соединяются по две или более в закругленные возвышения, носящие название сосочков;

реже одной верхушке соответствует отдельный сосочек. Всего сосочков имеется в среднем около 12. Корковое вещество проникает между пирамидами, отделяя их друг от друга.

«Почка представляет собой сложный экскреторный (выделительный) орган. Он содержит трубочки, которые называются почечными канальцами. Слепые концы этих трубочек в виде двустенной капсулы охватывают клубочки кровеносных капилляров.

Каждый клубочек лежит в глубокой чашеобразной капсуле; промежуток между двумя листками капсулы составляет полость этой последней, являясь началом мочевого канальца. Клубочек вместе с охватывающей его капсулой составляет почечное тельце».

в почечном тельце из капиллярного клубочка в полость капсулы фильтруется жидкая часть крови, составляя первичную мочу, а в почечных канальцах происходит реабсорбция – всасывание большей части воды, глюкозы, аминокислот и некоторых солей, в результате чего образуется окончательная моча.

Схема строения почечного тельца А — Почечное тельце В — Проксимальный каналец С — Дистальный извитой каналецD — Юкстагломерулярный аппарат 1. Базальная мембрана 2.

Капсула Шумлянского-Боумена — париетальная пластинка 3. Капсула Шумлянского-Боумена — висцеральная пластинка 3a. Подии (ножки) подоцита 3b. Подоцит 4.

Пространство Шумлянского-Боумена 5a. Мезангий — Интрагломерулярные клетки 5b. Мезангий — Экстрагломерулярные клетки 6. Гранулярные (юкстагломерулярные) клетки 7.

В каждой почке находится до миллиона нефронов, совокупность которых составляет главную массу почечного вещества. Для понимания строения почки и ее нефрона следует знать ее кровеносную систему.

«Щитовидная железа наиболее крупная из желез внутренней секреции у взрослого, располагается на шее впереди трахеи и на боковых стенках гортани, прилегая частично к щитовидному хрящу, откуда и получила свое название».

Состоит из двух боковых долей и перешейка, лежащего поперечно и соединяющего боковые доли между собой близ их нижних концов. От перешейка отходит кверху тонкий отросток, носящий название lobus pyramidalis, который может простираться до подъязычной кости.

Верхней своей частью боковые доли заходят на наружную поверхность щитовидного хряща, прикрывая нижний рог и прилежащий участок хряща, книзу они доходят до пятого – шестого кольца трахеи;

перешеек задней поверхностью прилежит ко второму и третьему кольцам трахеи, доходя иногда своим верхним краем до перстневидного хряща. Задней поверхностью доли соприкасаются со стенками глотки и пищевода.

Наружная поверхность щитовидной железы выпуклая, внутренняя, обращенная к трахее и гортани, вогнутая. Спереди щитовидная железа покрыта кожей, подкожной клетчаткой, фасцией шеи, дающей железе наружную капсулу и мышцами.

Капсула посылает в ткань железы отростки, которые делят ее на дольки состоящие из фолликулов, содержащих коллоид (в его составе йодсодержащее вещество тироидин).

Щитовидная железа

В поперечнике железа имеет около 50 – 60 мм, в переднезаднем направлении в области боковых долей 18 – 20 мм, а на уровне перешейка 6 – 8 мм. Масса составляет около 30 – 40 г.

головки, шейки, тела и хвоста». Головка находится справа, в изгибе двенадцатиперстной кишки – части тонкого кишечника – и направлена вниз, тогда как остальная часть железы лежит горизонтально и заканчивается рядом с селезенкой.

Поджелудочная железа состоит из двух типов ткани, выполняющих совершенно разные функции. Собственно ткань поджелудочной железы составляют мелкие дольки – ацинусы, каждый из которых снабжен своим выводным протоком.

Эти мелкие протоки сливаются в более крупные, в свою очередь впадающие в вирсунгиев проток – главный выводной проток поджелудочной железы. Дольки почти целиком состоят из клеток, секретирующих сок поджелудочной железы (панкреатический сок, от лат.

pancreas – поджелудочная железа). Панкреатический сок содержит пищеварительные ферменты. Из долек по мелким выводным протокам он поступает в главный проток, который впадает в двенадцатиперстную кишку.

Главный проток поджелудочной железы расположен вблизи общего желчного протока и соединяется с ним перед впадением в двенадцатиперстную кишку. Между дольками вкраплены многочисленные группы клеток, не имеющие выводных протоков, – т.н.

Строение поджелудочной железы

«Печень – самая большая железа в теле позвоночных. Сложная структура печени прекрасно приспособлена для выполнения ее уникальных функций. Доли состоят из мелких структурных единиц – долек.

В печени человека их насчитывается около ста тысяч, каждая 1,5–2 мм длиной и 1–1,2 мм шириной. Долька состоит из печеночных клеток – гепатоцитов, расположенных вокруг центральной вены.

Гепатоциты объединяются в слои толщиной в одну клетку – т.н. печеночные пластинки. Они радиально расходятся от центральной вены, ветвятся и соединяются друг с другом, формируя сложную систему стенок;

узкие щели межу ними, наполненные кровью, известны под названием синусоидов». Синусоиды эквивалентны капиллярам; переходя один в другой, они образуют непрерывный лабиринт.

Печеночные дольки снабжаются кровью от ветвей воротной вены и печеночной артерии, а образующаяся в дольках желчь поступает в систему канальцев, из них – в желчные протоки и выводится из печени.

Строение печени

Воротная вена печени и печеночная артерия обеспечивают печень необычным, двойным кровоснабжением. Обогащенная питательными веществами кровь из капилляров желудка, кишечника и нескольких других органов собирается в воротную вену, которая вместо того, чтобы нести кровь к сердцу, как большинство других вен, несет ее в печень.

В дольках печени воротная вена распадается на сеть капилляров (синусоидов). Термин «воротная вена» указывает на необычное направление транспорта крови из капилляров одного органа в капилляры другого (сходную систему кровообращения имеют почки и гипофиз).

«Селезенка – паренхиматозный зональный орган, снаружи она покрыта соединительнотканной капсулой, к которой прилежит мезотелий». Капсула содержит гладкие миоциты.

От капсулы отходят трабекулы из рыхлой волокнистой соединительной ткани. Капсула и трабекулы образуют опорно-сократительный аппарат селезенки и составляют 7% ее объема.

Одномоментное повреждение паренхиматозных органов брюшной полости

Объем
оперативного вмешательства при травмах
поджелудочной же-лезы зависит от степени
и распространенности повреждения
органа. При ушибах и гематомах ткани
железы ограничиваются дренированием
сальни-ковой сумки.

При неполных разрывах
осуществляют гемостаз, место повре-ждения
зашивают редкими узловыми швами с
последующим дренированием сальниковой
сумки. При полных поперечных разрывах
в области хвоста же-лезы производят
дистальную резекцию с зашиванием культи
узловыми шва-ми и отдельной перевязкой
панкреатического протока.

При полных
разрывах тела железы накладывают на
хвостовую часть панкреатоеюноанастомоз
на отключенной петле тонкой кишки, а
проксимальную культю зашивают или
накладывают панкреатоеюноанастомоз.

Клиника

Одномоментное повреждение паренхиматозных органов брюшной полости проявляется в зависимости от степени разрушения органа, интенсивности кровотечения, величины кровопотери и соответственно от выраженности травматического и/или геморрагического шока или коллапса.

Основные жалобы при одномоментном разрыве паренхиматозного органа: нарастающая общая слабость, головокружение, тошнота, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами;

Характерная иррадиация болей (с-м Элекера) в надключичную область, плечо, лопатку, при разрыве селезенки – слева, при разрыве печени – справа.

При интенсивном кровотечении у больных может развиться обморок, геморрагический коллапс или шок.

Объективно отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых, одышка, похолодание конечностей, тахикардия, пульс слабого наполнения. Живот обычно правильной формы, однако в ряде случаев может быть асимметрия за счет выбухания в области правой или левой половины.

  • в положении на спине живот распластан с выбуханием в области боковых каналов. В более позднее время развивается умеренное вздутие живота.

При пальпации живот обычно мягкий или имеется легкая ригидность передней брюшной стенки. Однако перкуссия подушечками трех пальцев (II- IV) по мягкой или почти мягкой брюшной стенке сопровождается выраженной болезненностью (с-м Куленкампфа).

Симптомов раздражения брюшины сразу после разрыва паренхиматозного органа, как правило, не бывает, в последующем через 6-8 часов, по мере развития асептического перитонита, они закономерно появляются и становятся достаточно четко определяемыми.

Паренхиматозные органы брюшной полости

С-м Сегессера – болезненность при пальпации в подключичной ямке, при разрыве селезенки – слева, при разрыве печени – справа.

С-м Димитрука – усиление болей в животе при толчкообразном сдавлении нижних отделов грудной клетки с обеих сторон.

С-м Харди – усиление болей в животе при надавливании на нижнюю часть грудины и правой реберной дуги (при разрыве печени), грудины и левой реберной дуги (при разрыве селезенки).

С-м “ваньки-встаньки” – больной попеременно то ложится, то садится (в положении сидя боль в животе уменьшается, облегчается дыхание, но в этом положении возникает головокружение, обморочное состояние – больной ложится;

С-м Мюсси – болезненность при надавливании вторым пальцем между ножками кивательной мышцы над ключицей.

Диагностика

  1. Анамнез: падение с высоты, сдавление живота, ушибы в области нижних отделов грудной клетки, особенно сопровождающиеся переломами ребер.
  2. Типичные симптомы внутреннего кровотечения.
  3. Динамическое исследование морфологического состава крови и содержания гемоглобина.
  4. “Шарящий” катетер – визуальное исследование содержимого брюшной полости.
  5. Лапароскопия – визуальный осмотр брюшной полости.
  6. УЗИ – определениг повреждения паренхиматозного органа, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Тактика врача

Паренхиматозные органы брюшной полости

При наличии признаков продолжающегося внутреннего кровотечения показана экстренная операция, задача которой – окончательная остановкакровотечения При разрыве печени производится ушивание ран с тампонадой их сальникои.

Аналогично производится операция при краевых разрывах селезенки. При множественных разрывах селезенки или разрывах в области ворот производится спленэктомия с аутопластикой кусочков селезенки в сальник.

Клиника

Ранние симптомы весьма часто напоминают разрыв паренхиматозного органа: кратковременная потеря сознания (“первичный обморок”), слабость, головокружение, тошнота, боли в животе.

Затем состояние стабилизируется, наступает “светлый промежуток”: боли практически полностью стихают,улучшается общее состояние. В тех случаях, когда первичная интенсивность кровотечения небольшая, “светлый промежуток” начинается сразу после травмы.

стойкий парез кишечника, увеличение размеров селезенки или печени, лейкоцитоз, постепенное уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина, субфибрилитет.

Длительность “светлого промежутка” может быть от нескольких часов до нескольких дней. При разрыве капсулы кровь из гематомы изливается в брюшную полость и появляются все признаки одномоментного разрыва паренхиматозного органа.

  1. Анамнез – тупая травма живота или нижних отделов грудной клетки.
  2. Стойкий парез кишечника после травмы.
  3. Нарастающие признаки анемии.
  4. УЗИ – увеличение размеров паренхиматозного органа, дефекты его, наличие гематомы.
  5. Лапароскопия – небольшой геморрагический выпот, увеличение размеров паренхиматозного органа, наличие субкапсульной гематомы.
  6. Ангиография – “обрыв” артериальных сосудов, наличие зоны, лишенной сосудистого рисунка.

Тактика врача

Подкапсульный разрыв паренхиматозного органа является показанием для срочной операции.При подкапсульном разрыве печени производят вскрытие гематомы, а затем ушивают разрыв гемостатическими швами с использованием сальника и/или диафрагмы.

При краевом подкапсульном разрыве селезенки возможна порциальная резекция ее; при обширной центральной гематоме производится спленэктомия с аутотрансплантацией кусочков селезенки в сальник.

Что такое паренхиматозное кровотечение и как его остановить

1)
временные методы;

2)
окончательные методы.

а)
пальцевое прижатие органа;

б)
наложение на орган эластических зажимов;

в)
временное сдавление печеночно-12-перстной
связки (этот метод может применяться
не более 10–15 мин из-за угрозы некроза
печени и ве-нозного стаза с кровоизлияниями
в кишечник).

Сдавление
печеночно-12-перстной связки производят
пальцами левой руки или специальным
зажимом.

􀀹диатермокоагуляция;

􀀹лазерная
коагуляция;

􀀹горячий
физиологический раствор.

􀀹гемостатические
губки;

􀀹подшивание
мышцы на ножке;

􀀹тампонада
сальником.

􀀹эпсилонаминокапроновая
кислота;

􀀹препараты
кальция.

􀀹перевязка
сосудов в ране;

􀀹наложение
гемостатических швов.

Среди
специальных гемостатических швов
следует отметить шов Кузнецова-Пенского,
Оппеля, Варламова, Брегадзе и др.

Шов
Кузнецова-Пенского

Сущность
шва Кузнецова-Пенского заключается в
прошивании ткани органа через всю толщу
двойной лигатурой, которую попеременно
выво-дят на верхнюю и нижнюю поверхности
органа и не затягивают.

Одну из нитей в
местах выхода ее на поверхность
пересекают, а затем концы от-дельных
нитей связывают между собой и затягивают.
Благодаря этому вся ткань органа
оказывается стянутой рядом отдельных
швов.

Шов
Брегадзе (гирляндный шов)

Нить
толстого кетгута проводят в ушко
пуговчатых зондов и фикси-руют тонкими
лигатурами. Через всю толщу печени сзади
наперед через одинаковые промежутки,
равные 2–3 см, проводят пуговчатые зонды.
Уда-лив зонды путем срезания нити,
завязывают петлеобразными швами.

Паренхиматозные органы брюшной полости

Шов
Варламова

Две
нити одинаковой длины проводят на одной
игле через один про-кол. Первой нитью,
проведенной у края раны, перевязывают
угол раны, 2-я нить при этом остается
временно свободной.

Вторым проколом
проводят в обратном направлении один
из концов 2-й нити и следующую, 3-ю нить.
Вторую нить завязывают, а конец 3-й
проводят в обратном направлении со
следующей 4-й нитью.

Шов
Оппеля

Паренхиму
печени прошивают отдельными матрацными
швами, захо-дящими друг за друга. Нити
связывают между собой.

Все пространство между капсулой и трабекулами заполнено ретикулярной тканью. Ретикулярная ткань, трабекулы и капсула образуют строму селезенки. Совокупность лимфоидных клеток представляет ее паренхиму.

Паренхиматозные органы брюшной полости

Строение селезёнки

Легкие расположены в обособленных полостях по сторонам от средостения. Основание легкого обращено вниз и прилегает к диафрагме. На вогнутой поверхности находятся ворота легкого (входят бронхи, артерии, нервы, вены и лимфатические сосуды), наружная выпуклая поверхность прилегает к ребрам.

Строение лёгких

Оболочка легкого – плевра, состоит из двух листков: один листок повторяет контур легкого, заходя в борозды и отделяя доли легкого, второй прирастает к стенке тела. В полости плевры содержится немного серозной жидкости.

Морфологической и функциональной единицей легких является ацинус, он начинается респираторными бронхиолами, которые разделяются на альвеолярные ходы и заканчиваются альвеолярными мешочками.

В них исчезают реснички, сплошной слой мышц распадается на отдельные пучки. Ацинусы разделены тонкими соединительно-тканными прослойками, 12–18 ацинусов образуют легочную дольку.

Паренхиматозные органы брюшной полости

В начальный период закладки органов они представлены скоплением относительно однородных клеток. В ходе развития органа происходит дифференцировка его клеток, установление специфичных взаимоотношений. Каждый из органов характеризуется спецификой конструкции.

Паренхиматозные органы.

К паренхиматозным органам относятся печень, селезенка, эндокринные и экзокринные железы, головной мозг и другие. В них выделяют капсулу, внутриорганную строму (соединительная ткань) и паренхиму.

Следует отдельно рассматривать лежащие в соединительнотканном окружении кровеносные и лимфатические сосуды. Основу органа составляет паренхима. Паренхима сформирована эпителиальной, нервной, , лимфоидной или мышечной тканями.

Паренхима является определяющим элементом органа. В каждом органе паренхима формирует специализированные архитектонические конструкции. В печени это балки и дольки.

Полые органы.

Полые органы содержат полость, окруженную оболочками.

Паренхиматозные и трубкообразные органы.

I — нижняя полая вена, 2 — надпочечни-ковое вдавление, 3 — задняя часть диаф-рагмальной поверхности, 4 — почечноевдавление, 5 — место перехода брюшины,6 — правая триангулярная связка, 7 —правая доля, 8 — ободочнокишечноевдавление, 9 — двенадцатиперстноки-шечное вдавление, 10 — желчный пузырь,

Паренхиматозные органы брюшной полости

II — квадратная доля, 12 — двенадцати-перстнокишечное вдавление, 13 — пу­зырный проток, 14 — круглая связка пече­ни, 15 — общий желчный проток, 16 —общий печеночный проток, 17 — ворот­ная вена, 18 — собственная печеночнаяартерия, 19 — венозная связка, 20 — же­лудочное вдавление, 21 — левая доля, 22 — сальниковый бугор, 23 — пищеводное вдав­ление, 24 — сосочковидный отросток, 25 — хвостатая доля, 26 — хвостатый отросток

вую часть, направленную к боковой стенке живота; заднюю часть, обра­щенную к спине.

Печень имеет правую и левую доли, разграниченные на диафрагмаль-ной поверхности серповидной связкой. На нижней поверхности спереди правая доля граничит с квадратной, сзади — с хвостатой.

Печень участвует в процессах промежуточного обмена, благодаря выра­ботке желчи, способствует перевариванию, усвоению пищевых веществ и выведению из организма ряда продуктов обмена, обладает барьерной функцией, обезвреживает токсически действующие вещества, попадаю­щие в нее из желудочно-кишечного тракта и образующиеся в организме, депонирует кровь и участвует в реакциях иммунитета.

Повреждению печени способствуют большой вес и объем органа, проч­ная фиксация его связочным аппаратом, непосредственное прилегание на значительной площади к стенкам грудной и брюшной полостей.

Характер повреждений печени обусловлен видом травматического воз­действия, направлением и углом контакта, площадью травмирующего ору­дия, анатомо-топографическими особенностями органа.

Дата публикования: 2014-11-03; Прочитано: 79 | Нарушение авторского права страницы

studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2018 год.(0.001 с)…

Термин «паренхиматозные органы» происходит от греческого понятия parenchyma, мякоть, — это собственно железистая ткань органов. Собственно железистая ткань окружена соединительной тканью — стромой, в которой проходят сосуды и нервы.

Наименьшие по объему части паренхиматозных органов, способные выполнять их функцию, ограниченные соединительнотканным каркасом с собственным сосудистым руслом, составляют структурно- функциональные елиницы.

Паренхиматозные органы брюшной полости

В составе паренхиматозных органов в хирургическом плане выделяют сегменты. Сегмент — это макроскопически видимая часть органа, имеющая относительно автономное кровообращение, лимфообращение и иннервацию, ограниченная собственной соединительнотканной прослойкой.

По этой прослойке можно выделить сегмент во время оперативных вмешательств. Общая характеристика пищеварительной системы Пищеварительная система, systema digeslonum, мключасг комплекс функционально взаимосвязанных органов, обеспечивающих механическую и химическую обработку пищи, всасывание питательных веществ в кровеносное или лимфатическое русло, формирование каловых масс и их выведение из организма.

Основное назначение пищеварительной системы сводится к обеспечению организма энергетическими и пластическими веществами. Кроме того, пищеварительная система осуществляет дезинтоксикацию (обезвреживание ) i юступивших с пищей или образовавшихся в процессе ее расщепления токсических веществ, а также синтез биологически активных веществ (гормонов, витаминов, ферментов и т.д.).

Органами пищеварительной системы являются: язык, зубы, слюнные железы, глотка, пищевод, желудок, тонкая кишка, гол стая кишка, печень и поджелудочная железа.

Язык и зубы находятся в полости рта, в которую также открываются протоки слюнных желез. I Внцсварительная система представляет собой трубку — желудочно-кишечный тракт, имеющий протяженность 7-8 метров, походу которой находятся крупные пищеварительные железы:

Повреждения паренхиматозных органов брюшной полости: тактика врача

слюнные железы, печень и поджелудочная железа. Мелкие пищеварительные железы находятся в составе слизистой оболочки полых органов. Желудочно-кишечный тракт начинается ротовым отверстием и заканчивается анальным (заднепроходным) отверстием.

преддверие рта, vestibulum oris, и собственно полость рта, cavitas oris propria. 11реддвсрие рта снаружи ограничено губами и щеками. От собственно ротовой полости оно отделяется альвеолярными отростками челюстей, деснами и зубами.

В преддверии ротовой полости на слизистой оболочке щеки на уровне второго верхнего большого коренного зуба открывается проток околоушной слюнной железы, ductus parotideus.

Собственно полость рта имеет дно, верхнюю и боковые стенки. Верхнюю стенку образуют твердое и мягкое небо; дно составляют мышечная диафрагма полости рта, представленная челюстно- подъязычными и подбородочно-подъязычными мышцами, которые изнутри покрыты слизистой оболочкой.

Повреждения паренхиматозных органов брюшной полости: тактика врача

Боковые стенки представлены зубами и деснами. Собственно полость рта и преддверие рта сообщаются многочисленными щелями между зубами, а также щелью, которая спереди

ограничена задним большим коренным зубом, сзади — передним краем ветви нижней челюсти. Полость рта сообщается через зев, fauces, с глоткой. На дне полости рта у края языка имеются парные подъязычные складки, plicae sublinguales.

7.1 Техника дренирования гнойно-мочевых затеков при травме органов таза

Шов
Варламова

Шов
Оппеля

Показания:
почечная и печеночная колика, холецистит,
панкреатит, пе-ритонит, динамическая
кишечная непроходимость, облитерирующий
эндар-териит (начальная стадия), шок при
тяжелых травмах нижних конечностей.

Положение
пациента на здоровом боку на валике.
Вкол иглы произво-дят в вершине угла,
образованного XII ребром и наружным краем
мышцы, выпрямляющей позвоночник;

перпендикулярно к поверхности тела
вводят длинную иглу. Непрерывно нагнетая
0,25 % раствор новокаина, иглу про-двигают
на такую глубину, чтобы возникло ощущение
проникновения ее конца через ретроренальную
фасцию в паранефральное клетчаточное
про-странство.

При попадании иглы в
околопочечную клетчатку из нее
пре-кращается обратное вытекание
жидкости. В околопочечную клетчатку
вводят 60–80 мл анестетика. Блокаду
производят с обеих сторон.

Повреждения паренхиматозных органов брюшной полости: тактика врача

Наиболее
важным при ранении мочевого пузыря
считают отношение повреждения к брюшной
полости (внебрюшинное или внутрибрюшинное).
Суть операции при повреждении мочевого
пузыря состоит в восстановле-нии
целостности мочевого пузыря, отведении
из него мочи и дренирова-нии мочевых
затеков при их наличии.

Ранения
передней и боковой стенок легкодоступны
и ушиваются 2-х-рядными кетгутовыми
швами. Труднодоступные раны в области
дна и шейки мочевого пузыря ушивают
погружным швом со стороны его полос-ти.

К раневому отверстию снаружи подводят
дренажи. Концы дренажей в зависимости
от локализации или расположения мочевой
инфильтрации выводят через надлобковую
рану разрезом по Куприянову или через
запи-рательное отверстие по
Буяльскому-Мак-Уортеру.

Отведение мочи
из пу-зыря осуществляют с помощью
дренажной трубки, выведенной через
над-лобковый свищ. После введения в
околопузырное пространство дренаж-ных
трубок операционную рану зашивают
послойно хромированным кет-гутом. На
кожу накладывают шелковые швы.

При
внутрибрюшинном разрыве пузыря производят
нижнюю средин-ную лапаротомию. Находят
повреждение мочевого пузыря и ушивают
его одно- или 2-х-рядными кетгутовыми
швами с захватом в шов листка брю-шины.

При
обширных повреждениях, а также в случаях,
когда поврежден-ную стенку пузыря ушить
невозможно, выведение дренажей через
перед-нюю брюшную стенку не обеспечивает
достаточного дренирования около-пузырного
пространства.

Повреждения паренхиматозных органов брюшной полости: тактика врача

В этих случаях, а также
для вскрытия глубоких гнойников,
локализующихся вокруг основания мочевого
пузыря, прибега-ют к разрезу через
запирательное отверстие по
Буяльскому-Мак-Уортеру.

Больного укладывают на спину в положение,
как для промежностных опе-раций: с
раздвинутыми и согнутыми в коленных
суставах ногами. Прощу-пав под кожей
возвышение тонкой и длинной приводящей
мышц бедра, проводят послойный поперечный
разрез длиной 7–8 см по внутренней
по-верхности бедра, отступив на 3–4 см
книзу от бедренно-промежностной складки.

Тупо проникают к короткой приводящей
мышце с последующим ее поперечным
рассечением. Растягивая края раны
крючками, находят на-ружную запирательную
мышцу.

Наружную запирательную мышцу и
ле-жащую под ней запирательную мембрану
рассекают вдоль нисходящей ветви
лобковой кости (во избежание ранения
запирательных сосудов и нервов).

Через
запирательное отверстие проникают в
полость таза, а имен-но в седалищно-прямокишечную
ямку. Далее рассекают мышцу, подни-мающую
задний проход, и проникают в околопузырную
клетчатку.

Дрени-рование полости таза
по Буяльскому-Мак-Уортеру в классическом
вариан-те на практике применяют редко,
т. к. почти всегда и плановые, и экстрен-ные
операции на мочевом пузыре начинают с
надлобкового доступа.

По-этому наличие
раны над лобком позволяет захватить
проведенную со сто-роны бедра корнцангом
дренажную трубку и вывести ее наружу.
Исполь-зуя этот принцип, многие хирурги
и урологи вообще не делают разреза на
бедре, а под контролем пальца со стороны
надлобковой раны проводят корнцанг в
обратном направлении, т. е.

со стороны
полости таза через за-пирательное
отверстие на бедро, что технически
значительно проще и ме-нее травматично.
Кроме того, пациенту не нужно придавать
положение на столе, как для промежностных
операций, а достаточно только слегка
от-вести бедро.

Для этого пальцем
нащупывают из полости таза запиратель-ное
отверстие и, скользя по пальцу, тупо
проникают корнцангом через мышцу,
поднимающую задний проход, далее по
нижневнутреннему краю отверстия через
запирательные мышцы и приводящие мышцы
бедра до кожи.

Таким
же путем со стороны таза под контролем
пальца корнцанг можно вывести на
промежность (метод
Куприянова) или
параректально через седалищно-прямокишечную
ямку.

Среди возможных осложнений
перечисленных методов дренирования
клетчаточных пространств таза сле-дует
указать на повреждение запирательных
сосудов и нерва при наруше-нии техники
операции, а также на недостаточно полное
дренирование, свя-занное с неправильной
установкой дренажных трубок.

6.1 Границы и этажи таза

Костную
основу таза составляют тазовые кости,
крестец и копчик. Впереди лобковые кости
соединяются лобковым симфизом (simphysis
pu-bica). Симфиз
укрепляется по верхнему краю верхней
лобковой связкой (lig.

Подвздошные
кости с крестцом образуют крестцово-подвздошный
сустав (articulatio
sacroiliaca). Две
мощные связки, начинаясь от крестца,
прикрепляются к седалищной ости — lig.

sacrospinale,
и к седалищному бугру — lig.
sacrotuberale.
Они замыкают большую и малую седалищные
вырезки, образуя большое и малое
седалищные отверстия.

Пограничной
линией (linea
terminalis) таз
подразделяется на большой и малый таз
(pelvis
major et minor). Большой
таз образован сзади крестцом, с боков
— крыльями подвздошных костей.

Малый
таз представляет собой полость
цилиндрической формы, имеющую верхнее
и нижнее отверстия. Верхнее отверстие
или верхняя апертура таза представлена
пограничной линией.

Нижнее отверстие
или нижняя апертура таза ограничена
сзади копчиком, сбоку — крестцово-бугорными
связками, седалищными бугра-ми, нижними
ветвями седалищных костей, нижними
ветвями лобковых костей и спереди —
нижним краем лобкового симфиза.

Дно
полости малого таза образуют мышцы и
фасции промежности, представленные
диафрагмой таза и мочеполовой диафрагмой.

Повреждения паренхиматозных органов брюшной полости: тактика врача

Этажи
полости таза

Полость
таза принято условно делить на 3 этажа.
Брюшина отделяет верхний этаж полости
таза — брюшинную
полость таза
— от среднего этажа — подбрюшинной
полости таза.

Нижним этажом полости таза, или подкожной
полостью таза,
называют пространство, относящееся к
про-межности и лежащее между кожей и
диафрагмой таза.

Брюшинный
этаж таза представляет собой нижнюю
часть полости брюшины, содержит покрытые
брюшиной части тазовых органов: прямую
кишку, мочевой пузырь, у женщин — матку,
широкие маточные связки, маточные трубы,
яичники и верхнюю часть задней стенки
влагалища.

В брюшинную полость таза
после опорожнения тазовых органов могут
спус-каться петли тонкой кишки, большой
сальник, а иногда и поперечная или
сигмовидная ободочные кишки, червеобразный
отросток.

Брюшина,
спускаясь с передней стенки живота на
мочевой пузырь, образует поперечную
пузырную складку (plica
vesicalis transversa).
При пустом мочевом пузыре поперечная
пузырная складка располагается на

уровне
верхнего края лобкового симфиза, а при
заполненном — на 4–6 см выше его.
Заполненный мочевой пузырь покрыт
брюшиной сверху, с боков и сзади.

При
переходе брюшины с боковой поверхности
мочевого пузыря на стенку таза образуется
углубление брюшины — околопузырная
ямка (fossa
paravesicalis).
Дальнейший ход брюшины различается у
мужчин и женщин.

У
мужчин брюшина с задней поверхности
мочевого пузыря переходит на переднюю
поверхность прямой кишки, образуя
прямокишечно-пузырное уг-лубление
(excavatio
rectovesicalis).

С боков прямокишечно-пузырное углубле-ние
ограничено прямокишечно-пузырными
складками (plicae
rectovesicales),
образованными прохождением под брюшиной
прямокишечно-пузырной мышцы.

Брюшина
прямокишечно-пузырного углубления
прилежит к внут-ренним краям ампул
семявыносящих протоков и к верхушкам
семенных пу-зырьков, приблизительно на
1 см не доходя до предстательной железы.

У
женщин брюшина с задней стенки мочевого
пузыря переходит на пу-зырную поверхность
матки в области ее перешейка, образуя
относительно не-глубокое пузырно-маточное
углубление (excavatio
vesicouterina).

Далее с пузырной поверхности матки
брюшина переходит на дно и кишечную
по-верхность матки, выстилает верхнюю
часть задней стенки свода влагали-ща и
переходит на прямую кишку, образуя
прямокишечно-маточное уг-лубление
(excavatio
rectouterina).

С боков прямокишечно-маточное уг-лубление
ограничено прямокишечно-маточными
складками (plicae
rec-touterinae),
образованными проходящей под брюшиной
прямокишечно-маточной мышцей.

Подбрюшинный
этаж таза расположен между брюшиной и
диафраг-мой таза. Он содержит кровеносные
и лимфатические сосуды, лимфатиче-ские
узлы, нервы, внебрюшинные части тазовых
органов — мочевого пу-зыря, прямой
кишки, тазовую часть мочеточника.

У
женщин расположены влагалище и шейка
матки, у мужчин — предстательная железа,
тазовая часть семявыносящих протоков,
семенные пузырьки. Перечисленные ор-ганы
окружены жировой клетчаткой, разделенной
отрогами тазовой фас-ции на несколько
клетчаточных пространств.

Подкожный
этаж таза содержит заполненную жировой
клетчаткой се-далищно-прямокишечную
ямку (fossa
ischiorectalis) с
проходящими в ней внутренними половыми
сосудами и половым нервом, а также их
ветвями, части органов мочеполовой
системы, дистальную часть прямой кишки.

Седалищно-прямокишечная ямка ограничена
спереди поверхностной по-перечной
мышцей промежности, сзади — нижним
краем большой ягодич-ной мышцы, латерально
— запирательной фасцией, расположенной
на внутренней запирательной мышце, и
седалищным бугром, сверху и меди-ально
— нижней фасцией диафрагмы таза,
выстилающей нижнюю поверх-ность мышцы,
поднимающей задний проход.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector