РАЗДЕЛ № 8 ЭКГ ПРИ ИБС — Студопедия

Классификация стенокардии сердца

РАЗДЕЛ № 8 ЭКГ ПРИ ИБС — Студопедия

Существует несколько классификаций стенокардии, разработанных на основании патологических процессов, происходящих в сердечной мышце, с учетом клинических проявлений, риска развития осложнений и прогноза. В этом разделе будет приведена клиническая классификация, так как она лучше других позволяет понять суть изменений, происходящих в организме больного при данном заболевании.

С клинической точки зрения различают:

  • впервые возникшую стенокардию напряжения;
  • стабильную стенокардию напряжения;
  • прогрессирующую стенокардию напряжения.

Стоит отметить, что впервые возникшая и прогрессирующая стенокардия входят в группу нестабильной стенокардии. Это обусловлено более высоким риском развития осложнений (

в том числе острого инфаркта миокарда

) при данных формах заболевания. Стабильная стенокардия напротив, характеризуется относительно благоприятным течением и прогнозом.

Впервые возникшая стенокардия напряжения

В данную группу входят приступы стенокардии, возникшие впервые либо после длительного (

в несколько лет

) периода жизни без приступов. Приступы могут возникать в результате воздействия любого из описанных выше факторов. Обычно такой диагноз ставится в течение месяца после возникновения первого приступа, после чего в зависимости от прогрессирования заболевания и тяжести проявлений выставляют диагноз стабильной или прогрессирующей стенокардии напряжения либо другой вид ишемической болезни сердца.

Важно понимать, что впервые возникший приступ стенокардии может быть обусловлен не только сужением просвета сосуда, но и разрывом атеросклеротической бляшки,

тромбозом

или спазмом коронарных сосудов. Эти состояния относятся к так называемой спонтанной стенокардии и требуют незамедлительной госпитализации пациента.

Стабильная стенокардия напряжения

Данный диагноз выставляется в том случае, если болевой приступ возникает при физической активности определенной интенсивности. При этом нагрузка, необходимая для его возникновения, не изменяется в течение длительного времени, а клинические проявления всегда однотипны и схожи между собой.

Стабильная стенокардия напряжения делится на 4 функциональных класса, которые определяются в зависимости от нагрузки, необходимой для возникновения болевого приступа.
В стабильной стенокардии напряжения различают:

  • I функциональный класс. Приступы стенокардии возникают редко при крайне тяжелых физических нагрузках или стрессах. Длительность приступа обычно не превышает 2 – 3 минут. Повседневная деятельность больного никак не ограничена.
  • II функциональный класс. Приступы стенокардии возникают при длительной, непрерывной ходьбе (более 500 метров), во время бега, при подъеме по ступенькам на несколько этажей. Вероятность возникновения приступа увеличивается при стрессе, на морозе, после еды или курения, что слегка ограничивает повседневную деятельность больного.
  • III функциональный класс. Приступ возникает при медленной ходьбе на дистанцию более 100 – 200 метров, при подъеме на 1 этаж, при любом волнении или стрессе, что значительно ограничивает повседневную деятельность больного, однако он в состоянии самостоятельно себя обслуживать.
  • IV функциональный класс. Приступ возникает при любой, даже самой незначительной нагрузке (подъеме с кровати, одевании пальто) или даже в покое (чаще ночью в положении лежа). Любые передвижения сопровождаются болью, поэтому такие больные нуждаются в постоянном уходе и наблюдении.

Прогрессирующая стенокардия напряжения

Если с течением времени происходит ухудшение клинической картины заболевания (

по сравнению с ранее наблюдавшейся симптоматикой

), то речь идет о прогрессирующей стенокардии напряжения.

Характерными особенностями прогрессирующей стенокардии напряжения являются:

  • Уменьшение минимальной нагрузки, вызывающей возникновение болевого приступа, включая появление симптомов в покое.
  • Увеличение длительности приступа.
  • Увеличение частоты и выраженность загрудинных болей.
  • Присоединение новых симптомов (помимо боли, может появляться одышка, нарушения сердечного ритма, обмороки).
  • Снижение эффективности нитроглицерина (принимаемой ранее дозы становится недостаточно, чтобы устранить болевой синдром).

Различают следующие виды патологии: стенокардию напряжения, стенокардию покоя, вновь возникшую стенокардию, стабильную стенокардию, прединфарктное состояние.

Классификация Канадского сердечно-сосудистого общества основана на переносимости физической нагрузки и включает четыре класса:

  • Минимальное ограничение привычной активности. Стенокардия развивается при быстро нарастающей или длительной физической нагрузке во время работы или отдыха.
  • Незначительное ограничение привычной активности. Стенокардия развивается при ходьбе или быстром подъеме по лестнице, а также во время прогулок в прохладную и ветреную погоду, во время эмоционального стресса.
  • Выраженное ограничение привычной активности. Стенокардия развивается при ходьбе на расстояние 50-100 м или при подъеме по лестнице на один пролет в привычном темпе при обычных условиях.
  • Неспособность выполнять нагрузку без дискомфорта. Признаки стенокардии могут наблюдаться в покое.

По характеру течения стенокардия подразделяется на стабильную и нестабильную, по динамике частоты приступов на прогрессирующую и не прогрессирующую, по связи приступов с физической и/или эмоциональной нагрузкой — на стенокардию напряжения и стенокардию покоя.

Стабильная стенокардия. Течение стенокардии расценивается как стабильное при условии, что частота, продолжительность, уровень нагрузки, при котором возникает ангинозная боль, и эффективность купирования приступов оставались неизменными в течение последних 2 мес. (по крайней мере, не менее 4 нед.).

Нестабильная стенокардия — это синдром, обусловленный обострением ИБС, который характеризуется высоким риском развития ИМ и внезапной смерти. В соответствии с Рабочей классификацией ИБС выделяют 3 варианта нестабильной стенокардии: впервые возникшая стенокардия в течение предшествующих 4 нед.; прогрессирующая стенокардия после периода стабильного течения; ранняя стенокардия. С. W. Hamm и Е. Braunwald в 2000 г. предложили классификацию нестабильной стенокардии, в которой учитываются характер и изменение частоты возникновения ангинозных болей, их связь с физической нагрузкой и экстракардиальными факторами, усиливающими ишемию миокарда.

Спонтанная стенокардия — это клинический вариант стенокардии, для которого характерно возникновение приступов ангинозной боли в покое, длительностью 10 мин и более, устойчивых к воздействию нитроглицерина.

Безболевая ишемия миокарда — форма ИБС, которая проявляется электрокардиографическими признаками ишемии без типичной ангинозной боли.

Причины стенокардии напряжения

Причиной развития стенокардии напряжения является атеросклероз – хроническое заболевание, характеризующееся появлением жировых отложений в стенках коронарных (

и других

) артерий. В результате постепенного прогрессирования заболевания образуются так называемые атеросклеротические бляшки, которые суживают просвет артерии и нарушают ее физиологические функции, в первую очередь – способность сужаться или расширяться в зависимости от потребностей сердечной мышцы.

Поражение коронарных артерий атеросклерозом

Причиной атеросклероза является нарушение жирового обмена в организме. Важную роль в формировании атеросклеротической бляшки занимает

холестерин

– жироподобное вещество (

липид

), входящее в состав клеточных мембран, необходимое для нормальной работы нервной и других систем организма. В крови человека холестерин находится в связанном с

белками

состоянии, в форме так называемых липопротеинов.

В крови человека циркулирует несколько видов липопротеинов, а именно:

  • Липопротеины очень низкой плотности. Они содержат мало холестерина и не влияют на образование атеросклеротической бляшки. Основной их функцией является доставка энергии к мышцам.
  • Липопротеины низкой плотности (ЛПНП, «плохой» холестерин). Данные липопротеины содержат в себе более 70% всего холестерина плазмы крови и транспортируют его по всему организму. Проникая в эндотелий (внутренний слой стенки кровеносного сосуда), они подвергаются окислению, что считается основным пусковым механизмом в развитии атеросклеротической бляшки.
  • Липопротеины высокой плотности (ЛПВП, «хороший» холестерин). Они бедны холестерином, в результате чего обеспечивают вымывание данного вещества из стенок артерий и выделение его из организма, что препятствует прогрессированию атеросклероза.

Как говорилось ранее, отложение липидов в сосудистой стенке начинается в подростковом возрасте и вначале никак себя не проявляет. С течением времени заболевание прогрессирует, в результате чего формируется атеросклеротическая бляшка. Это способствует развитию воспалительных процессов в стенке артерий и приводит к образованию фиброзной (

рубцовой

) ткани, что усугубляет нарушение физиологических функций сосуда.

В начальном периоде заболевания, когда

стеноз

(

сужение

) коронарной артерии выражен незначительно, различные компенсаторные механизмы способны поддерживать адекватный кровоток в сосудах сердца. Это осуществляется благодаря расширению дистальных артериол (

более мелких артерий, расположенных после места стеноза

), что увеличивает количество доставляемой к сердцу крови. По мере прогрессирования заболевания происходит дальнейшее сужение просвета пораженной артерии, и, следовательно, еще большее расширение сосудов, расположенных за стенозом.

В нормальных условиях при повышении потребности сердца в кислороде (

при увеличении частоты сердечных сокращений, повышении артериального давления

) происходит расширение коронарных артерий, что увеличивает кровообращение и доставку кислорода к сердечной мышце. Однако при сужении просвета сосуда атеросклеротической бляшкой данная компенсаторная реакция весьма ограничена, так как артериолы уже находятся в более или менее расслабленном состоянии. В результате этого при физических нагрузках развивается несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и его доставкой, что приводит к возникновению ишемии и появлению симптомов стенокардии.

Сужение просвета коронарной артерии на 75 – 80% является критической точкой, при которой дистально расположенные сосуды находятся в максимально расслабленном состоянии, и дальнейшее их расширение невозможно. В этом случае симптомы стенокардии могут появляться не только при физических нагрузках, но и в покое.

Причины образования атеросклеротической бляшки

Скорость формирования атеросклеротической бляшки у различных людей неодинакова и определяется, в основном, уровнем холестерина в крови, а также некоторыми другими факторами.

Формированию атеросклеротической бляшки способствует:

  • Наследственная предрасположенность. Существуют семейные формы нарушения обмена веществ, характеризующиеся повышением концентрации ЛПНП или снижением ЛПВП.
  • Мужской пол. Процесс формирования атеросклеротической бляшки более быстро протекает у мужчин, чем у женщин, что связано с участием эстрогенов (женских половых гормонов) в метаболизме (переработке) и выведении холестерина из организма. В период менопаузы риск развития атеросклероза у женщин также повышается, что связано с уменьшением концентрации эстрогенов в крови.
  • Артериальная гипертензия. Данное заболевание характеризуется стойким, длительным повышением артериального давления. Это оказывает повреждающее действие на эндотелий сосудов, что способствует пропитыванию его липидами и более быстрому формированию атеросклеротической бляшки.
  • Нерациональное питание. Научно доказано, что повышенное содержание жиров животного происхождения в пищевом рационе приводит к нарушению обмена углеводов и липидов. Кроме того, уменьшается скорость выделения «плохого» холестерина из организма, что также способствует развитию атеросклероза.
  • Ожирение. Увеличение количества жировой ткани сочетается с повышением концентрации холестерина в крови (преимущественно за счет липопротеинов низкой плотности).
  • Малоподвижный образ жизни. Отсутствие физической активности приводит к недостаточному образованию липопротеинов высокой плотности, а также способствует ожирению.
  • Курение. Научно доказано, что курение способствует развитию атеросклероза. Это обусловлено, в первую очередь, влиянием никотина на обмен жиров в организме — он приводит к увеличению концентрации «плохого» холестерина, одновременно снижая количество «хорошего». Кроме того, никотин непосредственно повреждает эндотелий сосудов, а также вызывает спазм коронарных артерий, что усугубляет ишемию миокарда. Выкуривание 1 – 2 сигарет после приема пиши (особенно жирной) способствует более длительному повышению концентрации липопротеинов низкой плотности в крови.
  • Сахарный диабет. Данное заболевание характеризуется нарушением обмена веществ и повреждением стенок всех сосудов организма, что способствует формированию атеросклеротической бляшки и рубцовой ткани.
  • Гипотиреоз. Заболевание щитовидной железы, характеризующееся уменьшением концентрации ее гормонов в крови. Это приводит к повышению уровня холестерина.
  • Нефротический синдром. Данным термином обозначается поражение почек, встречающееся при многих системных заболеваниях, характеризующееся потерей белков с мочой, отеками и повышением уровня липидов в крови.
  • Хроническая почечная недостаточность. Длительное нарушение функций почек, приводит к повышению уровня холестерина и уменьшению концентрации ЛПВП в крови.
  • Прием лекарственных препаратов. Прием пероральных контрацептивов (противозачаточных таблеток), а также анаболических стероидов (содержащих мужские половые гормоны), используемых многими спортсменами для быстрого роста мышечной массы, может приводить к нарушению обмена веществ в организме и повышению концентрации ЛПНП.

Причины, провоцирующие приступ стенокардии

Как говорилось ранее, приступ стенокардии провоцируется несоответствием между потребностью сердечной мышцы в кислороде и уровнем его доставки. Следовательно, различные ситуации или заболевания, проявляющиеся повышенной нагрузкой на сердце, могут привести к развитию ишемии миокарда и возникновению приступа стенокардии.

Увеличение нагрузки на сердце может быть обусловлено:

  • Увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС) – если сердечный ритм ускоряется в 2 раза, то потребность миокарда в кислороде также удваивается.
  • Увеличением артериального давления – чем оно выше, тем больше энергии необходимо сердцу, чтобы изгнать кровь в аорту во время систолы.
  • Увеличением объема циркулирующей крови – это приводит к переполнению сердца кровью во время диастолы, и ему необходимо больше энергии, чтобы изгнать кровь во время систолы.

Приступ стенокардии может быть спровоцирован:

  • Физической нагрузкой. Любая физическая активность требует увеличения доставки кислорода к мышцам, а также ускоренного удаления побочных продуктов обмена веществ из них, что осуществляется благодаря увеличению частоты сердечных сокращений. Кроме того, физическая активность почти всегда сопровождается повышением артериального давления, что еще больше увеличивает нагрузку на сердце.
  • Психоэмоциональным стрессом. При любой сильной эмоции (страхе, злости, радости и так далее) в кровь выделяются особые гормональные вещества – катехоламины (адреналин и норадреналин). Основной их функцией является адаптация организма в стрессовой ситуации. Это проявляется сужением периферических сосудов (в коже, в мышцах) и повышением артериального давления. Кроме того, катехоламины обладают непосредственным активирующим влиянием на миокард, увеличивая силу и частоту сердечных сокращений, а, следовательно, и потребность сердца в кислороде.
  • Низкими температурами. На холоде происходит спазм (сужение) периферических сосудов (преимущественно кожи), в результате чего уменьшается теплоотдача организма. Побочным эффектом данной компенсаторной реакции является увеличение артериального давления.
  • Табакокурением. Никотин, входящий в состав табака, оказывает непосредственное активирующее влияние на сердечную мышцу, увеличивая ЧСС. Кроме того, его действие опосредовано активацией нервной системы и высвобождением норадреналина в кровь, что приводит к увеличению частоты и силы сердечных сокращений, а также к повышению артериального давления.
  • Приемом большого количества пищи. При переедании переполненные желудок и кишечник могут сдавливать легкие, что затрудняет дыхание и нарушает доставку кислорода к сердцу. Кроме того, после еды происходит перераспределение крови к органам, активность которых в данный момент максимальна, то есть к желудку, кишечнику, печени и поджелудочной железе, в результате чего может развиться так называемый «феномен обкрадывания миокарда», характеризующийся недостаточным кровоснабжением сердечной мышцы. Данное состояние характерно для пожилых людей, а также для больных с выраженным обезвоживанием (дефицитом жидкости в организме).
  • Изменением положения тела. При быстром переходе из вертикального положения в горизонтальное облегчается поступление к сердцу крови из вен нижних конечностей, что приводит к переполнению правых, а затем и левых камер сердца и увеличению его потребностей кислороде. Кроме того, в горизонтальном положении внутренние органы смещаются вверх (под действием силы тяжести) и также могут сдавливать легкие и сердце.

Основными факторами, определяющими потребность сердечной мышцы в кислороде, являются напряжение миокарда, сократимость миокарда, ЧСС, пред- и постнагрузка. В связи с тем что перфузия коронарных артерий происходит во время диастолы, доставка кислорода к миокарду зависит не только от пропускной способности коронарных артерий, но и от уровня диастолического давления в аорте и продолжительности диастолы. В физиологических условиях соответствие снабжения миокарда кислородом его метаболическим потребностям достигается изменением сопротивления коронарных артерий.

У ряда больных ведущим механизмом уменьшения доставки кислорода к миокарду становится не органическое сужение коронарных артерий и ограничение их расширительного резерва, а вазоспазм или обратимое внутрисосудистое тромбообразование. Усиление реакции коронарной артерии на нейрогормональные сосудосуживающие стимулы и образование нестойких тромбоцитарных агрегатов отмечаются не только в местах выраженного атеросклеротического повреждения сосудистой стенки, но и в участках сосудов без видимых анатомических изменений, так как патофизиологической основой динамической коронарной обструкции является локальное повреждение и нарушение функции эндотелия.

Относительно редко, преимущественно у женщин после менопаузы, диагностируется клинический вариант стенокардии, который сочетается с неизмененными (по данным коронарографии) магистральными коронарными артериями и отсутствием признаков вазоспазма. Предполагается, что в его основе лежит атеросклеротическое поражение и нарушение эндотелийзависимой вазодилатации мелких миокардиальных артериол. В качестве дополнительных патогенетических механизмов обсуждаются дефицит эстрогенов, расстройства метаболизма миокарда. Данный клинический вариант получил название «синдрома X» или микроваскулярной стенокардии.

Острая ишемия приводит к повреждению миокарда, которое сохраняется после реперфузии и характеризуется обратимой локальной дисфункцией. Выраженность и продолжительность функциональных расстройств сердечной мышцы в постишемическом периоде определяются длительностью острой ишемии. При хроническом снижении коронарного кровотока развивается обратимое приспособительное снижение метаболизма и функциональной активности кардиомиоцитов, позволяющее сохранить жизнеспособность сердечной мышцы в зоне ишемии. Локальная дисфункция миокарда полностью исчезает или значительно уменьшается после восстановления коронарного кровотока. Данная адаптационная реакция обозначается термином «гибернирующий миокард». Повторяющиеся кратковременные эпизоды ишемии могут вызвать формирование феномена повышенной толерантности миокарда к ишемическому повреждению — так называемое «прекондиционирование». Приспособительные изменения метаболизма кардиомиоцитов препятствуют развитию морфологических и функциональных расстройств сердечной мышцы, однако возможности данного адаптационного механизма имеют определенные временные ограничения.

Морфология

Стенокардия не сопровождается формированием очагов некроза в сердечной мышце. Однако эпизоды острой ишемии и перманентная гипоперфузия приводят к образованию участков хронически оглушенного и гибернирующего миокарда, стимулируют апоптоз — процесс естественной гибели кардиомиоцитов и способствуют разрастанию соединительной ткани, вследствие чего в сердечной мышце формируются поля кардиосклероза. При стабильной стенокардии в коронарных артериях обнаруживаются, как правило, зрелые атеросклеротические бляшки, вызывающие гемодинамически значимый стеноз пораженного сосуда. Для данной формы ИБС нехарактерно наличие свежих повреждений покрышки атеросклеротических бляшек с формированием субинтимальных кровоизлияний, пристеночных и окклюзирующих тромбов. Нестабильная стенокардия обычно развивается в результате повреждения незрелой (ранимой) атеросклеротической бляшки. Нарушение целостности ее фиброзной капсулы может вызвать образование нестойкого тромбоцитарного агрегата, или кровоизлияние внутрь бляшки с быстрым увеличением ее размеров и формированием гемодинамически значимого стеноза.

Симптомы и признаки стенокардии сердца

В обычных условиях никаких проявлений заболевания не наблюдается. Если воздействие описанных выше факторов приводит к ишемии миокарда, то может развиться приступ стенокардии напряжения, который, в большинстве случаев, имеет характерные проявления, позволяющие быстро установить диагноз.

Типичный приступ стенокардии напряжения проявляется:

  • болью;
  • одышкой;
  • нарушением частоты сердечных сокращений;
  • изменением пульса;
  • бледностью кожных покровов;
  • усиленным потоотделением;
  • характерным поведением больного.

Боль

Болевой синдром является постоянным и наиболее характерным проявлением стенокардии напряжения. Другие симптомы могут дополнять клиническую картину заболевания, однако их отсутствие во время болевого приступа не исключает диагноз стенокардии.

Механизм возникновения боли связан с ишемией определенного участка сердечной мышцы. В очаге ишемии происходит активация различных клеточных элементов крови (

тромбоцитов, базофилов, тканевых макрофагов и других

). Из них выделяется большое количество биологически активных веществ, называемых также медиаторами боли – гистамина, серотонина и брадикинина. Чем длительнее и выраженнее ишемия миокарда, тем больше медиаторов боли выделяется в окружающий кровоток. При достижении определенной концентрации данные вещества активируют так называемые болевые рецепторы – нервные окончания, расположенные в сердечной мышце. В них образуется нервный импульс, который по чувствительным нервным волокнам проводится в головной мозг, где и формируется болевое ощущение.

Болевой синдром, возникающий у пациента во время приступа стенокардии, типичен в большинстве случаев, и правильная его интерпретация является основным условием для постановки диагноза.

Во время приступа боли в грудной клетке, необходимо оценить:

  • Условия возникновения. Боль возникает на фоне относительно благополучного состояния и всегда носит приступообразный характер, то есть больной человек может четко определить время ее появления и исчезновения. Более чем в 70% случаев возникновение боли связано с физической нагрузкой, реже отмечаются другие причины (описаны выше). Боль быстро усиливается, что заставляет пациента практически сразу прекратить выполняемую работу. Характерной особенностью болевого приступа при стенокардии напряжения является то, что она появляется при одном и том же объеме физической нагрузки, характерном для каждого отдельного больного.
  • Тип и локализацию боли. В типичных случаях стенокардии напряжения пациенты описывают свои ощущения как давящую, сжимающую, жгучую боль за грудиной либо в области передних отделов грудной клетки, преимущественно слева. Часто приступу боли предшествует «чувство дискомфорта в груди», которое может длиться несколько секунд или минут. Описывая свое состояние, пациенты обычно прижимают ладонь к груди и сжимают руку в кулак, стараясь, таким образом, передать характер болевую ощущений.
  • Иррадиацию (распространение) боли. Почти всегда отмечается распространение боли в левую область туловища – в руку, плечо, лопатку, ключицу, нижнюю челюсть, реже – в верхние отделы живота и крайне редко – в область правой половины грудной клетки, правую руку. Иногда боль в одной из указанных областей может быть единственным проявлением стенокардии, что значительно затрудняет диагностику. Возникновение данного симптома объясняется тем, что нервные волокна, проводящие болевой импульс от поврежденного миокарда к головному мозгу, располагаются в спинном мозге довольно близко к другим нервам, проводящим чувствительные импульсы от близлежащих участков тела. В результате этого на уровне головного мозга формируется ощущении боли в указанных областях, хотя на самом деле никаких патологических процессов в них не развивается.
  • Длительность болевого приступа. В типичном случае продолжительность боли колеблется в пределах от 1 до 5 – 7 минут, крайне редко – 15 – 20 минут (например, если больной не прекращает физическую активность после появления боли, либо при обширной зоне ишемии миокарда).
  • Условия прекращения боли. Прекращение физической активности либо устранение другого причинного фактора, вызвавшего приступ стенокардии, а также рассасывание таблетки нитроглицерина приводит к быстрому (в течение нескольких минут) уменьшению и исчезновению боли без каких-либо остаточных явлений.

Одышка

Одышка – это субъективное ощущение нехватки воздуха, сопровождающееся увеличением частоты и глубины дыхательных движений. Одышка может появляться во время приступа стенокардии, если ишемии подвержен большой участок сердечной мышцы, обычно в области левого желудочка. Из-за недостатка кислорода сократительная способность миокарда снижается, и кровь, поступающая из легких, не может быть «перекачана» в аорту. Это приводит к застою крови и повышению давления в легочных сосудах, в результате чего жидкая часть крови переходит в просвет дыхательных путей, значительно затрудняя процесс газообмена. Следствием описанных явлений является гипоксемия (

уменьшение концентрации кислорода в артериальной крови

), что рефлекторно вызывает увеличение частоты и глубины дыхания.

После устранения причины, вызвавшей приступ стенокардии, чувство нехватки воздуха исчезает практически одновременно с болевым синдромом. Стоит отметить, что одышка может появляться до возникновения боли, являясь следствием физической активности, спровоцировавшей приступ.

Нарушение частоты сердечных сокращений

Нарушение кровоснабжения миокарда может привести к нарушению ритма сердца, что проявляться увеличением (

тахикардией

), снижением (

брадикардией

) частоты сердечных сокращений либо чередованием данных форм

аритмий

.

Аритмии могут проявляться:

  • чувством нехватки воздуха;
  • общей и мышечной слабостью;
  • потемнением в глазах;
  • головокружениями;
  • потерей сознания.

Развитие данных проявлений обусловлено снижением кровообращения в головном мозге, мышцах и других органах, возникающим в результате нарушения насосной функции сердца. При выраженной тахикардии (

когда ЧСС может превышать 200 ударов в минуту

) диастола укорочена на столько, что сердце не успевает наполняться кровью, поэтому количество крови, изгоняемой в артерии во время систолы, значительно уменьшается. При брадикардии сердце может сокращаться с частотой менее 60 ударов в минуту, чего бывает недостаточно для поддержания кровотока в жизненно важных органах на постоянном уровне.

Изменения пульса

Пульс – это колебание эластичных стенок артерий, вызванное выбросом крови в них. В результате снижения сократительной активности миокарда при каждой систоле в артерии выталкивается меньшее количество крови, что приводит к изменению характеристик пульса. Определить пульс возможно, надавив пальцами на крупную артерию, располагающуюся относительно неглубоко.

Наиболее доступными артериями, позволяющими определить пульс, являются:

  • Сонная артерия – определяется на боковой поверхности шеи, на 2 – 3 см сбоку от кадыка (адамова яблока).
  • Плечевая артерия – определяется в области средней трети внутренней поверхности плеча.
  • Лучевая артерия – прощупывается в области переднебоковой поверхности запястья или нижней трети предплечья.

Во время приступа стенокардии пульс больного характеризуется:

  • Увеличением или, наоборот, уменьшением частоты – в норме частота сердечных сокращений и пульса составляет от 60 до 90 ударов в минуту.
  • Нарушением ритма – неодинаковыми промежутками времени между несколькими последующими пульсовыми волнами.
  • Малым наполнением (пустой или нитевидный пульс) – пульсовая волна ощущается слабее, чем обычно.
  • Мягкостью – достаточно малейшего усилия, чтобы пережать артерию и предотвратить дальнейшее проведение пульсовой волны.

Бледность кожных покровов

Во время приступа стенокардии кожа может терять свой привычный розовый оттенок, «осветляться» или становиться слегка желтоватой. Данный симптом возникает из-за выделения в кровь катехоламинов (

которые суживают сосуды кожи

), а также в тяжелых случаях стенокардии, когда сердце оказывается не в состоянии перекачивать необходимые объемы крови, в результате чего происходит сужение периферических сосудов кожи, направленное на поддержание кровообращения в жизненно важных органах (

головном мозге, печени, почках

).

С другой стороны, сужение кожных сосудов может являться первопричиной приступа стенокардии (

например, на холоде

), что также необходимо учитывать при диагностике.

Усиленное потоотделение

Данная реакция развивается рефлекторно и связана с поступлением в кровь гормонов

стресса

, в частности адреналина и норадреналина, что приводит к быстрому выделению большого количества холодного, липкого пота. Это обусловлено болью в груди, нехваткой воздуха и усиленным сердцебиением во время приступа стенокардии, что само по себе является сильным стрессовым фактором для человека. Усиленное потоотделение может происходить по всей поверхности тела, однако максимально выражено в области лица, подмышечных впадин, ладоней и подошв.

Поведение больных во время приступа

Приступ стенокардии напряжения характеризуется весьма типичным поведением больного, что позволяет окружающим своевременно распознать данное заболевание. Во время приступа больной «замирает», то есть прекращает любую физическую активность. Если боль возникла во время ходьбы – он останавливается, прикладывает руку к груди и слегка нагибается вперед. Если приступ развился в ночное время (

при тяжелых формах заболевания

) – больные стараются принять сидячее положение в кровати (

это уменьшает приток крови к сердцу и его потребность в кислороде

Частое и сильное сердцебиение, нехватка воздуха и боль существенно влияют на психоэмоциональное состояние пациента, которое описывается многими больными как «страх смерти». Лицо пациента во время приступа бледное, испуганное, «страдальческое», на лбу проступают капельки пота.

Боль чаще локализуется за грудиной или слева от нее, различна по интенсивности. Имеет давящий, сжимающий, иногда жгучий характер. По началу она не очень резкая, постепенно интенсивность ее увеличивается и она становится необычайно сильной. Часто больные жалуются на распространение (иррадиацию) боли по внутренней поверхности левой руки до мизинца, в область левой лопатки, в левые половины шеи, нижней челюсти. Порой боль начинается с места иррадиации, а затем появляется в типичном месте. В этих случаях больные обращаются к стоматологу с жалобами на боль в зубах нижней челюсти или к терапевту с жалобами на обострение артрита плечевого сустава или остеохондроза. Только тщательные опрос и обследование помогают поставить правильный диагноз в подобных случаях.

Боль при стенокардии сопровождается множественными вегетативными расстройствами: отмечается бледность кожных покровов, в тяжелых случаях больной покрывается холодным липким потом, появляются подъем артериального давления, страх смерти (очень характерный при серьезных нарушениях работы сердца) или тягостное чувство подавленности. В ряде случаев выявляются нарушения сердечного ритма в виде экстрасистол. Приступы стенокардии чаще продолжаются от нескольких секунд до 5—10 мин, не более получаса. Для них характерно ослабление, а затем и полное прекращение болей после приема препаратов группы нитроглицерина. К факторам, провоцирующим развитие приступа стенокардии, относятся: физическая нагрузка, стресс, прием большого количества тяжелой пищи (жирной, жареной), повышение артериального давления у гипертоников. Течение стенокардии склонно к прогрессированию.

Стенокардия имеет не только множество вариантов, но и названий. Ранее ее часто называли грудной жабой. Стенокардия покоя известна еще как стенокардия Принцметала — по фамилии описавшего ее врача.

По данным Фремингемского исследования, ИБС дебютирует клинической симптоматикой стенокардии напряжения у 40 % мужчин и 56 % женщин. Впервые клиническая картина стенокардии была описана в 1772 г. W. Heberden, который назвал этот синдром «грудной жабой» (angina pectoris). Для типичной (определенной) стенокардии характерна сжимающая боль, чувство сдавления или тяжести за грудиной с иррадиацией в левую руку, область левой ключицы и левой лопатки, левую половину шеи и нижней челюсти. В некоторых случаях боль иррадиирует в эпигастральную область. У ряда больных ангинозная боль сопровождается одышкой, слабостью, головокружением. Боль провоцируется физической, эмоциональной нагрузкой, воздействием холода, повышением АД.

Дестабилизация течения ИБС чаще всего проявляется увеличением частоты, интенсивности и продолжительности ангинозных приступов, снижением уровня нагрузки, вызывающей боль, ослаблением купирующего эффекта нитроглицерина.

Диагностическим критерием ранней постинфарктной или послеоперационной стенокардии считается появление ангинозных болей.

Одним из вариантов нестабильной стенокардии является промежуточный коронарный синдром. Он проявляется приступом ангинозной боли продолжительностью 20—30 мин. В отличие от ИМ изменения ЭКГ при промежуточном коронарном синдроме обратимы — форма ЭКГ возвращается к исходной в течение последующих суток. Нередко у пациентов с промежуточным коронарным синдромом отмечается повышение содержания миоглобина и креатинфосфокиназы в крови, которое, однако, не должно превышать верхнюю границу нормальных значений более чем на 50 %.

Безболевая ишемия миокарда — довольно частое явление. У пациентов с типичной стенокардией около половины эпизодов ишемии миокарда не сопровождаются болевыми ощущениями. В отсутствие болей ишемия миокарда может проявляться другими симптомами — одышкой, слабостью, головокружением.

Боль — это заключительный этап ишемического каскада. Снижение болевой чувствительности препятствует раннему распознаванию ишемии миокарда и затрудняет принятие мер. направленных на предотвращение ее негативных следствий.

Следует отметить, что ярко выраженные особенности стенокардии — приступообразный характер болей, четкая взаимосвязь между возникновением боли в груди и физическими (а также эмоциональными) нагрузками, а также быстрое купирование боли приемом нитроглицерина — являются достаточными основаниями для постановки диагноза и отграничения данного заболевания от прочих болевых ощущений в области сердца и в груди, связанных с другими причинами.

Важно помнить, что далеко не любая боль в груди является признаком стенокардии.

Боли в области сердца, связанные с другими причинами, но не со стенокардией, нередко объединяют под общим термином «кардиалгия». Подобные проявления встречаются и при других заболеваниях как сердечно-сосудистой системы (например, пороках сердца, аортитах и др.).

Боли в области сердца при стенокардии могут продолжаться много часов и даже дней. Иногда пациенты ощущают молниеносную прокалывающую боль, которая локализуется в области верхушки сердца. Применение нитроглицерина в подобных случаях не дает результата. Облегчение состояния пациента, как правило, наступает под воздействием седативных (успокаивающих) и обезболивающих препаратов. Следует отметить, что при невралгий по ходу межреберных нервов прощупываются болевые точки.

Картину проявлений заболевания могут дополнять также следующие признаки, которые необязательно сопутствуют стенокардии:

  • локализация боли в загрудинной области, что достаточно типично; боль может отдавать в область шеи, нижнюю челюсть, зубы, в руку (обычно левую), надплечье и лопатку (обычно слева);
  • давящий, сжимающий, реже жгучий характер боли;
  • одновременно с приступом заболевания наблюдаются повышение артериального давления, ощущение перебоев в области сердца.

Эти признаки характеризуют так называемую стенокардию напряжения, возникающую в результате нагрузок. Нужно отметить, что пациенты нередко не акцентируют внимание на ряде типичных симптомов стенокардии, полагая, что эти проявления не относятся к сердцу, и не сообщают о них лечащему врачу, что может затруднить постановку диагноза.

В отличие от стенокардии напряжения приступы стенокардии покоя не связаны с физическими нагрузками и чаще возникают по ночам. Однако в остальном проявления этих двух разновидностей заболевания очень похожи. Приступы стенокардии покоя нередко сопровождаются ощущением нехватки воздуха, удушьем.

Впервые возникшая стенокардия напряжения может развиваться в одном из трех направлений: перейти в стабильную стенокардию напряжения, развиться до инфаркта миокарда либо исчезнуть.

У большинства больных стенокардией наблюдается стабильная форма этого заболевания, то есть выраженность частоты и силы приступов остается приблизительно одинаковой в течение достаточно длительного времени, приступы возникают при сходных условиях и затихают в условиях покоя, а также при приеме нитроглицерина.

В зависимости от интенсивности проявлений заболевания выделяют четыре функциональных класса стабильной стенокардии.

  • I  функциональный класс — пациенты с редкими приступами стенокардии, возникающими только под влиянием избыточных физических нагрузок.
  • II  функциональный класс — больные, у которых приступы стенокардии возникают при обычных физических нагрузках.
  • III   функциональный класс — приступы возникают при небольших бытовых нагрузках.
  • IV  функциональный класс — приступы у пациентов возникают при минимальной физической нагрузке и даже при ее отсутствии.

Стенокардию можно считать стабильной в том случае, если симптомы заболевания в течение нескольких недель проявляются без существенных ухудшений. Как правило, приступы стабильной стенокардии связаны с возрастанием потребности миокарда в кислороде.

Иногда на фоне стабильной стенокардии может развиваться бессимптомная («немая», безболевая) ишемия, которая не сопровождается болевыми ощущениями и каким-либо дискомфортом. Подобная патология может быть выявлена лишь путем проведения специального исследования — электрокардиограммы и некоторых других методов.

Стенокардия в более яркой форме наблюдается чаще у мужчин после 40 лет, когда обычно находят и коронаросклероз.

Приступы простой стенокардии (грудной жабы), не осложненной острым некрозом мышцы сердца, возникают обычно при ходьбе или ином физическом напряжении—так называемая амбулаторная грудная жаба, или стенокардия напряжения, а также в другие моменты, характеризующиеся повышенными требованиями к венечному кровообращению, как, например, при волнении.

Классическое описание «грудной жабы» (angina pectoris) (от ango—сжимаю) дано еще в XVIII веке.

Как только больной останавливается, боль прекращается. Вне этих признаков больной чувствует себя совершенно здоровым. Боль локализуется иногда в верхней части, иногда в середине или у основания грудины и часто скорее слева от грудины. Пульс на лучевой артерии во время припадка не изменяется, болезнь не имеет ничего общего с одышкой».

Все эти признаки чрезвычайно ценны для характеристики простой (амбулаторной) грудной жабы. Приступ болей наступает в связи с физическим напряжением, психическим возбуждением, на холоду, после обеда, облегчение дает полный покой, прием нитроглицерина и т. д.

У тяжело больных с далеко зашедшим атеросклеротическим кардиосклерозом приступы простой стенокардии могут возникать и в покойном состоянии,  когда больные лежат в постели,-—стенокардия покоя.

Выраженные болевые приступы могут чередоваться, с ощущением онемения или покалывания в пальцах левой руки, с неопределенными болями в области левого плечевого сустава и шеи слева и т. д., где обнаруживаются при исследовании кожные зоны повышенной чувствительности соответственно VIII шейному и пяти верхним грудным сегментам (зоны гиперестезии).

В основе стенокардии лежит несоответствие между кровоснабжением мышцы сердца и потребностью в крови, повышенной при физической работе, пищеварении, при. увеличении сопротивления работе левого желудочка от спазма периферических сосудов и т. д. Венечные сосуды, неподатливые  вследствие склероза, и главное, с нарушенной нервно-вегетативной регуляцией, не расширяются должным образом при повышенной потребности в кислороде; миокард недостаточно снабжается кровью; в результате появляется ишемическая, или аноксическая, боль органа, не чувствительного к механической травматизации, но отвечающего специфическим болевым ощущением на адэкватное раздражение в виде нарушенного метаболизма мышечной ткани. Показательна проводимая нередко  аналогия стенокардии с перемежающейся хромотой; при последней, вследствие резкого ангиоспазма пораженных анатомически сосудов  нижних конечностей, неожиданно наступают при  ходьбе болезненные судороги икроножных мышц или сначала чувство онемения, одеревенения голени и стопы, требующие настоятельно полного «покоя,  остановки, вслед за чем кровообращение оказывается опять достаточным и боль тотчас стихает. Характерно, что постепенно при ходьбе может наступить известное приспособление, и после   ряда   вынужденных остановок вследствие боли больной уже может передвигаться гораздо свободнее; повидимому, дистонический фактор уменьшается за счет сосудорасширяющих веществ, образующихся в  работающих мышцах, а главное, благодаря налаживанию нервной  регуляции. Грудную жабу и называли «перемежающейся хромотой сердца» (claudicatio intermittens  cordis). Основное значение в происхождении стенокардии следует придавать нарушению коронарного  кровообращения  вследствие  изменения корковой деятельности и рефлекторных влияний со стороны различных внутренних органов. Измененные в своей деятельности, нередко склерозированные венечные сосуды являются также очагом раздражения, источником патологической сигнализации, направляемой в кору головного   мозга. По время приступа стенокардии наблюдаются и признаки раздражения вегетативных субталамических центров, считавшиеся ранее характерными преимущественно для функциональной стенокардии («нервной жабы»), как-то: «испускание жидкой спастической мочи, позыв на низ, повышение артериального давления», а также «резкая гипералгезия покровов пред-сердечной области».

Повторению приступов стенокардии способствуют остаточные, следовые реакции в коре головного мозга и венечных сосудах сердца.

В результате увеличения потребности миокарда в кислороде при физической нагрузке и невозможности его полноценного обеспечения кровью из-за сужения венечных артерий возникает ишемия миокарда. При этом в первую очередь страдают субэндокардиальные слои. В результате ишемии развиваются нарушения сократительной функции соответствующего участка сердечной мышцы. Кроме нарушения сократительной (механической) функции миокарда, возникают изменения биохимических и электрических процессов в сердечной мышце. При отсутствии достаточного количества кислорода клетки переходят на анаэробный тип окисления: глюкоза распадается до лактата, уменьшается внутриклеточный рН и истощается энергетический запас в кардиомиоцитах. Кроме того, нарушается функция мембран кардиомиоцитов, что приводит к уменьшению внутриклеточной концентрации ионов калия и увеличению внутриклеточной концентрации ионов натрия. В зависимости от продолжительности ишемии миокарда изменения могут быть обратимыми или необратимыми (некроз миокарда, т.е. инфаркт).

Следует отметить, что существует определённая последовательность патологических изменений при ишемии миокарда: нарушение расслабления миокарда (нарушение диастолической функции) — нарушение сокращения миокарда (нарушение систолической функции) — изменения ЭКГ — болевой синдром.

Классификация стабильной стенокардии напряжения

Одна из наиболее часто применяемых на сегодняшний день классификаций стенокардии — классификация стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества, подразделяющая стенокардию напряжения на функциональные классы в зависимости от переносимости физической нагрузки.

При подозрении на нестабильную или другую форму патологии важна срочная диагностика. Прежде чем принимать лекарство, требуется пройти ЭКГ. Недостаток этого клинического обследования заключается в том, что запись желательно делать во время очередного приступа. В этом случае на экране наблюдается скачок сегмента ST, причем ни в одном разветвлении. Это главные признаки стенокардии на ЭКГ, которые быстро пропадают при ремиссии.

Чтобы выяснить, как проявляется стенокардия, лучше выполнить суточное мониторирование ЭКГ. Такой комплексный подход к проблеме помогает зафиксировать цикличность приступов, спрогнозировать предшествующие патогенные факторы. После физической активности повышается риск очередного рецидива, поэтому при выполнении ЭКГ врачи могут попросить приседать, выполнить наклоны корпуса. Это так называемые провокационные пробы, которые облегчают и ускоряют постановку правильного диагноза, начало интенсивной терапии.

С помощью ЭКГ проще определить микроваскулярную форму заболевания сердца, а остальные виды лучше диагностировать при дополнительном проведении коронарной ангиографии. Таким клиническим методом можно достоверно выявить специфику постинфарктного состояния, диагностировать другие болезни сердечно-сосудистой системы преимущественно активной фазы.

Характеризующие ИБС признаки напрямую зависят от типа заболевания. Кроме того, в некоторых случаях ишемия протекает бессимптомно. Это может усложнить процесс диагностики.

Выделяют следующие признаки ишемической болезни:
боль в сердце

  • болевые ощущения давящего характера, усиливающиеся на фоне стресса или физической активности;
  • появление одышки даже после незначительных нагрузок;
  • нарушения сердечного ритма;
  • общая слабость, быстрая утомляемость;
  • отечность ног;
  • внезапный страх смерти.

ЭКГ при ишемической болезни сердца позволяет оценить расположение, распространение и глубину нарушений в миокарде.

ЭКГ при ИБС в зависимости от формы содержит следующие данные:

  1. Проявление на графическом отражении коронарных зубцов, имеющих острые окончания, характеризующихся симметрией и значительной амплитудой. Это связано с недостаточным поступлением крови и гипоксией сердечной ткани. В результате происходит уменьшение скорости реполяризации клеток органа. В зависимости от расположения пораженного ИБС участка коронарные зубцы могут быть как положительными, так и отрицательными.
  2. Признаки ишемии на ЭКГ, выраженные в Т-зубцах с дальнейшим смещением сегмента ST в течение 15–30 минут, возникают при остром инфаркте миокарда. Однако в некоторых случаях они свидетельствуют о развитии других заболеваний (алкогольной кардимиопатии, ваготонии и т. д. ).
  3. Признаки ИБС на ЭКГ, отраженные в виде смещения сегмента ST над или под изолинию, регистрируют при ишемическом повреждении. При этом отклонение менее или равное 0,5 миллиметров находится в пределах нормы.
  4. При ишемическом повреждении характерных признаком на ЭКГ является возникновение феномена обратных изменений. Первые признаки ишемической болезни сердца при субэпикардиальном повреждении согласно показаниям электродов, расположенных над пораженной зоной, наблюдается подъем сегмента ST. Электроды, регистрирующие показания с противоположной стороны сердечной мышцы, определят депрессию данного сегмента.
  5. Заключение ЭКГ при ИБС, говорящее об инфаркте миокарда, строится на выявлении зубцов Q, имеющих значения свыше нормы. Также обнаруживается постепенное возрастание амплитуды R-зубцов.

Это далеко не все признаки, которые могут быть прочитаны с электрокардиограммы. Однако подробную оценку данных исследования необходимо доверить специалисту.

признаки ишемии

Признаки ишемии на ЭКГ

Гипертония (скачки давления) — в 89% случаев убивает больного во сне! 1,54 миллиона инфарктов за 2016 год! Как уберечься от смерти из-за скачков давления в 2017 году — интервью с главой Института Кардиологии России…

Читать далее >>

Симптомы стенокардии у мужчин

Болевой синдром при стабильной стенокардии напряжения характеризуется рядом признаков. К имеющим наибольшее клиническое значение относят следующие:

1.

Локализация боли — загрудинная.

2.

Условия возникновения боли — физическая нагрузка, сильные эмоции, обильный приём пищи, холод, ходьба против ветра, курение. Следует отметить, что у молодых людей нередко имеется так называемый «феномен прохождения через боль» («феномен разминки») — уменьшение или исчезновение боли при увеличении или сохранении нагрузки, что объясняют открытием сосудистых коллатералей.

3.

Продолжительность боли составляет от 1 до 15 мин, причём она имеет нарастающий характер (crescendo — «крещендо»). Если боль продолжается более 15 мин, следует предположить развитие инфаркта миокарда.

4.

Условия прекращения боли — прекращение физической нагрузки, приём нитроглицерина.

5.

Характер боли при стенокардии (сжимающая, давящая, распирающая и т.д.), а также страх смерти носят весьма субъективный характер и не имеют серьёзного диагностического значения, поскольку во многом зависят от физического и интеллектуального восприятия пациента.

6.

Иррадиация боли. Определённое клиническое значение в клинической картине стенокардии имеет иррадиация (распространение) боли как в левые, так и в правые отделы грудной клетки и шеи. Классическая иррадиация — в левую руку, нижнюю челюсть.

Сопутствующие симптомы стабильной стенокардии напряжения

Сопутствующие симптомы — тошнота, рвота, повышенная потливость, быстрая утомляемость, одышка, учащение ритма сердца, повышение (иногда снижение) артериального давления (АД).

Эквиваленты стабильной стенокардии напряжения

Кроме болевого синдрома, признаками стабильной стенокардии могут быть так называемые эквиваленты стенокардии. К ним относят одышку и резкую утомляемость при нагрузке. Эти симптомы в любом случае должны соотноситься с условиями прекращения данных патологических проявлений, т.е. должны уменьшаться при прекращении воздействия провоцирующего фактора (физической нагрузки, переохлаждения, курения) или приёме нитроглицерина. Эквиваленты стенокардии возникают из-за нарушения диастолического расслабления (одышка) или из-за снижения сердечного выброса при нарушении систолической функции миокарда (утомляемость вследствие недостаточного снабжения скелетных мышц кислородом).

Это не болезнь, а, скорее, признак дисфункции сердечной деятельности. При указанном недуге развивается много опасных для жизни пациента диагнозов, дифференцировать которые способен только грамотный кардиолог при клиническом обследовании. Первые симптомы стенокардии представлены сдавливающей болью в грудной клетке, однако такой синдром очень быстро усиливается, лишает сна, спокойствия.

Если нарастает стенокардия – симптомы патологии сложно перепутать. Это боль, которая стремительно растекается по грудине, отдает в нижнюю челюсть и левую сторону. Человек чувствует, как немеет и болит рука, живот, снижается физическая активность и работоспособность. Заметно учащается дыхание, становится коротким, но прерывистым. Не исключены приступы мигрени, головокружение. Стеснение груди – еще один явный признак стенокардии, который требует реагирования со стороны пациента.

Болезнь вспыхивает одинаково в женском и мужском организме, однако ее симптомы несколько отличаются по характеру болей, их интенсивности. Чаще признаки стенокардии у мужчин молодого возраста диагностируют, при этом они возникают после тяжелой физической работы, эмоционального перенапряжения. Если пациент не знает, что делать в таком состоянии, должен немедленно обратиться к врачу, принять под язык разовую дозу нитроглицерина. Главные симптомы таковы:

  • острый болевой приступ, свойственный даже для состояния покоя, ночью;
  • резкая боль в животе, сопровождаемая тошнотой, спазмами и рвотой;
  • онемение верхних конечностей, чувство «иголок» в пальцах;
  • повышение показателя АД;
  • усиленное потоотделение, холодный пот.

Важно уточнить, что боль проявляется по-разному. Сперва это давящее ощущение в грудине, подобно «грудной жабе», но потом она превращается в невыносимое ощущение не только в сердце, но и в области живота, шеи, конечностей и даже челюсти. Не отпускает при своевременном устранении вредоносного фактора, носит спонтанный характер с затяжными рецидивами.

Ишемическая болезнь сердца преобладает у представительниц слабого пола, причем тоже в относительно молодом возрасте. Если своевременно начать лечение, можно купировать признаки стенокардии у женщины, однако об окончательном выздоровлении уже речи не ведется. Болезнь становится хронической, время от времени напоминает о себе такими симптомами:

  • острая боль грудины в сопровождении с невротическими приступами;
  • тошнота, изжога, реже – рвота, обморок;
  • поверхностное дыхание;
  • участившийся пульс, который по мере течения приступа заметно ослабевает;
  • синюшность кожных покровов;
  • муки на лице, холодный пот.

В отличие от мужчины, женщинам свойственны нестабильные боли разной интенсивности, поэтому врачам сложно быстро диагностировать характерный недуг, преступить к его устранению. Присутствие невралгии красноречиво свидетельствует, что пациентке требуется неотложная помощь, поэтому врачи рекомендуют не медлить и не дожидаться появления типичных симптомов болезни.

При резко выраженном склерозе венечных артерий сердца приступ боли может возникнуть спонтанно в покое без видимой причины, часто ночью среди сна — стенокардия (грудная жаба) пока в подавляющем большинстве случаев появлению стенокардии покоя предшествует стенокардия напряжения. Стенокардию покоя объясняют преобладанием парасимпатических влияний. Однако возникновение ее, по — видимому, также связано с наблюдаемым в горизонтальном положении усилением работы сердца в связи с оттоком крови от нижних конечностей и понижением артериального давления.

Возникновению стенокардии могут способствовать обильный прием пищи, сопровождающийся вздутием кишок и подъемом диафрагмы, нервное или психическое напряжение, например, ожидание какого — либо важного события.

Весьма характерно воздействие на боль при стенокардии (не связанную с инфарктом миокарда) сосудорасширяющих средств, особенно нитроглицерина, который приводит через 0,5—1,5 мин к прекращению приступа.

Лицо во время приступа стенокардии часто бледное, с цианотическим оттенком и страдальческим выражением, покрыто холодным потом. Иногда, наоборот, лицо красное, возбужденное. Конечности в большинстве случаев холодные. Иногда наблюдается гиперестезия кожи в области локализации боли и в месте ее иррадиации. Дыхание редкое и поверхностное, так как дыхательные движения усиливают боль. Пульс большей частью урежен, иногда вначале учащен, а затем слегка урежается; в некоторых случаях бывает небольшая тахикардия либо частота пульса не отличается от нормы. Возможны нарушения ритма и проводимости, чаще всего — экстрасистолия, обычно желудочковая, реже — различного вида нарушения проводимости или мерцание предсердий. Артериальное давление во время приступа часто повышается. Венозное давление в норме.

Границы сердца и данные аускультации во время приступа обычно не изменяются. Анализы крови и мочи обычно не претерпевают отклонений от нормы или изменяются в соответствии с заболеванием, которое привело к приступу стенокардии (например, инфаркт миокарда, пороки сердца на фоне активного ревматизма); то же следует сказать о результатах биохимического исследования крови.

Диагностика стабильной стенокардии напряжения

Диагностикой и лечением стенокардии занимается врач-кардиолог. Для подтверждения диагноза важную роль играет правильный опрос больного (

сбор анамнеза

), в ходе которого врач выявляет наличие факторов риска, а также просит пациента подробно описать приступы стенокардии, рассказать, что их провоцирует и что пациент предпринимает для облегчения своего состояния.

Правильный опрос позволяет заподозрить стенокардию напряжения, однако для окончательного подтверждения диагноза, определения формы заболевания и назначения правильного лечения необходимо провести целый ряд дополнительных исследований.

Для подтверждения диагноза стенокардии напряжения применяется:

  • осмотр и клиническое обследование;
  • электрокардиография (ЭКГ);
  • функциональные нагрузочные тесты;
  • суточный мониторинг ЭКГ по методу Холтера;
  • эхокардиография (ЭхоКГ);
  • сцинтиграфия сердца;
  • позитронная эмиссионная томография (ПЭТ);
  • коронароангиография;
  • лабораторные исследования.

Осмотр и клиническое обследование

При подозрении на стенокардию напряжения врач обязательно проводит полное клиническое обследование пациента, уделяя особое внимание выявлению факторов риска, которые могли бы привести к развитию атеросклероза.

Во время клинического обследования врач оценивает:

  • состояние кожных покровов;
  • массу тела;
  • сердечно-сосудистую систему;
  • дыхательную систему.

Состояние кожных покровов

Во время общего осмотра можно выявить ряд неспецифических признаков, указывающих на нарушение обмена жиров и на распространенный атеросклеротический процесс. Так, в области верхнего века могут определяться ксантелазмы – желтоватого цвета образования, выступающие над поверхностью кожи, представляющие собой скопление липидов. Такие же образования (

ксантомы

) могут определяться и на других участках кожи по всему телу.

Другим признаком атеросклероза является старческая корнеальная дуга – светло-серая полоска, располагающаяся по краю роговицы глаза. Конечно, отсутствие данных признаков не исключает возможность наличия атеросклероза, однако их наличие является довольно специфическим симптомом данного заболевания.

Оценка массы тела

Более чем у половины больных стенокардией отмечается избыточная масса тела, вплоть до ожирения различной степени. Оценить вес пациента возможно с помощью индекса массы тела (

ИМТ

) – стандартизированного показателя, вычисляемого по формуле — ИМТ = (

вес в килограммах

) / (

рост в метрах

)

2

. Нормальным считается показатель, находящийся в пределах от 18,5 до 24,9.

Исследование сердечно-сосудистой системы

При перкуссии (

простукивании

) и пальпации грудной клетки может определяться смещение границ сердца влево. Это обусловлено гипертрофией (

увеличением

) миокарда – компенсаторной реакцией, возникающей при длительной повышенной нагрузке на сердце.

При выслушивании сердца во время приступа стенокардии определяется приглушение сердечных тонов (

из-за снижения сократительной способности миокарда

), появление патологических шумов, аритмии, учащенное или редкое сердцебиение. Вне приступа в легких случаях заболевания никаких изменений не отмечается. При тяжелых формах (

III – IV функциональный класс

) приглушение сердечных тонов и аритмии могут определяться и в покое.

Характеристики пульса во время приступа стенокардии были описаны ранее. Очень важно провести одновременное выслушивание сердца и определение пульса на лучевой артерии, так как при некоторых аритмиях ЧСС может быть больше, чем частота пульса.

Более чем в половине случаев выявляется увеличение артериального давления выше 140/90 миллиметров ртутного столба (

при норме 120/80 мм. рт. ст.Исследование дыхательной системы

Оценивается характер и частота дыхания, участие грудной клетки и вспомогательных мышц (

шеи и плечевого пояса

) в акте дыхания, наличие или отсутствие одышки. Если при выслушивании легких определяются влажные хрипы – это может быть признаком сердечной недостаточности и выхода жидкой части крови в дыхательные пути (

развитие отека легких

), что характерно для поздних стадий заболевания.

Электрокардиография

ЭКГ позволяет определить функциональную активность сердца и выявить признаки целого ряда заболеваний. Принцип метода основан на измерении разницы электрических потенциалов между возбужденным и не возбужденным участками миокарда, возникающих при последовательном распространении нервного импульса.

Электрокардиография занимает не более 2 – 5 минут. К телу пациента присоединяются электроды, подключенные к специальному аппарату – электрокардиографу, который записывает данные электрической активности сердца на бумаге.

У половины больных стенокардией (

особенно у молодых пациентов

) вне приступа ЭКГ не выявит никаких изменений. При III – IV функциональных классах у пожилых или длительно болеющих пациентов могут определяться изменения, характерные для различных осложнений заболевания. Во время приступа стенокардии всегда отмечаются признаки ишемии миокарда.

Вне приступа стенокардии ЭКГ может выявить:

  • нарушения ритма и проводимости;
  • признаки гипертрофии миокарда;
  • признаки перенесенного инфаркта миокарда;
  • увеличение времени сердечного цикла.

Во время приступа стенокардии ЭКГ выявляет:

  • Изменение амплитуды и полярности зубца Т. Данный зубец отображает процесс реполяризации (расслабления) желудочков сердца во время диастолы. В норме он положительный (то есть, направлен в ту же сторону, что и комплекс QRS, отображающий систолу), высота его не более 3 – 6 мм. При ишемии миокард получает недостаточно кислорода, в связи с чем нарушаются процессы мышечного расслабления, что может проявляться высоким (более 8 мм) и/или отрицательным зубцом Т на ЭКГ.
  • Депрессия (снижение) сегмента ST. Сегмент ST отображает промежуток времени от окончания сокращения желудочков до начала их расслабления, то есть момент, когда миокард максимально напряжен. В норме данный сегмент находится на уровне изолинии. При ишемии легкой или средней степени тяжести максимальная сила сокращения сердечной мышцы уменьшается, что отразится в снижении сегмента ST ниже изолинии.
  • Подъем сегмента ST. Свидетельствует о тяжелой ишемии, распространяющейся на всю толщину стенки миокарда.

ЭКГ регистрируется в 12 стандартных отведениях, что позволяет не только выявить наличие ишемии, но также определить область сердца, в которой она развивается. Описанные изменения регистрируются ровно столько, сколько длится болевой приступ, и бесследно исчезают после его купирования.

Функциональные нагрузочные тесты

Ввиду того, что вне приступа изменения на электрокардиограмме часто отсутствуют, с диагностической целью применяются различные методы, провоцирующие развитие ишемии миокарда, то есть возникновение приступа стенокардии. Во время выполнения тестов производится непрерывная регистрация ЭКГ, артериального давления (

каждые 2 – 3 минуты

), а также выслушивание тонов сердца.

Важно понимать, что данные исследования связаны с определенными рисками, поэтому их необходимо выполнять только в условиях стационара в присутствии квалифицированного врача при наличии инструментов и медикаментов, необходимых для оказания первой помощи.

Противопоказаниями к выполнению нагрузочных тестов являются:С целью провоцирования приступа стенокардии применяется:

  • велоэргометрия;
  • тредмил (беговая дорожка);
  • добутаминовый тест;
  • дипиридамоловый тест;
  • чреспищеводная электрическая стимуляция сердца.

Велоэргометрия

При этом исследовании пациент садится на специальный аппарат, напоминающий велотренажер, и врач с помощью компьютерной программы задает нагрузку определенной интенсивности, постепенно повышая ее. При появлении признаков ишемии миокарда на ЭКГ либо при ухудшении самочувствия больного исследование немедленно прекращается, и пациенту дается таблетка нитроглицерина под язык.

Тредмил

В данном случае вместо велоэргометра используется движущаяся дорожка, угол наклона и скорость движения которой регулируется врачом. Пациент идет или бежит по ней, и в это время производится регистрация ЭКГ и других показателей работы сердца.

Добутаминовый тест

Добутамин – лекарственный препарат, внутривенное введение которого приводит к увеличению ЧСС и подъему артериального давления, что усиливает нагрузку на сердце и увеличивает его потребность в кислороде. Если при этом у пациента имеется атеросклероз коронарных сосудов, возникнет типичная клиническая и электрокардиографическая картина приступа стенокардии.

Данное исследование показано в том случае, если невозможно выполнить велоэргометрию или тест на беговой дорожке (

например, при переломах или других заболеваниях опорно-двигательного аппарата, при дыхательной недостаточностиДипиридамоловый тест

Дипиридамол (

Курантил

) – медикамент, вызывающий быстрое и выраженное расширение мелких коронарных артерий. При внутривенном введении данного препарата происходит перераспределение кровотока в сердечной мышце — здоровые артерии расширяются, и в них поступает большее количество крови. В то же время артерии, пораженные атеросклерозом, расшириться не могут, поэтому количество поступающей в них крови уменьшается (

возникает феномен обкрадывания

), что приводит к развитию ишемии пораженного участка миокарда.

Данное исследование показано при невозможности выполнения тестов с физической нагрузкой, а также у молодых, физически крепких людей (

чтобы вызвать приступ стенокардии у спортсмена, нужны экстремально тяжелые либо длительные нагрузкиЧреспищеводная электрическая стимуляция сердца

Данный метод показан в тех случаях, когда невозможно выполнить тесты с физической нагрузкой. В этом случае в пищевод (

через рот или нос

) вводится специальный электрод, который устанавливается на уровне предсердий и начинает посылать к сердцу электрические импульсы, увеличивая, таким образом, частоту сердечных сокращений и провоцируя приступ стенокардии. Регистрация показателей работы сердца проводится так же, как и при других нагрузочных тестах.

Суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру

Суть данного исследования заключается в использовании небольшого переносного электрокардиографа, который крепится к телу пациента и регистрирует ЭКГ в течение 24 и более часов. Полученные при этом данные сохраняются во встроенном компьютере и могут быть изучены после прекращения исследования.

Основным преимуществом данного метода является возможность исследования работы сердца во время повседневной активности пациента. Это позволяет выявить условия возникновения приступов стенокардии и возможные факторы риска.

Эхокардиография

Принцип метода заключается в ультразвуковом исследовании сердца и крупных сосудов, проводимом с целью выявления функциональных или органических поражений.

ЭхоКГ позволяет определить:

  • размеры сердца и его камер;
  • степени наполнения сердца кровью;
  • застой крови в легочных венах;
  • гипертрофию миокарда;
  • нарушение кровотока в коронарных артериях (допплер-эхокг);
  • перенесенные инфаркты миокарда.

Эхокардиография также может применяться во время выполнения нагрузочных тестов, описанных ранее (

стресс-эхокг

). При стенокардии будет определяться снижение подвижности стенки миокарда в зоне ишемии.

Сцинтиграфия сердца

Принцип данного метода заключается во введении в коронарные артерии радиоактивного вещества (

обычно используется талий

). Талий поглощается кардиомиоцитами и подвергается распаду в них, в результате чего выделяется радиоактивное излучение, регистрируемое специальными камерами в трех проекциях. Участок миокарда, кровоснабжение которого нарушено, поглощает меньше талия и будет определяться на сцинтиграмме как «холодный» очаг.

Эффективность метода значительно возрастает, если использовать его во время тестов с физической нагрузкой либо при проведении дипиридамолового теста.

Позитронная эмиссионная томография

Данный метод основан на введении в организм специальных радиоактивных веществ, которые включаются в обменные процессы, происходящие в сердечной мышце. Таким образом возможно определить не только зоны ишемии, характеризующиеся снижением метаболических (

обменных

) процессов, но и участки нежизнеспособного миокарда (

после инфаркта

Коронароангиография

Это рентгенологическое исследование, являющееся «золотым стандартом» в диагностике атеросклероза сосудов сердца. Суть метода заключается в ведении в коронарные артерии рентгеноконтрастного вещества, что позволяет выявить пораженные сосуды, определить локализацию, размеры атеросклеротической бляшки и степень сужения просвета артерии. Данный метод всегда используется при планировании хирургического устранения склеротических бляшек.

Выполнение коронароангиографии противопоказано:

  • при системных инфекциях;
  • при тяжелой сердечной недостаточности;
  • при аритмиях;
  • при нарушении мозгового кровообращения.

Лабораторные исследования

При неосложненной стенокардии напряжения лабораторное исследование крови не выявляет никаких отклонений от нормы. Однако определенные анализы могут быть полезны для выявления причины стенокардии либо при подозрении на развитие инфаркта миокарда.

При стенокардии напряжения врач может назначить:

  • Общий анализ крови. Уменьшение концентрации эритроцитов и гемоглобина в крови говорит о наличии анемии, усугубляющей ишемию миокарда.
  • Биохимический анализ крови. Определяется уровень глюкозы (для исключения сахарного диабета), а также определяются уровни всех липопротеинов в крови. На нарушение обмена жиров в организме может указывать повышение уровня общего холестерина (более 5,2 ммоль/л) и ЛПНП (более 3 ммоль/л), а также снижение концентрации ЛПВП (менее 1 ммоль/л).
  • Определение уровня гормонов щитовидной железы (Т3 и Т4). Снижение их концентрации в крови может наблюдаться при гипотиреозе.
  • Определение биохимических маркеров повреждения миокарда. Данные маркеры представляют собой внутриклеточные ферменты, которые попадают в кровь после разрушения кардиомиоцитов (при инфаркте миокарда). Наиболее информативным является определение уровня тропонинов, миоглобина, креатинфосфокиназы (МВ-фракции) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

Список достаточно обширен и включает нижеперечисленные заболевания:

  • Невроз с гипервентиляцией.
  • Костно-мышечные заболевания грудной клетки.
  • Перикардит.
  • Шейные или грудные корешковые боли.
  • Пневмоторакс, пневмония или ТЭЛА.
  • Заболевания пищевода (воспаление/спазм).
  • Другие заболевания верхних отделов ЖКТ (гастрит, пептическая язва, панкреатит, холецистит).
  • Расслаивающая аневризма аорты.
  • ПМК.
  • Эмболия коронарных артерий (пристеночный тромб левого желудочка, миксома предсердия).

Лабораторная и инструментальная диагностика

При подозрении на стенокардию рекомендуется выполнить ряд лабораторных исследований. У пациентов с интенсивными болевыми приступами, продолжительность которых превышает 20 мин, следует определять маркеры повреждения миокарда (МВ-фракция креатинфосфокиназы, тропонины Т и I).

Инструментальные методы исследования больных с подозрением на стенокардию подразделяются на неинвазивные и инвазивные. К неинвазивным методам инструментальной диагностики относятся электрокардиография, нагрузочные электрокардиографические пробы, ишемический тест, провокационные фармакологические пробы, эхокардиография. Главным инвазивным методом исследования больных ИБС является селективная коронароангиография.

Электрокардиография — обязательный метод исследования больных с подозрением на стенокардию. Вне болевого приступа у 70 % больных изменения ЭКГ отсутствуют или имеют неспецифический характер. После купирования болей форма ЭКГ возвращается к исходной. У больных с промежуточным коронарным синдромом изменения ЭКГ, возникшие во время приступа, также являются преходящими, но могут сохраняться более продолжительное время — до суток.

Нагрузогные пробы — это метод исследования больных с подозрением на стенокардию, который позволяет подтвердить или отвергнуть данный диагноз, уточнить патогенез, определить функциональный статус пациента и прогноз. Проведение нагрузочных проб показано всем больным стенокардией, не имеющим противопоказаний по результатам клинического исследования и электрокардиографии в покое. Для выполнения нагрузочных проб применяются велоэргометр или тредмил.

Ишемигеский тест и провокационные фармакологигеские пробы проводятся при наличии противопоказаний к проведению или в связи с невозможностью выполнения проб с физической нагрузкой. При проведении ишемического теста повышение ЧСС обеспечивается чреспищеводной электрокардиостимуляцией (ЭКС). Тест считается положительным при появлении ишемических изменений ЭКГ и/или развитии ангинозного приступа. Для фармакологических проб чаще всего применяются дипиридамол и эргометрин. Внутривенное введение дипиридамола (препарата, вызывающего вазодилатацию) может спровоцировать ангинозный приступ у пациентов со значимым обструктивным поражением коронарных артерий за счет развития «синдрома обкрадывания». Проба с внутривенным введением эргометрина применяется в некоторых случаях для диагностики у пациентов со спонтанными болями в грудной клетке, если другие исследования не подтвердили наличие ишемии миокарда и ангиография не выявила значимых сужений коронарных артерий.

Все провокационные пробы могут вызвать резкое ухудшение состояния больного, поэтому они проводятся по строгим показаниям специально подготовленным персоналом в условиях, позволяющих при необходимости оказать пациенту неотложную помощь.

Эхокардиография в покое может найти и количественно оценить дисфункцию миокарда и обнаружить не связанные с атеросклерозом причины стенокардии — аортальный стеноз, гипертрофию левого желудочка, гипертрофическую кардиомиопатию. Стресс-эхокардиография, т. е. исследование, выполненное с применением физической нагрузки, чреспищеводной электрокардиостимуляции и фармакологических препаратов (дипиридямол, добутамин), позволяет выявить локальные изменения сократимости миокарда, обусловленные ишемией, которые нередко предшествуют появлению ее клинических и электрокардиографических признаков.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда — это метод, позволяющий путем оценки равномерности распределения радиофармпрепарата выявить участки гипоперфузии сердечной мышцы. Диагностическая ценность результатов исследования возрастает при его сочетании с физической нагрузкой — по изменению размеров участка сердечной мышцы со сниженной концентрацией радиофармпрепарата в покое и при нагрузке можно дифференцировать ишемию и рубцовое повреждение миокарда. Позитронно-эмиссионная томография позволяет оценить не только перфузию, но и метаболизм миокарда. Преимуществом данного метода исследования является возможность оценки жизнеспособности миокарда, что очень важно для определения показаний к реваскуляризации.

Неинвазивные диагностические исследования проводятся не только с целью верификации диагноза стенокардии, но и для оценки индивидуального риска неблагоприятных исходов. Определение степени риска необходимо для выбора лечебной тактики. Пациентам группы высокого риска рекомендуется выполнение коронароангиографии для оценки целесообразности и выбора метода реваскуляризации миокарда.

Диагноз. Тактика обследования больного с хронической ИБС определяется клиническими особенностями и степенью тяжести стенокардии, возрастом пациента и характером сопутствующей патологии.

Дифференциальный диагноз. Боль в груди — довольно распространенный симптом, который характерен для многих заболеваний. Дифференциальный диагноз следует проводить с ИМ, миокардитом, перикардитом, расслаивающей аневризмой аорты, гипертрофической КМП. Причиной болей в грудной клетке могут быть заболевания легких и плевры (пневмоторакс, плеврит, пневмония, первичная легочная гипертензия), патология мышц, ребер и нервов (миозит, костохондрит, шейно-грудной радикулит, повреждения травматического характера, опоясывающий лишай), болезни пищевода. Стенокардию необходимо дифференцировать и с состояниями, обусловленными психическими расстройствами (гипервентиляция, паническая атака, первичная тревога, депрессия и др.).

Диагностический алгоритм в большинстве случаев включает расспрос, физикальное исследование, ЭКГ в покое и применение нагрузочных проб. При выявлении выраженной ишемии миокарда или наличии других показаний выполняется коронароангиография. В некоторых случаях (например, у больных с типичными клинико-электрокардиографическими признаками выраженной ишемии миокарда в покое, нестабильной стенокардией, ангинозными приступами) коронароангиография выполняется сразу после расспроса, физикального исследования и регистрации ЭКГ в покое. В сомнительных случаях применяются методы лабораторного и инструментального исследования, предназначенные для проверки конкурирующих диагностических гипотез.

Последующая стратификация риска внесет ясность в диагностику за счет данных анамнеза и обследования. Необходимо назначить общий анализ крови, определение уровня мочевины и электролитов, полного липидного профиля натощак (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП и триглицериды) и уровня глюкозы. Обзорная рентгенография грудной клетки необязательна, но должна проводиться при подозрении на сердечную недостаточность, патологию легких, а также при нарушении структуры грудной клетки.

Электрокардиография в 12 отведениях

ЭКГ в покое далеко не всегда позволяет поставить точный диагноз, но нередко может помочь в выявлении признаков ИБС. Инверсия зубца Т (2 мм) или наличие зубца О указывают на предшествовавшее повреждение миокарда. Депрессия сегмента ST и, в меньшей степени, инверсия зубца Т во время боли характерны для ишемии, и пациенты с такими признаками подлежат дальнейшему обследованию. Если отклонения сегмента ST наблюдают в покое, необходимо исключить ОКС. Запись ЭКГ в 12 отведениях также помогает выявить другие причины боли.

Пробы на индуцируемую ишемию

Такие исследования, как нагрузочная проба с ЭКГ, стресс-ЭхоКГ, перфузионная сцинтиграфия миокарда, используются для подтверждения диагноза и коррекции лечения.

Физикальные данные при стабильной стенокардии напряжения

При приступе стенокардии у больных отмечают бледность кожных покровов, обездвиженность (пациенты «замирают» в одном положении, поскольку любое движение усиливает боль), потливость, тахикардию (реже брадикардию), повышение АД (реже его снижение). Могут выслушиваться экстрасистолы, ритм «галопа», систолический шум, который возникает из-за недостаточности митрального клапана в результате дисфункции сосочковых мышц. На записанной во время приступа стенокардии ЭКГ можно обнаружить изменения конечной части желудочкового комплекса (зубца Т и сегмента ST), а также нарушения ритма сердца.

Лабораторные данные при стабильной стенокардии напряжения

Лабораторные данные в диагностике стенокардии имеют вспомогательное значение, так как позволяют выявить лишь дислипидемию, сопутствующие заболевания и ряд факторов риска (сахарный диабет) либо исключить другие причины болевого синдрома (воспалительные заболевания, болезни крови, болезни щитовидной железы).

Инструментальные методы исследования стабильной стенокардии напряжения

К методам объективизации наличия ИБС относят ЭКГ, записанную во время приступа, суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмилл-тест), сцинтиграфию миокарда с таллием 201Т1 в покое и при физической нагрузке, стресс-эхокардиографию (нагрузочную, с добутамином, с чреспищеводной электрокардиостимуляцией — ЭКС), коронарную артериографию.

ЭКГ при стабильной стенокардии напряжения

Электрокардиографические изменения при ишемии миокарда (во время приступа стенокардии) представлены нарушениями реполяризации в виде изменения зубцов Т и смещения сегмента ST вверх (субэндокардиальная ишемия) или вниз от изолинии (трансмуральная ишемия) либо нарушениями ритма сердца.

Суточное мониторирование ЭКГ (запись ЭКГ в течение суток с последующей компьютерной обработкой) позволяет выявить болевые и безболевые эпизоды ишемии миокарда в привычных для больных условиях, а также возможные нарушения ритма сердца на протяжении суток.

Велоэргометрия при стабильной стенокардии напряжения

Суть метода состоит в дозированном увеличении физической нагрузки (нагрузочная проба) с одновременной регистрацией ЭКГ и АД. При физической нагрузке потребность миокарда в кислороде увеличивается вследствие учащения ритма сердца, однако из-за сужения сосуда увеличение кровотока невозможно, поэтому возникают сначала характерные изменения на ЭКГ, а затем и типичный болевой приступ. Чувствительность велоэргометрии составляет 50-80%, специфичность — 80-95%. Аналогичным образом оценивают и нагрузочную пробу, выполняемую на тредмилле (бегущей дорожке). Критерий положительной нагрузочной пробы при велоэргометрии — изменения ЭКГ в виде горизонтальной депрессии сегмента ST более 1 мм продолжительностью более 0,08 с. Кроме того, при нагрузочных пробах можно выявить признаки, ассоциирующиеся с неблагоприятным прогнозом для больных со стенокардией напряжения. К ним относятся:

  • типичный болевой синдром;
  • депрессия сегмента ST более 2 мм;
  • сохранение депрессии сегмента ST более 6 мин после прекращения нагрузки;
  • появление депрессии сегмента ST при частоте сердечных сокращений (ЧСС) менее 120 в минуту;
  • наличие депрессии ST в нескольких отведениях, подъём сегмента ST во всех отведениях, за исключением aVR;
  • отсутствие подъёма АД или его снижение в ответ на физическую нагрузку;
  • возникновение аритмий сердца (особенно желудочковой тахикардии).

Эхокардиография при стабильной стенокардии напряжения

Эхокардиография в покое позволяет определить сократительную способность миокарда и провести дифференциальную диагностику болевого синдрома (пороки сердца, лёгочная гипертензия, кардиомиопатии, перикардиты, пролапс митрального клапана, гипертрофия левого желудочка при артериальной гипертензии).

Стресс-эхокардиография при стабильной стенокардии напряжения

Стресс-эхокардиография является более точным методом выявления недостаточности венечных артерий. Суть его заключается в эхокардиографической — оценке подвижности сегментов левого желудочка при увеличении ЧСС в результате введения добутамина, чреспищеводной ЭКС или под влиянием физической нагрузки. При учащении сердечного ритма повышается потребность миокарда в кислороде и возникает дисбаланс между доставкой кислорода по суженным венечным артериям и потребностью в нём определённого участка миокарда. Вследствие этого дисбаланса возникают локальные нарушения сократимости миокарда. Изменения локальной сократимости миокарда предшествуют другим проявлениям ишемии (изменениям ЭКГ, болевому синдрому). Чувствительность метода стресс-эхокардиографии составляет 65-90%, специфичность — 90-95%. В отличие от велоэргометрии, стресс-эхокардиография позволяет выявить недостаточность венечных артерий при поражении одного сосуда. Показаниями для стресс-эхокардиографии служат:

  • атипичная стенокардия напряжения (наличие эквивалентов стенокардии или нечёткое описание пациентом болевого синдрома);
  • трудность или невозможность выполнения велоэргометрии;
  • неинформативность велоэргометрии при типичной клинике стенокардии;
  • отсутствие изменений на ЭКГ при нагрузочных пробах из-за блокады ножек пучка Хиса, признаков гипертрофии левого желудочка, признаков синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта при типичной клинике стенокардии напряжения;
  • положительная нагрузочная проба при велоэргометрии у молодых женщин (так как вероятность ИБС низка).

Коронарная ангиография при стабильной стенокардии напряжения

Данный метод считают «золотым стандартом» в диагностике ИБС, поскольку он позволяет выявить наличие, локализацию и степень сужения венечных артерий.

Показаниями к коронарной ангиографии считают (рекомендации Европейского общества кардиологов; 1997):

  • стенокардия напряжения выше III функционального класса при отсутствии эффекта лекарственной терапии;
  • стенокардия напряжения I-II функционального класса после инфаркта миокарда;
  • стенокардия напряжения с блокадой ножек пучка Хиса в сочетании с признаками ишемии по данным сцинтиграфии миокарда;
  • тяжёлые желудочковые аритмии;
  • стабильная стенокардия у больных, которым предстоит операция на сосудах (аорта, бедренные, сонные артерии);
  • реваскуляризация миокарда (баллонная дилатация, аортокоронарное шунтирование);
  • уточнение диагноза по клиническим или профессиональным (например, у лётчиков) соображениям.

Сцинтиграфия миокарда при стабильной стенокардии напряжения

Сцинтиграфия миокарда — метод визуализации миокарда, позволяющий выявить участки ишемии. Метод весьма информативен при невозможности оценки ЭКГ в связи с блокадами ножек пучка Хиса.

Диагностика стабильной стенокардии напряжения

В типичных случаях стабильную стенокардию напряжения диагностируют на основании детального сбора анамнеза, подробного физикального обследования пациента, записи ЭКГ в состоянии покоя и последующего критического анализа полученных данных. Считают, что эти виды обследования (анамнез, осмотр, аускультация, ЭКГ) достаточны для диагностики стенокардии напряжения при её классическом проявлении в 75% случаев. При сомнениях в диагнозе последовательно проводят суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы (велоэргометрия, стресс-эхокардиография), при наличии соответствующих условий — сцинтиграфию миокарда. На заключительном этапе диагностики необходима коронарная ангиография. Следует отметить, что наряду с диагностикой стенокардии нужно выявлять факторы риска ИБС.

Дифференциальная диагностика стабильной стенокардии напряжения

Следует иметь в виду, что синдром боли в грудной клетке может быть проявлением ряда заболеваний. Важно помнить, что одновременно может быть несколько причин боли в грудной клетке.

Еще на эту тему:
Вариантная стенокардия симптомы

Лечение стенокардии напряжения

Лечебные мероприятия при стенокардии должны быть направлены на уменьшение частоты и интенсивности болевых приступов, предотвращение развития осложнений и устранение причины заболевания (

если это возможно

). Обычно пациенты со стабильной стенокардией напряжения не нуждаются в госпитализации, однако при развитии осложнений им может понадобиться срочная медицинская помощь.

 
Основными направлениями в лечении стенокардии напряжения являются:

  • устранение болевого приступа;
  • медикаментозное лечение;
  • диетотерапия;
  • изменение образа жизни;
  • народные методы лечения;
  • хирургическое лечение.

Устранение болевого приступа

Как говорилось ранее, болевой приступ возникает внезапно и длится около 5 минут. Однако следует понимать, что каждый приступ стенокардии сопровождается нарушением работы сердечной мышцы, а это в отсутствии правильного и своевременного лечения может стать причиной инфаркта миокарда и смерти.

При возникновении приступа стенокардии необходимо:

  • Немедленно прекратить любую физическую активность. Нужно успокоиться и принять удобное положение. Не рекомендуется ложиться, так как при этом боль может усилиться. Лучше всего сесть или, если приступ случился на улице, найти, обо что опереться. Если приступ развился в ночное время, следует принять полусидячее положение. Не нужно резко вставать с кровати, так как это может привести к головокружению и потере сознания.
  • Принять таблетку нитроглицерина под язык. Нитроглицерин (препарат из группы нитратов) расслабляет мускулатуру сосудов (преимущественно вен), уменьшая количество поступающей к сердцу крови. Это снижает нагрузку на сердечную мышцу и ее потребность в кислороде. При приеме под язык 1 таблетки нитроглицерина (0,5 мг) отмечается быстрое (через 30 – 60 секунд) наступление эффекта, что обусловлено поступлением препарата непосредственно в кровоток. Если через 5 минут боль не уменьшилась, можно принять еще 1 таблетку. Если после рассасывания 3 таблеток болевой приступ не прошел, следует немедленно вызвать скорую помощь, так как в данном случае высока вероятность развития инфаркта миокарда.
  • Обратиться к специалисту. Если боль возникла при меньшей, чем обычно, физической нагрузке, если во время приступа появились симптомы, которых раньше не было (одышка, головокружение, потеря сознания), либо если приступ возник впервые, необходимо проконсультироваться с врачом, так как описанные проявления могут указывать на прогрессирование заболевания или на нестабильную стенокардию.

Медикаментозное лечение

Больным с легкой формой стабильной стенокардии напряжения (

I – II функциональные классы

) медикаментозное лечение показано во время приступов (

для их купирования

), а также для коррекции нарушенного обмена жиров в организме. При других формах стенокардии дополнительно назначаются лекарственные препараты, воздействующие на сердечно-сосудистую систему, улучающие свойства крови и снижающие риск развития осложнений.

Основными направлениями медикаментозного лечения стенокардии напряжения являются:

  • Антитромбоцитарная терапия – уменьшает риск образования тромбов на стенке атеросклеротической бляшки (что является основной причиной инфаркта и смерти).
  • Антиишемическая терапия – используются препараты, которые снижают нагрузку на сердце, тем самым предупреждая или устраняя приступ стенокардии и другие симптомы заболевания.
  • Улучшение обмена веществ в зоне ишемии — применяются препараты, повышающие устойчивость миокарда в условиях недостатка кислорода.
  • Коррекция обмена жиров – предупреждает дальнейшее прогрессирование атеросклероза. 

Медикаментозное лечение стенокардии напряжения

Группа медикаментов Основные представители Механизм лечебного действия Способ применения и дозы
Антитромбоцитарная терапия
Нестероидные противовоспалительные средства Аспирин
(Ацетилсалициловая кислота)
Угнетает фермент циклооксигеназу, что препятствует активации тромбоцитов, склеиванию их друг с другом и с сосудистой стенкой (то есть, образованию тромба). Принимать внутрь, после еды, запивая стаканом воды. Рекомендуемая доза – 100 – 325 мг 1 раз в сутки. Длительность лечения – несколько месяцев.
Антиагреганты Тиклопидин
(Тиклид)
Блокируют рецепторы тромбоцитов, угнетая процесс тромбообразования. Снижают концентрацию IV фактора свертывания в крови. Внутрь, во время или после еды, в дозе 250 мг 2 раза в день. Длительность применения – не более 2 – 3 месяцев. Во время лечения необходимо 2 раза в месяц сдавать общий анализ крови (препарат может угнетать кроветворение).
Клопидогрел
(Плавикс)
Внутрь, независимо от приема пищи, в дозе 75 мг 1 раз в сутки. Во время лечения необходимо дважды в месяц сдавать общий анализ крови.
Антиишемическая терапия
Нитраты Нитроглицерин Расширяют вены организма, уменьшая нагрузку на сердце (более подробный механизм действия описан выше). Разница заключается в скорости наступления и длительности эффекта. Правила применения и дозировка описаны выше.
Изосорбида динитрат
(Изокет, Аэросонит)
Внутрь, по 1 таблетке длительного действия (60 или 120 мг) 1 – 2 раза в стуки. Эффект развивается через 30 – 50 минут и длится 12 – 15 часов.
Изосорбида мононитрат
(Изомонат, Монизид, Моно Мак)
Внутрь, по 1 таблетке длительного действия (50 – 100 мг) 1 раз в сутки. Эффект развивается через 30 – 50 минут и длится до 24 часов.
Другие сосудорасширяющие средства Молсидомин Расширяет вены организма (подобно нитратам), а также угнетают активацию тромбоцитов и тромбообразование. Внутрь, независимо от приема пищи, по 2 – 4 мг (1 – 2 таблетки) 2 – 3 раза в сутки. Препараты длительного действия – по 1 таблетке (8 мг) 1 – 2 раза в сутки.
В-адреноблокаторы Пропранолол Блокируют специфические В-рецепторы в сердце, вызывая:
  • уменьшение сократительной активности миокарда и его потребности в кислороде;
  • снижение артериального давления;
  • уменьшение чувствительности сердечной мышцы к катехоламинам (адреналину и норадреналину);
  • устранение аритмии.
Внутрь, независимо от приема пищи, по 20 – 40 мг 3 – 4 раза в сутки. Лечение длительное. Отмена препарата (как и всех В-блокаторов) должна проводиться медленно с постепенным снижением дозы в течение нескольких недель (в противном случае может развиться тахикардия, головная боль, аритмия).
Атенолол Внутрь, по 50 – 100 мг 1 – 2 раза в день.
Бисопролол Внутрь, по 5 – 20 мг 1 раз в сутки.
Блокаторы медленных кальциевых каналов
(БМКК)
Верапамил Блокирует поступление кальция в клетки синоатриального узла и кардиомиоцитов, уменьшая ЧСС и сократительную активность сердца. Внутрь, независимо от приема пищи, по 80 – 120 мг 2 – 3 раза в стуки.
Нифедипин Расширяет периферические артерии, снижая артериальное давление и нагрузку на сердце. Внутрь, по 20 мг 1 – 2 раза в сутки.
Дилтиазем Сочетает в себе эффекты двух описанных выше медикаментов. Внутрь, в дозе 90 – 180 мг 1 раз в сутки.
Улучшение обмена веществ зоне ишемии
Цитопротекторы Рибоксин Предшественник АТФ (аденозинтрифосфата – источника энергии в организме). Улучшает коронарное кровообращение и обменные процессы в зоне ишемии, препятствует развитию аритмий. Принимать внутрь. Начальная доза – 200 мг 3 – 4 раза в сутки. При необходимости суточная доза может быть увеличена до 2,5 г. Длительность лечения – до 3 месяцев.
Триметазидин Оптимизирует использование кислорода кардиомиоцитами в зоне ишемии. Внутрь, во время еды, по 20 мг 2 – 3 раза в сутки.
Коррекция обмена жиров
Статины  

Симвастатин
(Зокор, Симвор)

Препараты данной группы угнетают образование холестерина в печени, что приводит к снижению концентрации ЛПНП и одновременному повышению концентрации ЛПВП в крови. Внутрь, 1 раз в сутки (вечером, во время ужина, так как синтез холестерина происходит преимущественно ночью), в дозе 5 – 80 мг. Запивать стаканом кипяченой воды.
 

Правастатин
(Липостат)

Внутрь, 1 раз в сутки во время ужина, в дозе 10 – 20 мг.

Ловастатин
(Мевакор, Ровакор)

 

Внутрь, 1 раз в сутки во время ужина, в дозе 10 – 40 мг.
Препараты никотиновой кислоты Аципимокс Снижает концентрацию свободных жирных кислот и ЛПНП в крови. Внутрь, по 250 мг 2 раза в сутки, после еды.
Эндурацин Снижает концентрацию холестерина и ЛПНП в крови. Повышает концентрацию ЛПВП. Начальная доза – 500 мг 1 – 3 раза в сутки. При отсутствии эффекта суточная доза может быть увеличена до 2 грамм.
Секвестранты желчных кислот Холестирамин Связывают желчные кислоты в кишечнике и способствуют их выведению из организма, в результате чего в печени активируется образование желчи из холестерина. Снижают уровень общего холестерина и ЛПНП в крови. От 2 до 5 грамм препарата растворить в стакане воды. Принимать внутрь, перед едой, 2 – 4 раза в сутки.
Колестипол
(Холестид)
Внутрь, перед едой, растворяя в стакане воды. Начальная доза – 1 – 1,5 г 2 – 4 раза сутки. При необходимости суточная доза может быть увеличена до 30 г.

Диетотерапия

Диета

является ключевым моментом в лечении стенокардии напряжения, особенно при ожирении и выраженном повышении уровня холестерина и ЛПНП в крови. Таким больным показана

диета номер 10

«С», целью которой является нормализация концентрации холестерина в крови, устранение избыточной массы тела и нормализация обмена веществ в организме.

По данным ВОЗ (

Всемирной Организации Здравоохранении

) здоровый человек не должен употреблять более 300 мг холестерина в сутки. У больных атеросклерозом или стенокардией данный показатель не должен превышать 200 мг в сутки.

Содержание холестерина в основных продуктах питания

Наименование продукта Примерное количество холестерина
(в миллиграммах)
Почки (100г) 1120
Печень (100г) 430
Красная или черная икра (100г) 300
Яичный желток 210
Креветки (100г) 150
Сливки 20% (1 стакан) 120 мг
Рыба средней жирности (морской окунь, карп) 90
Вареное мясо (говядина, баранина) 90 — 95
Колбаса вареная (100г) 60
1 стакан молока (6%) 45
1 стакан кефира (3%) 30
Молочное мороженное 15
1 чайная ложка майонеза 5
Сгущенное молоко 2

При стенокардии напряжения рекомендуется дробное питание (

4 – 6 раз в сутки небольшими порциями

). Последний прием пищи должен быть как минимум за 2 – 3 часа перед сном. Питание должно быть регулярным, так как длительное голодание активирует процессы запасания жира в организме.

Диетотерапия у пациентов со стенокардией напряжения

Рекомендуется употреблять Не рекомендуется употреблять
  • свежие фрукты и овощи (ежедневно);
  • нежирные сорта мяса (говядины, курятины, индейки);
  • каши (гречневую, овсяную, манную);
  • молоко и обезжиренные молочные изделия;
  • белковый омлет;
  • фруктовые соки;
  • 100 грамм вина в день (не более).
  • жареную, жирную и острую пищу;
  • подсолнечное масло;
  • печень, мозги;
  • копчености и консервы;
  • изделия из сдобного теста;
  • большое количество жидкости;
  • соль (более 3 – 5 г/сутки);
  • яичный желток;
  • сладости (особенно при сопутствующем сахарном диабете);
  • чай, кофе (поднимают артериальное давление);
  • крепкие алкогольные напитки.

Изменение образа жизни

Изменение образа жизни является одним из важных этапов лечения. В первую очередь, необходимо устранить все факторы риска, которые могут вызвать прогрессирование стенокардии и спровоцировать болевой приступ. Кроме того, научно доказано, что умеренная физическая активность приводит к снижению концентрации «плохого» холестерина и к повышению уровня ЛПВП, поэтому больным необходимо регулярно заниматься спортом.

Рекомендации по изменению образа жизни при стенокардии напряжения

Что рекомендуется делать? Что не рекомендуется делать?
  • Регулярно заниматься умеренной физической активностью, например, ходьбой, легким бегом, ездой на велосипед, выполнять утреннюю зарядку и так далее (только при стенокардии напряжения I – II функциональных классов).
  • Заниматься дыхательной гимнастикой, йогой.
  • Прогуливаться на свежем воздухе не менее 1 часа ежедневно.
  • По возможности исключить стрессовые ситуации.
  • Вести малоподвижный образ жизни.
  • Курить (нужно исключить не только активное курение, но и длительное пребывание в окружении курящих людей).
  • Заниматься тяжелой физической активностью (профессиональным спортом, работать грузчиком и так далее).
  • Принимать гормональные противозачаточные препараты и стероидные анаболики.

Народные методы лечения

Некоторые лекарственные растения применяются народной медициной для борьбы с заболеваниями сердца. Определенный эффект от них можно ожидать и при стенокардии напряжения. В основном применяются расслабляющие и успокаивающие травы, вещества, улучшающие работу сердца и нормализующие обмен веществ в организме.

Для лечения стенокардии напряжения используется:

  • Настой боярышника. Для приготовления настоя нужно взять 3 столовых ложки ягод боярышника и залить 2 литрами крутого кипятка. Настаивать сутки в темном месте, после чего процедить, выжать набухшие ягоды и принимать по 1 стакану в день во время еды. Оказывает противоаритмическое действие, снижает артериальное давление, улучшает кровоснабжение сердца, а также уменьшает количество холестерина в крови. Длительность лечения не более 3 недель подряд.
  • Настой корня валерианы. Нужно взять 1 столовую ложку измельченного коря валерианы и залить 1 стаканом кипятка. Настаивать в темном месте в течение суток, после чего процедить и принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день за 30 минут перед едой. Валериана обладает успокаивающим действием, расширяет коронарные сосуды, а также снижает уровень холестерина в крови (усиливая выведение желчи из организма).
  • Настойка пустырника. 100 грамм сухих листьев пустырника залить 500 мл 70% спирта и настаивать в темном месте в течение 3 – 4 недель. Процедить и принимать по 5 – 7 капель настойки 3 – 4 раза в день за 30 минут до еды. Пустырник обладает успокаивающим действием, улучшает работу сердца, а также способствует выведению жидкости из организма, что снижает нагрузку на сердечную мышцу.

Важно помнить, что стенокардия напряжения может привести к весьма серьезным осложнениям, поэтому лечение исключительно народными средствами без консультации специалиста крайне нежелательно.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение заключается в реваскуляризации (

восстановлении проходимости

) коронарных артерий во время операции. Данная методика снижает риск развития осложнений и увеличивает среднюю длительность жизни больных.

С целью реваскуляризации коронарных артерий используется:

  • Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика. К месту стеноза проводится специальный баллончик, который раздувается под давлением в несколько атмосфер, разрушая атеросклеротическую бляшку и увеличивая просвет артерии на 50 – 80%. Риск повторного стенозирования при данном методе составляет более 30%. В связи с этим в последнее время применяют метод стентирования – после расширения стенозированной артерии в нее устанавливается особый проволочный каркас (стент), который предотвращает повторный стеноз.
  • Аортокоронарное шунтирование. Суть данной операции заключается в наложении анастомоза, то есть обходного пути, проводящего кровь от аорты к коронарной артерии дальше места сужения. С этой целью обычно используется часть подкожной вены бедра пациента. Эффективность данной операции составляет почти 90%, что обеспечивает нормальное кровоснабжение миокарда в течение 10 и более лет.

Показаниями к проведению хирургической реваскуляризации являются:

  • поражение двух или трех коронарных артерий;
  • поражение левой коронарной артерии (более крупной, питающей левый желудочек);
  • выраженное снижение насосной функции сердца (независимо от количества пораженных артерий).

Хирургические методы лечения не применяются:

  • При диффузном стенозе всех коронарных артерий.
  • При снижении насосной функции сердца, обусловленной наличием множества рубцов (после перенесенных инфарктов).
  • При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний (почечной недостаточности или печеночной недостаточности, рака в последней стадии и так далее). 

При всех вариантах прединфарктного состояния больного необходимо экстренно госпитализировать в кардиологический стационар.

Для профилактики и устранения болевого приступа применяют лекарственные препараты различных групп: нитраты (нитроглицерин, нитросорбит, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат); блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин, дилтиазем, верапамил); β-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, бисопролол, окспренолол).

Лечение, направленное на нормализацию реологических свойств (текучести) крови и предупреждение тромбообразования: ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, пентоксифиллин. Применяют успокоительные средства (настойки валерианы, пустырника, пиона), транквилизаторы (диазепам, феназепам). Для профилактики приступов рекомендуется фитотерапия.

При стенокардии часто изменения на электрокардиограмме можно выявить только во время болевого приступа. Как правило, после приема нитроглицерина боль проходит еще до приезда врача «скорой помощи». Однако электрокардиография все равно необходима, чтобы удостовериться в отсутствии инфаркта миокарда.

Можно проводить физиотерапевтическое лечение: электросон, электрофорез с β-адреноблокаторами, углекислые, кислородные, сероводородные ванны.

Рекомендуются дозированные физические нагрузки.

Образ жизни. Отказ от курения. Аэробная физическая нагрузка в пределах переносимости. Учет особенностей профессии и выбор необходимой нагрузки. Рекомендации по здоровому питанию, при необходимости — консультация диетолога.

Аспирин (75 мг/день) показан во всех случаях, при отсутствии активной пептической язвы или геморрагического диатеза. Пациентам с язвенной болезнью можно назначить гастропротективные препараты, такие как блокаторы Н2-рецепторов гистамина или ингибиторы протонного насоса.

Немедикаментозное воздействие

Важнейшим условием успешного лечения больного стенокардией является устранение факторов риска: прекращение курения, нормализация массы тела и АД, коррекция дислипидемии, компенсация сахарного диабета. Пациентам со стабильной стенокардией показаны занятия лечебной гимнастикой с индивидуальным определением допустимого уровня физической нагрузки. Физические упражнения способствуют уменьшению избыточной массы тела и повышению чувствительности тканей к инсулину, оказывают благоприятное влияние на обмен жиров и уровень АД. Рекомендации по питанию состоят в увеличении потребления овощей, фруктов, рыбы, ограничению потребления животных жиров и углеводов, сокращению потребления алкоголя. Пациентам с ожирением рекомендуется низкокалорийная диета.

Медикаментозное легение

Лекарственные средства, рекомендуемые к применению в составе фармакотерапии стабильной стенокардии, разделяют на три группы. К первой группе относятся препараты, предназначенные для купирования ангинозных приступов, ко второй Группе — препараты, улучшающие прогноз, к третьей группе — препараты, применяемые для предотвращения приступов стенокардии (Р-адреноблокаторы, анта-гонитсты кальция длительного действия, нитраты длительного действия, ингибиторы If-каналов, открыватель калиевых каналов).

Нитраты обладают сильным сосудорасширяющим действием. Вазодилатирующий эффект органических нитратов обусловлен их превращением в оксид азота (N0).

Нитроглицерин в виде таблеток и аэрозолей применяется сублингвально для купирования приступов стенокардии. Продолжительность эффекта составляет 15—20 мин. Пролонгированные формы нитроглицерина, предназначенные для приема внутрь, оказывают более длительное антиангинальное действие — до 4 ч, но вследствие интенсивного метаболизма в печени характеризуются плохо предсказуемым клиническим эффектом. Накожное применение нитроглицерина в виде мази или пластыря предотвращает его разрушение. Однако регулярное применение трансдермальных форм вызывает быстрое развитие толерантности к нитратам. Изосорбида динитрат непролонгированного действия применяется как для купирования (сублингвально), так и для предотвращения (внутрь) приступов стенокардии. Кратность приема пролонгированных форм в зависимости от дозы.

Регулярный и длительный прием нитратов нередко сопровождается ослаблением, а в некоторых случаях даже исчезновением антиангинального эффекта. Самым результативным способом предупреждения толерантности к нитратам является прерывистый прием препаратов в течение суток с обеспечением «безнитратного» промежутка продолжительностью 10—12 ч.

Антиагреганты применяются в составе комплексной фармакотерапии стабильной стенокардии с целью профилактики тромбоза коронарных артерий.

Побочные эффекты аспирина обусловлены в основном его ульцерогенным и геморрагическим действием. Для снижения риска их возникновения рекомендуется применять аспирин в минимальных дозах, обеспечивающих ангиагрегационный эффект. Абсолютными противопоказаниями к применению аспирина являются аллергии, ранее выявленная индивидуальная непереносимость. Относительные противопоказания: склонность к кровотечениям.

β-адреноблокаторы оказывают антиишемический эффект благодаря способности взаимодействовать с β-адренорецепторами, вследствие чего они становятся временно недоступными для эндогенных катехоламинов.

К числу побочных эффектов p-адреноблокаторов, связанных с сердечно-сосудистой системой, относятся: выраженная брадикардия; прогрессирование СН; усиление перемежающейся хромоты.

Лечение больных нестабильной стенокардией наряду с применением внутрь препаратов перечисленных выше классов включает гепаринотерапию (парентеральное введение нефракционированного гепарина или низкомолекулярных гепаринов), а также, при необходимости, внутривенное введение нитратов и β-адреноблокаторов.

Антиангинальные средства

Адреноблокаторы: средства первого ряда (например, атенолол 25-100 мг или метопролол 25-50 мг 3 раза в день). Назначают еще при подозрении на ИБС. Следует избегать при наличии противопоказаний [бронхиальная астма с подтвержденным ответом на β-адреномиметики (смертность снижается, если пациент со стенокардией и сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких может переносить сниженную пиковую скорость выдоха), некомпенсируемая тяжелая дисфункция левого желудочка, брадикардия, спазм коронарных артерий].

Блокаторы медленных кальциевых каналов назначают при наличии противопоказаний к назначению β-адреноблокаторов (например, амлодипин 5-10 мг 1 раз в день или дилтиазем с измененной скоростью высвобождения 90-180 мг дважды в день).

Нитраты (например, нитроглицерин в виде спрея) используют для устранения стенокардии напряжения. Длительнодействующие нитраты (в частности, изосорбида мононитрат с измененной скоростью высвобождения 60-120 мг раз в сутки) применяют в комбинации с β-адреноблокаторами для профилактики приступов.

Статины снижают смертность примерно на V3 во всех группах риска. Однако при их назначении следует учитывать и общий уровень риска, поскольку у молодых пациентов с низким риском ИБС снижение абсолютного риска может быть незначительным, могут развиться побочные эффекты (миозит, печеночная недостаточность).

Специализированные центры по лечению боли в грудной клетке

Общедоступные специализированные центры, в которые пациенты могут быстро и свободно обращаться при боли в грудной клетке, с недавнего времени объединены в единую сеть National Service Framework и изменили структуру первичной и вторичной медицинской помощи кардиологическим больным в Великобритании. При этом в лечении стабильной стенокардии стали принимать большее участие врачи-специалисты, увеличилась частота проведения ангиографии и реваскуляризации. Неизвестно, повлияло ли это на смертность, но определенно улучшило качество кардиологической помощи и повысило частоту диагностики ИБС. Центры обычно принимают пациентов по стандартному направлению, которое может выписать врач общей практики или стационара.

Акцент делается на раннее исключение некардиологической патологии и стратификацию риска ИБС. Так, при первом визите пациент осматривается специалистом, выполняет нагрузочную пробу, проводится оценка исходных факторов риска. В конце консультации пациенту сообщают о низкой вероятности ИБС или, наоборот, о необходимости воздействия на факторы риска и симптомы или проведения реваскуляризации.

Больной стенокардией прежде всего должен уменьшить физическую нагрузку, избегать движений после обеда, когда каждое добавочное напряжение особенно легко вызывает болевой приступ, не должен есть плотно на ночь, когда, вследствие изменения центральной регуляции и преобладания вагуса, может ухудшиться коронарный кровоток. Больной должен избегать волнений и других условий, вызывавших ранее приступ стенокардии.

Врачу следует подробно ознакомиться с распорядком дня больного, его нагрузкой, дать совет относительно возможных пауз в работе, меньшей торопливости, большего спокойствия в работе и быту. Изменение режима может предупредить припадки: например, введение часа отдыха после обеда, при чувствительности к холоду—согревание постели перед сном, обеспечение лишнего часа ночного отдыха, профилактический прием нитроглицерина перед выходом из дома и т. д.

При нервнорефлекторной жабе следует стремиться к понижению чувствительности раздраженных рецепторных аппаратов, например, лечить заболевание желчного пузыря в случае стенокардии рефлекторного желчно-пузырного происхождения.

Курение категорически запрещается ввиду нередко повышенной чувствительности больных к  самым  незначительным  дозам никотина.

Важно в то же время подбодрить больного, указать на отсутствие изменений в мышце сердца, как это большей частью и бывает в ранние периоды болезни, на обратимость функциональных нарушений деятельности сосудов. При исключительно сидячем образе жизни, особенно у более молодых полных больных, безусловно полезен, как уже сказано, режим движений при более скудном питании.

Тепло в любых видах: горячие ванны ножные, ручные, даже погружение одной левой кисти в кружку с горячей водой, прикладывание грелки к руке, к области сердца, может предупредить начинающийся приступ или облегчить боль.

Из лекарственных средств классическим является нитроглицерин, который для быстроты действия следует принимать в виде 1 % спиртового раствора (рецепт № 41) по 1—2 капли на язык, лучше на кусочек сахара— со слизистой рта нитроглицерин в спиртовом растворе всасывается быстрее, чем из желудка. Важным условием является прием лекарства в самом начале приступа. Нитроглицерин переносится большей частью удовлетворительно, лишь у некоторых больных возникают тягостные головные боли и ощущение тяжести в голове, почему они неохотно прибегают к этому действенному средству. Побочные неприятные явления еще чаще вызывает амилнитрит, 2—5 капель которого при вдыхании также дают быстрый эффект. Больной должен постоянно иметь при себе нитроглицерин в виде капель или таблеток, что оказывает и психотерапевтическое действие. Следует отметить, что таблетки оказывают менее быстрое действие.

Если в момент приступа под рукой нет нитроглицерина, надо использовать горячую воду, поставить горчичники к икрам, к сердцу. Во всех случаях весьма важно успокоить больного, дать ему несколько капель валидола (рецепт № 229), который помогает многим больным стенокардией, настойку валерианы и т. д.

Для более длительного воздействия на сосуды назначают нитрит натрия (рецепт № 43), эйфиллин (рецепт № 44), папаверин в сочетании (для успокаивающего действия) с люминалом, действующим также и сосудорасширяющим образом (рецепт № 49).

Известную пользу могут принести физиотерапевтические средства, воздействующие на реактивность периферических сосудов и рефлекторно на венечное кровообращение, например, дарсонвализация общая или области сердца, диатермия и ионогальванизация области шейных симпатических узлов, облучение ртутно-кварцевой лампой в эритемных дозах (осторожно!), общие водяные соляно-хвойные ванны (в более легких случаях). Более тяжело больным физио- и гидротерапия как нарушающие полный покой противопоказаны.

При особенно упорных болях или при поражении внесердечных вегетативных нервов показаны паравертебральные инъекции раствора новокаина или спирта в симпатический ствол или в узлы, проводящие болевые ощущения из сердца. Пытались применять и хирургические методы лечения, в частности,  подшивание к сердцу лоскута богатой сосудами ткани—грудной мышцы или сальника—с расчетом достигнуть прорастания сердца новыми сосудами и снабжения его кровью за счет этих тканей (реваскуляризация сердца).

Кроме пролонгированных нитратов, при лечении стенокардии применяются индивидуально подбираемые комбинации гипотензивных препаратов (бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, блокаторов кальциевых каналов, диуретиков), антиагреганты (препараты ацетилсалициловой кислоты), статины.

В ряде случаев необходимо хирургическое вмешательство — аортокоронарное шунтирование или баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий.

Аортокоронарное шунтирование заключается в наложении обходного шунта между аортой и коронарной артерией, по которому кровь обходит пораженный атеросклерозом участок. При этом в качестве шунта выступают аутотрансплантаты — собственные вены и артерии пациента, из которых предпочтительным считается шунт из загрудинной артерии, то есть это маммаро-коронарное шунтирование. Также для шунтирования могут использоваться вены ног.

Далее проводится стентирование, то есть имплантации специальной конструкции — стента, так как без этого операция по расширению артерии малоэффективна. В ряде случаев стент предварительно покрывают специальным лекарственным средством — цитостатиком.

Необходимость применения хирургического лечения определяется врачом индивидуально после проведения специального исследования— коронароангиографии (коронарографии). Однако это достаточно сложный метод обследования, который применяется в особых случаях. А основным методом обследования при подозрении на стенокардию является электрокардиограмма, которая для более точного установления диагноза может производиться в состоянии покоя и после нагрузки.

Электрокардиографическое обследование используется для определения электрических импульсов сердца, которые показывают наличие или отсутствие ишемии (дефицита кровоснабжения какого-либо участка ткани сердечной мышцы), а также особенности сердечного ритма, в том числе и нарушения, а также некоторые другие характеристики.

Представление о степени кровоснабжения тех или иных участков ткани сердечной мышцы позволяют получить различия концентрации вещества или его отсутствие в определенном отделе сердца.

Еще один способ выявления сосудистых изменений, который нередко называют «золотым стандартом» диагностики стенокардии — ангиограмма (коронарография).

Чтобы избежать последствий стенокордии, очень важно проводить профилактику заболевания.

К первоочередным мерам профилактики стенокардии относятся:

  • умеренная физическая активность;
  • рациональное питание;
  • контроль массы тела;
  • отказ от курения и употребления алкоголя.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector