Реабилитация после протезирования митрального клапана

Виды искусственных клапанов, их особенности

Механические. Биологические.

Последние производят из животных тканей: эндокарда свиней или перикарда телят.

При пороках аортального клапана популярна операция Росса, когда на место аортального клапана устанавливают легочный (его заменяют биологическим протезом).

Плюсы Минусы
Нет риска образования тромбов Низкая долговечность (8–15 лет)
Нет необходимости принимать антикоагулянты При износе нужна повторная замена
Лучше переносятся пожилыми людьми Высокий риск повторного развития инфекционного эндокардита
Плюсы Минусы
Высокая износостойкость: срок службы – более 20 лет Высокий риск образования тромбов, поэтому необходим постоянный прием антикоагулянтов
Кому устанавливают биологические клапаны Кому ставят механические
Пациентам с повышенным риском тромбообразования При инфекционном эндокардите
Пожилым людям В молодом возрасте (так как биологический протез служит до 15 лет, а затем потребуется повторная замена)

недостаточность митрального клапана; стеноз; сложный порок (объединение обоих патологий).

Клапаны сердца

Хирургическое вмешательство проводят, если наступает декомпенсация деятельности сердца.

Показания к инвалидности у взрослых и детей

Четких показаний и полного списка заболеваний, при которых ребенок или взрослый может получить инвалидность, нет. Каждый случай индивидуален и рассматривается отдельно. И это очень острый вопрос в нашей стране, потому что случаются абсурдные ситуации, когда человеку, который едва стоит на ногах, приходится обойти несколько инстанций, чтобы доказать свою нетрудоспособность.

Если говорить о сердечных заболеваниях и кардиологических операциях, то здесь все тоже достаточно размыто. В советское время инвалидами по сердцу становились люди с третьей стадией гипертонии и патологическими изменениями органов-мишеней;

с выраженным ухудшением работы сердечной мышцы; с пороками; с тяжелой сердечной недостаточностью и с вызванными ею болезнями легких. Вроде все понятно, но нельзя точно сказать, дадут ли инвалидность человеку, перенесшему, например, тяжелый миокардит. Сначала нужно провести полное обследование, а потом делать выводы.

При получении инвалидности имеет значение и возраст пациента. Например, дети с пороком сердца или после тяжелых кардиологических операций становятся инвалидами детства. Это устойчивый статус, дающий право на определенные льготы.

Лекарственная терапия после замены клапана

Кардиологическая операция – это радикальный метод, сообщающий о том, что консервативные методы лечения не помогли, и человек находится в критическом положении. Но значит ли это, что он в любом случае станет инвалидом после вмешательства? Вовсе нет. Хотя в большинстве случаев пациенту все же присваивают одну из трех групп.

Третья группа

«Рабочая» группа инвалидности может быть присвоена человеку, например, после установки кардиостимулятора. Этот прибор существенно нормализует сердцебиение, улучшая работу сердца (о чем врач обычно указывает в эпикризе), поэтому иногда пациенту отказывают в присвоении статуса инвалида.

Если же пациент близок к пенсионному возрасту, имеет проблемы с органами-мишенями или другие патологии, вызванные заболеваниями сердца, то ему могут дать третью группу после установки кардиостимулятора.

При этом человеку нельзя будет работать на высоте, в полевых условиях, а также в сфере, где есть риски навредить здоровью или жизни других людей (работа водителем общественного транспорта, например).

Также третья группа инвалидности по сердцу нередко присваивается пациентам с легочной гипертензией и выраженными изменениями в миокарде. Поэтому после операции человек обязательно должен регулярно наблюдаться у кардиолога, чтобы вовремя определить подобные патологии и подать документы на получение группы.

Вторая группа

Вторую группу инвалидности по сердцу нередко дают человеку, например, после аорто-коронарного шунтирования. Эта операция заключается в установке тоненького шунта, который устраняет закупорку артерии холестериновой бляшкой.

После вмешательства пациенту требуется длительная реабилитация. Также изменяется его образ жизни: в частности, это ограничение физических нагрузок. Поэтому человек может получить вторую группу инвалидности.

Осложнения, связанные после различных операций на сердце, тоже могут стать причиной присвоения этой группы. Редкий человек сегодня страдает только сердечной недостаточностью. Обычно это целый «набор» в виде проблем еще и с печенью, легкими или другими внутренними органами.

Кстати! Вторая группа инвалидности по сердцу может считаться рабочей. Все зависит от индивидуальных показателей здоровья и состояния человека.

Первая группа

Сюда относятся самые тяжелые пациенты, которые точно не могут работать из-за проблем со здоровьем. Из сердечных заболеваний это тяжелые степени различных патологий, в том числе легочная гипертензия, хроническое нарушение ритма, неоперабельные пороки и др.

Первая группа инвалидности по сердцу редко присваивается в молодом возрасте или сразу. Обычно она дается после того, как человек прожил несколько лет со второй группой, и состояние его здоровья ухудшилось.

Работать с первой группой инвалидности нельзя. Да и вообще пациент не всегда может обслужить себя из-за сопутствующих болячек. Например, при хронической сердечной недостаточности часто случается асцит брюшной полости, при котором живот достигает невероятных размеров и вызывает жуткую одышку.

МСЭ Обжаловать решение Решение мсэ Мне снимают инвалидность, через год после операции на сердце по замене клапана, здоровье не очень, но они говорят что снимут, и лечащий врач ничего не может сделать.

читать ответы (1) Теги: Операция на сердце Замена Порядок Положена ли инвалидность ребенку 7 месяцев после операции на сердце вторичное ДМПП?читать ответы (1) Теги: Положена ли инвалидность Операция на сердце Моя дочь перенесла операцию на сердце, врождённый порок, на первом месяце жизни, могу ли я получать, какие-либо денежные средства, как долго?

читать ответы (3) Теги: Государственное пенсионное обеспечение Федеральный закон Денежные средства Мой ребёнок перенёс операцию на сердце, на первом месяце жизни, порок, сейчас нам 4 месяца, могу ли я получить, какие-либо денежные выплаты?читать ответы (1) Теги: Денежная выплата Выплата У меня аортальный искусственный клапан сердца.

С этой целью предложены: определение титра антистрептолизина и антигиалуронидазы, наличия С-реактивного белка, фибриногена, дифениламинового показателя, белка и липопротеидов методом электрофореза, а также формоловая, кадмиевая и сулемовая пробы и др.

Эти пробы не специфичны для ревматического процесса, но в совокупности содействуют выяснению наличия активного процесса. Наличие и степень нарушенного кровообращения устанавливаются детальным клиническим обследованием больного.

Трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Трудовой прогноз больных изолированной недостаточностью в основном благоприятный. Объясняется это тем, что нарушение кровообращения при этом пороке наступает редко, а если наступает, То прогрессирует медленно и носит характер правожелудочковой недостаточности, которая легко поддается терапевтическому воздействию.

Пациенты, перенесшие операцию, должны принимать лекарства, назначенные кардиологом.

При установке донорских клапанов пациенту после операции и пожизненно предстоит принимать препараты, подавляющие иммунитет. Это уменьшает риск отторжения чужеродной ткани. Если у пациента после замены клапана имеются симптомы сердечно-сосудистых заболеваний (например, у него имеется стенокардия, артериальная гипертония и т.д.

), ему следует регулярно и на постоянной основе вести прием соответствующих лекарств. Состав терапии, дозировка медикаментов определяются врачом. Если в какой-то момент рекомендованная схема терапии перестала «работать» так, как раньше, нужно обязательно обратиться к врачу для обследования и коррекции лечения.

Если необходимость замены клапана у пациента была вызвана ревматическим пороком сердца, после операции ему может потребоваться периодический прием антибиотиков для профилактики ревматических атак. Всем пациентам с механическими и биологическими клапанами показана терапия препаратами-антикоагулянтами.

В сердце фактически вводится инородное тело, на что система крови реагирует повышенной свертываемостью. В результате на клапане могут образоваться тромбы, которые затруднят его работу, смогут оторваться и выйти в кровоток, вследствие чего вызвать опасные и даже жизнеугрожающие осложнения – инсульт, тромбоз сосудов, тромбоэмболию легочной артерии.

Антикоагулянты предотвращают образование тромбов, и поэтому их применение обязательно. Чаще всего среди них используется непрямой антикоагулянт варфарин. Лицам, которым был установлен биологический клапан, следует принимать варфарин в течение 3-6 месяцев (за некоторыми исключениями), а тем, у кого клапан механический, прием препарата потребуется вести постоянно.

Антикоагулянты – это препараты, которые фактически спасают жизнь пациентам с искусственными клапанами. Однако помимо пользы они могут нести и вред. Способность крови к свертыванию – это защитный механизм, который предотвращает кровопотерю при ранениях.

При избыточном приеме антикоагулянтов, когда свертываемость подавляется слишком сильно, у пациента могут возникать соответствующие осложнения, иногда даже тяжелые кровотечения и геморрагический инсульт.

Чтобы этого избежать, очень важно контролировать состояние свертывающей системы крови. Поэтому пациентам, принимающим варфарин, нужно контролировать МНО (международное нормализованное отношение, оно определяет адекватность  антикоагулянтной терапии).

Некоторым больным после замены клапанов также рекомендуется прием антиагрегантов – препаратов на основе аспирина.

Общий и биохимический анализы крови; Исследование мочи; Определение свертываемости крови; Электрокардиографию; Ультразвуковое исследование сердца; Рентгенографию грудной клетки.

В зависимости от сопутствующих изменений, в список диагностических процедур могут быть включены коронароангиография, УЗИ сосудов и другие. Обязательны консультации узких специалистов, заключения кардиолога и терапевта.

Накануне операции пациент беседует с хирургом, анестезиологом, принимает душ, ужин – не позднее 8 часов до начала вмешательства. Желательно успокоиться и выспаться, многим больным помогает разговор с лечащим врачом, уточнение всех интересующих вопросов, знание техники предстоящей операции и знакомство с персоналом.

Протезирование клапана сердца может быть проведено посредством открытого доступа и малоинвазивным способом без разреза грудины. Открытая операция проводится под общей анестезией. После погружения пациента в наркоз, хирург обрабатывает операционное поле – переднюю поверхность грудной клетки, рассекает в продольном направлении грудину, вскрывает полость перикарда, после чего следуют манипуляции на сердце.

протезирование клапана сердца

Для отключения органа от кровотока используется аппарат искусственного кровообращения, который позволяет имплантировать клапаны на не работающем сердце. В целях предупреждения гипоксического повреждения миокарда, он обрабатывается холодным физраствором на протяжении всей операции.

Для установки протеза с помощью продольного разреза вскрывается нужная полость сердца, извлекаются измененные структуры собственного клапана, на место которого устанавливается искусственный, после чего миокард ушивается.

После того как искусственный сердечный клапан установлен, а сердце зашито, хирург осматривает полость перикарда и плевры, удаляет кровь и послойно ушивает операционную рану. Для соединения половин грудины могут быть использованы металлические скобки, проволока, шурупы.

Показания и противопоказания к протезированию клапанов сердца

Выраженный стеноз (сужение) клапанного отверстия, который невозможно ликвидировать простым рассечением створок; Стеноз или недостаточность клапана по причине склероза, фиброза, отложения солей кальция, изъязвления, укорочения створок, их сморщивания, ограничения подвижности по выше указанным причинам; Склероз сухожильных хорд, нарушающий движения створок.

Таким образом, поводом к хирургической коррекции становится любое необратимое структурное изменение составных частей клапана, делающее правильный однонаправленный кровоток невозможным.

Противопоказания к операции по замене клапана сердца тоже есть. Среди них – тяжелое состояние пациента, патология других внутренних органов, делающие операцию опасной для жизни больного, выраженные нарушения свертываемости крови.

Наиболее часто замене подвергаются митральный и аортальный клапан, они же обычно и поражаются атеросклерозом, ревматизмом, бактериальным воспалительным процессом.

В зависимости от состава протез клапана сердца бывает механическим и биологическим. Механические клапаны изготавливают полностью из синтетических материалов, они представляют собой металлические конструкции с полукруглыми створками, движущимися в одном направлении.

Достоинствами механических клапанов считают их прочность, долговечность и износостойкость, недостатки – необходимость антикоагулянтной пожизненной терапии и возможность имплантации только при открытом доступе на сердце.

Биологические клапаны состоят из тканей животных – элементов перикарда быка, клапанов свиней, которые фиксированы на синтетическом кольце, устанавливающемся в место крепления клапана сердца. Ткани животных при изготовлении биологических протезов обрабатывают специальными составами, препятствующими иммунному отторжению после имплантации.

Преимущества биологического искусственного клапана – возможность имплантации при эндоваскулярном вмешательстве, ограничение срока приема антикоагулянтов в пределах трех месяцев. Существенным недостатком считается быстрая изнашиваемость, особенно, если таким протезом заменяется митральный клапан. В среднем биологический клапан работает около 12-15 лет.

Для того, чтобы определить необходимость пластики клапанов, врач оценивает совокупность клинических данных и данных Эхо-кардиографии (УЗИ сердца, или Эхо-КГ).

Одышка при нагрузке и в покое, особенно в положении лежа, Отеки нижних конечностей, при тяжелых стадиях ХСН — отеки голеней, бедер, наружных половых органов, кожи живота, Снижение переносимости обычных физических нагрузок.

Эхокардиографические критерии сердечной недостаточности — снижение фракции выброса (ФВ) менее 50-60%, снижение ударного объема (УО), а также изменение конфигурации полостей, в частности дилатация (расширение) камер сердца и компенсаторное утолщение мышечной стенки сердца (гипертрофия миокарда).

Разумеется, у каждого пациента при любом пороке сердца всегда необходимо использовать хоть малейший шанс на восстановление нормальной функции клапана. Однако, при наличии выраженной ХСН (3 — 4 функциональные классы и III стадия) операция пациенту противопоказана, так как сердце не вынесет операционной нагрузки.

Кроме этого, при необратимых изменениях в миокарде и в других внутренних органах при тяжелой ХСН операцию по пластике клапана проводить бессмысленно, так как восстановленный клапан помочь восстановлению сердца уже не сможет.

ХСН в последних стадиях, с выраженными отеками по всему телу и с постоянной одышкой в покое, Тяжелая вторичная дилатационная или гипертрофическая кардиомиопатия с фракцией выброса менее 20% по данным УЗИ сердца, Необратимые изменения печени и почек (кардиальный цирроз печени, тяжелая хроническая почечная недостаточность).

Острый инсульт или инфаркт миокарда, Сепсис, Острые инфекционные заболевания, Лихорадка, Пневмония, Декомпенсация тяжелых сопутствующих хронических заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка др).

Пластика митрального клапана при его миксоматозном поражении предполагает хорошие ранние и отдаленные функциональные результаты. Поскольку меньше осложнений и более низкая госпитальная летальность наблюдаются при пластической коррекции по сравнению с заменой клапана, операцию необходимо выполнять в ранние сроки с момента установления диагноза.

Хирургическая коррекция ишемической митральной недостаточности связана с более высоким риском (9-30%), что обусловлено снижением контрактильной функции миокарда левого желудочка. Пластика митрального клапана показана при недостаточности митрального клапана III-IV степени и сохраненной контрактильности левого желудочка (высота кооптации ≤ 11 мм).

У больных со сниженной контрактильностью (ФВ≤ 40%) митральной недстаточности II степени также является показанием к коррекции. При разрыве папиллярной мышце или высоте кооптации ≥ 12 мм показано биопротезирование митрального клапана с сохранением подклапанного аппарата.

Пациенты, которым проведены пластические операции на митральном клапане благодаря сохранению целостности фиброзного каркаса левого желудочка имеют лучшую выживаемость и долгосрочный прогноз. 5-летняя выживаемость после пластики митрального клапана по сравнению с его протезированием составляет 58-64% и 36-47% соответственно.

По данным клиники Mayo 5-летняя смертность у пациентов с ишемической митральной недстаточности при медикаментозном лечении составила 62%, в то время как при хирургическом — 39%. Выживаемость пациентов имеет обратную пропорциональную зависимость от величины эффективного отверстия регургитации и объема регургитирующей струи.

5-летняя выживаемость у больных с площадью эффективного отверстия регургитации ≤20 мм2 и ≥ 20 мм2 составила 47% и 29%, а при объеме регургитации ≤30 мл и ≥ 30 мл 44% и 35% соответственно. В то же время, у больных с органической митральной недстаточностью площадь эффективного отверстия регургитации ≥40 мм2 является фактором риска, определяющим такую же выживаемость в отдаленном периоде.

Если хирургическая коррекция митральной недстаточности выполнена прежде, чем миопатия перегрузки объемом достигает необратимой стадии, функция левого желудочка возвращается к норме. С другой стороны, задержка с операцией, даже при благоприятном течении послеоперационного периода приводит к сохранению признаков застойной сердечной недостаточности через 5, 10, и 14 лет после операции у 23%, 33%, и 37% пациентов.

Снижение фракции изгнания после митрального протезирования при митральной недстаточности является результатом послеоперационного увеличении постнагрузки. Активация нейрогуморальной системы может внести свой вклад в ухудшение состояния пациентов с сердечной недостаточностью, ограничивая вазодилатацию.

острый инфаркт миокарда; инсульт; обострения тяжелых хронических заболеваний (сахарного диабета, бронхиальной астмы и т. д.).

Необходимость замены клапана учитывается исходя из стадии сердечной недостаточности, а также согласно данным, полученным при УЗИ сердца (эхокардиоскопии).

клапанное строение сердца и пример стеноза митрального клапана, требующего протезирования

эндокардит — одна из причин поражения клапанов

Инфекционный, или бактериальный эндокардит – вегетации бактериального воспаления на внутренней оболочке сердца, в том числе и на клапанах.

Тяжелый (критический) аортальный стеноз, даже при отсутствии клинических проявлений  — площадь отверстия аортального клапана менее 1 см2, Сниженная фракция выброса (объем крови, выбрасываемой в аорту при каждом сокращении левого желудочка) менее 50%, Площадь митрального кольца менее 1.5 см2, Фракция выброса при митральном стенозе менее 60%.

Острый инфаркт миокарда, Острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты), Острые инфекционные заболевания, лихорадка, Обострения и ухудшение течения хронических заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма), Крайне тяжелая сердечная недостаточность с фракцией выброса менее 20% при митральном стенозе, при этом лечащему врачу следует решить вопрос о необходимости пересадки сердца.

Возможные осложнения

К основным осложнениям в раннем постоперационном периоде относятся тромбоэмболические и инфекционные.

Профилактикой тромбоэмболических осложнений является своевременное назначение антикоагулянтов и антиагрегантов (варфарин, аспирин и др).

Профилактикой инфекционных осложнений в области постоперационной раны является постоянное наблюдение за данной областью, и назначение антибиотиков в случае мокнутия или гнойного воспаления раны.

Тромбоэмболия. Для предупреждения этого осложнения показана антикоагулянтная терапия. Инфекционный эндокардит. Профилактика осложнения – антибиотикотерапия.

Как правило, через 6 месяцев после операции при условии соблюдения рекомендаций и назначений лечащего врача пациент может вернуться к нормальному образу жизни.

Наиболее опасное осложнение – возникновение тромбов. Риск более высок при установке механического протеза, особенно вместо митрального или трикуспидального клапана.

Для профилактики этого осложнения необходим постоянный прием антикоагулянтов (Аспирина, Варфарина), а также инъекции Гепарина в послеоперационный период.

На втором месте по частоте возникновения стоит инфекционный эндокардит установленного клапана. Риск повышен при установке биологического протеза. Эндокардит может возникать и при установке механического протеза.

Озноб. Лихорадка. Нарушение работы установленного клапана (снова возникают признаки сердечной недостаточности).

Лечение этого осложнения предусматривает антимикробную терапию, а при ее неэффективности – повторное хирургическое вмешательство.

Для профилактики эндокардита всем пациентам назначают антибиотики в послеоперационный период.

Подкожные инъекции гепарина в раннем постоперационном периоде, Постоянный прием варфарина под ежемесячным контролем МНО (международного ассоциированного отношения) – важного показателя тромбообразующей системы крови, в норме он должен быть в пределах 2.5 – 3.5, Постоянный прием аспирина (тромбоАсс, ацекардол, аспирин Кардио и др).

Не менее опасными последствиями являются развитие или рецидивирование инфекционного эндокардита, профилактикой которого является рациональное назначение антибиотиков в постоперационном периоде, а также дальнейший их прием при проведении любых операций и малоинвазивных вмешательств (удаление зуба, гинекологические и урологические манипуляции и т. д.).

Прогноз

Используя методы пластики, 90% клапанов с дегенеративными изменениями могут быть восстановлены. 

Госпитальная летальность после изолированной пластики митрального клапана не превышает 1%, а выживаемость в отдаленном периоде сравнима с общей популяцией.

Прогноз после такой операции на сердце благоприятный. Хирургическое вмешательство значительно понижает риск смерти от сердечной недостаточности и улучшает качество жизни.

Смертность после операции составляет всего 0,2%. Летальный исход в основном связан с тромбозом или эндокардитом. Поэтому очень важно принимать все назначенные врачом профилактические препараты.

Прогноз после операции несомненно выше, чем без нее, так как при пороках сердца развивается тяжелая сердечная недостаточность, не только ухудшающая переносимость обычных физических нагрузок, но и приводящая к летальному исходу.

У пациентов после операции летальность намного ниже, и связана в основном с развитием тромбоэмболических осложнений (0.2 % случаев смертей в год). Поэтому операция по замене клапанов сердца является вмешательством, существенно продлевающим жизнь больного и улучшающим ее качество.

Диета после замены клапана

Пациентам среднего и пожилого возраста, особенно тем, кто имеет ишемическую болезнь сердца, рекомендуется придерживаться особой диеты. Необходимо уменьшить содержание в рационе животных жиров и легкоусвояемых углеводов, а также снизить потребление поваренной соли, кофе и других стимуляторов.

Молодые пациенты, не имеющие атеросклероза и его осложнений, могут не так строго относиться к своей диете, хотя и им лучше всего составлять рацион в соответствии с канонами здорового питания – для профилактики ИБС.

Избыточное употребление алкоголя противопоказано всем пациентам после замены клапанов сердца.

Стоимость операции

Относительно стоимости операции можно сказать, что цены практически не различаются в разных клиниках. Так, в ГВКГ им. Бурденко, в ГКБ им. Боткина и в НИИ им. Склифосовского (г. Москва) цены располагаются в интервале от 30 тыс руб (комиссуротомия) до 60-70 тыс руб при пластике клапана другими методами.

Стоимость самой операции, протеза и реабилитации в раннем постоперационном периоде составляет от 90 до 300 тысяч рублей, причем цена тем выше, чем сложнее операция, например, одномоментная замена аортального клапана и клапана легочной артерии выше, чем одного из них.

Операции по протезированию сердечного клапана проводятся во всех крупных городах России, и сейчас такие вмешательства не являются редкими или недоступными для населения.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock detector