Стенокардия — причины, симптомы, диагностика и лечение

Что такое стабильная стенокардия

Стенокардия, возникшая впервые в жизни у конкретного больного, в течение 1-го месяца с момента появления болей так и называется – впервые возникшая стенокардия. Если сам больной отмечает, что боли за грудиной беспокоят его уже 2, 3 или более месяцев, и боли при этом однотипны – одинаковой силы, продолжительности – стенокардию называют стабильной. Если же боли за грудиной внезапно изменяют свой характер – становятся более выраженными или возникают при меньшей нагрузке, нежели раньше, такую стенокардию определяют как прогрессирующую – это очень опасное состояние, которое может привести к угрожающей жизни патологии под названием инфаркт миокарда.

Патогенез стенокардии напряжения

В патогенезе стенокардии напряжения первостепенную играют роль изменения артериального тонуса и эндотелиальная дисфункция коронарных сосудов. Под влиянием напряжения или стресса происходит вазоконстрикция, вызывающая резкую ишемию миокарда. Обычно уровень нагрузки, в ответ на который развивается ишемия и приступ стенокардии напряжения, относительно предсказуем.

Ишемия миокарда сопровождается нарушением сократительной функции участка сердечной мышцы, изменением протекания в нем электрических и биохимических процессов. Дефицит кислорода приводит к переходу клеток на анаэробный тип окисления: накоплению лактата, уменьшению внутриклеточного pH, истощению энергетического запаса в кардиомиоцитах. На клеточном уровне происходит увеличение концентрации внутриклеточного натрия и потеря ионов калия. Преходящая ишемия миокарда клинически выражается в возникновении приступа стенокардии напряжения; при продолжительной ишемии развиваются необратимые изменения – некроз (инфаркт) ишемизированного участка миокарда.

Стенокардия – классификация

По международной классификации, принятой ВОЗ (1979 г.) и Всесоюзным кардиологическим научным центром (ВКНЦ) АМН СССР (1984 г.), выделяют следующие виды стенокардии:

1. Стенокардию напряжения — протекает в виде преходящих приступов загрудинных болей, вызываемых эмоциональными или физическими нагрузками, повышающими метаболические потребности миокарда (тахикардия, повышение АД). Обычно боли исчезают в покое или купируются приемом нитроглицерина. Стенокардия напряжения включает:

Впервые возникшую стенокардию – продолжительностью до 1 мес. от первого проявления. Может иметь различное течение и прогноз: регрессировать, перейти в стабильную или прогрессирующую стенокардию.

Стабильную стенокардию – продолжительностью свыше 1 мес. По способности пациента переносить физические нагрузки подразделяется на функциональные классы:

  • I класс – хорошая переносимость обычных физических нагрузок; развитие приступов стенокардии вызывается чрезмерными нагрузками, выполняемыми длительно и интенсивно;
  • II класс – обычная физическая активность несколько ограничена; возникновение приступов стенокардии провоцируется ходьбой по ровной местности более чем на 500 м, подъемом по лестнице более чем на 1 этаж. На развитие приступа стенокардии оказывают влияние холодная погода, ветер, эмоциональное возбуждение, первые часы после сна.
  • III класс – обычная физическая активность резко ограничена; приступы стенокардии вызываются ходьбой в привычном темпе по ровной местности на 100-200 м, подъемом по лестнице на 1 этаж.
  • IV класс – стенокардия развивается при минимальной физической нагрузке, ходьбе менее чем на 100 м, среди сна, в покое.

Прогрессирующую (нестабильную) стенокардию – увеличение тяжести, продолжительности и частоты приступов в ответ на привычную для пациента нагрузку.

2. Спонтанную (особую, вазоспастическую) стенокардию – обусловленную внезапным спазмом коронарных артерий. Приступы стенокардии развиваются только в покое, в ночные часы или рано утром. Спонтанная стенокардия, сопровождающаяся подъемом сегмента ST, называется вариантной, или стенокардией Принцметала.

Прогрессирующая, а также некоторые варианты спонтанной и впервые возникшей стенокардии объединяются в понятие «нестабильная стенокардия».

В настоящее время на основании особенностей клинического течения выделяют три основных варианта стенокардии:

1.

Стабильная стенокардия, течение которой не изменяется со временем. Данный вариант течения стенокардии подразделяется на четыре функциональных класса в зависимости от переносимости физической и эмоциональной нагрузки.

2.

Нестабильная стенокардия характеризуется весьма вариантным течением, при котором приступы болей совершенно не связаны с физической нагрузкой. Нестабильная стенокардия представляет собой приступ, который отличается от обычных, или возникает спонтанно на фоне полного покоя или отдыха. Стенокардия нестабильная имеет более тяжелый характер по сравнению со стабильной, приступ продолжается гораздо больше, а провоцируется минимальным напряжением. Появление нестабильной стенокардии рассматривается в качестве предвестника

сердечного приступа

или инфаркта. Поэтому нестабильная стенокардия требует обязательной госпитализации в стационар и квалифицированной терапии, которая кардинально отличается от таковой для стабильной.

3.

Стенокардия Принцметала (вариантная стенокардия). Приступы развиваются на фоне покоя, во время ночного сна или при нахождении в холодном помещении или на улице. Стенокардия Принцметала развивается при резком спазме коронарных сосудов. Данный вид стенокардии развивается практически при полной закупорке просвета коронарных сосудов.

В кардиологии выделяют следующие формы стенокардии напряжения: впервые возникшую, стабильную и прогрессирующую. О впервые возникшей стенокардии напряжения говорят в том случае, если с момента первого болевого приступа прошло не более одного месяца. Течение впервые возникшей стенокардии может быть вариабельным: она может регрессировать (исчезнуть) или перейти в стабильную стенокардию. Нередко впервые возникшая стенокардия напряжения является предвестником острого инфаркта миокарда.

При более длительном сроке существования стенокардии напряжения ее расценивают как стабильную (устойчивую) стенокардию. Стабильная стенокардия характеризуется стереотипной реакцией пациента на нагрузку одной и той же величины. Течение данного вида стенокардии может быть стабильным на протяжении нескольких лет. Прогрессирующая (нестабильная) стенокардия напряжения отличается увеличением частоты, тяжести и продолжительности приступов, развивающихся при выполнении обычной для пациента нагрузки.

С учетом переносимости нагрузки выделяют IV функциональных класса (ФК) стенокардии напряжения:

I ФК – обычная нагрузка переносится хорошо. Приступы стенокардии напряжения развиваются только при чрезмерных, непривычных нагрузках (напряженной или длительной физической активности: например, быстрой ходьбе, подъеме на лестницу и т. д.).

II ФК – характеризуется ограничением физической активности. Приступы стенокардии напряжения может спровоцировать ходьба на расстояние более 500 м, подъем по лестнице выше одного этажа, эмоциональное возбуждение, холодная или ветряная погода.

III ФК – переносимость физической нагрузки значительно ограничена. Приступы стенокардии напряжения вызываются ходьбой в обычном темпе по ровной поверхности на расстояние 100-500 м или подъемом на один лестничный пролет.

IV ФК – физическая активность резко ограничена. Приступы стенокардии напряжения возникают при любой, даже минимальной нагрузке или в покое.

Стенокардия - причины, симптомы, диагностика и лечение

Существует несколько классификаций стенокардии, разработанных на основании патологических процессов, происходящих в сердечной мышце, с учетом клинических проявлений, риска развития осложнений и прогноза. В этом разделе будет приведена клиническая классификация, так как она лучше других позволяет понять суть изменений, происходящих в организме больного при данном заболевании.

С клинической точки зрения различают:

  • впервые возникшую стенокардию напряжения;
  • стабильную стенокардию напряжения;
  • прогрессирующую стенокардию напряжения.

Стоит отметить, что впервые возникшая и прогрессирующая стенокардия входят в группу нестабильной стенокардии. Это обусловлено более высоким риском развития осложнений (

в том числе острого инфаркта миокарда

) при данных формах заболевания. Стабильная стенокардия напротив, характеризуется относительно благоприятным течением и прогнозом.

Впервые возникшая стенокардия напряжения

В данную группу входят приступы стенокардии, возникшие впервые либо после длительного (

в несколько лет

) периода жизни без приступов. Приступы могут возникать в результате воздействия любого из описанных выше факторов. Обычно такой диагноз ставится в течение месяца после возникновения первого приступа, после чего в зависимости от прогрессирования заболевания и тяжести проявлений выставляют диагноз стабильной или прогрессирующей стенокардии напряжения либо другой вид ишемической болезни сердца.

Важно понимать, что впервые возникший приступ стенокардии может быть обусловлен не только сужением просвета сосуда, но и разрывом атеросклеротической бляшки,

тромбозом

или спазмом коронарных сосудов. Эти состояния относятся к так называемой спонтанной стенокардии и требуют незамедлительной госпитализации пациента.

Стабильная стенокардия напряжения

Данный диагноз выставляется в том случае, если болевой приступ возникает при физической активности определенной интенсивности. При этом нагрузка, необходимая для его возникновения, не изменяется в течение длительного времени, а клинические проявления всегда однотипны и схожи между собой.

Стабильная стенокардия напряжения делится на 4 функциональных класса, которые определяются в зависимости от нагрузки, необходимой для возникновения болевого приступа.
В стабильной стенокардии напряжения различают:

  • I функциональный класс. Приступы стенокардии возникают редко при крайне тяжелых физических нагрузках или стрессах. Длительность приступа обычно не превышает 2 – 3 минут. Повседневная деятельность больного никак не ограничена.
  • II функциональный класс. Приступы стенокардии возникают при длительной, непрерывной ходьбе (более 500 метров), во время бега, при подъеме по ступенькам на несколько этажей. Вероятность возникновения приступа увеличивается при стрессе, на морозе, после еды или курения, что слегка ограничивает повседневную деятельность больного.
  • III функциональный класс. Приступ возникает при медленной ходьбе на дистанцию более 100 – 200 метров, при подъеме на 1 этаж, при любом волнении или стрессе, что значительно ограничивает повседневную деятельность больного, однако он в состоянии самостоятельно себя обслуживать.
  • IV функциональный класс. Приступ возникает при любой, даже самой незначительной нагрузке (подъеме с кровати, одевании пальто) или даже в покое (чаще ночью в положении лежа). Любые передвижения сопровождаются болью, поэтому такие больные нуждаются в постоянном уходе и наблюдении.

Прогрессирующая стенокардия напряжения

Если с течением времени происходит ухудшение клинической картины заболевания (

по сравнению с ранее наблюдавшейся симптоматикой

), то речь идет о прогрессирующей стенокардии напряжения.

Характерными особенностями прогрессирующей стенокардии напряжения являются:

  • Уменьшение минимальной нагрузки, вызывающей возникновение болевого приступа, включая появление симптомов в покое.
  • Увеличение длительности приступа.
  • Увеличение частоты и выраженность загрудинных болей.
  • Присоединение новых симптомов (помимо боли, может появляться одышка, нарушения сердечного ритма, обмороки).
  • Снижение эффективности нитроглицерина (принимаемой ранее дозы становится недостаточно, чтобы устранить болевой синдром).

Стенокардия – причины

Единственной причиной развития стенокардии является нарастание на стенках коронарных артерий атеросклеротических бляшек, т.е. атеросклероз.

  • Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
  • Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
  • Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
  • Здоровья Вам и Вашим близким!

В процессе увеличения размера бляшек происходит сужение артерии и нарушение кровоснабжение сердца. В результате, когда человеку в момент повышенной физической нагрузки требуется большее количество кислорода для сердца, пораженная бляшками артерия не может расшириться.

Атеросклеротические бляшки образуются из-за повышенного количества холестерина в организме. Повышение холестерина может быть связано с неправильным питанием или нарушением жирового обмена.

То, как быстро образуются бляшки в организме зависит от разных факторов:

  • Гипертония. Если у человека стойкая гипертония, то стенки сосудов повреждаются и истончаются. В результате липиды (холестерин) быстрее пропитывают их и начинается формирование бляшек.
  • Мужской пол. У женщин, за счет участия в метаболизме женских половых гормонов эстрогенов, которые способствуют выведению холестерина, атеросклеротические бляшки образуются медленнее.
  • Неправильное питание. Повышенное потребление жиров и продуктов содержащих большое количество холестерина способствуют ускорению процесса. Чем более нерационально человек питается, тем больше у него откладывается жира, тем быстрее идет процесс образования бляшек.
  • Наследственность.
  • Недостаток физической нагрузки, способствующий при неправильном питании образованию ожирения.
  • Гипотиреоз (заболевание щитовидной железы). При данном заболевании нарушается процесс выведения холестерина из организма.
  • Курение.
  • Тяжелые поражения почек, почечная недостаточность.
  • Сахарный диабет, при котором из-за нарушения обмена веществ происходит повреждение стенок сосудов.

Если сужение артерий достигает 80%, то стенокардия начинает проявляться и в состоянии покоя. Это критическое состояние, требующее хирургического вмешательства.

Непосредственно возникновение приступа стенокардии напряжения 3ФК может быть вызвано рядом причин:

Значительным увеличением артериального давления При повышенном давлении сердцу требуется большее количество кислорода.
Увеличение сердечного ритма по различным причинам Чем выше частота сокращений сердца, тем больше ему требуется кислорода.

В свою очередь эти симптомы могут быть спровоцированы:

  • резким изменением положения тела;
  • повышенной физической нагрузкой;
  • длительным нахождением на холоде;
  • курением;
  • стрессом;
  • одновременным приемом большого объёма пищи.
Функциональные классы стенокардии напряжения

Функциональные классы стенокардии напряжения

Основной причиной стенокардии является отложение атеросклеротических бляшек в просвете коронарных артерий, в результате чего уменьшается количество крови, приносящей кислород сердечной мышце. Клинически этот процесс начинает проявляться при сужении просвета артерии более, чем на 50%. К факторам риска развития атеросклероза относятся ожирение, нарушения липидного (жирового) обмена и обмена холестерина, артериальная гипертония, сахарный диабет, никотиновая зависимость, возраст более 45 лет.

По мере дальнейшего разрастания атеросклеротической бляшки происходит ее дестабилизация, то есть разрыв капсулы бляшки с оседанием тромбоцитов на ее поверхности и образование тромба, еще больше перекрывающего просвет сосуда. В результате дестабилизации бляшки, усугубляющейся спазмом пораженного сосуда, приток крови к миокарду уменьшается, что клинически проявляется учащением приступов болей в сердце и может привести к развитию инфаркта миокарда. Это и есть причина прогрессирования ишемической болезни и возникновения нестабильной стенокардии.

На рисунке видно, что формирование тромба на поверхности бляшки приводит к полной окклюзии (закупорке) коронарной артерии.

Факторами, провоцирующими развитие нестабильной стенокардии, могут являться чрезмерные физические нагрузки, сильнейшее эмоциональное перенапряжение, ухудшение течения артериальной гипертонии, злоупотребление алкоголем, декомпенсация сердечных (хроническая сердечная недостаточность, гипертрофическая кардиомиопатия, пороки сердца) и некоторых внесердечных заболеваний (тиреотоксикоз, анемия, сахарный диабет).

Ведущей причиной стенокардии, как и ишемической болезни сердца, является вызванное атеросклерозом сужение коронарных сосудов. Приступы стенокардии развиваются при сужении просвета коронарных артерий на 50-70%. Чем выраженнее атеросклеротический стеноз, тем тяжелее протекает стенокардия. Степень тяжести стенокардии также зависит от протяженности и локализации стеноза, от количества пораженных артерий. Патогенез стенокардии часто носит смешанный характер, и наряду с атеросклеротической обструкцией могут иметь место процессы тромбообразования и спазма коронарных артерий.

Иногда стенокардия развивается только в результате ангиоспазма без атеросклерозирования артерий. При ряде патологий желудочно-кишечного тракта (диафрагмальной грыже, желчнокаменной болезни и др.), а также инфекционно-аллергических заболеваниях, сифилитических и ревматоидных поражениях сосудов (аортит, периартериит, васкулит, эндартериит) может развиваться рефлекторный кардиоспазм, вызванный нарушением высшей нервной регуляции венечных артерий сердца — так называемая, рефлекторная стенокардия.

На развитие, прогрессирование и проявление стенокардии влияют модифицируемые (устранимые) и немодифицируемые (неустранимые) факторы риска.

К немодифицируемым факторам риска стенокардии относятся пол, возраст и наследственность. Уже отмечалось, что мужчины наиболее подвержены риску возникновения стенокардии. Эта тенденция преобладает до 50-55 лет, т. е. до наступления менопаузальных изменений в женском организме, когда снижается выработка эстрогенов – женских половых гормонов, «защищающих» сердце и коронарные сосуды. После 55 лет стенокардия встречается у лиц обоего пола приблизительно с равной частотой. Часто стенокардия наблюдается у прямых родственников пациентов, страдающих ИБС или перенесших инфаркт миокарда.

На модифицируемые факторы риска стенокардии человек имеет возможность повлиять или исключить их из своей жизни. Нередко эти факторы тесно взаимосвязаны, и уменьшение негативного влияния одного устраняет другой. Так, уменьшение жиров в потребляемой пище ведет к снижению холестерина, массы тела и артериального давления. В число устранимых факторов риска стенокардии входят:

У 96% пациентов со стенокардией обнаруживается повышение холестерина и др. липидных фракций, обладающих атерогенным действием (триглицеридов, липопротеинов низкой плотности), что ведет к отложению холестерина в артериях, питающих миокард. Повышение липидного спектра, в свою очередь, усиливает процессы тромбообразования в сосудах.

Обычно возникает у лиц, употребляющих высококалорийную пищу с чрезмерным содержанием животных жиров, холестерина и углеводов. Пациентам со стенокардией необходимо ограничение холестерина в питании до 300 мг, поваренной соли – до 5 г, увеличение употребления пищевой клетчатки – более 30 г.

Недостаточная физическая активность предрасполагает к развитию ожирения и нарушению липидного обмена. Воздействие сразу нескольких факторов одновременно (гиперхолестеринемия, ожирение, гиподинамия) играет решающую роль в возникновении стенокардии и ее прогрессировании.

Курение сигарет повышает в крови концентрацию карбоксигемоглобина – соединения угарного газа и гемоглобина, вызывающего кислородное голодание клеток, в первую очередь кардиомиоцитов, спазм артерий, повышение АД. При наличии атеросклероза курение способствует раннему проявлению стенокардии и повышает риск развития острого инфаркта миокарда.

Часто сопровождает течение ИБС и способствует прогрессированию стенокардии. При артериальной гипертензии из-за повышения систолического АД возрастает напряжение миокарда и увеличивается его потребность в получении кислорода.

Эти состояния сопровождаются снижением доставки кислорода к сердечной мышце и провоцируют приступы стенокардии, как на фоне коронарного атеросклероза, так и при его отсутствии.

При наличии сахарного диабета риск ИБС и стенокардии повышается в 2 раза. Диабетики с 10-летним стажем заболевания страдают выраженным атеросклерозом и имеют худший прогноз в случае развития стенокардии и инфаркта миокарда.

  • Увеличение относительной вязкости крови

Способствует процессам тромбообразования в месте развития атеросклеротической бляшки, повышает риск тромбоза коронарных артерий и развития опасных осложнений ИБС и стенокардии.

  • Психоэмоциональный стресс

Сердце при стрессе работает в условиях повышенной нагрузки: развивается ангиоспазм, возрастает АД, ухудшается снабжение миокарда кислородом и питательными веществами. Поэтому стресс является мощным фактором, провоцирующим стенокардию, инфаркт миокарда, внезапную коронарную смерть.

В число факторов риска стенокардии также включают иммунные реакции, дисфункцию эндотелия, повышенную частоту сердечных сокращений, преждевременную менопаузу и прием гормональных контрацептивов у женщин и др.

Сочетание 2-х и более факторов, даже выраженных умеренно, увеличивает суммарный риск развития стенокардии. Наличие факторов риска должно учитываться при определении лечебной тактики и вторичной профилактики стенокардии.

Причинами стенокардии могут быть следующие факторы:

  • Ожирение. Причем чем сильнее ожирение, тем выше риск и тем быстрее у человека разовьется стенокардия. Непосредственные причины ожирения не играют роли для развития стенокардии;
  • Курение. Чем больше человек курит, тем вероятнее и быстрее у него разовьется стенокардия;
  • Высокий уровень холестерина в крови;
  • Сахарный диабет, наличие которого увеличивает риск развития стенокардии в 2 раза. В настоящее время ученые и врачи считают, что при длительности сахарного диабета не менее 10 лет у человека либо уже имеется стенокардия, либо она проявится в ближайшее время;
  • Сильный эмоциональный стресс или нервная перегрузка;
  • Хронический стресс;
  • Недостаточная физическая активность (гиподинамия);
  • Артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь);
  • Повышенная свертываемость крови (высокие значения ПТИ, МНО, АЧТВ и ТВ), на фоне которой образуются многочисленные тромбы, закупоривающие просвет сосудов. Тромбозы коронарных артерий являются непосредственной причиной развития стенокардитических приступов или инфаркта миокарда;
  • Склонность к тромбозам, тромбофлебит или флеботромбоз;
  • Метаболический синдром (ожирение + гипертония + повышенное содержание холестерина в крови).

Для развития стенокардии необязательно наличие у человека всех причинных факторов, порой достаточно только одного, но обычно их бывает несколько. Развитие стенокардии может произойти на фоне различных комбинаций нескольких причинных факторов. Если у человека имеются какие-либо перечисленные причины стенокардии, но самих приступов нет, то это свидетельствует о высоком риске их развития. Это означает, что они могут появиться в любой момент.

Все перечисленные факторы являются причинами стенокардии, но непосредственными провокаторами приступа являются физическая нагрузка, эмоциональное переживание или неблагоприятные погодные условия. Это означает, что под действием причин у человека формируется стенокардия, но ее приступы развиваются только под влиянием провоцирующих факторов.

В большинстве случаев причиной стенокардии напряжения служит атеросклероз венечных артерий. Доказано, что несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой возникает при атеросклеротическом сужении просвета коронарных артерий на 50-75%. Клинически это проявляется возникновением приступов стенокардии напряжения.

К другим потенциально возможным этиологическим факторам стенокардии напряжения относят гипертрофическую кардиомиопатию, первичную легочную гипертензию, тяжелую артериальную гипертензию, коронароспазм, стеноз устья аорты, аортальную недостаточность, врожденные аномалии коронарных артерий, коронариты. Острый коронаротромбоз также может вызывать приступ стенокардии в случае частичного или преходящего препятствия кровотоку, однако обычно данное состояние сопровождается развитием инфаркта миокарда.

Факторами риска развития стенокардии напряжения являются возраст, курение, семейный анамнез, гиподинамия и ожирение, менопауза, сахарный диабет. Тяжелая анемия или гипоксия могут усугублять течение стенокардии напряжения. Непосредственными производящими причинами, провоцирующими приступ стенокардии напряжения, могут служить физические нагрузки, эмоциональные волнения, обильный прием пищи, перепады температуры, резкая смена погодных условий и др.

Как было сказано в определении и, наверное, понятно из названия, стабильная стенокардия проявляется вследствие недостаточного кровоснабжения (то есть ишемии) в том или ином участке миокарда (сердечной мышцы). Возникает ишемия в случае наличия в сосудах атеросклеротических бляшек после воздействия на организм человека провоцирующих факторов. Таковыми являются:

  • физическая нагрузка (это наиболее распространенный фактор, вызывающий приступ загрудинных болей при стенокардии; вид нагрузки не имеет значения – это может быть и поднятие тяжести, и ходьба по лестнице, и работа на производстве);
  • психоэмоциональные стрессы, причем связанные не только с отрицательными эмоциями, но и с положительными;
  • половой акт;
  • пребывание на холоде;
  • обильный прием пищи;
  • дефекация, особенно при склонности к запорам;
  • курение;
  • обострение сопутствующей патологии – болезней желудочно-кишечного тракта, диафрагмальной грыжи и других.

Причиной развития стенокардии напряжения является атеросклероз – хроническое заболевание, характеризующееся появлением жировых отложений в стенках коронарных (

и других

) артерий. В результате постепенного прогрессирования заболевания образуются так называемые атеросклеротические бляшки, которые суживают просвет артерии и нарушают ее физиологические функции, в первую очередь – способность сужаться или расширяться в зависимости от потребностей сердечной мышцы.

Поражение коронарных артерий атеросклерозом

Причиной атеросклероза является нарушение жирового обмена в организме. Важную роль в формировании атеросклеротической бляшки занимает

холестерин

– жироподобное вещество (

липид

), входящее в состав клеточных мембран, необходимое для нормальной работы нервной и других систем организма. В крови человека холестерин находится в связанном с

белками

состоянии, в форме так называемых липопротеинов.

В крови человека циркулирует несколько видов липопротеинов, а именно:

  • Липопротеины очень низкой плотности. Они содержат мало холестерина и не влияют на образование атеросклеротической бляшки. Основной их функцией является доставка энергии к мышцам.
  • Липопротеины низкой плотности (ЛПНП, «плохой» холестерин). Данные липопротеины содержат в себе более 70% всего холестерина плазмы крови и транспортируют его по всему организму. Проникая в эндотелий (внутренний слой стенки кровеносного сосуда), они подвергаются окислению, что считается основным пусковым механизмом в развитии атеросклеротической бляшки.
  • Липопротеины высокой плотности (ЛПВП, «хороший» холестерин). Они бедны холестерином, в результате чего обеспечивают вымывание данного вещества из стенок артерий и выделение его из организма, что препятствует прогрессированию атеросклероза.

Как говорилось ранее, отложение липидов в сосудистой стенке начинается в подростковом возрасте и вначале никак себя не проявляет. С течением времени заболевание прогрессирует, в результате чего формируется атеросклеротическая бляшка. Это способствует развитию воспалительных процессов в стенке артерий и приводит к образованию фиброзной (

рубцовой

) ткани, что усугубляет нарушение физиологических функций сосуда.

В начальном периоде заболевания, когда

стеноз

(

сужение

) коронарной артерии выражен незначительно, различные компенсаторные механизмы способны поддерживать адекватный кровоток в сосудах сердца. Это осуществляется благодаря расширению дистальных артериол (

более мелких артерий, расположенных после места стеноза

), что увеличивает количество доставляемой к сердцу крови. По мере прогрессирования заболевания происходит дальнейшее сужение просвета пораженной артерии, и, следовательно, еще большее расширение сосудов, расположенных за стенозом.

В нормальных условиях при повышении потребности сердца в кислороде (

при увеличении частоты сердечных сокращений, повышении артериального давления

) происходит расширение коронарных артерий, что увеличивает кровообращение и доставку кислорода к сердечной мышце. Однако при сужении просвета сосуда атеросклеротической бляшкой данная компенсаторная реакция весьма ограничена, так как артериолы уже находятся в более или менее расслабленном состоянии. В результате этого при физических нагрузках развивается несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и его доставкой, что приводит к возникновению ишемии и появлению симптомов стенокардии.

Сужение просвета коронарной артерии на 75 – 80% является критической точкой, при которой дистально расположенные сосуды находятся в максимально расслабленном состоянии, и дальнейшее их расширение невозможно. В этом случае симптомы стенокардии могут появляться не только при физических нагрузках, но и в покое.

Причины образования атеросклеротической бляшки

Скорость формирования атеросклеротической бляшки у различных людей неодинакова и определяется, в основном, уровнем холестерина в крови, а также некоторыми другими факторами.

Формированию атеросклеротической бляшки способствует:

  • Наследственная предрасположенность. Существуют семейные формы нарушения обмена веществ, характеризующиеся повышением концентрации ЛПНП или снижением ЛПВП.
  • Мужской пол. Процесс формирования атеросклеротической бляшки более быстро протекает у мужчин, чем у женщин, что связано с участием эстрогенов (женских половых гормонов) в метаболизме (переработке) и выведении холестерина из организма. В период менопаузы риск развития атеросклероза у женщин также повышается, что связано с уменьшением концентрации эстрогенов в крови.
  • Артериальная гипертензия. Данное заболевание характеризуется стойким, длительным повышением артериального давления. Это оказывает повреждающее действие на эндотелий сосудов, что способствует пропитыванию его липидами и более быстрому формированию атеросклеротической бляшки.
  • Нерациональное питание. Научно доказано, что повышенное содержание жиров животного происхождения в пищевом рационе приводит к нарушению обмена углеводов и липидов. Кроме того, уменьшается скорость выделения «плохого» холестерина из организма, что также способствует развитию атеросклероза.
  • Ожирение. Увеличение количества жировой ткани сочетается с повышением концентрации холестерина в крови (преимущественно за счет липопротеинов низкой плотности).
  • Малоподвижный образ жизни. Отсутствие физической активности приводит к недостаточному образованию липопротеинов высокой плотности, а также способствует ожирению.
  • Курение. Научно доказано, что курение способствует развитию атеросклероза. Это обусловлено, в первую очередь, влиянием никотина на обмен жиров в организме — он приводит к увеличению концентрации «плохого» холестерина, одновременно снижая количество «хорошего». Кроме того, никотин непосредственно повреждает эндотелий сосудов, а также вызывает спазм коронарных артерий, что усугубляет ишемию миокарда. Выкуривание 1 – 2 сигарет после приема пиши (особенно жирной) способствует более длительному повышению концентрации липопротеинов низкой плотности в крови.
  • Сахарный диабет. Данное заболевание характеризуется нарушением обмена веществ и повреждением стенок всех сосудов организма, что способствует формированию атеросклеротической бляшки и рубцовой ткани.
  • Гипотиреоз. Заболевание щитовидной железы, характеризующееся уменьшением концентрации ее гормонов в крови. Это приводит к повышению уровня холестерина.
  • Нефротический синдром. Данным термином обозначается поражение почек, встречающееся при многих системных заболеваниях, характеризующееся потерей белков с мочой, отеками и повышением уровня липидов в крови.
  • Хроническая почечная недостаточность. Длительное нарушение функций почек, приводит к повышению уровня холестерина и уменьшению концентрации ЛПВП в крови.
  • Прием лекарственных препаратов. Прием пероральных контрацептивов (противозачаточных таблеток), а также анаболических стероидов (содержащих мужские половые гормоны), используемых многими спортсменами для быстрого роста мышечной массы, может приводить к нарушению обмена веществ в организме и повышению концентрации ЛПНП.

Причины, провоцирующие приступ стенокардии

Как говорилось ранее, приступ стенокардии провоцируется несоответствием между потребностью сердечной мышцы в кислороде и уровнем его доставки. Следовательно, различные ситуации или заболевания, проявляющиеся повышенной нагрузкой на сердце, могут привести к развитию ишемии миокарда и возникновению приступа стенокардии.

Увеличение нагрузки на сердце может быть обусловлено:

  • Увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС) – если сердечный ритм ускоряется в 2 раза, то потребность миокарда в кислороде также удваивается.
  • Увеличением артериального давления – чем оно выше, тем больше энергии необходимо сердцу, чтобы изгнать кровь в аорту во время систолы.
  • Увеличением объема циркулирующей крови – это приводит к переполнению сердца кровью во время диастолы, и ему необходимо больше энергии, чтобы изгнать кровь во время систолы.

Приступ стенокардии может быть спровоцирован:

  • Физической нагрузкой. Любая физическая активность требует увеличения доставки кислорода к мышцам, а также ускоренного удаления побочных продуктов обмена веществ из них, что осуществляется благодаря увеличению частоты сердечных сокращений. Кроме того, физическая активность почти всегда сопровождается повышением артериального давления, что еще больше увеличивает нагрузку на сердце.
  • Психоэмоциональным стрессом. При любой сильной эмоции (страхе, злости, радости и так далее) в кровь выделяются особые гормональные вещества – катехоламины (адреналин и норадреналин). Основной их функцией является адаптация организма в стрессовой ситуации. Это проявляется сужением периферических сосудов (в коже, в мышцах) и повышением артериального давления. Кроме того, катехоламины обладают непосредственным активирующим влиянием на миокард, увеличивая силу и частоту сердечных сокращений, а, следовательно, и потребность сердца в кислороде.
  • Низкими температурами. На холоде происходит спазм (сужение) периферических сосудов (преимущественно кожи), в результате чего уменьшается теплоотдача организма. Побочным эффектом данной компенсаторной реакции является увеличение артериального давления.
  • Табакокурением. Никотин, входящий в состав табака, оказывает непосредственное активирующее влияние на сердечную мышцу, увеличивая ЧСС. Кроме того, его действие опосредовано активацией нервной системы и высвобождением норадреналина в кровь, что приводит к увеличению частоты и силы сердечных сокращений, а также к повышению артериального давления.
  • Приемом большого количества пищи. При переедании переполненные желудок и кишечник могут сдавливать легкие, что затрудняет дыхание и нарушает доставку кислорода к сердцу. Кроме того, после еды происходит перераспределение крови к органам, активность которых в данный момент максимальна, то есть к желудку, кишечнику, печени и поджелудочной железе, в результате чего может развиться так называемый «феномен обкрадывания миокарда», характеризующийся недостаточным кровоснабжением сердечной мышцы. Данное состояние характерно для пожилых людей, а также для больных с выраженным обезвоживанием (дефицитом жидкости в организме).
  • Изменением положения тела. При быстром переходе из вертикального положения в горизонтальное облегчается поступление к сердцу крови из вен нижних конечностей, что приводит к переполнению правых, а затем и левых камер сердца и увеличению его потребностей кислороде. Кроме того, в горизонтальном положении внутренние органы смещаются вверх (под действием силы тяжести) и также могут сдавливать легкие и сердце.

Признаки и симптомы стенокардии напряжения

Симптомы

стенокардии немногочисленны, но весьма характерны, а потому их легко отличить от проявлений других заболеваний. Итак, стенокардия проявляется интенсивной давящей или сжимающей болью или ощущением тяжести, жжения и дискомфорта в грудной клетке прямо за грудиной. Боль, тяжесть или жжение может отдавать в левую руку, в левую лопатку, шею, нижнюю челюсть или горло. Относительно редко боль может распространяться в правую половину грудной клетки, правую руку или верхнюю часть живота.

Стенокардия – это всегда приступ описанных болей в области сердца. Вне приступа стенокардия не проявляется никак. Обычно стенокардитический приступ развивается на фоне физической нагрузки, сильного эмоционального воздействия, холодной температуры воздуха, сильного ветра. Продолжительность приступа составляет от одной до пятнадцати минут. Приступ стенокардии всегда начинается остро, резко, внезапно, на пике физической нагрузки. Наиболее тяжелой физической нагрузкой, часто провоцирующей стенокардию, является быстрая ходьба, особенно при жаркой или холодной погоде, или сильном ветре, а также ходьба после обильной еды или подъем по лестнице.

Боли могут проходить самостоятельно после прекращения физической нагрузки или эмоционального воздействия, либо под воздействием нитроглицерина чрез 2 – 3 минуты после приема. Нитроглицерин обладает способностью сильно расширять просвет коронарных сосудов, увеличивая приток крови к сердечной мышце, что устраняет кислородное голодание органа, вместе с которым проходит и приступ стенокардии.

Поскольку боль проходит после прекращения физической нагрузки, человек, страдающий стенокардией, вынужден часто останавливаться при движении, чтобы дождаться нормализации состояния и остановки приступа. Из-за такого прерывистого, с частыми и многочисленными остановками движения, стенокардию образно называют «болезнью обозревателей витрин».

Описанные симптомы стенокардии являются классическими, однако вместе с ними существуют еще и нетипичные проявления ишемии миокарда. У мужчин, как правило, стенокардия проявляется классическим болевым синдромом в области сердца.

В обычных условиях никаких проявлений заболевания не наблюдается. Если воздействие описанных выше факторов приводит к ишемии миокарда, то может развиться приступ стенокардии напряжения, который, в большинстве случаев, имеет характерные проявления, позволяющие быстро установить диагноз.

Типичный приступ стенокардии напряжения проявляется:

  • болью;
  • одышкой;
  • нарушением частоты сердечных сокращений;
  • изменением пульса;
  • бледностью кожных покровов;
  • усиленным потоотделением;
  • характерным поведением больного.

Боль

Болевой синдром является постоянным и наиболее характерным проявлением стенокардии напряжения. Другие симптомы могут дополнять клиническую картину заболевания, однако их отсутствие во время болевого приступа не исключает диагноз стенокардии.

Механизм возникновения боли связан с ишемией определенного участка сердечной мышцы. В очаге ишемии происходит активация различных клеточных элементов крови (

тромбоцитов, базофилов, тканевых макрофагов и других

). Из них выделяется большое количество биологически активных веществ, называемых также медиаторами боли – гистамина, серотонина и брадикинина. Чем длительнее и выраженнее ишемия миокарда, тем больше медиаторов боли выделяется в окружающий кровоток. При достижении определенной концентрации данные вещества активируют так называемые болевые рецепторы – нервные окончания, расположенные в сердечной мышце. В них образуется нервный импульс, который по чувствительным нервным волокнам проводится в головной мозг, где и формируется болевое ощущение.

Болевой синдром, возникающий у пациента во время приступа стенокардии, типичен в большинстве случаев, и правильная его интерпретация является основным условием для постановки диагноза.

Во время приступа боли в грудной клетке, необходимо оценить:

  • Условия возникновения. Боль возникает на фоне относительно благополучного состояния и всегда носит приступообразный характер, то есть больной человек может четко определить время ее появления и исчезновения. Более чем в 70% случаев возникновение боли связано с физической нагрузкой, реже отмечаются другие причины (описаны выше). Боль быстро усиливается, что заставляет пациента практически сразу прекратить выполняемую работу. Характерной особенностью болевого приступа при стенокардии напряжения является то, что она появляется при одном и том же объеме физической нагрузки, характерном для каждого отдельного больного.
  • Тип и локализацию боли. В типичных случаях стенокардии напряжения пациенты описывают свои ощущения как давящую, сжимающую, жгучую боль за грудиной либо в области передних отделов грудной клетки, преимущественно слева. Часто приступу боли предшествует «чувство дискомфорта в груди», которое может длиться несколько секунд или минут. Описывая свое состояние, пациенты обычно прижимают ладонь к груди и сжимают руку в кулак, стараясь, таким образом, передать характер болевую ощущений.
  • Иррадиацию (распространение) боли. Почти всегда отмечается распространение боли в левую область туловища – в руку, плечо, лопатку, ключицу, нижнюю челюсть, реже – в верхние отделы живота и крайне редко – в область правой половины грудной клетки, правую руку. Иногда боль в одной из указанных областей может быть единственным проявлением стенокардии, что значительно затрудняет диагностику. Возникновение данного симптома объясняется тем, что нервные волокна, проводящие болевой импульс от поврежденного миокарда к головному мозгу, располагаются в спинном мозге довольно близко к другим нервам, проводящим чувствительные импульсы от близлежащих участков тела. В результате этого на уровне головного мозга формируется ощущении боли в указанных областях, хотя на самом деле никаких патологических процессов в них не развивается.
  • Длительность болевого приступа. В типичном случае продолжительность боли колеблется в пределах от 1 до 5 – 7 минут, крайне редко – 15 – 20 минут (например, если больной не прекращает физическую активность после появления боли, либо при обширной зоне ишемии миокарда).
  • Условия прекращения боли. Прекращение физической активности либо устранение другого причинного фактора, вызвавшего приступ стенокардии, а также рассасывание таблетки нитроглицерина приводит к быстрому (в течение нескольких минут) уменьшению и исчезновению боли без каких-либо остаточных явлений.

Одышка

Одышка – это субъективное ощущение нехватки воздуха, сопровождающееся увеличением частоты и глубины дыхательных движений. Одышка может появляться во время приступа стенокардии, если ишемии подвержен большой участок сердечной мышцы, обычно в области левого желудочка. Из-за недостатка кислорода сократительная способность миокарда снижается, и кровь, поступающая из легких, не может быть «перекачана» в аорту. Это приводит к застою крови и повышению давления в легочных сосудах, в результате чего жидкая часть крови переходит в просвет дыхательных путей, значительно затрудняя процесс газообмена. Следствием описанных явлений является гипоксемия (

уменьшение концентрации кислорода в артериальной крови

), что рефлекторно вызывает увеличение частоты и глубины дыхания.

После устранения причины, вызвавшей приступ стенокардии, чувство нехватки воздуха исчезает практически одновременно с болевым синдромом. Стоит отметить, что одышка может появляться до возникновения боли, являясь следствием физической активности, спровоцировавшей приступ.

Нарушение частоты сердечных сокращений

Нарушение кровоснабжения миокарда может привести к нарушению ритма сердца, что проявляться увеличением (

тахикардией

), снижением (

брадикардией

) частоты сердечных сокращений либо чередованием данных форм

аритмий

.

Аритмии могут проявляться:

  • чувством нехватки воздуха;
  • общей и мышечной слабостью;
  • потемнением в глазах;
  • головокружениями;
  • потерей сознания.

Развитие данных проявлений обусловлено снижением кровообращения в головном мозге, мышцах и других органах, возникающим в результате нарушения насосной функции сердца. При выраженной тахикардии (

когда ЧСС может превышать 200 ударов в минуту

) диастола укорочена на столько, что сердце не успевает наполняться кровью, поэтому количество крови, изгоняемой в артерии во время систолы, значительно уменьшается. При брадикардии сердце может сокращаться с частотой менее 60 ударов в минуту, чего бывает недостаточно для поддержания кровотока в жизненно важных органах на постоянном уровне.

Изменения пульса

Пульс – это колебание эластичных стенок артерий, вызванное выбросом крови в них. В результате снижения сократительной активности миокарда при каждой систоле в артерии выталкивается меньшее количество крови, что приводит к изменению характеристик пульса. Определить пульс возможно, надавив пальцами на крупную артерию, располагающуюся относительно неглубоко.

Наиболее доступными артериями, позволяющими определить пульс, являются:

  • Сонная артерия – определяется на боковой поверхности шеи, на 2 – 3 см сбоку от кадыка (адамова яблока).
  • Плечевая артерия – определяется в области средней трети внутренней поверхности плеча.
  • Лучевая артерия – прощупывается в области переднебоковой поверхности запястья или нижней трети предплечья.

Во время приступа стенокардии пульс больного характеризуется:

  • Увеличением или, наоборот, уменьшением частоты – в норме частота сердечных сокращений и пульса составляет от 60 до 90 ударов в минуту.
  • Нарушением ритма – неодинаковыми промежутками времени между несколькими последующими пульсовыми волнами.
  • Малым наполнением (пустой или нитевидный пульс) – пульсовая волна ощущается слабее, чем обычно.
  • Мягкостью – достаточно малейшего усилия, чтобы пережать артерию и предотвратить дальнейшее проведение пульсовой волны.

Бледность кожных покровов

Во время приступа стенокардии кожа может терять свой привычный розовый оттенок, «осветляться» или становиться слегка желтоватой. Данный симптом возникает из-за выделения в кровь катехоламинов (

которые суживают сосуды кожи

), а также в тяжелых случаях стенокардии, когда сердце оказывается не в состоянии перекачивать необходимые объемы крови, в результате чего происходит сужение периферических сосудов кожи, направленное на поддержание кровообращения в жизненно важных органах (

головном мозге, печени, почках

).

С другой стороны, сужение кожных сосудов может являться первопричиной приступа стенокардии (

например, на холоде

), что также необходимо учитывать при диагностике.

Усиленное потоотделение

Данная реакция развивается рефлекторно и связана с поступлением в кровь гормонов

стресса

, в частности адреналина и норадреналина, что приводит к быстрому выделению большого количества холодного, липкого пота. Это обусловлено болью в груди, нехваткой воздуха и усиленным сердцебиением во время приступа стенокардии, что само по себе является сильным стрессовым фактором для человека. Усиленное потоотделение может происходить по всей поверхности тела, однако максимально выражено в области лица, подмышечных впадин, ладоней и подошв.

Поведение больных во время приступа

Приступ стенокардии напряжения характеризуется весьма типичным поведением больного, что позволяет окружающим своевременно распознать данное заболевание. Во время приступа больной «замирает», то есть прекращает любую физическую активность. Если боль возникла во время ходьбы – он останавливается, прикладывает руку к груди и слегка нагибается вперед. Если приступ развился в ночное время (

при тяжелых формах заболевания

) – больные стараются принять сидячее положение в кровати (

это уменьшает приток крови к сердцу и его потребность в кислороде

Частое и сильное сердцебиение, нехватка воздуха и боль существенно влияют на психоэмоциональное состояние пациента, которое описывается многими больными как «страх смерти». Лицо пациента во время приступа бледное, испуганное, «страдальческое», на лбу проступают капельки пота.

Симптомы стенокардии

Основным симптомом стенокардии напряжения является возникновение боли в сердце. Боль может носить разный характер.

Признаками приступа стенокардии являются:

  • резкое возникновение боли (не постепенное);
  • боль распространяется не только на сердце, а на грудину целиком, может отдавать в спину, руку, шею, иногда даже в область живота;
  • характер боли давящий, не острый;
  • длительность приступа 5-15 минут;
  • после приема Нитроглицерина или прекращения физической нагрузки боль быстро уходит.

Параллельно с болью могут возникнуть слабость, скачки давления, как в сторону повышения, так и понижения, потливость, учащенное сердцебиение.

Приступы могут быть частыми, ежедневными или редкими, с промежутками в месяц и более.

Приступ продолжительностью менее минуты, не связан со стенокардией и имеет другие причины. Если же приступ длиться более 15 минут и не помогает прием нитроглицерина, то он может спровоцировать инфаркт, поэтому в данной ситуации необходимо вызвать скорую помощь.

При развитии нестабильной стенокардии пациент предъявляет жалобы на боли в области сердца – давящие, жгучие, сжимающие боли за грудиной или в левой половине грудной клетки, могущие отдавать в левую руку, лопатку, челюсть, левую половину шеи. Иногда боли могут носить более локальный характер, без иррадиации, например, быть только между лопатками или могут принимать характер опоясывающих болей. В некоторых случаях в результате нестабильной стенокардии может развиться абдоминальная форма инфаркта миокарда, которая проявляется болями только в животе. При приступах болей пациента могут беспокоить страх смерти, чувство нехватки воздуха, головокружение, потливость.

Основными критериями нестабильной стенокардии являются следующие симптомы:

— боли возникают чаще,
— приступы становятся сильнее по интенсивности,
— приступы длятся больше по продолжительности, порядка 10 -15 минут или дольше,
— приступы могут возникать как при выполнении меньшего объема физической активности, чем ранее, так и в покое,
— прием нитроглицерина под язык остается без эффекта или приносит кратковременное облегчение, потребность в приеме нитроглицерина возрастает.

При развитии впервые возникшей и прогрессирующей стенокардии указанные жалобы беспокоят пациента в течение последнего месяца, а при постинфарктной стенокардии – от двух суток до восьми недель после инфаркта.

Стенокардия Принцметалла (вариантная, вазоспастическая стенокардия) относится к нестабильной стенокардии в связи с тем, что ее возникновение прогностически неблагоприятно и чревато высоким риском развития крупноочагового инфаркта миокарда в первые два – три месяца от возникновения первого приступа. Она характеризуется возникновением жалоб на боли в сердце чаще у молодых мужчин в состоянии покоя, чаще в предутренние часы (вероятно, это связано с изменением влияния вегетативной нервной системы на сердце в ночное время, особенно с усилением влияния блуждающего нерва). Между приступами болей пациенты способны выполнять значительные физические нагрузки. Обеднение кровоснабжения сердечной мышцы при этом виде нестабильной стенокардии связано со спазмом коронарных сосудов, причем не обязательно у пациента может быть коронарный атеросклероз.

Типичным признаком стенокардии являются боли за грудиной, реже левее грудины (в проекции сердца). Болевые ощущения могут быть сжимающими, давящими, жгущими, иногда – режущими, тянущими, сверлящими. Болевая интенсивность может быть от терпимой до весьма выраженной, заставляющей пациентов стонать и кричать, испытывать страх близкой смерти.

Боли иррадиируют преимущественно в левую руку и плечо, нижнюю челюсть, под левую лопатку, в эпигастральную область; в атипичных случаях – в правую половину туловища, ноги. Иррадиация боли при стенокардии обусловлена ее распространением от сердца к VII шейному и I—V грудными сегментам спинного мозга и далее по центробежным нервам к иннервируемым зонам.

Боль при стенокардии чаще возникает в момент ходьбы, подъема по лестнице, усилия, стресса, может возникать в ночные часы. Приступ боли продолжается от 1 до 15-20 минут. Факторами, облегчающими приступ стенокардии, являются прием нитроглицерина, положение стоя или сидя.

Во время приступа пациент испытывает нехватку воздуха, старается остановиться и замереть, прижимает руку к груди, бледнеет; лицо принимает страдальческое выражение, верхние конечности холодеют и немеют. Вначале пульс учащается, затем урежается, возможно развитие аритмии, чаще экстрасистолии, повышение АД.

Затянувшийся приступ стенокардии может перерасти в инфаркт миокарда. Отдаленными осложнениями стенокардии служат кардиосклероз и хроническая сердечная недостаточность.

Нетипичный приступ стенокардии может проявляться болью в руке, в лопатке, в зубах или

одышкой

. А женщины, пожилые люди или страдающие

сахарным диабетом

могут не испытывать какой-либо боли при стенокардитическом приступе. У данной категории людей стенокардия проявляется

частым сердцебиением

, слабостью,

тошнотой

и сильным потоотделением. В редких случаях стенокардия и вовсе протекает бессимптомно, и в таком случае ее называют «немой» ишемией.

В общем, выделяют два основных варианта нетипичных проявлений стенокардии:
1. Одышка, возникающая и на вдохе, и на выдохе. Причиной одышки является неполное расслабление сердечной мышцы;
2. Сильная и резкая утомляемость при любой нагрузке, которая возникает из-за недостаточного поступления кислорода к сердечной мышце и низкой сократительной активности сердца.

Нетипичные признаки синдрома в настоящее время называются эквивалентами стенокардии.

Проявления стенокардии напряжения варьируют от неопределенного дискомфорта за грудиной до интенсивной и нарастающей боли в области сердца. Классический приступ стенокардии напряжения длится в среднем около 2-5 мин., имеет четкое начало и окончание, купируется вслед за прекращением действия провоцирующего фактора или приемом нитроглицерина. Боль при стенокардии напряжения обычно локализуется за грудиной или в эпигастрии, иррадиирует в челюсть, лопатку, левую руку, шею. Чем тяжелее приступ стенокардии, тем обширнее зона иррадиации боли. Характер боли описывается пациентами как давящий, сжимающий, режущий, жгучий.

Приступ стенокардии напряжения может сопровождаться внезапной слабостью, одышкой, тахикардией, аритмиями, холодным потом, повышением или снижением АД. В период между приступами физическое состояние и самочувствие пациента обычно нормальное. Приступ стенокардии напряжения может развиваться по атипичному варианту – с неприятными ощущениями в животе, отрыжкой, тошнота, рвотой, метеоризмом.

По локализации боли выделяют следующие формы стенокардии напряжения: загрудинно-болевую, прекардиальную, леворучную, леволопаточную, нижнечелюстную, верхнепозвоночную, ушную, гортанно-глоточную, абдоминальную. Неспецифическими симптомами стенокардии напряжения могут служить различного рода вегетативные реакции: бледность кожи, сухость во рту, учащенные позывы на мочеиспускание.

Частота возникновение приступов при стенокардии напряжения различна – от нескольких в день до разовых эпизодов с промежутками в несколько недель или месяцев. При развитии достаточного коллатерального коронарного кровотока возможно уменьшение числа приступов или их исчезновение (например, при сопутствующем заболевании, ограничивающем активность больного). В дальнейшем к стенокардии напряжения может присоединиться стенокардия покоя.

Как было сказано выше, наиболее характерным для стенокардии симптомом является боль, локализованная за грудиной. Она возникает как бы внутри грудной клетки, часто за верхней частью грудины, и распространяется во все стороны. Многие пациенты отмечают появление болей слева от грудины, в области левого плеча, под левой лопаткой и даже в верхней части живота – эпигастрии. Как правило, боль иррадиирует – в ту же левую лопатку, левую руку, левую половину шеи и лица, в нижнюю челюсть и зубы. Площадь иррадиации напрямую зависит от степени тяжести приступа – чем он сильней, тем обширнее область болей.

По выраженности боль в большинстве случаев интенсивная, сопровождается страхом смерти, но при атипичном течении стенокардии эти характеристики не определяются.

Что касается характера боли, то как правило, она жгучая, пекущая, давящая или сжимающая. Нередко больной характеризует дискомфорт в груди как сдавливание, стеснение, тяжесть, и, описывая свои ощущения, кладет на область болей ладонь, сжатую в кулак.

Приступ стенокардической боли не является продолжительным – он длится от 1 до 15 минут, прекращается через 1-3 минуты после устранения провоцирующего фактора. Если на высоте приступа больной принимает таблетку нитроглицерина, он протекает легче, и боли уходят быстрее. Если приступ ангинозных болей длится более 15 минут, стенокардию следует расценивать как прогрессирующую – требующую неотложной помощи врача, при отсутствии которой заболевание может трансформироваться в инфаркт миокарда.

В отдельных случаях стенокардия протекает атипично: некоторые больные предъявляют жалобы лишь на умеренные боли в месте иррадиации, допустим, в зубах, шее или кисти левой руки; другие – на изжогу при ходьбе, онемение 4-го и 5-го пальцев левой кисти, слабость в левой руке или возникающие при нагрузке приступы одышки. Беда подобных ситуаций в том, что обычно пациенты расценивают такое состояние как не связанное со стенокардией и к врачу не обращаются, в результате чего диагноз устанавливается не вовремя и пациенты не получают необходимое им лечение.

Диагностика стенокардии

Дифференциальная диагностика при стенокардии напряжения 3ФК несколькими методами:

ЭКГ
  • Это наиболее информативный метод, особенно если проводить его во время приступа.
  • Сегодня для этого существуют специальные приборы, которые вместе с датчиками закрепляются на человеке и производят постоянный съем показаний работы сердца, чем бы человек не занимался.
  • Кроме того, для проведения ЭКГ во время приступа, его могут провоцировать специально, например, увеличением физической нагрузки.
УЗИ сердца Это дополнительный метод исследования, позволяющий подтвердить диагноз, поставленный по ЭКГ.
Анализ крови Также является дополнительным исследованием для подтверждения диагноза, поскольку показывает наличие повышенного уровня некоторых липидов и холестерина.

При подтверждении диагноза может быть проведена коронарная ангиография, суть которой заключается в исследовании сосудов с целью определить конкретные места сужений. Эта диагностика особенно необходима при назначении хирургического лечения.

Кроме опроса и осмотра пациента, при котором оцениваются жалобы, общее состояние, стабильность гемодинамики (ритмичность, частота и сила пульса, артериальное давление – пониженное или повышенное), обязательно проводится запись стандартной ЭКГ. ЭКГ – критериями нестабильной стенокардии являются депрессия (снижение) или элевация (подъем) сегмента ST, высокие коронарные зубцы Т, отрицательные зубцы Т, а также сочетание этих признаков в разных отведениях. Эти признаки ишемии могут появляться только при нагрузке или в покое, а могут отсутствовать совсем.

Признаки ишемии миокарда на ЭКГ – депрессия сегмента ST (слева) и отрицательные зубцы Т в грудных отведениях (справа).

Для принятия решения о госпитализации пациента в экстренном порядке достаточно проведения на уровне приемного отделения больницы однократной ЭКГ.

В кардиологическом стационаре обследование будет дополнено следующими методами диагностики:

общий анализ крови – возможно увеличение лейкоцитов (лейкоцитоз).
биохимический анализ крови – повышение уровня холестерина и изменения состава его фракций, изменения активности ферментов ЛДГ, АсАТ, креатинфосфокиназы (КФК), тропонина Т (маркера повреждения сердечной мышцы). Уровень тропонина повышается при инфаркте миокарда.
суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру выявляет эпизоды ишемии миокарда, в том числе безболевые, устанавливает связь болевых приступов с физической активностью благодаря дневнику, который ведет пациент в день исследования.
эхокардиография (УЗИ сердца) – выявляет зоны гипо – и акинезии (сниженной или отсутствующей сократимости участков миокарда), могут быть нарушения систолической функции левого желудочка, снижение ударного объема и фракции выброса.
— радионуклидные методы диагностики (перфузионная сцинтиграфия миокарда) информативна при несоответствии лабораторных и клинических данных ЭКГ – критериям, позволяет отличить зоны некроза от ишемии миокарда (инфаркт от стенокардии).
коронарная ангиография (КАГ) проводится для того, чтобы «изнутри» увидеть и оценить проходимость коронарных сосудов, а также решить вопрос о целесообразности стентирования коронарных артерий.

Несмотря на то, что иногда бывает такое, что пациент предъявляет вышеописанные симптомы, а ЭКГ – признаков ишемии или некроза миокарда нет, пациент все равно должен быть госпитализирован в кардиологический стационар (если предъявляемые боли трактуются врачом как ангинозные, сердечные, а не как боли при межреберной невралгии, гастрите, панкреатите, к примеру). Необходимость госпитализации объясняется тем, что иногда признаки повреждения миокарда по ЭКГ могут запаздывать на некоторое время, вплоть до двух суток, даже если у пациента уже происходит развитие инфаркта миокарда.

Поэтому при решении вопроса о госпитализации и назначении интенсивного лечения пациенту с симптомами нестабильной стенокардии следует опираться не только на совокупность клинических и ЭКГ – критериев, но и на каждые из них по отдельности.

При распознавании стенокардии учитывают жалобы пациента, характер, локализацию, иррадиацию, продолжительность болей, условия их возникновения и факторы купирования приступа. Лабораторная диагностика включает исследование в крови общего холестерина, АСТ и АЛТ, липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов, лактатдегидрогеназы, креатинкиназы, глюкозы, коагулограммы и электролитов крови. Особую диагностическую значимость имеет определение кардиальных тропонинов I и Т — маркеров, свидетельствующих о повреждении миокарда. Выявление этих миокардиальных белков говорит о произошедшем микроинфаркте или инфаркте миокарда и позволяет предупредить развитие постинфарктной стенокардии.

ЭКГ, снятая на высоте приступа стенокардии, выявляет снижение ST-интервала, наличие отрицательного зубца Т в грудных отведениях, нарушения проводимости и ритма. Суточное ЭКГ-мониторирование позволяет зафиксировать ишемические изменения или их отсутствие при каждом приступе стенокардии, ЧСС, аритмии. Возрастающая перед приступом частота сердечных сокращений позволяет думать о стенокардии напряжения, нормальная ЧСС – о спонтанной стенокардии. ЭхоКГ при стенокардии выявляет локальные ишемические изменения и нарушения сократимости миокарда.

Велгоэргометрия (ВЭМ) является пробой, показывающей, какую максимальную нагрузку может перенести пациент без угрозы развития ишемии. Нагрузка задается с помощью велотренажера до достижения субмаксимальной ЧСС с одновременной записью ЭКГ. При отрицательной пробе субмаксимальная ЧСС достигается за 10-12 мин. в отсутствие клинических и ЭКГ-проявлений ишемии. Положительной считается проба, сопровождающаяся в момент нагрузки приступом стенокардии или смещением ST-сегмента на 1 и более миллиметр. Выявление стенокардии также возможно путем индуцирования контролируемой преходящей ишемии миокарда с помощью функциональных (чрезпищеводная стимуляция предсердий) или фармакологических (изопротереноловой, пробы с дипиридамолом) нагрузочных тестов.

Сцинтиграфия миокарда проводится с целью визуализации перфузии сердечной мышцы и выявления в ней очаговых изменений. Радиоактивный препарат таллий активно поглощается жизнеспособными кардиомиоцитами, а при стенокардии, сопровождающейся коронаросклерозом, выявляются очаговые зоны нарушения перфузии миокарда. Диагностическая коронарография проводится для оценки локализации, степени и распространенности поражения артерий сердца, что позволяет определиться в выборе способа лечения (консервативного или хирургического).

Для

диагностики

стенокардии необходимо оценить клиническую симптоматику, произвести ряд лабораторных, инструментальных исследований и тестов функциональной диагностики, которые необходимы для определения тяжести течения и функционального класса патологии.

В первую очередь следует оценить, имеются ли у человека следующие клинические симптомы:

  • Чувство сдавливания, распирания, жжения и тяжести в области сердца;
  • Ощущения локализованы за грудиной, но могут распространяться в левую руку, левое плечо и лопатку, шею. Реже отмечается распространение ощущений в нижнюю челюсть, правую половину груди, правую руку и верхнюю часть живота;
  • Продолжительность приступа составляет не менее одной минуты, но и не более 15;
  • При каких условиях развивается приступ – внезапно, на пике физической нагрузки (ходьбы, подъем по лестнице, обильный прием пищи, преодоление сильного ветра и т.д.);
  • Чем купируется приступ – уменьшение болей происходит очень быстро после прекращения физической активности или после приема одной таблетки Нитроглицерина.

Если у человека имеются все вышеперечисленные клинические симптомы, то речь идет о типичной стенокардии. Наличие любых двух признаков из всех вышеперечисленных означает, что у человека нетипичная стенокардия. Если же имеется только один любой симптом из перечисленных, то речь идет о боли несердечного происхождения. В этом случае необходимо обследоваться на предмет наличия

язвенной болезни

желудка или двенадцатиперстной кишки, патологии пищевода,

остеохондроза

грудного отдела

позвоночника

,

опоясывающего лишаяпневмонии

или

плеврита

После установления типичной или нетипичной стенокардии на основании клинических признаков необходимо провести следующие лабораторные исследования:

По результатам лабораторных исследований назначается необходимая

диета

, и подбираются лекарственные препараты.

После лабораторных тестов и анализа клинических симптомов необходимо провести следующие инструментальные обследования:

  • ЭКГ (электрокардиография);
  • Холтеровское мониторирование ЭКГ (суточное ЭКГ);
  • Велоэргометрия;
  • Сцинтиграфия;
  • Эхо-КГ (эхокардиографи);
  • Коронарография.

Инструментальные обследования необходимы для установления объема поражения кровеносных сосудов сердца, а также для определения функционального класса стенокардии. Данные факторы имеют значение в подборе необходимой терапии.

Наилучшим исследованием для выявления степени тяжести течения стенокардии и объема поражения сосудов сердца является коронарография. Коронарография позволяет точно определить, в каком именно участке миокарда, на какой площади, и какое количество артерий сужено. Также при помощи метода можно установить и степень сужения сосудов, питающих сердечную мышцу. Кроме того, в ходе коронарографии врач может установить дополнительные сведения о состоянии сосудов сердца, такие, как тромбоз, надрыв стенки артерий, спазм и др. Данный метод не имеет противопоказаний, поэтому его можно применять для обследования любого человека вне зависимости от тяжести его состояния.

Коронарография обязательно производится в следующих случаях:

  • Стенокардия III-IV функционального класса, сохраняющаяся на фоне терапии;
  • Признаки сильной ишемии миокарда на основании данных ЭКГ, Холтеровского мониторирования, велоэргометрии и др.;
  • Наличие в прошлом эпизодов желудочковых аритмий или случаев внезапной сердечной смерти;
  • Прогрессирование стенокардии на фоне терапии;
  • Сомнительные результаты других инструментальных методов обследования (ЭКГ, Эхо-КГ и др.).

Диагноз стенокардии напряжения может быть поставлен кардиологом на основании анализа жалоб, клинико-лабораторного и инструментального обследования. Наиболее информативным методом диагностики стенокардии напряжения является ЭКГ, снятая во время приступа. В этот период можно зафиксировать смещения ST-сегмента вверх (при субэндокардиальной ишемии) или вниз (при трансмуральной ишемии). Для провокации ишемии используются нагрузочные пробы: тредмил тест, велоэргометрия, холодовая проба, ишемический тест, проба с атропином, ЧПЭКС. С помощью холтеровского мониторирования ЭКГ обнаруживаются болевые и безболевые эпизоды ишемии миокарда, возможные нарушения сердечного ритма в течение суток.

В процессе ЭхоКГ производится оценка сократительной способности миокарда, исключается другая сердечная патология. Проведение стресс-ЭхоКГ необходимо для оценки ишемического ответа миокарда на стрессовое воздействие и оценки подвижности левого желудочка. Биохимический анализ крови (холестерин, липопротеиды и др.) могут указывать на атеросклеротическое поражение сосудов.

Коронарография (КТ- коронарография, мультиспиральная КТ- коронарография) позволяет выявить локализацию и степень сужения артерий сердца, определить показания к оперативному лечению стенокардии напряжения. Достоверным методом выявления ИБС является ПЭТ сердца. Стенокардию напряжения необходимо отличать от гастроэзофагеального рефлюкса, язвенной болезни желудка, пневмоторакса, плевропневмонии, ТЭЛА, межреберной невралгии, перикардита, пороков сердца, мерцательной аритмии, других видов стенокардии.

Диагностикой и лечением стенокардии занимается врач-кардиолог. Для подтверждения диагноза важную роль играет правильный опрос больного (

сбор анамнеза

), в ходе которого врач выявляет наличие факторов риска, а также просит пациента подробно описать приступы стенокардии, рассказать, что их провоцирует и что пациент предпринимает для облегчения своего состояния.

Правильный опрос позволяет заподозрить стенокардию напряжения, однако для окончательного подтверждения диагноза, определения формы заболевания и назначения правильного лечения необходимо провести целый ряд дополнительных исследований.

Для подтверждения диагноза стенокардии напряжения применяется:

  • осмотр и клиническое обследование;
  • электрокардиография (ЭКГ);
  • функциональные нагрузочные тесты;
  • суточный мониторинг ЭКГ по методу Холтера;
  • эхокардиография (ЭхоКГ);
  • сцинтиграфия сердца;
  • позитронная эмиссионная томография (ПЭТ);
  • коронароангиография;
  • лабораторные исследования.

Осмотр и клиническое обследование

При подозрении на стенокардию напряжения врач обязательно проводит полное клиническое обследование пациента, уделяя особое внимание выявлению факторов риска, которые могли бы привести к развитию атеросклероза.

Во время клинического обследования врач оценивает:

  • состояние кожных покровов;
  • массу тела;
  • сердечно-сосудистую систему;
  • дыхательную систему.

Состояние кожных покровов

Во время общего осмотра можно выявить ряд неспецифических признаков, указывающих на нарушение обмена жиров и на распространенный атеросклеротический процесс. Так, в области верхнего века могут определяться ксантелазмы – желтоватого цвета образования, выступающие над поверхностью кожи, представляющие собой скопление липидов. Такие же образования (

ксантомы

) могут определяться и на других участках кожи по всему телу.

Другим признаком атеросклероза является старческая корнеальная дуга – светло-серая полоска, располагающаяся по краю роговицы глаза. Конечно, отсутствие данных признаков не исключает возможность наличия атеросклероза, однако их наличие является довольно специфическим симптомом данного заболевания.

Оценка массы тела

Более чем у половины больных стенокардией отмечается избыточная масса тела, вплоть до ожирения различной степени. Оценить вес пациента возможно с помощью индекса массы тела (

ИМТ

) – стандартизированного показателя, вычисляемого по формуле — ИМТ = (

вес в килограммах

) / (

рост в метрах

)

2

. Нормальным считается показатель, находящийся в пределах от 18,5 до 24,9.

Исследование сердечно-сосудистой системы

При перкуссии (

простукивании

) и пальпации грудной клетки может определяться смещение границ сердца влево. Это обусловлено гипертрофией (

увеличением

) миокарда – компенсаторной реакцией, возникающей при длительной повышенной нагрузке на сердце.

При выслушивании сердца во время приступа стенокардии определяется приглушение сердечных тонов (

из-за снижения сократительной способности миокарда

), появление патологических шумов, аритмии, учащенное или редкое сердцебиение. Вне приступа в легких случаях заболевания никаких изменений не отмечается. При тяжелых формах (

III – IV функциональный класс

) приглушение сердечных тонов и аритмии могут определяться и в покое.

Характеристики пульса во время приступа стенокардии были описаны ранее. Очень важно провести одновременное выслушивание сердца и определение пульса на лучевой артерии, так как при некоторых аритмиях ЧСС может быть больше, чем частота пульса.

Более чем в половине случаев выявляется увеличение артериального давления выше 140/90 миллиметров ртутного столба (

при норме 120/80 мм. рт. ст.Исследование дыхательной системы

Оценивается характер и частота дыхания, участие грудной клетки и вспомогательных мышц (

шеи и плечевого пояса

) в акте дыхания, наличие или отсутствие одышки. Если при выслушивании легких определяются влажные хрипы – это может быть признаком сердечной недостаточности и выхода жидкой части крови в дыхательные пути (

развитие отека легких

), что характерно для поздних стадий заболевания.

Электрокардиография

ЭКГ позволяет определить функциональную активность сердца и выявить признаки целого ряда заболеваний. Принцип метода основан на измерении разницы электрических потенциалов между возбужденным и не возбужденным участками миокарда, возникающих при последовательном распространении нервного импульса.

Электрокардиография занимает не более 2 – 5 минут. К телу пациента присоединяются электроды, подключенные к специальному аппарату – электрокардиографу, который записывает данные электрической активности сердца на бумаге.

У половины больных стенокардией (

особенно у молодых пациентов

) вне приступа ЭКГ не выявит никаких изменений. При III – IV функциональных классах у пожилых или длительно болеющих пациентов могут определяться изменения, характерные для различных осложнений заболевания. Во время приступа стенокардии всегда отмечаются признаки ишемии миокарда.

Вне приступа стенокардии ЭКГ может выявить:

  • нарушения ритма и проводимости;
  • признаки гипертрофии миокарда;
  • признаки перенесенного инфаркта миокарда;
  • увеличение времени сердечного цикла.

Во время приступа стенокардии ЭКГ выявляет:

  • Изменение амплитуды и полярности зубца Т. Данный зубец отображает процесс реполяризации (расслабления) желудочков сердца во время диастолы. В норме он положительный (то есть, направлен в ту же сторону, что и комплекс QRS, отображающий систолу), высота его не более 3 – 6 мм. При ишемии миокард получает недостаточно кислорода, в связи с чем нарушаются процессы мышечного расслабления, что может проявляться высоким (более 8 мм) и/или отрицательным зубцом Т на ЭКГ.
  • Депрессия (снижение) сегмента ST. Сегмент ST отображает промежуток времени от окончания сокращения желудочков до начала их расслабления, то есть момент, когда миокард максимально напряжен. В норме данный сегмент находится на уровне изолинии. При ишемии легкой или средней степени тяжести максимальная сила сокращения сердечной мышцы уменьшается, что отразится в снижении сегмента ST ниже изолинии.
  • Подъем сегмента ST. Свидетельствует о тяжелой ишемии, распространяющейся на всю толщину стенки миокарда.

ЭКГ регистрируется в 12 стандартных отведениях, что позволяет не только выявить наличие ишемии, но также определить область сердца, в которой она развивается. Описанные изменения регистрируются ровно столько, сколько длится болевой приступ, и бесследно исчезают после его купирования.

Функциональные нагрузочные тесты

Ввиду того, что вне приступа изменения на электрокардиограмме часто отсутствуют, с диагностической целью применяются различные методы, провоцирующие развитие ишемии миокарда, то есть возникновение приступа стенокардии. Во время выполнения тестов производится непрерывная регистрация ЭКГ, артериального давления (

каждые 2 – 3 минуты

), а также выслушивание тонов сердца.

Важно понимать, что данные исследования связаны с определенными рисками, поэтому их необходимо выполнять только в условиях стационара в присутствии квалифицированного врача при наличии инструментов и медикаментов, необходимых для оказания первой помощи.

Противопоказаниями к выполнению нагрузочных тестов являются:С целью провоцирования приступа стенокардии применяется:

  • велоэргометрия;
  • тредмил (беговая дорожка);
  • добутаминовый тест;
  • дипиридамоловый тест;
  • чреспищеводная электрическая стимуляция сердца.

Велоэргометрия

При этом исследовании пациент садится на специальный аппарат, напоминающий велотренажер, и врач с помощью компьютерной программы задает нагрузку определенной интенсивности, постепенно повышая ее. При появлении признаков ишемии миокарда на ЭКГ либо при ухудшении самочувствия больного исследование немедленно прекращается, и пациенту дается таблетка нитроглицерина под язык.

Тредмил

В данном случае вместо велоэргометра используется движущаяся дорожка, угол наклона и скорость движения которой регулируется врачом. Пациент идет или бежит по ней, и в это время производится регистрация ЭКГ и других показателей работы сердца.

Добутаминовый тест

Добутамин – лекарственный препарат, внутривенное введение которого приводит к увеличению ЧСС и подъему артериального давления, что усиливает нагрузку на сердце и увеличивает его потребность в кислороде. Если при этом у пациента имеется атеросклероз коронарных сосудов, возникнет типичная клиническая и электрокардиографическая картина приступа стенокардии.

Данное исследование показано в том случае, если невозможно выполнить велоэргометрию или тест на беговой дорожке (

например, при переломах или других заболеваниях опорно-двигательного аппарата, при дыхательной недостаточностиДипиридамоловый тест

Дипиридамол (

Курантил

) – медикамент, вызывающий быстрое и выраженное расширение мелких коронарных артерий. При внутривенном введении данного препарата происходит перераспределение кровотока в сердечной мышце — здоровые артерии расширяются, и в них поступает большее количество крови. В то же время артерии, пораженные атеросклерозом, расшириться не могут, поэтому количество поступающей в них крови уменьшается (

возникает феномен обкрадывания

), что приводит к развитию ишемии пораженного участка миокарда.

Данное исследование показано при невозможности выполнения тестов с физической нагрузкой, а также у молодых, физически крепких людей (

чтобы вызвать приступ стенокардии у спортсмена, нужны экстремально тяжелые либо длительные нагрузкиЧреспищеводная электрическая стимуляция сердца

Данный метод показан в тех случаях, когда невозможно выполнить тесты с физической нагрузкой. В этом случае в пищевод (

через рот или нос

) вводится специальный электрод, который устанавливается на уровне предсердий и начинает посылать к сердцу электрические импульсы, увеличивая, таким образом, частоту сердечных сокращений и провоцируя приступ стенокардии. Регистрация показателей работы сердца проводится так же, как и при других нагрузочных тестах.

Суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру

Суть данного исследования заключается в использовании небольшого переносного электрокардиографа, который крепится к телу пациента и регистрирует ЭКГ в течение 24 и более часов. Полученные при этом данные сохраняются во встроенном компьютере и могут быть изучены после прекращения исследования.

Основным преимуществом данного метода является возможность исследования работы сердца во время повседневной активности пациента. Это позволяет выявить условия возникновения приступов стенокардии и возможные факторы риска.

Эхокардиография

Принцип метода заключается в ультразвуковом исследовании сердца и крупных сосудов, проводимом с целью выявления функциональных или органических поражений.

ЭхоКГ позволяет определить:

  • размеры сердца и его камер;
  • степени наполнения сердца кровью;
  • застой крови в легочных венах;
  • гипертрофию миокарда;
  • нарушение кровотока в коронарных артериях (допплер-эхокг);
  • перенесенные инфаркты миокарда.

Эхокардиография также может применяться во время выполнения нагрузочных тестов, описанных ранее (

стресс-эхокг

). При стенокардии будет определяться снижение подвижности стенки миокарда в зоне ишемии.

Сцинтиграфия сердца

Принцип данного метода заключается во введении в коронарные артерии радиоактивного вещества (

обычно используется талий

). Талий поглощается кардиомиоцитами и подвергается распаду в них, в результате чего выделяется радиоактивное излучение, регистрируемое специальными камерами в трех проекциях. Участок миокарда, кровоснабжение которого нарушено, поглощает меньше талия и будет определяться на сцинтиграмме как «холодный» очаг.

Эффективность метода значительно возрастает, если использовать его во время тестов с физической нагрузкой либо при проведении дипиридамолового теста.

Позитронная эмиссионная томография

Данный метод основан на введении в организм специальных радиоактивных веществ, которые включаются в обменные процессы, происходящие в сердечной мышце. Таким образом возможно определить не только зоны ишемии, характеризующиеся снижением метаболических (

обменных

) процессов, но и участки нежизнеспособного миокарда (

после инфаркта

Коронароангиография

Это рентгенологическое исследование, являющееся «золотым стандартом» в диагностике атеросклероза сосудов сердца. Суть метода заключается в ведении в коронарные артерии рентгеноконтрастного вещества, что позволяет выявить пораженные сосуды, определить локализацию, размеры атеросклеротической бляшки и степень сужения просвета артерии. Данный метод всегда используется при планировании хирургического устранения склеротических бляшек.

Выполнение коронароангиографии противопоказано:

  • при системных инфекциях;
  • при тяжелой сердечной недостаточности;
  • при аритмиях;
  • при нарушении мозгового кровообращения.

Лабораторные исследования

При неосложненной стенокардии напряжения лабораторное исследование крови не выявляет никаких отклонений от нормы. Однако определенные анализы могут быть полезны для выявления причины стенокардии либо при подозрении на развитие инфаркта миокарда.

При стенокардии напряжения врач может назначить:

  • Общий анализ крови. Уменьшение концентрации эритроцитов и гемоглобина в крови говорит о наличии анемии, усугубляющей ишемию миокарда.
  • Биохимический анализ крови. Определяется уровень глюкозы (для исключения сахарного диабета), а также определяются уровни всех липопротеинов в крови. На нарушение обмена жиров в организме может указывать повышение уровня общего холестерина (более 5,2 ммоль/л) и ЛПНП (более 3 ммоль/л), а также снижение концентрации ЛПВП (менее 1 ммоль/л).
  • Определение уровня гормонов щитовидной железы (Т3 и Т4). Снижение их концентрации в крови может наблюдаться при гипотиреозе.
  • Определение биохимических маркеров повреждения миокарда. Данные маркеры представляют собой внутриклеточные ферменты, которые попадают в кровь после разрушения кардиомиоцитов (при инфаркте миокарда). Наиболее информативным является определение уровня тропонинов, миоглобина, креатинфосфокиназы (МВ-фракции) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

Лечение стенокардии

При назначении лечения стенокардии напряжения 3ФК обязательно учитываются различные факторы:

  • сопутствующие заболевания сердца;
  • заболевания других органов, влияющие на течение стенокардии.

Прежде всего, назначается медикаментозная терапия. По ее результатам врачи решают, необходима ли хирургическое лечение.

Медикаменты

Медикаментозное лечение стенокардии напряжения проводится в зависимости от стадии заболевания. На начальной стадии заболевания назначаются препараты, применяемые во время приступа (Нитроглицерин) и препараты, направленные на улучшение жирового обмена.

При более серьезных стадиях заболевания назначаются препараты, направленные на улучшение работы сердечной мышцы и повышение качества крови.

Лечение стенокардии напряжения проводится по нескольким направлениям:

  • антитромбоцитарная терапия, направленная на профилактику тромбозов, являющихся одной из основных причин инфаркта;
  • антиишемическая терапия, направленная на снижения нагрузки на сердце;
  • улучшение обмена веществ в зоне ишемии;
  • коррекция жирового обмена, предупреждающая атеросклероз.

Антитромбоцитарная терапия включает в себя два типа препаратов:

Нестероидные противовоспалительные средства К ним относятся Аспирин и другие препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, например, Тромбо-АСС. Их действие основано на разжижении крови, предотвращении образования тромбов и прилипания их к стенкам сосудов.
Антиагреганты Они препятствуют образованию тромбов путем блокирования рецепторов тромбоцитов, относятся такие препараты, как Тиклопидин и Плавикс.

Антиишемическая терапия также включает в себя четыре типа препаратов:

Нитраты Уменьшают нагрузку на сердце путем расширения вен. Это Нитроглицерин, Моно Мак, Изокет, Изосорбида мононитрат, Монизид, Аэросонит.
Другие сосудорасширяющие препараты Также, как и нитраты расширяют вены, но при этом имеют и противотромбозное действие. К ним относится Молсидомин.
β-адреноблокаторы Уменьшают потребность сердца в кислороде и активность миокарда. Кроме того, данные препараты снижают давление и устраняют аритмию. К β-адреноблокаторам относятся Пропранолол, Атенолол, Бисопролол.
Блокаторы медленных кальциевых каналов Блокируют поступление кальция в клетки, уменьшающие частоту сердечных сокращений, расширяющие артерии периферические, тем самым снижая артериальное давление. Это такие препараты, как Дилтиазем, Верапамил, Нифедипин.

К препаратам, направленным на улучшение обмена веществ в зоне ишемии относятся препараты, называемые Цитопротекторы и направленные на увеличение устойчивости миокарда. Это такие препараты, как Триметазидин.

Для коррекции жирового обменаприменяют три типа препаратов:

Статины Приводит к угнетению образования холестерина в печени: Зокор, Симвастатин, Правастатин, Ровакор, Липостат, Мевакор.
Препараты никотиновой кислоты Предназначены для снижения холестерина и жирных кислот в составе крови. Это Аципимокс и Эндурацин.
Секвестранты желчных кислот Направлены на снижение холестерина путем связывания желчной кислоты в кишечнике и увеличения способности образования ее из холестерина. К этим препаратам относятся Холестирамин, Колестипол и Холестид.
Лечение стенокардии напряжения 3 ФК

Каким бы ни было лечение стенокардии напряжения, нельзя назначать лечение самостоятельно, это может делать только врач после проведения тщательного исследования

Хирургическое вмешательство

Существует два типа хирургического лечения:

Коронарная ангиопластика
  • Суть коронарной ангиопластики заключается в том, что артерия раздувается при помощи специального баллончика и происходит разрушение атеросклеротической бляшки. Однако такой тип операции не гарантирует повторного сужения артерий при образовании бляшки и в 40% случае у пациентов вновь возникают признаки стенокардии.
  • Поэтому в настоящее время, при проведении операции данного типа часто в артерию вставляют проволочный каркас, называемый стент. Такая операция называется стентирование.
Аортокоронарное шунтирование
  • Аортокоронарное шунтирование заключается в прокладке обходного пути для крови от аорты к артерии. Чаще всего для проведения такой операции вырезается небольшая часть подкожной вены пациента, которая берётся с бедра.
  • Операция дает высокий положительный эффект и, в 90% случаев, нормализует кровоснабжение сердца более чем на 10 лет. Если после 10 лет вновь возникают признаки стенокардии, то назначается новое обследование и соответствующее лечение.

Однако хирургическое лечение не всегда возможно.

Существует ряд заболеваний, при которых хирургическое лечение противопоказано:

  • выраженное уменьшение насосной функции сердца, связанное с наличием большого количества послеинфарктных рубцов;
  • диффузный стеноз всех коронарных артерий;
  • наличие сопутствующих заболеваний, таких как рак, печёночная недостаточность, почечная недостаточность.

Пациенту необходимо помнить о том, что если у него впервые в жизни появились боли в области сердца или произошло учащение и усиление болей при уже имеющейся стенокардии, он должен обратиться к врачу, потому что только врач может провести полноценное обследование и решить вопрос о необходимости госпитализации в стационар.

При внезапном появлении интенсивных, не купируемых приемом нитроглицерина болей в сердце, пациент должен незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи.

Нестабильная стенокардияТерапия нестабильной стенокардии проводится обязательно в кардиологическом или терапевтическом стационаре, а при общем тяжелом состоянии пациента – в отделении интенсивной терапии.

На догоспитальном этапе, самостоятельно или по назначению врача скорой медицинской помощи, пациенту необходимо принять 1 – 2 таблетки нитроглицерина или 1 – 2 дозы нитроспрея под язык, затем 300 мг аспирина (три таблетки) рассосать в полости рта для предотвращения дальнейшего сгущения крови и образования тромбов в коронарных сосудах.

Общие мероприятия при лечении нестабильной стенокрдии:

— режим назначается постельный или полупостельный с ограничением физической активности,
— диета должна быть щадящей, прием пищи частым и малыми порциями (5 – 6 раз в сутки).

Медикаментозная терапия сводится к назначению следующих групп препаратов:

— нитраты внутривенно медленно – нитроглицерин или изосорбида динитрат первые двое суток капаются непрерывно, затем постепенно отменяются,
— гепарин внутривенно болюсно в дозе 5000 ЕД, затем подкожно 5000 ЕД четыре раза в сутки под контролем показателей свертывающей системы крови (АЧТВ раз в два – три дня),
— аспирин в обычной дозе (100 – 200 мг в сутки). Для исключения воздействия на слизистую оболочку желудка применяются препараты с кишечнорастворимым покрытием или капсулой – аспирин Кардио, Кардиомагнил, тромбоАсс, аспикор и др.
— бета – адреноблокаторы — карведилол, пропранолол и др. Противопоказаны при бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких, а также при стенокардии Принцметалла с ангиографически интактными коронарными сосудами (без признаков поражения их атеросклерозом). При данном виде стенокардии назначаются антагонисты кальциевых каналов – верапамил, нифедипин, коринфар, кордафен. Последние три препарата в случаях «чистой» вазоспастической стенокардии могут оказывать больший эффект для снятия приступов болей, чем нитроглицерин. При коронарном атеросклерозе нифедипин не показан, так как вызывает увеличение ЧСС
— ингибиторы АПФ – периндоприл, каптоприл, престариум, нолипрел,
— мочегонные препараты назначаются при явлениях застойной сердечной недостаточности, при сердечной астме и отеке легких – фуросемид или лазикс внутривенно, при начальных признаках застоя – индапамид ежедневно,
— при сохранении болевого синдрома может быть назначена нейролептаналгезия, использующаяся при лечении инфаркта миокарда – применение нейролептиков (дроперидол) и наркотических аналгетиков (промедол или фентанил).

При развитии осложнений (инфаркт миокарда, отек легких, нарушения ритма сердца, тромбоэмболические осложнения) проводится посиндромная терапия в отделении кардиореанимации.

Назначенная с диагностической целью коронароангиография может быть расширена до лечебной операции с проведением экстренной баллонной ангиопластики или стентирования коронарных артерий. Также из хирургических методов лечения может быть показано проведение аорто – коронарного шунтирования. Показания и противопоказания для операций определяются строго индивидуально в каждом конкретном случае.

Направлено на купирование, а также предупреждение приступов и осложнений стенокардии. Препаратом первой помощи при приступе стенокардии служит нитроглицерин (на кусочке сахара держать во рту до полного рассасывания). Облегчение боли обычно наступает через 1-2 минуты. Если приступ не купировался, нитроглицерин можно использовать повторно с интервалом 3 мин. и не более 3-х раз (ввиду опасности резкого падения АД).

Плановая медикаментозная терапия стенокардии включает прием антиангинальных (антиишемических) препаратов, уменьшающих потребность сердечной мышцы в кислороде: нитратов пролонгированного действия (пентаэритритила тетранитрата, Изосорбида динитрата и др.), b-адреноблокаторов (анаприлина, окспренолола и др.), молсидомина, блокаторов кальциевых каналов (верапамила, нифедипина), триметазидина и др.;

В лечении стенокардии целесообразно применение антисклеротических препаратов (группы статинов — ловастатина,  симвастатина), антиоксидантов (токоферола), антиагрегантов (ацетилсалициловой к-ты). По показаниям проводится профилактика и лечение нарушений проводимости и ритма; при стенокардии высокого функционального класса выполняется хирургическая реваскуляризация миокарда: баллонная ангиопластика, аортокоронарное шунтирование.

Лечение стенокардии может быть консервативным или оперативным. Хирургическая операция производится по показаниям, а консервативное лечение стенокардии таблетками человек должен проводить в течение всей жизни после выявления патологии.

Все методы терапии стенокардии направлены на достижение следующих целей:

  • Профилактика инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти;
  • Недопущение прогрессирования заболевания;
  • Уменьшение количества, длительности и интенсивности приступов.

Консервативная терапия стенокардии заключается в применении следующих лекарственных препаратов:

Препараты, улучшающие течение стенокардии:

  • Средства, профилактирующие и уменьшающие тромбообразование (Ацетилсалициловая кислота, Аспирин, Клопидогрель, Тромбостоп и др.)
  • Бета-адреноблокаторы (Метапролол, Атенолол, Бисапролол, Небиволол и т.д.) уменьшают потребность сердечной мышцы в кислороде. Благодаря этому устраняется дисбаланс между потребностью сердца в кислороде и небольшим количеством крови, доставляемым по суженым сосудам;
  • Статины (Симвастатин, Аторвастатин и т.д.) уменьшают концентрацию холестерина и его фракций в крови. Благодаря этому просвет коронарных артерий не закупоривается еще сильнее, и кровоснабжение миокарда не ухудшается;
  • Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) – Периндоприл, Эналаприл, Лизиноприл, Нолипрел, Сонопрел и др. Препараты профилактируют спазм сосудов.

Антиангинальные средства (противоишемические), направленные на уменьшение количества, длительности и интенсивности стенокардитических приступов:

  • Бета-адреноблокаторы (Метапролол, Атенолол, Бисапролол, Небиволол и др.) урежают частоту сердечных сокращений, снижают давление, тем самым профилактируя приступы стенокардии;
  • Антагонисты кальциевых каналов (Верапамил, Дилтиазем, Верогалид и др.) уменьшают потребление кислорода сердечной мышцей;
  • Нитраты (Нитроглицерин, Изосорбид динитрат или мононитрат) расширяют сосуды, уменьшая потребность сердца в кислороде.

Для комплексной терапии стенокардии врач обязательно подбирает препараты из группы антиангинальных средств и улучшающих течение стенокардии. Обычно подбирается по 1 – 2 препарата из каждой группы. Препараты придется принимать постоянно, в течение всей жизни. Если в какой-то момент подобранная терапия оказывается неэффективной, то врач назначает другие препараты.

В настоящее время доказана неэффективность витаминов, антиоксидантов, женских половых гормонов, Рибоксина и Кокарбоксилазы для лечения стенокардии.

Хирургическое лечение стенокардии заключается в восстановлении нормального кровоснабжения сердечной мышцы. Для этого в настоящее время производятся следующие виды операций:
1. Коронарная (балонная) ангиопластика;
2. Аорто-коронарное шунтирование.

Коронарная (балонная) ангиопластика представляет собой неинвазивную процедуру, в ходе которой через бедренную артерию проводится катетер к области сужения сердечных сосудов. Затем баллончик, расположенный на кончике катетера, устанавливают в области сужения просвета сосуда и наполняют воздухом. В процессе расширения баллончик раздавливает бляшку, устраняет его закупорку и, тем самым, восстанавливает просвет сосуда полностью. В результате процедуры кровоток в сердечных артериях восстанавливается. Коронарная ангиопластика производится под местной анестезией.

Кроме того, коронарная ангиопластика часто сочетается со стентированием сосудов, лазерным выжиганием атеросклеротических бляшек или их разрушением буром. Стентирование сосуда – это установка на него эндопротеза, представляющего собой металлический каркас, который будет поддерживать просвет капилляра постоянным.

Коронарная ангиопластика производится по следующим показаниям:

  • Стенокардия III – IV функционального класса, плохо поддающаяся или не поддающаяся лекарственной терапии;
  • Сильное поражение одной или более коронарных артерий.

После ангиопластики приступы стенокардии прекращаются, однако, к сожалению, операция не дает 100%-й гарантии выздоровления, поскольку рецидивы заболевания развиваются примерно в 30 – 40% случаев. Поэтому, несмотря на хорошее состояние после операции и отсутствие приступов стенокардии, необходимо проводить поддерживающее консервативное лечение.

Аорто-коронарное шунтирование представляет собой оперативное вмешательство большого объема. Как видно из названия операции, ее суть заключается в том, что от артерии ниже места ее сужения накладывается обходной шунт к другим сердечным сосудам, что позволяет доставлять к ним кровь, несмотря на имеющееся препятствие. То есть, искусственно создается обходной путь для транспортировки крови к сердечной мышце. В ходе операции может быть наложено несколько шунтов, которые обеспечат кровоснабжение всех участков миокарда, страдающих от ишемии.

Аорто-коронарное шунтирование производится по следующим показаниям:

  • Стенокардия III – IV функциональных классов;
  • Сужение просвета коронарных артерий на 70% и более.

Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда не является показанием к аорто-коронарному шунтированию.

Операция позволяет полностью устранить стенокардию, но для профилактики рецидива придется проводить консервативное лечение в течение всей жизни. Рецидивы стенокардии развиваются у 20 – 25% людей в течение 8 – 10 лет после операции аорто-коронарного шунтирования.

Народные средства можно применять только для купирования приступа стенокардии, а также для профилактики его возникновения. Однако для полноценного контроля над течением заболевания человеку все равно понадобится лечение традиционными лекарственными препаратами. Поэтому народные методы могут стать хорошим дополнением к основному лечению стенокардии.

Итак, в лечении стенокардии можно использовать следующие народные средства:

  • Горчичники или перцовые пластыри, поставленные на икры ног, уменьшат боль в сердце и ускорят ее прохождение;
  • Сосание ментоловых пластинок уменьшает выраженность и длительность болевых ощущений в ходе приступа;
  • Втирание пихтового масла в область сердца купирует приступ стенокардии;
  • Массаж мизинца левой кисти по время приступа ускорит его купирование.

Приступая к лечению стенокардии напряжения, необходимо максимальное устранение всех провоцирующих факторов. При болевом приступе наиболее эффективным является прием нитроглицерина сублингвально. В плановом порядке, для предотвращения эпизодов ишемии назначаются нитраты пролонгированного действия (изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат, нитроглицериновый пластырь или мазь), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота), b-адреноблокаторы (атенолол, бетаксолол, метопролол), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).

Если симптомы стенокардии напряжения сохраняются, несмотря на медикаментозную терапию, или по данным ангиографии имеется высокий риск летального исхода, выбор делается в пользу хирургической тактики. При стенокардии напряжения возможно проведение эндоваскулярной ангиопластики и стентирования коронарных артерий, аортокоронарного шунтирования, маммарокоронарного шунтирования.

Эффективность кардиохирургического вмешательства при стенокардии напряжения составляет 90-95%. Возможными осложнениями служат рестенозы, возобновление стенокардии, инфаркт миокарда.

Цели лечения стенокардии:

  1. Предупреждение развития инфаркта миокарда и последующей смерти больного.
  2. Устранение симптомов заболевания, ухудшающих качество жизни больного.

Лечение должно быть комплексным и проводиться по следующим направлениям:

  • изменение образа жизни (устранение факторов риска стенокардии);
  • медикаментозное лечение;
  • физиотерапия;
  • хирургическое лечение.

Рассмотрим каждое из направлений подробнее.

Борьба с факторами риска

Перед тем, как начать медикаментозное лечение (а без него, увы, не обойтись), больному следует изменить образ жизни таким образом, чтобы устранить воздействие на свой организм факторов, которые вызывают или потенциально могут спровоцировать развитие приступа стенокардии:

  • избегать интенсивных физических нагрузок (но выполнять дозированные нагрузки, рекомендованные врачом согласно ФК стенокардии конкретного больного);
  • не нервничать ни по какому поводу;
  • полностью бросить курить;
  • в случае избыточной массы тела – снизить ее;
  • соблюдать диету.

Рацион питания больного стенокардией должен включать в себя минимум соли и быть подобран таким образом, чтобы скорректировать липидный состав крови пациента.

С этой целью рекомендуется снизить потребление им жира до 20-30% всей энергетической ценности суточного рациона, причем насыщенных жиров не должно потребляться более 8-10%.

Из рациона следует исключить:

  • жирное мясо и сало;
  • копченые продукты;
  • колбасные изделия;
  • субпродукты;
  • сливочное масло;
  • соления;
  • сладости;
  • белый хлеб и сдобу;
  • бананы;
  • газированные напитки.

Следует сделать акцент в питании на таких продуктах:

  • нежирное мясо (крольчатина, говядина, телятина, курятина, индюшатина);
  • нежирная рыба;
  • овощи и фрукты;
  • растительные масла;
  • морская капуста;
  • орехи;
  • ржаной хлеб;
  • цельнозерновые злаки.

Разрешены такие способы приготовления, как варка, запекание, тушение и готовка на пару. Копчение, соление, жарка, готовка на углях очень не желательны.

Медикаментозное лечение

При стабильной стенокардии больному могут быть назначены лекарственные препараты следующих групп:

  • нитраты короткого действия (нитроглицерин, изосорбида динитрат под язык) – для купирования болевых приступов;
  • ацетилсалициловая кислота (Кардиомагнил, Аспирин-кардио и другие) – для предупреждения тромбообразования;
  • статины (аторвастатин, симвастатин, розувастатин) – как средство, снижающее уровень холестерина в крови;
  • фибраты (фенофибрат и другие) – если в липидограмме определяется высокий уровень триглицеридов при низком уровне липопротеидов высокой плотности, а также при сочетании стенокардии с сахарным диабетом или метаболическим синдромом;
  • бета-блокаторы (бисопролол, небиволол, бетаксалол и другие) – снижают потребность сердечной мышцы в кислороде;
  • ингибиторы ангиотензин превращающего фермента или иАПФ (лизиноприл, периндоприл, трандолаприл и прочие) – достоверно снижают риск развития инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти у лиц, больных стенокардией;
  • антагонисты кальция (верапамил, амлодипин) – при непереносимости или недостаточной эффективности бета-блокаторов;
  • омега-3-ПНЖК – ускоряют выведение жиров, улучшают реологические свойства крови, оказывают антиаритмогенное действие и снижают риск внезапной сердечной смерти у больных ИБС;
  • метаболические препараты (триметазидин (Предуктал), мельдоний (Милдронат) и прочие) – улучшают обмен веществ в сердечной мышце;
  • препараты, снижающие уровень сахара крови (при сопутствующем сахарном диабете);
  • препараты, снижающие артериальное давление (при сопутствующей гипертонической болезни).

Хирургическое лечение

При неэффективности медикаментозной терапии, а также при обширном атеросклеротическом процессе проводится хирургическая операция – аортокоронарное шунтирование. Суть ее заключается в наложении анастомозов между участком венечной артерии ниже места ее сужения и аортой. Как правило, накладывают 3-4 шунта.

Также используют другой хирургический метод – чрезкожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА). Суть ее лежит в расширении суженных участков венечной артерии специальным катетером в виде баллона и введении в эти участки специальных стентов, не позволяющих артерии вновь сужаться.

Лечебные мероприятия при стенокардии должны быть направлены на уменьшение частоты и интенсивности болевых приступов, предотвращение развития осложнений и устранение причины заболевания (

если это возможно

). Обычно пациенты со стабильной стенокардией напряжения не нуждаются в госпитализации, однако при развитии осложнений им может понадобиться срочная медицинская помощь.

 
Основными направлениями в лечении стенокардии напряжения являются:

  • устранение болевого приступа;
  • медикаментозное лечение;
  • диетотерапия;
  • изменение образа жизни;
  • народные методы лечения;
  • хирургическое лечение.

Устранение болевого приступа

Как говорилось ранее, болевой приступ возникает внезапно и длится около 5 минут. Однако следует понимать, что каждый приступ стенокардии сопровождается нарушением работы сердечной мышцы, а это в отсутствии правильного и своевременного лечения может стать причиной инфаркта миокарда и смерти.

При возникновении приступа стенокардии необходимо:

  • Немедленно прекратить любую физическую активность. Нужно успокоиться и принять удобное положение. Не рекомендуется ложиться, так как при этом боль может усилиться. Лучше всего сесть или, если приступ случился на улице, найти, обо что опереться. Если приступ развился в ночное время, следует принять полусидячее положение. Не нужно резко вставать с кровати, так как это может привести к головокружению и потере сознания.
  • Принять таблетку нитроглицерина под язык. Нитроглицерин (препарат из группы нитратов) расслабляет мускулатуру сосудов (преимущественно вен), уменьшая количество поступающей к сердцу крови. Это снижает нагрузку на сердечную мышцу и ее потребность в кислороде. При приеме под язык 1 таблетки нитроглицерина (0,5 мг) отмечается быстрое (через 30 – 60 секунд) наступление эффекта, что обусловлено поступлением препарата непосредственно в кровоток. Если через 5 минут боль не уменьшилась, можно принять еще 1 таблетку. Если после рассасывания 3 таблеток болевой приступ не прошел, следует немедленно вызвать скорую помощь, так как в данном случае высока вероятность развития инфаркта миокарда.
  • Обратиться к специалисту. Если боль возникла при меньшей, чем обычно, физической нагрузке, если во время приступа появились симптомы, которых раньше не было (одышка, головокружение, потеря сознания), либо если приступ возник впервые, необходимо проконсультироваться с врачом, так как описанные проявления могут указывать на прогрессирование заболевания или на нестабильную стенокардию.

Медикаментозное лечение

Больным с легкой формой стабильной стенокардии напряжения (

I – II функциональные классы

) медикаментозное лечение показано во время приступов (

для их купирования

), а также для коррекции нарушенного обмена жиров в организме. При других формах стенокардии дополнительно назначаются лекарственные препараты, воздействующие на сердечно-сосудистую систему, улучающие свойства крови и снижающие риск развития осложнений.

Основными направлениями медикаментозного лечения стенокардии напряжения являются:

  • Антитромбоцитарная терапия – уменьшает риск образования тромбов на стенке атеросклеротической бляшки (что является основной причиной инфаркта и смерти).
  • Антиишемическая терапия – используются препараты, которые снижают нагрузку на сердце, тем самым предупреждая или устраняя приступ стенокардии и другие симптомы заболевания.
  • Улучшение обмена веществ в зоне ишемии — применяются препараты, повышающие устойчивость миокарда в условиях недостатка кислорода.
  • Коррекция обмена жиров – предупреждает дальнейшее прогрессирование атеросклероза. 

Медикаментозное лечение стенокардии напряжения

Группа медикаментов Основные представители Механизм лечебного действия Способ применения и дозы
Антитромбоцитарная терапия
Нестероидные противовоспалительные средства Аспирин
(Ацетилсалициловая кислота)
Угнетает фермент циклооксигеназу, что препятствует активации тромбоцитов, склеиванию их друг с другом и с сосудистой стенкой (то есть, образованию тромба). Принимать внутрь, после еды, запивая стаканом воды. Рекомендуемая доза – 100 – 325 мг 1 раз в сутки. Длительность лечения – несколько месяцев.
Антиагреганты Тиклопидин
(Тиклид)
Блокируют рецепторы тромбоцитов, угнетая процесс тромбообразования. Снижают концентрацию IV фактора свертывания в крови. Внутрь, во время или после еды, в дозе 250 мг 2 раза в день. Длительность применения – не более 2 – 3 месяцев. Во время лечения необходимо 2 раза в месяц сдавать общий анализ крови (препарат может угнетать кроветворение).
Клопидогрел
(Плавикс)
Внутрь, независимо от приема пищи, в дозе 75 мг 1 раз в сутки. Во время лечения необходимо дважды в месяц сдавать общий анализ крови.
Антиишемическая терапия
Нитраты Нитроглицерин Расширяют вены организма, уменьшая нагрузку на сердце (более подробный механизм действия описан выше). Разница заключается в скорости наступления и длительности эффекта. Правила применения и дозировка описаны выше.
Изосорбида динитрат
(Изокет, Аэросонит)
Внутрь, по 1 таблетке длительного действия (60 или 120 мг) 1 – 2 раза в стуки. Эффект развивается через 30 – 50 минут и длится 12 – 15 часов.
Изосорбида мононитрат
(Изомонат, Монизид, Моно Мак)
Внутрь, по 1 таблетке длительного действия (50 – 100 мг) 1 раз в сутки. Эффект развивается через 30 – 50 минут и длится до 24 часов.
Другие сосудорасширяющие средства Молсидомин Расширяет вены организма (подобно нитратам), а также угнетают активацию тромбоцитов и тромбообразование. Внутрь, независимо от приема пищи, по 2 – 4 мг (1 – 2 таблетки) 2 – 3 раза в сутки. Препараты длительного действия – по 1 таблетке (8 мг) 1 – 2 раза в сутки.
В-адреноблокаторы Пропранолол Блокируют специфические В-рецепторы в сердце, вызывая:
  • уменьшение сократительной активности миокарда и его потребности в кислороде;
  • снижение артериального давления;
  • уменьшение чувствительности сердечной мышцы к катехоламинам (адреналину и норадреналину);
  • устранение аритмии.
Внутрь, независимо от приема пищи, по 20 – 40 мг 3 – 4 раза в сутки. Лечение длительное. Отмена препарата (как и всех В-блокаторов) должна проводиться медленно с постепенным снижением дозы в течение нескольких недель (в противном случае может развиться тахикардия, головная боль, аритмия).
Атенолол Внутрь, по 50 – 100 мг 1 – 2 раза в день.
Бисопролол Внутрь, по 5 – 20 мг 1 раз в сутки.
Блокаторы медленных кальциевых каналов
(БМКК)
Верапамил Блокирует поступление кальция в клетки синоатриального узла и кардиомиоцитов, уменьшая ЧСС и сократительную активность сердца. Внутрь, независимо от приема пищи, по 80 – 120 мг 2 – 3 раза в стуки.
Нифедипин Расширяет периферические артерии, снижая артериальное давление и нагрузку на сердце. Внутрь, по 20 мг 1 – 2 раза в сутки.
Дилтиазем Сочетает в себе эффекты двух описанных выше медикаментов. Внутрь, в дозе 90 – 180 мг 1 раз в сутки.
Улучшение обмена веществ зоне ишемии
Цитопротекторы Рибоксин Предшественник АТФ (аденозинтрифосфата – источника энергии в организме). Улучшает коронарное кровообращение и обменные процессы в зоне ишемии, препятствует развитию аритмий. Принимать внутрь. Начальная доза – 200 мг 3 – 4 раза в сутки. При необходимости суточная доза может быть увеличена до 2,5 г. Длительность лечения – до 3 месяцев.
Триметазидин Оптимизирует использование кислорода кардиомиоцитами в зоне ишемии. Внутрь, во время еды, по 20 мг 2 – 3 раза в сутки.
Коррекция обмена жиров
Статины  

Симвастатин
(Зокор, Симвор)

Препараты данной группы угнетают образование холестерина в печени, что приводит к снижению концентрации ЛПНП и одновременному повышению концентрации ЛПВП в крови. Внутрь, 1 раз в сутки (вечером, во время ужина, так как синтез холестерина происходит преимущественно ночью), в дозе 5 – 80 мг. Запивать стаканом кипяченой воды.
 

Правастатин
(Липостат)

Внутрь, 1 раз в сутки во время ужина, в дозе 10 – 20 мг.

Ловастатин
(Мевакор, Ровакор)

 

Внутрь, 1 раз в сутки во время ужина, в дозе 10 – 40 мг.
Препараты никотиновой кислоты Аципимокс Снижает концентрацию свободных жирных кислот и ЛПНП в крови. Внутрь, по 250 мг 2 раза в сутки, после еды.
Эндурацин Снижает концентрацию холестерина и ЛПНП в крови. Повышает концентрацию ЛПВП. Начальная доза – 500 мг 1 – 3 раза в сутки. При отсутствии эффекта суточная доза может быть увеличена до 2 грамм.
Секвестранты желчных кислот Холестирамин Связывают желчные кислоты в кишечнике и способствуют их выведению из организма, в результате чего в печени активируется образование желчи из холестерина. Снижают уровень общего холестерина и ЛПНП в крови. От 2 до 5 грамм препарата растворить в стакане воды. Принимать внутрь, перед едой, 2 – 4 раза в сутки.
Колестипол
(Холестид)
Внутрь, перед едой, растворяя в стакане воды. Начальная доза – 1 – 1,5 г 2 – 4 раза сутки. При необходимости суточная доза может быть увеличена до 30 г.

Диетотерапия

является ключевым моментом в лечении стенокардии напряжения, особенно при ожирении и выраженном повышении уровня холестерина и ЛПНП в крови. Таким больным показана

диета номер 10

«С», целью которой является нормализация концентрации холестерина в крови, устранение избыточной массы тела и нормализация обмена веществ в организме.

По данным ВОЗ (

Всемирной Организации Здравоохранении

) здоровый человек не должен употреблять более 300 мг холестерина в сутки. У больных атеросклерозом или стенокардией данный показатель не должен превышать 200 мг в сутки.

Содержание холестерина в основных продуктах питания

Наименование продукта Примерное количество холестерина
(в миллиграммах)
Почки (100г) 1120
Печень (100г) 430
Красная или черная икра (100г) 300
Яичный желток 210
Креветки (100г) 150
Сливки 20% (1 стакан) 120 мг
Рыба средней жирности (морской окунь, карп) 90
Вареное мясо (говядина, баранина) 90 — 95
Колбаса вареная (100г) 60
1 стакан молока (6%) 45
1 стакан кефира (3%) 30
Молочное мороженное 15
1 чайная ложка майонеза 5
Сгущенное молоко 2

При стенокардии напряжения рекомендуется дробное питание (

4 – 6 раз в сутки небольшими порциями

). Последний прием пищи должен быть как минимум за 2 – 3 часа перед сном. Питание должно быть регулярным, так как длительное голодание активирует процессы запасания жира в организме.

Диетотерапия у пациентов со стенокардией напряжения

Рекомендуется употреблять Не рекомендуется употреблять
  • свежие фрукты и овощи (ежедневно);
  • нежирные сорта мяса (говядины, курятины, индейки);
  • каши (гречневую, овсяную, манную);
  • молоко и обезжиренные молочные изделия;
  • белковый омлет;
  • фруктовые соки;
  • 100 грамм вина в день (не более).
  • жареную, жирную и острую пищу;
  • подсолнечное масло;
  • печень, мозги;
  • копчености и консервы;
  • изделия из сдобного теста;
  • большое количество жидкости;
  • соль (более 3 – 5 г/сутки);
  • яичный желток;
  • сладости (особенно при сопутствующем сахарном диабете);
  • чай, кофе (поднимают артериальное давление);
  • крепкие алкогольные напитки.

Изменение образа жизни

Изменение образа жизни является одним из важных этапов лечения. В первую очередь, необходимо устранить все факторы риска, которые могут вызвать прогрессирование стенокардии и спровоцировать болевой приступ. Кроме того, научно доказано, что умеренная физическая активность приводит к снижению концентрации «плохого» холестерина и к повышению уровня ЛПВП, поэтому больным необходимо регулярно заниматься спортом.

Рекомендации по изменению образа жизни при стенокардии напряжения

Что рекомендуется делать? Что не рекомендуется делать?
  • Регулярно заниматься умеренной физической активностью, например, ходьбой, легким бегом, ездой на велосипед, выполнять утреннюю зарядку и так далее (только при стенокардии напряжения I – II функциональных классов).
  • Заниматься дыхательной гимнастикой, йогой.
  • Прогуливаться на свежем воздухе не менее 1 часа ежедневно.
  • По возможности исключить стрессовые ситуации.
  • Вести малоподвижный образ жизни.
  • Курить (нужно исключить не только активное курение, но и длительное пребывание в окружении курящих людей).
  • Заниматься тяжелой физической активностью (профессиональным спортом, работать грузчиком и так далее).
  • Принимать гормональные противозачаточные препараты и стероидные анаболики.

Народные методы лечения

Некоторые лекарственные растения применяются народной медициной для борьбы с заболеваниями сердца. Определенный эффект от них можно ожидать и при стенокардии напряжения. В основном применяются расслабляющие и успокаивающие травы, вещества, улучшающие работу сердца и нормализующие обмен веществ в организме.

Для лечения стенокардии напряжения используется:

  • Настой боярышника. Для приготовления настоя нужно взять 3 столовых ложки ягод боярышника и залить 2 литрами крутого кипятка. Настаивать сутки в темном месте, после чего процедить, выжать набухшие ягоды и принимать по 1 стакану в день во время еды. Оказывает противоаритмическое действие, снижает артериальное давление, улучшает кровоснабжение сердца, а также уменьшает количество холестерина в крови. Длительность лечения не более 3 недель подряд.
  • Настой корня валерианы. Нужно взять 1 столовую ложку измельченного коря валерианы и залить 1 стаканом кипятка. Настаивать в темном месте в течение суток, после чего процедить и принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день за 30 минут перед едой. Валериана обладает успокаивающим действием, расширяет коронарные сосуды, а также снижает уровень холестерина в крови (усиливая выведение желчи из организма).
  • Настойка пустырника. 100 грамм сухих листьев пустырника залить 500 мл 70% спирта и настаивать в темном месте в течение 3 – 4 недель. Процедить и принимать по 5 – 7 капель настойки 3 – 4 раза в день за 30 минут до еды. Пустырник обладает успокаивающим действием, улучшает работу сердца, а также способствует выведению жидкости из организма, что снижает нагрузку на сердечную мышцу.

Важно помнить, что стенокардия напряжения может привести к весьма серьезным осложнениям, поэтому лечение исключительно народными средствами без консультации специалиста крайне нежелательно.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение заключается в реваскуляризации (

восстановлении проходимости

) коронарных артерий во время операции. Данная методика снижает риск развития осложнений и увеличивает среднюю длительность жизни больных.

С целью реваскуляризации коронарных артерий используется:

  • Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика. К месту стеноза проводится специальный баллончик, который раздувается под давлением в несколько атмосфер, разрушая атеросклеротическую бляшку и увеличивая просвет артерии на 50 – 80%. Риск повторного стенозирования при данном методе составляет более 30%. В связи с этим в последнее время применяют метод стентирования – после расширения стенозированной артерии в нее устанавливается особый проволочный каркас (стент), который предотвращает повторный стеноз.
  • Аортокоронарное шунтирование. Суть данной операции заключается в наложении анастомоза, то есть обходного пути, проводящего кровь от аорты к коронарной артерии дальше места сужения. С этой целью обычно используется часть подкожной вены бедра пациента. Эффективность данной операции составляет почти 90%, что обеспечивает нормальное кровоснабжение миокарда в течение 10 и более лет.

Показаниями к проведению хирургической реваскуляризации являются:

  • поражение двух или трех коронарных артерий;
  • поражение левой коронарной артерии (более крупной, питающей левый желудочек);
  • выраженное снижение насосной функции сердца (независимо от количества пораженных артерий).

Хирургические методы лечения не применяются:

  • При диффузном стенозе всех коронарных артерий.
  • При снижении насосной функции сердца, обусловленной наличием множества рубцов (после перенесенных инфарктов).
  • При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний (почечной недостаточности или печеночной недостаточности, рака в последней стадии и так далее). 

Осложнения заболевания

К осложнениям нестабильной стенокардии относятся инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, в том числе отек легких, нарушения ритма, фибрилляция желудочков и внезапная сердечная смерть. Профилактикой осложнений является раннее обращение к врачу при ухудшении самочувствия из – за выраженных болей в сердце, а также своевременное интенсивное лечение в стационаре и последующий регулярный прием назначенных лекарств. Пациенту важно помнить, что если врач считает необходимой госпитализацию в стационар, не нужно от нее отказываться, так как самолечение в данной ситуации недопустимо.

Прогноз и профилактика стенокардии

Стенокардия является хронической инвалидизиpующей патологией сердца. При прогрессировании стенокардии высок риск развития инфаркта миокарда или летального исхода. Систематическое лечение и вторичная профилактика способствуют контролю за течением стенокардии, улучшению прогноза и сохранению трудоспособности при ограничении физических и эмоциональных нагрузок.

Для эффективной профилактики стенокардии необходимо исключение факторов риска: снижение избыточного веса, контроль за АД, оптимизация диеты и образа жизни и т. д. В качестве вторичной профилактики при уже установленном диагнозе стенокардии необходимо избегать волнений и физических усилий, профилактически принимать нитроглицерин перед нагрузками, осуществлять профилактику атеросклероза, проводить терапию сопутствующих патологий (сахарного диабета, заболеваний ЖКТ). Точное следование рекомендациям по лечению стенокардии, прием пролонгированных нитратов и диспансерный контроль кардиолога позволяют достичь состояния длительной ремиссии.

В настоящее время методика профилактики стенокардии очень проста и заключается в выполнении

правила И.Б.С.

, где

И

означает – избавиться от табачного дыма. Если человек курит, следует бросить. Если не курит, нужно избегать мест, где велик риск вдыхать табачный дым;

Б

означает – больше двигаться;

С

означает – сбросить лишний вес.

Данный простой комплекс правил И.Б.С. эффективно профилактирует развитие стенокардии у любого человека вне зависимости от пола, возраста и сопутствующих заболеваний.

Наиболее благоприятен прогноз стабильной стенокардии напряжения; течение впервые возникшей стенокардии может быть непредсказуемым; при нестабильной стенокардии прогноз наиболее серьезный. Отягощающими моментами служат инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, пожилой возраст, многососудистое поражение коронарных артерий, стеноз основного ствола левой венечной артерии, высокий функциональный класс стенокардии напряжения. Фатальный инфаркт миокарда развивается у 2-3% пациентов в год.

Профилактика стенокардии напряжения включает комплекс мер по устранению факторов риска: отказ от курения, снижение веса, соблюдение диеты, лечение артериальной гипертензии, профилактический прием назначенных препаратов. Пациентам со стенокардией напряжения необходимо своевременное обращение к кардиологу и кардиохирургу для решения вопроса о необходимости оперативного лечения ИБС.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector